Khảo sát tình hình sử dụng và đánh giá hiệu quả của thuốc ức chế bơm proton trong bệnh lý loét dạ dày - tá tràng điều trị ngoại trú tại khoa Tiêu hóa Bệnh viện Trung Ương thành phố Cần Thơ_2

Mục tiêu Trong đề tài này xây dựng nhằm khảo sát đặc điểm bệnh nhân mắc bệnh viêm loét dạ dày tá tràng, khảo sát tình hình sử dụng PPI trong toa thuốc điều trị bệnh lý loét dạ dày tá tr

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ

TÁ TRÀNG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI KHOA TIÊU HÓA BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ

CÁN BỘ HƯỚNG DẪN SINH VIÊN THỰC HIỆN:

THS.DS.DƯƠNG PHƯỚC AN NGUYỄN LÊ LAN ANH

MSSV: 12D720401194

LỚP: ĐẠI HỌC DƯỢC 7C

LỜI CẢM TẠ

Trước hết, với lòng kính trọng và biết ơn tôi xin gửi lời cảm sâu sắc nhất tới Ths Dương

Phước An người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình giúp đỡ tôi trong suốt quá

trình thực hiện đề tài

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành Bs Bồ Kim Phương - Trưởng Khoa Tiêu hóa Bệnh viện

Đa khoa Trung Ương Cần Thơ đã nhiệt tình giúp đỡ tôi thu thập số liệu và những góp ý quý báu để thực hiện đề tài này

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn Ban giám hiệu, các thầy cô Phòng Đào tạo, Bộ môn Dược Lâm sàng - Đại học Tây Đô đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài này

Cuối cùng, tôi vô cùng cảm ơn gia đình, bạn bè người thân đã luôn ở bên động viên tôi trong học tập cũng như trong cuộc sống Tôi xin chân thành cảm ơn!

Cần Thơ, ngày…… tháng… năm …… Sinh viên Nguyễn Lê Lan Anh

LỜI CAM KẾT

Tôi xin cam đoan Khóa luận tốt nghiệp này là do tự bản thân thực hiện có sự hỗ trợ từ giáo viên hướng dẫn và không sao chép các công trình nghiên cứu của người khác Các dữ liệu thông tin thứ cấp sử dụng trong Khóa luận là có nguồn gốc và được trích dẫn rõ ràng Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về lời cam đoan này!

Sinh viên

Nguyễn Lê Lan Anh

TÓM TẮT

Mở đầu

Viêm loét dạ dày tá tràng là bệnh khá phổ biến hiên nay Đến nay, người ta đã tìm được

nguyên nhân gây bệnh VLDD - TT là do vi khuẩn Helicobacter pylori Việc điều trị trung

bình vào khoảng 1 đến 3 tháng tiến hành nhiều đợt và được kết hợp từ 3 đến 4 loại Nhưng

thuốc được sử dụng hiện nay là thuốc ức chế bơm proton (PPI)

Mục tiêu

Trong đề tài này xây dựng nhằm khảo sát đặc điểm bệnh nhân mắc bệnh viêm loét dạ dày

tá tràng, khảo sát tình hình sử dụng PPI trong toa thuốc điều trị bệnh lý loét dạ dày tá tràng của bệnh nhân và đánh giá hiệu quả điều trị của bệnh nhân

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân điều trị ngoại trú được chẩn đoán là viêm dạ dày, loét dạ dày, loét tá tràng tại bệnh viên Trung Ương thành phố Cần Thơ Từ tháng 1/2017 đến tháng 5/2017 với phương pháp nghiên cứu hồi cứu và mô tả cắt ngang trên toa và tiến hành thông tin theo phiếu thu thập thông tin bệnh nhân

Kết quả và bàn luận

Về độ tuổi mắc bệnh, lứa tuổi mắc bệnh nhiều nhất là từ 60 tuổi trở lên (59 %) Qua nghiên cứu thấy tỷ lệ nữ cao hơn nam có sự hợp lý do nữ giới ở độ tuổi trước 60 có sự thay đổi về tâm sinh lý, hay gặp các vấn đề về sức khỏe hơn lên tỷ lệ cao hơn ở các lứa tuổi trước Trong các phương pháp chẩn đoán thì nội soi là phương pháp chẩn đoán có hiệu quả cao đặc biệt trong phân loại bệnh Kết quả nghiên cứu cho thấy có 36 % Ngoài việc chẩn đoán

và phân loại bệnh chính xác thì việc xác định nguyên nhân gây bệnh là do vi khuẩn H.P,

do thuốc chống viêm không steroid cũng có nghĩa rất quan trọng để lựa chọn thuốc trong điều trị một cách hợp lý Theo kết quả nghiên cứu thì 100 % bệnh nhân nội soi đều được thực hiện xét nghiệm tìm H.P Để đáp ứng mục tiêu điều trị các nhóm thuốc cơ bản thường được dùng kết quả nghiên cứu cho thấy 91,9 % bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có sử dụng thuốc PPI Dược chất được dùng chủ yếu là esomeprazol 38,5 % Nhìn chung số tương tác thuốc gặp có tỷ lệ khá thấp 1%, tỉ lệ khỏi bệnh và đỡ chiếm tỉ lệ cao 74,4 %, đỡ

là 52,2 % và không đạt hiệu quả điều trị là 25,6 %

Kết luận

Dựa trên các kết quả thu được, nghiên cứu đề nghị tiếp thục theo dõi thuốc được chỉ định điều trị khi bệnh nhân tái khám Đánh giá được về tuân thủ sử dụng thuốc PPI về giờ sử dụng thuốc và ảnh hưởng ăn uống Đánh giá hiệu quả khi thay đổi thuốc và heo dõi tác dụng phụ khi điều trị và các biến cố có hại

MỤC LỤC

LỜI CẢM TẠ i

LỜI CAM KẾT ii

TÓM TẮT iii

MỤC LỤC iv

DANH MỤC BẢNG vii

DANH MỤC HÌNH viii

ĐẶT VẤN ĐỀ x

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1

1.1 ĐẠI CƯƠNG VIÊM LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG 1

1.1.1 Khái niệm 1

1.1.2 Phân loại 1

1.1.2.1 Viêm dạ dày: 1

1.1.2.2 Loét dạ dày - tá tràng: 1

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh 1

1.1.4 Vai trò của vi khuẩn Helicobacter pylori trong viêm loét dạ dày - tá tràng 2

1.1.4.1 Vi khuẩn Helicobacter pylori 2

1.1.4.2 Cơ chế gây viêm loét dạ dày - tá tràng của vi khuẩn Helicobacter pylori 3

1.1.5 Triệu chứng lâm sàng 3

1.1.6 Cận lâm sàng 4

1.1.6.1 Chụp X Quang 4

1.1.6.2 Nội soi dạ dày tá tràng 4

1.1.6.3 Xét nghiệm tìm vi khuẩn Helicobacter pylori 4

1.2 ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG 5

1.2.1 Mục đích điều trị 5

1.2.2 Chế độ dinh dưỡng 6

1.2.3 Điều trị nguyên nhân gây bệnh 6

1.2.3.2 Điều trị viêm loét dạ dày - tá tràng nguyên nhân không do nhiễm Helicobacter

pylori 8

1.3 CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ 9

1.3.1 Thuốc ức chế bơm proton 9

1.3.2 Thuốc kháng thụ thể H2 histamin 11

1.3.3 Thuốc trung hòa acid dịch vị 12

1.3.4 Thuốc bảo vệ niêm mạc và băng ổ loét 14

1.3.4.1 Phân loại 14

1.3.4.2 Misoprotol 14

1.3.4.3 Sucralfat 15

1.3.4.4 Hợp chất bismuth 15

1.3.5 Thuốc diệt H.P 16

1.3.5.1 Amoxycilin 17

1.3.5.2 Clarithromycin 17

1.3.5.3 Metronidazol, là dẫn xuất của 5 - nitroimidazol thế hệ 1 18

1.3.5.4 Levofloxacin 18

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 ĐỐI TƯƠNG NGHIÊN CỨU 20

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 20

2.3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 20

2.3.2 Sử dụng thuốc trong điều trị 20

2.4 CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ 20

2.5 XỬ LÍ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 21

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22

3.1 MÔ HÌNH BỆNH VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG 22

3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 22

3.1.2 Phân nhóm các bệnh 23

3.1.3 Triệu chứng lâm sàng 24

3.1.4 Phương pháp chẩn đoán 24

3.1.5 Xét nghiệm H.P 25

3.1.6 Kết quả xét nghiệm H.P 26

3.1.7 Đánh giá nguyên nhân gây viêm loét dạ dày - tá tràng 27

3.2 CÁC THUỐC PPI TRONG ĐIỀU TRỊ 28

3.2.1 Các loại thuốc PPI được điều trị trong VLDD - TT 28

3.2.2 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc PPI trong bệnh viêm loét dạ dày – tá tràng 30

3.2.3 Số ngày sử dụng 31

3.2.4 Phối hợp kháng sinh trị H.P 31

3.2.5 Thuốc PPI được sử dụng phối hợp H.P 32

3.2.4 Các nhóm thuốc điều trị hỗ trợ 32

3.2.5 Tương tác thuốc 33

3.2.6 Tuân thủ điều trị 34

3.2.7 Kết quả điều trị 34

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 36

4.1 VỀ MÔ HÌNH BỆNH VIÊM LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG 36

4.1.1 Về tuổi, giới tính và nghề nghiệp: 36

4.1.2 Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng 36

4.2 VỀ SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ 37

4.2.1 Các thuốc sử dụng trong điều trị 37

4.2.2 Nhóm thuốc điều trị hỗ trợ: 38

4.2.3 Về tương tác thuốc 38

4.3 VỀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 38

CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 39

TÀI LIỆU THAM KHẢO 41

PHỤC LỤC 44

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Độ nhạy và độ đặc hiệu của các phương pháp xét nghiệm H.P 5

Bảng 1.2 Chỉ định và liều dùng cùa các thuốc PPI 10

Bảng 1.3 Chỉ định và liều dùng cùa các thuốc kháng thụ thể H2 - histamin 11

Bảng 3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 22

Bảng 3.2 Phân nhóm các bệnh 23

Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng 24

Bảng 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán qua nội soi 25

Bảng 3.5 Kết quả bệnh nhân có xét nghiệm H.P 26

Bảng 3.6 Kết quả xét nghiệm H.P 26

Bảng 3.7 Đánh giá nguyên nhân gây VLDD -TT 27

Bảng 3.8 Tần suất các loại thuốc PPI được sử dụng trong điều trị 28

Bảng 3.9 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc PPI trong bệnh VLDD - TT 30

Bảng 3.10 Số ngày sử dụng 31

Bảng 3.11 Tỷ lệ phối hợp kháng sinh trị H.P 31

Bảng 3.12 Tỷ lệ thuốc PPI được sử dụng phối hợp H.P 32

Bảng 3.13 Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị hỗ trợ 32

Bảng 3.14 Tương tác gặp trong đơn 33

Bảng 3.15 Tuân thủ điều trị 34

Bảng 3.16 Hiệu quả điều trị dựa vào triệu chứng lâm sàng 34

DANH MỤC HÌNH

Hình 3.1 Phân nhóm các bệnh 23

Hình 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán qua nội soi 25

Hình 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân có xét nghiệm tìm H.P 26

Hình 3.4 Kết quả xét nghiệm H.P 27

Hình 3.5 Nguyên nhân gây VLDD - TT 28

Hình 3.6 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc PPI trong bệnh VLDD - TT 30

H.P (+) Helicobacter pylori dương tính Đồng nghĩa với việc có thể bạn đã có

vi khuẩn H.P trong dạ dày

H.P (-) Helicobacter pylori âm tính Đồng nghĩa với việc có thể bạn không

có vi khuẩn H.P trong dạ dày

Kháng H 2 Kháng histamine H2 Làm giảm tiết dịch vị

NSAID Non - steroidal anti –

inflammatory drug

Thuốc chống viêm không steroid

PPI Proton - pump inhibitor Thuốc ức chế bơm proton

VDD - TT Viêm loét dạ dày tá tràng

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm loét dạ dày tá tràng (VLDD - TT) là bệnh khá phổ biến ở nước ta và nhiều nước trên thế giới (Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 2013) Ở Việt Nam tỷ lệ này khoảng 7 % dân số, tuổi mắc bệnh nhiều nhất là từ 20 - 40 (Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 2013) Viêm loét dạ dày

là một bệnh mạn tính, dễ tái phát và có nhiều biến chứng nghiêm trọng như xuất huyết tiêu hóa, thủng dạ dày, ung thư dạ dày (WHO, 2004) Trước đây, trong điều trị loét dạ dày tá tràng thường được thực hiện bằng can thiệp ngoại khoa là cắt dạ dày loại trừ ổ loét (Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 2013) Đến nay người ta đã tìm được nguyên nhân gây bệnh là một

loại vi khuẩn nằm ở dạ dày dưới lớp chất nhầy, gọi là Helicobacter pylori, đó là loại xoắn

khuẩn hình chữ S Do đó mổ cắt dạ dạy điều trị loét đã giảm khá nhiều, tới 80 - 90 % so với trước đây, chủ yếu điều trị nội khoa là chính (Nguyễn Khánh Trạch, 2011)

Điều trị viêm loét dạ dày tá tràng bằng nội khoa có thời gian điều trị trung bình vào khoảng

1 đến 3 tháng Trên các bệnh nhân mắc bệnh này đơn thuần thuốc được sử dụng trong đa

số các trường hợp là sự kết hợp của 3 đến 4 loại thuốc, với các bệnh nhân có bệnh mắc kèm còn cần phải phối hợp nhiều thuốc hơn nữa (Nguyễn Khánh Trạch) Như vậy xác định đúng bệnh và sử dụng thuốc phù hợp sẽ góp phần nâng cao hiệu quả điều trị, an toàn, tiết kiệm Đồng thời giảm được các biến chứng của bệnh và phòng ngừa các phản ứng có hại của thuốc Những năm gần đây, đã có nhiều đề tài nghiên cứu khoa học nhưng chưa có đề tài nào nghiên cứ về việc sử dụng thuốc an toàn hợp lý trong điều trị bệnh viêm loét dạ dày tá

tràng tại bệnh viện vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng và đánh

gía hiệu quả của thuốc ức chế bơm proton trong bệnh lý loét dạ dày - tá tràng điều trị ngoại trú tại khoa Tiêu hóa Bệnh viện Trung Ương thành phố Cần Thơ” với các

mục tiêu sau:

• Khảo sát đặc điểm bệnh nhân mắc bệnh viêm loét dạ dày tá tràng tại khoa Tiêu hóa Bệnh viện Trung Ương Cần Thơ

• Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ức chế bơm proton (PPI) trong toa thuốc điều trị bệnh

lý loét dạ dày tá tràng của bệnh nhân

• Đánh giá hiệu quả điều trị của bệnh nhân

1.1.2.1 Viêm dạ dày: viêm dạ dày (VDD) được dùng để chỉ tất cả những tổn thương

viêm của niêm mạc dạ dày (Đặng Phương Kiệt, 1994) Có một số cách phân loại VDD

dựa vào các căn cứ khác nhau:

Theo tiến triển của bệnh: VDD cấp tính, VDD mạn tính (Nhà xuất bản Y học, 2002) Theo hình ảnh nội soi: VDD nông, VDD teo, VDD phì đại (Nhà xuất bản Y học, 2002)

Theo cơ chế bệnh sinh: có thể chia VDD thành 3 loại là loại A, loại B và loại C (Nhà

xuất bản Y học, 2002)

- Viêm dạ dày loại A: VDD tự miễn (Nhà xuất bản Y học, 2002)

- Viêm dạ dày loại B: VDD do vi khuẩn Helicobacter pylori (Nhà xuất bản Y học, 2002)

- Viêm dạ dày loại C : VDD do hóa học hoặc hồi lưu (Nhà xuất bản Y học, 2002)

1.1.2.2 Loét dạ dày - tá tràng: bệnh loét dạ dày tá tràng (LDD - TT) là tổn thương của

lớp mạc xuyên qua lớp cơ niêm xuống đến lớp cơ Đặc điểm của bệnh loét là mạn tính

và thường hay tái phát, diễn biến có tính chất chu kỳ, nếu không được điều trị triệt để nhiều trường hợp có thể biến chứng thành ung thư Phân loại dựa vào nguyên nhân gây

bệnh có thể phân loại LDD - TT thành (Nguyễn Tiến Dũng, 2011) :

- LDD - TT do nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori

- LDD - TT do nguyên nhân khác: stress, sử dụng aspirin và các thuốc NSAID hay corticoid, uống rượu, hút thuốc lá (Nguyễn Tiến Dũng, 2011), (Bittencourt p F, Peditr

J, et al, 2006)

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh

Bệnh viêm loét dạ dày - tá tràng đã được biết đến từ lâu song cho đến nay cơ chế bệnh sinh vẫn chưa được xác định rõ ràng, giả thuyết được nhiều người chấp nhận nhất là do mất cân bằng giữa các yếu tố tấn công và các yếu tố bảo vệ (Fauci Anthony S, 2008),

(Gisela Chelimsky and Steven Czinn, 2001)

Các yếu tố bảo vệ:

- Chất nhầy : chất nhầy bao phủ niêm mạc đường tiêu hóa ở dạng gel, mang tính kiềm, ngăn cản pepsin và acid dịch vị khuếch tán sâu vào trong niêm mạc (Nguyễn Hữu Sản, 2014)

- Bicarbonat: trung hòa acid dịch vị ở bề mặt niêm mạc, chống lại sự khuếch tán ngược của H+ ( Nguyễn Hữu Sản, 2014)

- Dòng máu qua niêm mạc: nằm dưới lớp biểu mô có vai trò mang đi H+, cung cấp oxy

và các chất dinh dưỡng cho tế bào biểu mô (Nguyễn Hữu Sản, 2014)

- Prostaglandin: có tác dụng ức chế trực tiếp các tế bào thành làm giảm bài tiết acid hydroclorid, kích thích tế bào biểu mô tăng cường bài tiết nhày và bicarbonat, duy trì dòng máu tới niêm mạc dạ dày (Nguyễn Thị Thu Cúc), (Nguyễn Hữu Sản, 2014) Các yếu tố tấn công (Trường đại học Dược Hà Nội, 2003), (Fauci Anthony S, 2008)

- Acid clohydric và pepsin: gây ăn mòn và gây tổn thương niêm mạc dạ dày

- Các thuốc như aspirin, thuốc nhóm NSAID hay corticoid: cũng có thể làm tổn thương niêm mạc do ức chế tổng hợp prostaglandin

- Một số yếu tố khác như căng thẳng kéo dài, yếu tố miễn dịch, hóa chất sẽ kích thích

niêm mạc làm tăng tiết acid dịch vị gây loét Vi khuẩn Helicobacter pylori cũng đóng

vai trò quan trọng trong viêm loét dạ dày - tá tràng

1.1.4 Vai trò của vi khuẩn Helicobacter pylori trong viêm loét dạ dày - tá tràng

1.1.4.1 Vi khuẩn Helicobacter pylori (H.P)

Helicobacter pylori là một vi khuẩn Gram âm tăng trưởng chậm, hình xoắn dạng que

cong hay chữ S, có 1- 6 lông roi ở một đầu, có thể di động, kích thước (0.5 - 1μm) x (2.5

- 3.5 μm) Chúng sống ở lớp nhầy niêm mạc dạ dày hoặc giữa lớp nhầy với lớp biểu mô

dạ dày Nhiệt độ thích hợp 35 - 37 0C, pH thích hợp 3 - 5, chịu được pH từ 3

- 8, khi pH nhỏ hơn 2 Helicobacter pylori ngưng sinh sản và pH lớn hơn 7 sẽ ngưng

hoạt động (Peterson WL, Graham DY, 2007), (Suoglu OD, Gokce S, Saglam AT, et al, 2007)

Tỷ lệ nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori tăng cao trong những gia đình đã có người bị nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori trước hoặc điều kiện sống ở mức kinh tế thấp như:

nơi có điều kiện vệ sinh kém, nước và thức ăn bị nhiễm là nguồn lây lan quan trọng ban

đầu (Nhà xuất bản Thanh Niên, 2015) Vi khuẩn Helicobacter pylori có thể được lây

truyền qua nhiều đường như: miệng - miệng, phân - miệng, dạ dày - miệng Bố mẹ và anh chị em đóng vai trò là nguồn lây nhiễm tiên phát (Nhà xuất bản Thanh Niên, 2015), (Nguyễn Thị Út, 2016)

Ở các khu vực đang phát triển trên thế giới 80 % dân số có thể bị nhiễm khuẩn trước 20 tuổi, tỉ lệ này là 20 % - 30 % các nước công nghiệp (Nhà xuất bản Thanh Niên, 2015) Tại Việt Nam trong quần thể khoảng 40 % - 70 % với tỷ lệ nhiễm ở nam và nữ như

nhau Trẻ nhỏ nhiễm Helicobacter pylori thấp hơn người lớn, xuất hiện ở cả 1 - 2 tuổi

(Nguyễn Phúc Học)

1.1.4.2 Cơ chế gây viêm loét dạ dày - tá tràng của vi khuẩn Helicobacter pylori

Vi khuẩn Helicobacter pylori xâm nhập vào dạ dày, tiết ra men urease thủy phân ure

trong dạ dày thành ammoniac, gây kiềm hóa môi trường xung quanh và chính sự kiềm

hóa này giúp Helicobacter pylori tránh được sự tấn công của acid - pepsin trong dịch vị

Sau khi bám vào màng tế bào, vi khuẩn H.P tiết ra các nội độc tố gây tổn thương trực tiếp các tế bào biểu mô dạ dày, gây thoái hóa hoại tử, tạo điều kiện để acid - pepsin thấm vào tiêu hủy gây trợt rồi loét (Bộ Y tế, 2007), (Tạ Long, 2003)

1.1.5 Triệu chứng lâm sàng (Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 1997), (Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 2013), (Phạm Thị Ngọc Tuyết, 2008)

Chủ yếu là đau vùng thượng vị Triệu chứng đau này rất có đặc điểm rất riêng, đó là phần đau lâm râm, ít khi đau dữ dội Kéo dài trung bình một tuần Có khả năng tự khỏi, không điều trị gì cũng khỏi, có khi tới 2 - 3 năm hoặc 5 - 6 năm, sau đó lại trở lại, sự thật là khỏi đau thôi, ổ loét vẫn còn tồn tại

Đau có tính chất chu kỳ: đau lúc đói hoặc lúc no, đau vào mùa rét hoặc nóng, đau khi căng thẳng tinh thần, thể lực, đau gần về sáng Tính chất đau như trên lặp lại rất giống nhau ở các đợt đau, người ta gọi là đau có tính chất chu kỳ

Đau thượng vị “kinh điển” của loét dạ dày - tá tràng xuất hiện khi acid được tiết ra mà không có thức ăn lót dạ Loét dạ dày triệu chứng xuất hiện 2 - 5 giờ sau bữa ăn hay khi đói, đau cư trú bên phải thượng vị Còn loét tá tràng triệu chứng xuất hiện về đêm, thường từ 11 giờ tối đến 2 h sáng, đau khu trú vùng bên trái thượng vị lúc này acid tiết

ra nhiều nhất trong ngày

Ngoài triệu chứng đau thường gặp trên còn có thể gặp: máu tiêu hóa, chậm tiêu, đầy bụng, ợ hơi, ợ chua

Bệnh không có các triệu chứng như trên, chỉ khi có các biến chứng như: xuất huyết tiêu hóa với nôn ra máu và đi phân đen, hẹp môn vị với ói tái diễn, thủng ổ loét, ung thư hóa, viêm tụy cấp

1.1.6 Cận lâm sàng (Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 2013)

1.1.6.1 Chụp X Quang

Chụp X Quang: không còn được sử dụng nhiều do độ nhạy kém và tính gây hại Tuy nhiên nó được chỉ định trong một số ít trường hợp: bệnh nhân từ chối nội soi, người lớn

tuổi, có chống chỉ định: suy tim, khó thở

1.1.6.2 Nội soi dạ dày tá tràng

Nội soi dạ dày: có độ nhạy và đặc hiệu cao nhất cho chuẩn đoán, theo dõi bệnh lý loét,

phát hiện thương tổn kèm theo và nhất là qua đó thực hiện sinh thiết tìm Helicobacter

pylori

- Vị trí ổ loét: hay gặp nhất là hang vị dạ dày, hành tá tràng Ngoài ra còn có gặp loét ở thân vị, phình vị, mặt trước hoặc mặt sau dạ dày, tâm vị hay môn vị, ở tá tràng thậm chí còn ở xa hơn, ở ruột đầu Loét dạ dày chủ yếu nằm ở phía bờ cong (90 %) nhất là góc

bờ cong nhỏ

- Kích thước: nhỏ 0,5 cm, lớn 2 - 3 cm, trung bình 1cm

- Số lượng: thường là một ổ loét, một số ít có tới hai hoặc ba hoặc nhiều hơn, những ổ

loét có thể nằm ở dạ dày hoặc tá tràng, hoặc ở cả hai

1.1.6.3 Xét nghiệm tìm vi khuẩn Helicobacter pylori (Nguyễn Thị Út, 2016):

Những xét nghiệm đáng tin cậy để tìm Helicobacter pylori

- Xét nghiệm xâm lấn cần có nội soi:

Sinh thiết và mô học

Test Urea nhanh (Clo test)

Cấy vi trùng

PCR tìm DNA vi trùng

- Xét nghiệm không xâm lấn:

Tìm kháng nguyên trong phân

Test Urea hơi thở

Độ nhạy và độ đặc hiệu của các phương pháp xét nghiệm H.P được trình bày như bảng dưới (Poddar Ujjal, Yachha Surender Kumar, 2007):

Bảng 1.1 Độ nhạy và độ đặc hiệu của các phương pháp xét nghiệm Helicobacter pylori

Xét nghiệm Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%)

Xét nghiệm xâm lấn qua nội soi

Mô học

Test Urea nhanh

Cấy vi trùng

PCR

Xét nghiệm không xâm lấn

Tìm kháng nguyên trong phân

Test Urea hơi thở C13

Xét nghiệm H.P được chỉ định khi (Nguyễn Thị Út, 2016):

Bệnh lý loét được xác định qua X Quang hoặc nội soi

Biểu hiện mô học của Lymphoma (Malt)

Đánh giá sau điều trị nhiễm Helicobacter pylori :

- Loét dạ dày có biến chứng ( xuất huyết, thủng hoặc tắc), lymphoma

- Còn triệu chứng sau điều trị, nên làm nội soi và sinh thiết để đánh giá bệnh loét dạ dày

kèm với nhiễm Helicobacter pylori kéo dài

1.2 ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG

1.2.1 Mục đích điều trị (Phạm Thị Thu Hồ, 2009), (Fauci Anthony S, 2008): giảm đau, liền sẹo, ổ loét, ngăn ngừa tái phát, ngăn ngừa biến chứng

- Làm giảm yếu tố gây loét acid clohydric (yếu tố tấn công):

Dùng thuốc ức chế bài tiết HCl và pepsin

Dùng thuốc trung hòa HCl đã được bài tiết

- Bảo vệ và tái tạo niêm mạc (yếu tố bảo vệ) :

Dùng các thuốc bao phủ niêm mạc và băng bó ổ loét

Dùng thuốc kích thích sản xuất chất nhầy và bicarbonat

Diệt trừ Helicobacter pylori bằng kháng sinh và thuốc diệt khuẩn khi xét nghiệm H.P

(+)

1.2.2 Chế độ dinh dưỡng (Đặng Phương Kiệt, 1994), (Nhà xuất bản Y học 2002), (Chey WD, Wong B.C Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology, 2007)

Bệnh nhân nên ăn bình thường cần đảm bảo nhu cầu dinh dưỡng nhiều vitamin, ăn các loại thức ăn dễ tiêu, ăn nhiều bữa không dùng chè, cà phê hay các gia vị như ớt, hạt tiêu

vì các chất này kích thích bài tiết acid

Tránh những thức ăn gây khó chịu

Nên tránh những thuốc: aspirin, rượu đưa đến loét và xuất huyết

Thuốc lá làm chậm lành vết thương

1.2.3 Điều trị nguyên nhân gây bệnh

1.2.3.1 Điều trị viêm loét dạ dày – tá tràng do nhiễm Helicobacter pylori

Diệt Helicobacter pylori sẽ giảm được nguy cơ tái phát viêm loét dạ đày, tá tràng và

xuất huyết tiêu hóa Phác đồ bộ ba, bao gồm hai loại kháng sinh (như amoxicillin, metronidazole, tetracycline, levofloxacin, và clarithromycin) phối hợp với thuốc ức chế bơm proton (proton pump inhibitor - PPI) đã và đang được sử dụng rộng rãi trong điều

trị tiệt trừ H.P Năm 2012, Hội khoa học Tiêu hóa Việt Nam đã có khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị H.P Gần đây có thêm đồng thuận Maastricht IV và Florence giúp các

bác sĩ lựa chọn thuốc phù hợp theo tình hình kháng kháng sinh tại khu vực của mình Nhìn chung, để tiệt trừ H.P có 3 nhóm thuốc để chọn lựa, đó là: kháng sinh, PPI và bismuth với thời gian điều trị từ 1 - 2 tuần Phác đồ được lựa chọn rộng rãi nhất trên thế giới cũng như ở Việt Nam trong suốt một thập kỉ qua là sự phối hợp giữa 3 thuốc PPI, clarithromycin và amoxicillin (còn được gọi là phác đồ chuẩn) đã đạt hiệu quả tiệt trừ

từ 80 - 90 % Nghiên cứu năm 2006 tại bệnh viện Bạch Mai với phác đồ chuẩn, tỷ lệ thành công là 88,6 % (Nguyễn Thế Phương, Đào Văn Long, Phạm Thị Thu Hồ, 2006) Tuy nhiên gần đây hiệu quả của phác đồ này đã, bị giảm xuống dưới 70 % do sự xuất hiện kháng clarithromycin ngày càng gia tăng, vì vậy khuyến cáo cho rằng không nên dùng ở những nơi mà H.P kháng clarithromycin trên 20 % Đã có công thức điều trị mới hơn được ứng dụng và đạt kết quả vượt trội

Đồng thuận Maastricht IV về H.P liên quan đến vấn đề đề kháng kháng sinh clarithromycin có khuyến cáo về việc lựa chọn thuốc điều trị theo các nghiên cứu cũng cho thấy nếu kéo dài thời gian điều trị lên 14 ngày, tỷ lệ diệt H.P sẽ cao hơn thời gian điều trị 7 ngày và 10 ngày khoảng 5 % Còn nếu dùng PPI cao gấp đôi thì tỷ lệ thành công sẽ tăng từ 6 - 10 % Với những người phải dung aspirin và non - steroid kéo dài

việc tiệt trừ H.P sẽ làm giảm được tỷ lệ tổn thương ở dạ dày tá tràng và người có tiền sử bệnh lý dạ dày tá tràng nếu phải dùng aspirin và non - steroid thì nên diệt H.P trước Chỉ định điều trị tiệt trừ H.P (Nhà xuất bản Y học Thành phố Hồ Chí Minh)

1 Loét dạ dày hay loét tá tràng và cấy Helicobacter pylori dương tính

2 Viêm teo dạ dày kèm chuyển sản ruột trên mô học và cấy H.P dương tính

3 Thiếu máu thiếu sắt dai dẳng kháng trị (sau khi loại trừ bệnh lý thực thể khác) và cấy

Helicobacter pylori dương tính

4 Người thân thế hệ thứ 1 bị ung thư dạ dày và cấy Helicobacter pylori

Các trường hợp viêm khác không loét: theo khuyến cáo có thể cân nhắc điều trị dựa vào

độ nặng của triệu chứng lâm sàng, tiền sử gia đình có người bị loét dạ dày tá tràng (nhiễm H.P độc lực cao), độ nặng của sang thương dạ dày trên nội soi, độ nặng của viêm

dạ dày trên mô học, mức độ nhiễm H.P trên giải phẩu bệnh Loét dạ dày hay loét tá tràng

do H.P:

- Thời gian điều trị: 6 - 8 tuần

- Phác đồ điều trị: khuyến cáo điều trị khởi đầu 1 - 2 tuần PPI để ức chế toan tốt, điều trị sang thương dạ dày và chờ kết quả cấy H.P Sau đó phối hợp bộ 3 PPI và 2 loại kháng sinh trong 14 ngày, tránh dùng đơn trị liệu kháng sinh vì không có tác dụng và làm tăng nguy cơ kháng thuốc Sau khi điều trị đủ 14 ngày kháng sinh, cần tiếp tục điều trị PPI cho đủ 6 - 8 tuần để làm lành ổ loét

Lựa chọn phác đồ tiệt trừ đầu tiên: trong tình hình đề kháng kháng sinh và tỷ lệ thất bại tiệt trừ gia tăng, cần đợi kết quả cấy và kháng sinh Khi cấy không mọc, dựa vào tiền sử dùng kháng sinh và mức độ đề kháng clarithromycin tiên phát trong khu vực Nếu trước

đã từng sử dụng nhiều loại macrolid để điều trị bệnh hô hấp hoặc tỷ lệ đề kháng clarithromycin tiên phát lớn hơn 20 %, không nên chọn clarithromycin Lựa chọn phác

đồ đầu tiên theo khuyến cáo nếu nuôi cấy H.P không mọc:

- Amoxicillin + clarithromycin + PPI

- Amoxicillin + metronidazol + PPI

- Bismuth + amoxicillin+ metronidazol

- Amoxicillin + PPI trong 5 ngày, sau đó amoxicillin + metronidazol + PPI trong 5 ngày Liều các thuốc:

- Amoxicillin: 50 mg/kg/ngày chia 2 lần, tối đa 2 g/ngày

- Metronidazol: 20 mg/kg/ngày chia 2 lần, tối đa 1 g/ngày

- Clarithromycin: 20 mg/kg/ngày chia 2 lần, tối đa 1 g/ngày

- Bismuth: 8 mg/kg/ngày chia 2 lần

- PPI: 1.5 - 2 mg/kg/ngày chia 2 lần (omeprazol, esomeprazol, rabeprazol,

lansoprazol)

Thời gian điều trị kháng sinh: 14 ngày

Trong thời gian điều trị phác đồ tiệt trừ H.P, hạn chế cho thêm các thuốc không cần thiết

để tăng khả năng tuân thủ điều trị của bệnh nhân.Tất cả các thuốc nên được dùng hai lần/ngày PPI uống trước ăn ít nhất 30 phút, thuốc phải được uống nguyên viên để tránh

sự phá huỷ của acid dạ dày Nếu phải sử dụng liều nhỏ, cần chọn những chế phẩm PPI

có thể chia nhỏ liều (thuốc có công nghệ MUPS) Kháng sinh uống sau ăn Trong phác

đồ có bismuth, bismuth uống sau ăn 1 giờ

Điều trị thay thế sau thất bại tiệt trừ lần đầu: có chỉ định tiệt trừ H.P nhưng các xét nghiệm H.P còn dương tính sau phác đồ tiệt trừ lần đầu nên được nội soi đánh giá lại sự tiến triển sang thương dạ dày, cấy H.P và làm kháng sinh đồ, lựa chọn kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ Trường hợp không thể nội soi lại hoặc cấy H.P không mọc, chọn lựa phác đồ thay thế theo khuyến cáo:

- PPI + metronidazol + amoxicillin + bismuth

- PPI + levofloxacin (moxifloxacin) + amoxicillin

1.2.3.2 Điều trị viêm loét dạ dày - tá tràng nguyên nhân không do nhiễm Helicobacter pylori

VLDDTT do stress:

Có thể sử dụng kháng H2, ức chế bơm proton, antacid và bảo vệ niêm mạc dạ dày Nhóm kháng H2 cũng khá an toàn và hiệu quả, tuy nhiên khi bệnh nhân không có đáp ứng điều trị có thể thay thể bằng thuốc ức chế bơm proton Thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày được

sử dụng khi thấy có tổn thương niêm mạc (Bittencourt p F, Pediatr J, 2006), (Gisela Chelimsky and Steven Czinn, 2001)

VLDDTT do sử dụng NSAID:

Bệnh nhân nên dừng sử dụng NSAID.Nếu đã xuất hiện ổ loét, thuốc điều trị hàng đầu

là ức chế bơm proton, và có thể dùng kết hợp với các thuốc kháng H2 Trong trường hợp không thể ngừng sử dụng NSAID nên dùng kèm thuốc ức chế bơm proton (British Medical Association, Royal Pharmaceutical Society, 2009)

1.3 CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ (Bộ Y tế, 2007), (Bộ Y tế, 2002), (Nhà xuất bản Y học, 2002).

1.3.1 Thuốc ức chế bơm proton (PPI), (Nguyễn Hữu Sản, 2014).

Các thuốc ức chế bơm proton được dùng hiện nay gồm: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, raberprazol và esomeprazol Là dẫn xuất của benzimidazol, ở dạng tiền chất nên dễ dàng thâm nhập qua màng và bào tương của các tế bào tiết (tế bào viền) của thành dạ dày

là pantoprazol Tác dụng ức chế vi khuẩn H.P đang được nhiều nhà nghiên cứu tranh luận Thử nghiệm in vitro, người ta thấy các PPI cũng có hiệu quả ức chế sự sinh trưởng của H.P

- Các PPI thải trừ chủ yếu qua nước tiểu

- Chỉ định và liều dùng:

Bảng 1.2 Chỉ định và liều dùng cùa các thuốc PPI

Chỉ định Liều dùng (mg/ngày)

Omeprazol Lansoprazol Pantoprazol Rebenprazol

Loét tiến triển:

* Tác dụng không mong muốn:

Hay gặp: đau đầu, buồn nôn, ỉa chảy, đau bụng, chóng mặt, mệt mỏi

Lâu dài: ung thư dạ dày, tăng sản tế bào bìa dạ dày, viêm teo dạ dày Tỷ lệ gặp nhiều nhất với omeprazol

* Tương tác thuốc:

Có 2 kiểu tương tác trái ngược nhau trên hệ cyt P450 của gan: omeprazol ức chế còn lansoprazol kích thích, 2 chất còn lại không có tương tác này Các PPI có thể làm thay đổi sự hấp thu các thuốc dùng đường uống khác (ketoconazol, itraconazol) do làm tăng

pH dịch vị lớn hơn 4 Mặt khác thời gian làm tăng pH dịch vị kéo dài lớn hơn 80% trong

24 giờ nên liệu pháp dùng các thuốc bị ảnh hưởng cách PPI 2 giờ không tránh được tương tác này Các antacid và sucralfat có thể làm giảm hấp thu PPI, nên tránh dùng đồng thời với các thuốc này

*Chống chỉ định:

Mẫn cảm với các thành phần của thuốc

1.3.2 Thuốc kháng thụ thể H 2 histamin (Nguyễn Hữu Sản, 2014)

* Dược động học:

Thuốc hấp thu nhanh qua đường uống Thuốc gắn ít với protein huyết tương (khoảng 10

- 35 %), phân bố ở nhiều mô trong cơ thể, qua được nhau thai và bài tiết vào sữa mẹ Hầu hết các thuốc kháng thụ thể H2 histamin (trừ nizatidin) đều bị chuyển hóa vòng đầu qua gan Đặc biệt, cimetidin ức chế mạnh hệ Cytochrom P450 (Cyt.P450) Thải trừ chủ yếu qua thận

Chỉ định và liều dùng:

Bảng 1.3 Chỉ định và liều dùng cùa các thuốc kháng thụ thể H2 histamin

Chỉ định Liều dùng

Phòng hoặc làm diệu triệu chứng nóng rát thượng vị hoặc khó tiêu

200 mg/ngày hoặc

200 mg x 2 lần/ngày

75 mg/ngày hoặc

75 mg x 2 lần/ngày

75 mg/ngày hoặc

75 mg x 2 lần/ngày

10mg/ngày hoặc 10 mg x 2 lần/ngày

Điều trị đợt cấp của loét tá tràng: 4-8 tuần, loét dạ dày lành tính:6-8 tuần

300 mg x 4 lần/ngày hoặc 400 mg x 2 lần/ngày hoặc

800 mg x 1 lần

150 mg x 2 lần/ngày hoặc

300 mg x 1lần

150 mg x 2 lần/ngày hoặc 300 mg x 1 lần

20 mg x 2 lần/ngày hoặc

40 mg x 1 lần

Điều trị củng cố LDD-TT

Các tràng thái tăng tiết dịch vị quá mức do bệnh lý

300 mg x 4 lần/ngày đến 2,4 g/ngày hoặc

hiệu chỉnh theo nhu cầu

150 mg x 2 lần/ngày đến

6 g/ngày hoặc hiệu chỉnh theo nhu cầu

Không có chỉ định này

20 mg cách 6 h 1 lần đến 160 mg

6 h/lần hoặc hiệu chỉnh theo nhu cầu

Cách dùng: trong các trường hợp sử dụng thì hầu hết các thuốc nhóm này được chỉ định uống buổi tối trước khi đi ngủ

* Tác dụng không mong muốn:

Là nhóm thuốc tương đối an toàn; nguy cơ gặp ADR chỉ 1,1 - 7 % bao gồm: đau đầu, chóng mặt, mệt mỏi, ỉa chảy hoặc táo bón

Cimetidin và ranitidin khi dùng liều cao làm tăng prolactin máu Cimetidin có tác dụng kháng androgen, làm tăng nồng độ estradiol ở nam giới bình thường nên khi dùng liều cao kéo dài có thể gây nữ hóa, yếu hoặc liệt dương

* Tương tác thuốc:

Cimetidin ức chế hệ Cyt.P450 ở gan nên làm tăng nồng độ của một số thuốc chuyển hóa qua hệ Cyt.P450 khi dùng phối hợp như: carbamazepin, diazepam, glipizid, theophylin, tolbutamid, terfendin

Ảnh hưởng đến mức độ và tốc độ hấp thu của các thuốc hấp thu phụ thuộc pH dạ dày như các thuốc chống nấm nhóm azol, kháng sinh nhóm cephalosporin, quinolon, muối sắt

Cách dùng: trong các trường hợp sử dụng thì hầu hết các thuốc nhóm này được chỉ định uống buổi tối trước khi đi ngủ

1.3.3 Thuốc trung hòa acid dịch vị ( antacid) (Lê Quang Nghĩa)

Antacid là các base có tác dụng trung hòa acid dịch vị, nâng pH của dạ dày lên gần bằng

4

* Phân loại:

Nhóm antacid hấp thu: hấp thu được qua đường tiêu hóa như natribicarbonat, calcicarbonat các thuốc này hiện nay ít dùng vì có thể làm tăng pH máu và nước tiểu Nhóm antacid không hấp thu: hầu như không hấp thu hoặc hấp thu rất ít qua đường tiêu hóa, gồm các chất chứa magie và nhôm, hiện nay được sử dụng rộng rãi

* Tác dụng và cơ chế:

Trung hòa acid dịch vị, làm tăng pH dịch vị, ức chế hoạt tính của pepsin, tăng tác dụng của hàng rào chất nhầy, săn se, tạo lớp gel bao phủniêm mạc, kích thích khả năng đề kháng của niêm mạc dạ dày

Tác dụng cắt cơn đau và giảm triệu chứng nhanh nhưng tác dụng ngắn (15 - 30) phút

* Đặc tính dược động học:

Các antacid được hấp thu rất ít nên có tác dụng tại chỗ, càng được lưu lại trong dạ dày lâu thì tác dụng càng kéo dài hơn

* Tác dụng không mong muốn:

Thuốc chứa magnesi hydroxid gây tiêu chảy, chứa nhôm hydroxid gây táo bón nên thường dùng hỗn hợp cả 2 thuốc

Hợp chất chứa nhôm (trừ nhôm phosphat) gây xốp xương, nhuyễn xương nếu dùng liều cao và kéo dài

Có thể gây rối loạn điện giải khi dùng NaHCO3 (tăng Na+ máu), hoặc CaCO3 (tăng Ca++ máu), những thuốc này còn giải phóng CO2 làm căng dạ dày, dễ chảy máu và thủng ổ loét

1.3.4 Thuốc bảo vệ niêm mạc và băng ổ loét

bó ổ loét Các hợp chất bismuth được xếp vào nhóm thuốc diệt H.P, còn các thuốc khác chỉ dùng hỗ trợ

và tiết acid do nhiều kích thích

Thuốc có tác dụng bảo vệ niêm mạc dạ dày như một prostaglandin ngoại sinh do làm tăng tiết bicarbonat, tăng tiết nhầy, tăng cường dòng máu tới lớp nhầy

Misoprotol gây co bóp cơ trơn tử cung, làm mềm cổ tử cung, kích thích tăng cường khả năng giãn tử cung gây sảy thai

* Tác dụng không mong muốn

Thường gặp nhức đầu, đau bụng, khó tiêu, đầy hơi và tiêu chảy

Misoprotol có thể gây tiêu chảy từ 10 - 40 % người bệnh ở liều điều trị uống, đây là tác dụng không mong muốn làm hạn chế sử dụng thuốc này

Ngoài ra, thuốc gây co bóp tử cung làm rối loạn kinh nguyệt, rong kinh và đau rút bụng Dùng Misoprotol cho phụ nữ có thai có thể gây sảy thai

* Chỉ định

Dự phòng loét dạ dày tá tràng do sử dụng NSAID ở những người có nguy cơ cao bị tổn thương đường tiêu hóa do dùng NSAID như: người cao tuổi, tiền sử loét, dùng liều cao hoặc dùng đồng thời nhiều NSAID, dùng đồng thời với corticoid, thuốc chống đông

* Tác dụng không mong muốn:

Thường gặp táo bón, khô miệng

* Chỉ định và liều dùng:

LTT: 2 g/lần x 2 lần/ngày x 4 - 8 tuần vào sáng sớm và trước khi đi ngủ

LDD lành tính: 1 g/lần x 4 lần/ngày x 6 - 8 tuần vào 1 giờ trước mỗi bữa ăn và trước khi ngủ

Phòng tái phát LTT: 1 g/lần x 2 lần/ngày, không dùng quá 6 tháng

Thuốc còn được chỉ định trong phác đồ diệt H.P, phòng loét dạ dày tá tràng do sử dụng NSAID, điều trị trào ngược dạ dày - thực quản

1.3.4.4 Hợp chất bismuth

* Cơ chế tác dụng:

Thuốc có tác dụng diệt H.P do gây đông vón protein của vi khuẩn Khi dùng đơn trị liệu tỉ lệ diệt trừ vi khuẩn H.P là 20 %, khi phối họp với thuốc ức chế bơm

proton tỉ lệ diệt H.P là 95 % Ngoài ra thuốc còn có tác dụng tạo hàng rào bảo vệ niêm mạc tránh tác động của acid

*Đặc tính dược động học:

Thuốc có tác dụng tại chỗ trên niêm mạc đường tiêu hóa nên hấp thu rất ít, và được thải trừ hầu hết qua phân

*Tác dụng không mong muốn:

Hợp chất bismuth có thể gây đen vòm miệng và phân, răng biến màu song có thể hồi phục

Liều dùng của thuốc diệt H.P được khuyến cáo như trong phác đồ điều trị

1.3.5 Thuốc diệt H.P (Chey WD, 2012), (Chey WD, Wong B.C Practice Parameters Committee of the American College of

Gastroenterology, 2007), (Fock KM, Katelaris P, Sugano K, 2009), (Ricci C, Holton

- Nồng độ kháng sinh trong dạ dày phụ thuộc rất lớn vào pH dạ dày pH trung bình của

dạ dày trong 24 giờ là 1,4 Ở môi trường này phần lớn các kháng sinh nhạy với H.P đều

ít nhiều bị phá hủy bởi acid hoặc pepsin, ví dụ clarithromycin ở pH = 1 thì 90 % không còn tác dụng nhưng khị pH lớn hơn 4 thì kháng sinh này gần như không bị phá hủy, điều này đồng nghĩa với việc clarithromycin sẽ có mặt với nồng độ rất cao trong dạ dày (Malfertheiner P, Selgrad M, 2010) Vì vậy sử dụng kháng sinh một mình thường không hiệu quả Các nghiên cứu đã công nhận việc nâng pH dạ dày gắn liền với khả năng liền

loét và tiệt trừ H.P (Đào Văn Long, 2014)

Vấn đề tiếp theo là cấu trúc đặc trưng của hàng rào lớp nhầy Để tiêu diệt được vi khuẩn , kháng sinh phải vượt qua được hàng rào chất nhầy để đến lớp biểu mô bề mặt nới có H.P cư trú Hơn thế nữa, nồng độ kháng sinh phải cao và thuốc phải tồn tại được một

sinh và bismuth là những thuốc được lựa chọn đầu tiên trong tiệt trừ H.P Clarithromycin, amoxicillin và metronidazol là những thuốc được ưu tiên lựa chọn Các kháng sinh được lựa chọn tiếp theo là tetracyclin, levofloxacin, furazolidine, moxifloxacin Việc lựa chọn các công thức điều trị sẽ tùy thuộc vào nhiều yếu tố trong

đó quan trọng nhất là tính chất kháng H.P là vi khuẩn nhạy với nhiều loại kháng sinh Sau đây là những kháng sinh thường được sử dụng trong lâm sàng:

1.3.5.1 Amoxycilin (aminopenicilin), (Nhà xuất bản Y học thành phố Hồ Chí Minh, 2016), (Peterson WL, Fendrick AM, Cave DR, 2000)

*Tác dụng không mong muốn:

Amoxicilin thường gây ngoại ban, nôn, buồn nôn tiêu chảy, mày đay, ban đỏ, đặc biệt là hội chứng Stevens – Jonson

1.3.5.2 Clarithromycin (Nhà xuất bản Y học thành phố Hồ Chí Minh, 2016), (Peterson WL, Fendrick AM, Cave DR, 2000)

Tỷ lệ kháng thuốc dao động từ 1 - 30 %

* Cơ chế tác dụng:

Là một macrolide ức chế tổng hợp protein của H.P bằng cách gắn với 23S - rRNA của tiểu đơn vị S50 trong ribosome và nó ngăn tác động của enzym peptidin transferase Kháng kháng sinh của vi khuẩn xảy ra khi có các đột biến điểm trên gene 23S - rRNA

* Đặc tính dược động học:

Sinh khả dụng đường uống của thuốc khoảng 50 - 68 %, tỷ lệ thuốc liên kết protein huyết tương là từ 65 - 70 % Thuốc chuyển hóa nhiều ở gan và thải qua phân qua đưòng mật, một phần qua thận

Bền vững, hiệu quả cao Lan tỏa, thấm tốt vào lớp nhầy và niêm mạc dạ dày

* Tác dụng không mong muốn:

Thuốc thường gây rối loạn tiêu hóa, đặc biệt là ở người bệnh trẻ với tần xuất 5 %,

Bền vững Tập trung nhiều ở niêm mạc dạ dày và đạt nồng độ cao trong lớp nhầy

*Tác dụng không mong muốn:

Metronidazol thường gây chán ăn, buồn nôn, khô miệng, nôn mửa tiêu chảy, nhức đầu, miệng có vị kim loại Nặng có thể co giật, mất điều hòa, bệnh não, giảm bạch cầu, rối loạn đông máu

1.3.5.4 Levofloxacin (Nhà xuất bản Y học thành phố Hồ Chí Minh, 2016), (Peterson

WL, Fendrick AM, Cave DR, 2000)