Bài giảng bệnh lý loát dạ dày tá tràng

BỆNH LÝ LÓET DẠ DÀY-TÁ TRÀNG Nguyễn thị Đoàn Hương MỤC TIÊU      Định nghĩa lóet dạ dày & tá tràng So sánh lóet dạ dày & tá tràng Trình bày nguyên nhân gây loét dạ dày-tá tràng Trình bày các triệu chứng lâm sàng Trình bày các xét nghiệm cận lâm sàng THẾ NÀO LÀ LÓET DẠ DÀY Tế bào biểu bì niêm mạc bề mặt bị vỡ và ăn sâu vào lớp cơ niêm mạc CƠ CHẾ BỆNH SINH NGUYÊN NHÂN A- Bình thường B- Tăng tấn công *Tăng bài tiết acid * Pepsin * NSAIDs. C- Bảo vệ kém *Helicobacter pylori *Stress, thuốc, hút thuốc lá BÀI TIẾT ACID TẾ BÀO THÀNH LÓET DẠ DÀY LÓET DẠ DÀY NGUYÊN NHÂN LÓET TÁ TRÀNG-DẠ DÀY TÁ TRÀNG DẠ DÀY Tỷ lệ mắc phải Thường gặp Ít gặp hơn Giải phẫu Phần đầu tá tràng Bờ cong nhỏ của – thành trước dạ dày Thời gian Cấp tính hay mãn tính Mãn tính Ác tính Hiếm Lành hoặc ác tính LẤY BỆNH SỬ  Cần hỏi yếu tố nguy cơ YẾU TỐ NGUY CƠ          Helicobacter Pylori Thuốc kháng viêm không Steroid Điều trị với thuốc Steroid Hút thuốc lá Uống nhiều rượu Yếu tố di truyền Hội chứng Zollinger Ellison (bướu tiết nhiều gastrin) Nhóm máu O Cường cận giáp (Hyperparathyroidism) H PYLORI       Khuẩn hình que gram (-), sản xuất Urease Phát triển ở nhiều nước 1983 được Warren và Marshall phát hiện và nuôi cấy thành công Nhiễm khuẩn tăng theo tuổi Niêm mạc dạ dày bị nhiễm khuẩn > đáp ứng viêm > viêm dạ dày > tăng tiết gastrin > dị sản dạ dày > niêm mạc bị tổn thương > lóet Tăng nguy cơ phát triển thành ung thư tế bào tuyến (adenocarcinoma) HP HELICOBACTER PYLORI  Khuẩn que Gram âm , xoắn  Spirochetes  Không xâm nhập tế bào – chỉ ở niêm mạc Phá vỡ urê – cho ammoniac  Phá vỡ hàng rào bảo vệ niêm mạc  Viêm bề mặt mãn tính HP Kích thước : 0,2 – 0,5µm, có 4-6 chiên mao  300 chủng loại : không độc, độc tính vừa, độc tính mạnh  Sống trong lớp chất nhày của dạ dày  Một số ít bám dính trên bề mặt niêm mạc  Hai dạng tồn tại: -Xoắn khuẩn : dạng hoạt động, gây bệnh và tiết ra men urease (thủy phân urê thành NH3 tạo môi trường đệm) - Cầu khuẩn : tồn tại trong điều kiện không thuận lợi, không tiết men urease  HP     Sản xuất men urease Sản xuất protein bề mặt, hóa ứng động + với BC trung tính và monocyte Tiết ra yếu tố hoạt hóa tiểu cầu, chất tiền viêm , superoxyde, IL-1,TNF Sản xuất men protease, phospholipase DỊCH TỄ HỌC Yếu tố môi trƣờng : - vệ sinh kém, sống đông đúc - thường xảy ra ở trẻ em - di truyền Nguồn lây truyền : - DNA của Hp được tìm thấy trong nguồn nước ngầm, nước giếng, nước thải chưa qua xử lý - Ký chủ chính : người DỊCH TỄ HỌC Đường lây truyền: Đường phân-miệng Đường miệng-miệng ( nước bọt, cao răng) Đường dạ dày-miệng ( sử dụng ống nội soi dạ dày chưa được vô khuẩn tốt)  HP Các yếu tố gây độc của vi khuẩn: - Các yếu tố giúp vi khuẩn cư trú ở dạ dày: chiên mao, men urease, các yếu tố giúp bám dính Các yếu tố gây tổn thương mô: - Lipopolysaccharide: nội độc tố, kích thích sự phóng thích cytokine, làm mất sự toàn vẹn của niêm mạc, ức chế bài tiết chất nhày, kích thích tiết pepsinogen  - Hoạt hóa và kết tập tiểu cầu (Cag: cytotoxic associated gene A và OipA: outer inflammatory protein A) HP     Độc tố gây hiện tượng không bào hóa (VacA : vacuolating cytotoxin A) Kháng nguyên gây độc tế bào (CagA): một số Hp có gen CagA có độc lực cao---> đáp ứng viêm mạnh - loét + ung thư Protein gây viêm màng ngoài(OipA) : làm tăng đáp ứng viêm như CagA Protein sốc nhiệt: vai trò chưa rõ HP  Trong môi trường HCl: pH 3-4,5 : sao chép gen pH< 2 : vẫn tồn tại pH > 7 : chuyển sang dạng cầu BỆNH SINH     Nhiễm Hp gây đáp ứng viêm : thâm nhiễm tế bào đa nhân và đơn nhân Đáp ứng miễn dịch kéo dài: kích thích sản xuất KT và qua trung gian tế bào Hiện tượng điều hòa xuống : không loại trừ được Hp -- mãn tính Diễn tiến tùy thuộc: Chủng Hp, các yếu tố của ký chủ, yếu tố môi trường CƠ CHẾ BỆNH SINH Loét tá tràng : VDD mạn ưu thế hang vị -giảm số lượng TB D ---giảm somatostatin ---Tăng bài tiết gastrin---tăng tiết acid ---- niêm mạc chuyển sản dạ dày ở tá tràng nhằm thích ứng với môi trường pH thấp ---viêm loét tá tràng CƠ CHẾ BỆNH SINH Loét-ung thƣ biểu mô tuyến dạ dày  Dạng viêm toàn bộ dạ dày (VDD mạn teo đa ổ )  Thay đổi bài tiết hormon tương tự như loét tá tràng  Bài tiết ít acid hơn  Nồng độ Gastrin/máu cao  DNA niêm mạc dạ dày bị biến đổi----ung thư:  VDD mạn nông -----VDD mạn teo-----chuyển sản ruột-----nghịch sản-----ung thư UNG THƢ DẠ DÀY CƠ CHẾ Lymphome dạ dày:  Hp trình diện Kháng nguyên kích thích lympho T tạo nên dạng mô liên kết với niêm mạc (mucosal –associated lymphoid tissue, MALT)  Làm nặng thêm tình trạng thiếu máu ác tính Biermer  Thiếu máu thiếu sắt NGUY CƠ BỆNH LÝ ĐƢỜNG TIÊU HÓA Nhiễm Hp Đáp ứng viêm Mức độ nguy cơ Tăng tiết HCl Kích thích do Ag Loét tá tràng Lymphome dạ dày tế bào B 3-6 6-50 Viêm dạ dày mạn teo ? Ung thư biểu mô Viêm thực quản Trào ngược tuyến dạ dày 3-8 0,2-0,6 CÁC GIAI ĐOẠN BIẾN ĐỔI MÔ HỌC H.Pylori CagA VacAs1 BabA2+ Niêm mạc DD BT ViêmDD mạn nông Viêm DD mạn teo Chuyển sản ruột Nhiều muối Ít vitamin Tính đa dạng Về IL-1B và các Cytokines tiền viêm khác Chế độ ăn Ký chủ Nghịch sản Ung thư biểu mô Tuyến DD LIÊN QUAN GIỮA DẠNG VIÊM DD DO HP VÀ NGUY CƠ BỆNH LÝ Các yếu tố môi trường K dạ dày Viêm mạn teo đa ổ Loét dạ dày Lymphoma Viêm DD cấp Viêm DD mạn hoạt động Viêm DD mạn Ưu thế hang vị TRẺ EM Loét tá tràng Lymphoma NGƢỜI LỚN TRIỆU CHỨNG VIÊM DD-TTr        Không triệu chứng Đau vùng thượng vị Buồn nôn Lình bình bụng, cảm giác căng, đầy hơi, không tiêu thức ăn mỡ Cảm giác bỏng ở vùng tim Đau lan ra phía sau VIÊM DD-TTr Có những đợt giảm và tăng • Đau giảm khi ăn hoặc dùng thuốc kháng acid • Có thể có xuất huyết tiêu hóa (20 - 25% bệnh nhân) •Nghẽn đường ruột ĐAU VÙNG THƢỢNG VỊ CHẨN ĐÓAN PHÂN BIỆT   Ngọai khoa Đau đường mật, viêm túi mật cấp Viêm tụy cấp Thủng một cơ quan nội tạng Viêm ruột thừa cấp Ung thư Nội khoa Trào ngược dạ dày-thực quản (GORD) Nhồi máu cơ tim cấp Viêm phổi DẤU HIỆU BÁO ĐỘNG CHO CƠN ĐAU VÙNG THƢỢNG VỊ        Xuất huyết tiêu hóa mãn Thiếu máu thiếu sắt Mất cân từ từ Khó nuốt từ từ (dysphagia) Ói kéo dài Có khối u vùng thượng vị Tuổi BN từ 55 trở lên với triệu chứng ban đầu là khó tiêu CHẨN ĐÓAN Xét nghiệm xâm lấn (nội soi tiêu hóa)  Xét nghiệm urease nhanh dựa trên mẫu mô sinh thiết  Giải phẫu bệnh  Nuôi cấy Xét nghiệm không xâm lấn  Huyết thanh chẩn đoán  Xét nghiệm hơi thở C13/C14  Kháng nguyên trong phân Chụp cản quang ruột XÉT NGHIỆM TÌM H PYLORI     C urea breath tests Tìm Kháng nguyên trong phân (Stool antigen tests) Xét nghiệm huyết thanh Nội soi và sinh thiết CHẨN ĐOÁN NHIỄM Hp PHƢƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN Urease nhanh dựa trên mẫu mô sinh thiết Giải phẫu bệnh ĐỘ NHẠY (%) ĐỘ CHUYÊN (%) 80-95 95-100 80-90 > 95 Nuôi cấy 83 100 Huyết thanh chẩn đoán (IgG) > 80 >90 Xét nghiệm hơi thở > 90 > 90 Xét nghiệm tìm kháng nguyên > 90 trong phân > 90 CHÚ Ý   - - Bệnh nhân ngưng sử dụng kháng sinh và Bismuth ít nhất 4 tuần và các thuốc nhóm ức chế bơm proton ít nhất 2 tuần trước khi tiến hành xét nghiệm kiểm tra Hp Xét nghiệm kiểm tra hiệu quả điều trị tiệt trừ Hp: - xét nghiệm hơi thở - xét nghiệm uresase dựa trên mẫu mô sinh thiết -tìm kháng nguyên trong phân (ngưng kháng sinh trước đó ít nhất 8 tuần) ĐIỀU KIỆN TIỆT TRỪ Hp THÀNH CÔNG       Ức chế toan thật tốt (dùng thuốc ức chế bơm proton liều chuẩn) Phối hợp 2 kháng sinh trở lên Kháng sinh có tính hợp đồng và độ nhạy cảm với Hp cao Khả năng kháng thuốc ít Ít gây tổn thương gan hoặc thận Kháng sinh chịu đựng được ở môi trường acid Rockall score TÓM TẮT       Lóet là do vỡ tế bào niêm mạc sâu vào trong lớp niêm mạc cơ Thường lóet tá tràng hơn dạ dày Có thể không triệu chứng Nguyên nhân thường gặp là do H pylori Chẩn đóan H pylori bằng C urea breath test, tìm kháng nguyên trong phân hoặc kháng thể trong huyết thanh Biến chứng : xuất huyết đường ruột trên cấp PHÕNG NGỪA 1- Tránh ăn thức ăn nhiều gia vị 2- Tránh thức uống có chứa xanthine. 3- Tránh rượu. 4- Tránh hút thuốc lá. 5- Tránh thức ăn khó tiêu. 6- Tránh dùng thuốc gây lóet (NSAIDs, corticosteroids, xanthines và chất tác dụng giống phó giao cảm ) ĐIỀU TRỊ Bộ ba trong 14 ngày. Chất ức chế bơm proton + clarithromycin và amoxicillin Omeprazole (Prilosec): 20 mg PO 2 lần/ngày hoặc Lansoprazole (Prevacid): 30 mg PO 2 lần/ngày hoặc Rabeprazole (Aciphex): 20 mg PO 2 lần/ngày hoặc Esomeprazole (Nexium): 40 mg PO ngày 1 lần + Clarithromycin (Biaxin): 500 mg PO 2 lần/ngày + Amoxicillin (Amoxil): 1 g PO .Có thể dùng Flagyl 500 mg PO 2 lần/ngày nếu BN dị ứng với Penicillin. Trong trƣờng hợp lóet đang họat động ,tiếp tục dùng thuốc ức chế bơm proton thêm 2 tuần nữa Mục đích : lọai hòan tòan H. Pylori. [...]... -giảm somatostatin -Tăng bài tiết gastrin -tăng tiết acid niêm mạc chuyển sản dạ dày ở tá tràng nhằm thích ứng với môi trường pH thấp -viêm loét tá tràng CƠ CHẾ BỆNH SINH Loét-ung thƣ biểu mô tuyến dạ dày  Dạng viêm toàn bộ dạ dày (VDD mạn teo đa ổ )  Thay đổi bài tiết hormon tương tự như loét tá tràng  Bài tiết ít acid hơn  Nồng độ Gastrin/máu cao  DNA niêm mạc dạ dày bị biến đổi ung thư:... THƢ DẠ DÀY CƠ CHẾ Lymphome dạ dày:  Hp trình diện Kháng nguyên kích thích lympho T tạo nên dạng mô liên kết với niêm mạc (mucosal –associated lymphoid tissue, MALT)  Làm nặng thêm tình trạng thiếu máu ác tính Biermer  Thiếu máu thiếu sắt NGUY CƠ BỆNH LÝ ĐƢỜNG TIÊU HÓA Nhiễm Hp Đáp ứng viêm Mức độ nguy cơ Tăng tiết HCl Kích thích do Ag Loét tá tràng Lymphome dạ dày tế bào B 3-6 6-50 Viêm dạ dày mạn... ngược tuyến dạ dày 3-8 0,2-0,6 CÁC GIAI ĐOẠN BIẾN ĐỔI MÔ HỌC H.Pylori CagA VacAs1 BabA2+ Niêm mạc DD BT ViêmDD mạn nông Viêm DD mạn teo Chuyển sản ruột Nhiều muối Ít vitamin Tính đa dạng Về IL-1B và các Cytokines tiền viêm khác Chế độ ăn Ký chủ Nghịch sản Ung thư biểu mô Tuyến DD LIÊN QUAN GIỮA DẠNG VIÊM DD DO HP VÀ NGUY CƠ BỆNH LÝ Các yếu tố môi trường K dạ dày Viêm mạn teo đa ổ Loét dạ dày Lymphoma... được tìm thấy trong nguồn nước ngầm, nước giếng, nước thải chưa qua xử lý - Ký chủ chính : người DỊCH TỄ HỌC Đường lây truyền: Đường phân-miệng Đường miệng-miệng ( nước bọt, cao răng) Đường dạ dày- miệng ( sử dụng ống nội soi dạ dày chưa được vô khuẩn tốt)  HP Các yếu tố gây độc của vi khuẩn: - Các yếu tố giúp vi khuẩn cư trú ở dạ dày: chiên mao, men urease, các yếu tố giúp bám dính Các yếu tố gây tổn... Khuẩn hình que gram (-), sản xuất Urease Phát triển ở nhiều nước 1983 được Warren và Marshall phát hiện và nuôi cấy thành công Nhiễm khuẩn tăng theo tuổi Niêm mạc dạ dày bị nhiễm khuẩn > đáp ứng viêm > viêm dạ dày > tăng tiết gastrin > dị sản dạ dày > niêm mạc bị tổn thương > lóet Tăng nguy cơ phát triển thành ung thư tế bào tuyến (adenocarcinoma) HP HELICOBACTER PYLORI  Khuẩn que Gram âm , xoắn  Spirochetes... 2 : vẫn tồn tại pH > 7 : chuyển sang dạng cầu BỆNH SINH     Nhiễm Hp gây đáp ứng viêm : thâm nhiễm tế bào đa nhân và đơn nhân Đáp ứng miễn dịch kéo dài: kích thích sản xuất KT và qua trung gian tế bào Hiện tượng điều hòa xuống : không loại trừ được Hp  mãn tính Diễn tiến tùy thuộc: Chủng Hp, các yếu tố của ký chủ, yếu tố môi trường CƠ CHẾ BỆNH SINH Loét tá tràng : VDD mạn ưu thế hang vị -giảm... bề mặt mãn tính HP Kích thước : 0,2 – 0,5µm, có 4-6 chiên mao  300 chủng loại : không độc, độc tính vừa, độc tính mạnh  Sống trong lớp chất nhày của dạ dày  Một số ít bám dính trên bề mặt niêm mạc  Hai dạng tồn tại: -Xoắn khuẩn : dạng hoạt động, gây bệnh và tiết ra men urease (thủy phân urê thành NH3 tạo môi trường đệm) - Cầu khuẩn : tồn tại trong điều kiện không thuận lợi, không tiết men urease... mạn Ưu thế hang vị TRẺ EM Loét tá tràng Lymphoma NGƢỜI LỚN TRIỆU CHỨNG VIÊM DD-TTr        Không triệu chứng Đau vùng thượng vị Buồn nôn Lình bình bụng, cảm giác căng, đầy hơi, không tiêu thức ăn mỡ Cảm giác bỏng ở vùng tim Đau lan ra phía sau VIÊM DD-TTr Có những đợt giảm và tăng • Đau giảm khi ăn hoặc dùng thuốc kháng acid • Có thể có xuất huyết tiêu hóa (20 - 25% bệnh nhân) •Nghẽn đường ruột... bệnh nhân) •Nghẽn đường ruột ĐAU VÙNG THƢỢNG VỊ CHẨN ĐÓAN PHÂN BIỆT   Ngọai khoa Đau đường mật, viêm túi mật cấp Viêm tụy cấp Thủng một cơ quan nội tạng Viêm ruột thừa cấp Ung thư Nội khoa Trào ngược dạ dày- thực quản (GORD) Nhồi máu cơ tim cấp Viêm phổi DẤU HIỆU BÁO ĐỘNG CHO CƠN ĐAU VÙNG THƢỢNG VỊ        Xuất huyết tiêu hóa mãn Thiếu máu thiếu sắt Mất cân từ từ Khó nuốt từ từ (dysphagia) Ói kéo...LẤY BỆNH SỬ  Cần hỏi yếu tố nguy cơ YẾU TỐ NGUY CƠ          Helicobacter Pylori Thuốc kháng viêm không Steroid Điều trị với thuốc Steroid Hút thuốc lá Uống nhiều rượu Yếu tố di truyền Hội chứng Zollinger ... nghĩa lóet dày & tá tràng So sánh lóet dày & tá tràng Trình bày nguyên nhân gây loét dày- tá tràng Trình bày triệu chứng lâm sàng Trình bày xét nghiệm cận lâm sàng THẾ NÀO LÀ LÓET DẠ DÀY Tế bào... DẠ DÀY LÓET DẠ DÀY NGUYÊN NHÂN LÓET TÁ TRÀNG-DẠ DÀY TÁ TRÀNG DẠ DÀY Tỷ lệ mắc phải Thường gặp Ít gặp Giải phẫu Phần đầu tá tràng Bờ cong nhỏ – thành trước dày Thời gian Cấp tính hay mãn tính... trường pH thấp -viêm loét tá tràng CƠ CHẾ BỆNH SINH Loét-ung thƣ biểu mô tuyến dày  Dạng viêm toàn dày (VDD mạn teo đa ổ )  Thay đổi tiết hormon tương tự loét tá tràng  Bài tiết acid  Nồng độ