Khảo sát đặc điểm lâm sàng và đánh giá hiệu quả của liệu pháp hành vi cảm xúc hợp lý (REBT) trên bệnh nhân trầm cảm đến điều trị tại bệnh viện tâm thần đà nẵng

Trong một nghiên cứu, 18 tuần sau khi điều trị, 85% bệnh nhân được điều trị kết hợp thuốc và liệu pháp tâm lý cải thiện,so với 69% bệnh nhân điều trị bằng Prozac và 65% người chỉ được đi

Trầm cảm là một rối loạn tâm thần phổ biến và ảnh hưởng đến hàng trăm triệu người trên khắp thế giới Trầm cảm có thể xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào từ thời thơ ấu đến tuổi già và gây ra tổn hại to lớn cho xã hội, vì rối loạn này có thể gây ra nỗi đau khổ nghiêm trọng, phá hoại cuộc sống bình thường và nếu không điều trị kịp thời có thể dẫn đến tử vong do tự sát hoặc suy kiệt trong những trường hợp nặng.Những rối loạn đặc trưng của trầm cảm là biểu hiện khí sắc trầm, cảm giác tội lỗi, tự đánh giá thấp bản thân, rối loạn giấc ngủ hoặc ăn uống, mất quan tâm thích thú, cảm thấy mệt mỏi và giảm tập trung Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) hiện tỷ lệ mắc rối loạn trầm cảm chủ yếu khoảng 5% dân số, đây là nguyên nhân gây suy giảm các chức năng nghề nghiệp xã hội ở bệnh nhân

và đứng hàng thứ 2 chỉ sau các bệnh lý tim mạch vào năm 2020 Trầm cảm có thể gặp ở trẻ em, vị thành niên, người trưởng thành cũng như người cao tuổi Tỷ lệ mắc trầm cảm ở nữ cao hơn nam giới và tỷ lệ này khoảng 2:1[18] Vào năm

2012 trầm cảm được coi là nguyên nhân thứ ba trong gánh nặng bệnh tật và dự đoán sẽ là nguyên nhân hàng đầu vào năm 2030 Các quốc gia thu nhập cao trung bình là 28,1% và quốc gia thu nhập thấp trung bình là 19,8% trong cộng đồng có trải nghiệm trầm cảm trong đời Các quốc gia có tỷ lệ trầm cảm cao nhất là ở Ấn

độ (36%), Pháp, Hà Lan có trên 30% Ở Hoa Kỳ 6,6% dân số có nguy cơ mắc bệnh này trong 12 tháng qua[ 36]

Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Viện Sức Khỏe Tâm Thần Quốc Gia năm 1999, tỷ lệ hiện mắc trầm cảm trong dân số là 8,35% [16] Trầm cảm có biểu hiện bằng các triệu chứng đặc trưng như khí sắc trầm, mất quan tâm thích thú, mau mệt mỏi dẫn đến giảm hoạt động [6], [15], [42] Bên cạnh đó, các triệu chứng về nhận thức cũng khá phổ biến trong bệnh cảnh lâm sàng của trầm cảm Các triệu chứng này bao gồm ý tưởng tự ti, không xứng đáng, cảm thấy vô vọng , không được giúp đỡ , cho rằng mình là người thất bại, tự đánh giá thấp về bản thân, ý tưởng tự buộc tội, tự khiển trách [6], [15], [17] Những nhận thức sai lệch này làm cho bệnh nhân thường có ý tưởng và hành vi tự sát Vì vậy, thay đổi nhận thức ở bệnh nhân trầm cảm là một vấn đề quan trọng trong điều trị và

phòng ngừa tái phát các giai đoạn trầm cảm

Để điều trị trầm cảm có nhiều liệu pháp khác nhau: hóa trị liệu, tâm lý trị liệu, phục hồi chức năng, vật lý trị liệu Trong đó phổ biến và thông dụng nhất

là hóa trị liệu và tâm lý trị liệu Trong một nghiên cứu, 18 tuần sau khi điều trị, 85% bệnh nhân được điều trị kết hợp thuốc và liệu pháp tâm lý cải thiện,so với 69% bệnh nhân điều trị bằng Prozac và 65% người chỉ được điều trị bằng liệu pháp hành vi nhận thức

Liệu pháp cảm xúc hành vi hợp lý (Rational emotive behavior therapy - REBT) dựa trên khái niệm cảm xúc và hành vi xuất phát từ quá trình nhận thức

và con người có thể thay đổi quá trình nhận thức để đạt đến các cảm xúc và hành vi theo cách khác Liệu pháp cảm xúc hành vi hợp lý là một loại của liệu pháp hành vi nhận thức Giữa những năm 1950, tiến sĩ Albert Ellis, nhà tâm lý lâm sàng Mỹ được đào tạo về phân tâm học đã nhận thấy, bệnh nhân có xu hướng tốt hơn khi học thay đổi cách suy nghĩ của họ về bản thân, về các vấn đề của họ và về thế giới Ông cho rằng liệu pháp sẽ tiến triển nhanh hơn nếu tập trung trực tiếp vào niềm tin của bệnh nhân và từ đó ông khai sinh ra Liệu pháp hành vi cảm xúc hợp lý

Nó có vị trí trong lịch sử các liệu pháp nhận thức hành vi và đến nay vẫn được ủng hộ Liệu pháp cảm xúc hành vi hợp lý đã được triển khai và áp dụng

có hiệu quả ở nhiều nước trên thế giới với nhiều vấn đề khác nhau

Việt Nam hiện tại theo tìm hiểu thì tôi mới có nghiên cứu của BS.Ck.II Lâm Tứ Trung BVTT Đà Nẵng nghiên cứu liệu pháp Liệu pháp hành vi cảm xúc hợp lý trên bệnh nhận nghiện ma túy và trên thực tế bệnh viện Tâm Thần

Đà Nẵng chúng tôi đã triển khai liệu pháp này đối với bệnh nhân lo âu, trầm cảm… và cảm thấy có hiệu quả đối với bệnh nhân nhưng chưa có nghiên cứu nào để chứng minh nó có hiệu quả thực sự và ở mức độ nào, cùng với sự yêu thích nghiên cứu thực nghiệm và Liệu pháp cảm xúc hành vi hợp lý là một liệu pháp tương đối dễ thực hiện và không mất nhiều thời gian, ít tốn kém

Do đó tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát đặc điểm lâm sàng và đánh giá

hiệu quả của liệu pháp hành vi cảm xúc hợp lý( REBT) trên bệnh nhân trầm cảm đến điều trị tại Bệnh viện Tâm Thần Đà Nẵng” với kỳ vọng có thể trả

lời được các câu hỏi như sau:

1 Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trầm cảm đến điều trị tại bệnh viện Tâm Thần Đà Nẵng

2 Đánh giá hiệu quả của liệu pháp Liệu pháp cảm xúc hành vi hợp lý đối với bệnh nhân trầm cảm

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân trầm cảm đến điều trị tại bệnh viện tâm thần Đà Nẵng (Theo tiêu chuẩn chẩn đoán ICD-10)

2.1.2 Tiêu chuẩn khác

- Tất cả bệnh nhân trong độ tuổi từ 17-60

- Có khả năng đọc viết

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Chúng tôi không chọn nghiên cứu những đối tượng sau:

- Trầm cảm có yếu tố loạn thần

- Bệnh trầm cảm thực tổn

- Rối loạn nhận thức

- Có hạn chế về thính lực, thị lực

2.2 Thiết kế nghiên cứu

- Sử dụng phương pháp nghiên cứu Can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng

- Theo dõi cắt ngang: phân tích các chỉ số khảo sát của từng bệnh nhân

nghiên cứu tương ứng với thời gian điều trị của liệu

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Stt Nội dung

nghiên cứu

Thời gian Bắt đầu

Thời gian Kết thúc

Kết quả nghiên cứu dự định đạt được

Hoàn thành cơ sở lý luận

về trầm cảm và liệu pháp cảm xúc hành vi hợp lý

2 II 02/2018 08/2018 Thu thập số liệu để đánh

giá hiệu quả

Phân tích xử lý số liệu Viết báo cáo

- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Tâm Thần thành phố Đà nẵng

2.4 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

2.4.1 Cỡ mẫu: 30 bệnh nhân nhóm nghiên cứu và 30 bệnh nhân nhóm chứng

Vì nghiên cứu được theo dõi dọc trong thời gian dài, chúng tôi ước tính tỷ

lệ bỏ điều trị là 20% nên chúng tôi chọn 72 bệnh nhân trầm cảm đến điều trị tại Bệnh viện Tâm Thần Đà Nẵng Bệnh nhân sẽ được chia thành 2 nhóm thực nghiệm (can thiệp thuốc +REBT) và nhóm chứng (chỉ sử dụng thuốc)

2.4.2 Cách chọn mẫu và quy trình can thiệp

+ Quy trình sàng lọc và chẩn đoán

Được tiến hành tại phòng khám, tất cả các bệnh nhân đến khám bệnh đều được bác sĩ phòng khám sàng lọc bằng bảng PHQ-9 Nếu PHQ-9 trên 9 điểm và

phù hợp với tiêu chuẩn chọn đối tượng của đề tài nghiên cứu, bệnh nhân sẽ gặp cán bộ Tâm Lý - là tác giả đề tài

- Chẩn đoán xác định:

- Tác giả sẽ gặp bệnh nhân đánh giá xác định bệnh nhân có rối loạn trầm cảm phải dựa vào các triệu chứng theo ICD - 10

- Nếu bệnh nhân bị trầm cảm sẽ được tác giả giải thích về chương trình, thuyết phục bệnh nhân tham gia điều trị Nếu bệnh nhân tự nguyện tham gia điều trị, bệnh nhân sẽ ký giấy cam kết tham gia nghiên cứu

- Lập hồ sơ đánh giá ban đầu, làm bệnh án

Sau đó chúng tôi tiến hành cách chọn nhóm

+ Chọn ngẫu nhiên các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào các nhóm dựa vào số thứ tự xác định bệnh nhân trầm cảm (bệnh nhân số chẵn sẽ tham gia trị liệu bằng thuốc kết hợp với liệu pháp tâm lý, bệnh nhân số lẻ điều trị bằng thuốc đơn thuần) những bệnh nhân được phân vào nhóm trị liệu tâm lý chúng tôi lại tiếp tục phân 1,2,3,4,5 một cách ngẫu nhiên, tương ứng với 1,2,3,4,5 mã của nhà

trị liệu được phân ngẫu nhiên

Can thiệp

+ Nhóm can thiệp

- Nhóm can thiệp bằng thuốc và tâm lý liệu pháp:

+ Sử dụng thuốc chống trầm cảm Amitriptyline

+ Tiến hành trị liệu với liệu pháp cảm xúc hành vi hợp lý Trên bệnh nhân

ở nhóm này trước tiên ta cần làm:

* Giới thiệu liệu pháp cảm xúc hành vi hợp lý cho bệnh nhân

* Mỗi buổi tiến hành trong thời gian từ 45 phút- 1h

* Có 10 buổi trị liệu, điều trị 1 lần/tuần

+ Nhóm chứng

- Nhóm chứng chỉ sử dụng thuốc Amitriptyline

2.5 Phương pháp phân tích số liệu

Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng phần mềm thống kê SPSS phiên

bản 23.0 để sử lý kết quả nghiên cứu, nhằm đánh giá hiệu quả liệu pháp cảm xúc hành vi hợp lý đối với bệnh nhân trầm cảm

2.6 Bộ công cụ đánh giá

- Đánh giá nhân khẩu học

- PHQ-9:

- BDI-II:

- Thang đo về sự hài lòng của bệnh nhân đối với liệu pháp

+ PHQ: Được xây dựng bởi Robert L Spitzer, anet B.W Williams, Kurt Kroenke Đây là thang đánh giá trầm cảm gồm 9 câu hỏi chính Nó là công cụ

có giá trị sàng lọc giúp cho thầy thuốc trong chẩn đoán trầm cảm và theo dõi tiến trình điều trị Các câu hỏi của PHQ-9 dựa vào 9 tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm của DSM-5 Các câu hỏi đề cập đến các biểu hiện trầm cảm xảy ra thường xuyên ở mức độ nào trong hai tuần qua: Không bao giờ-vài ngày-hơn một nửa

số ngày - gần như mọi ngày

Người ta sử dụng Thang đánh giá PHQ-9 với các mục đích sau:

+ Để sàng lọc trầm cảm tại cơ sở khám chữa bệnh

+ Theo dõi tiến triển biểu hiện trầm cảm

+ Để bệnh nhân tự nhận thức tình trạng của bản thân

+ Nội dung bảng hỏi (Phụ lục kèm theo)

+ Mức độ trầm cảm dựa theo thang điểm PHQ-9

Điểm Chẩn đoán tạm thời

10-14 Trầm cảm mức độ nhẹ 15-19 Trầm cảm mức độ trung bình

>20 Trầm cảm mức độ nặng + Thang Đánh giá trầm cảm Beck (BDI): Là một chuỗi những câu hỏi được xây dựng để đánh giá cường độ, mức độ và sự nhận thức về trầm cảm ở

những người bệnh có chấn đoán rối loạn tâm thần Aaron T Beck, người tiên phong trong lĩnh vực trị liệu nhận thức, đã thiết kế ra thang đánh giá này

Thang này gồm 13 mục, mỗi mục có từ 2 đến 4 mục nhỏ với các mức độ

từ 0 đến 3 Các đối tượng nghiên cứu sẽ đọc hết tất cả các mục này và vòng vào các mức độ thể hiện đúng trạng thái cảm xúc của mình Nếu đối tượng cùng đánh dấu cho nhiều mục nhỏ trong cùng một mục lớn thì chỉ lấy kết quả ở mục nhỏ có mức độ cao nhất Thang trầm cảm Beck đã được sử dụng như một trắc nghiệm tâm lý để đánh giá mức độ trầm cảm một cách chính thức tại Việt Nam Mức độ trầm cảm dựa theo Nghiệm pháp Beck

Thang đánh giá trầm cảm Beck rút gọn cũng cho thấy có hệ số tin cậy cao giống như thang khảo sát trầm cảm Beck 21 mục , hệ số tin cậy này dao động từ 0,73 - 0,92 tùy từng nghiên cứu và hệ số tin cậy trung bình là 0,86 [24], [28]

• Điểm tối đa của thang này là 39 điểm

Điểm Chẩn đoán tạm thời

Thời điểm đánh giá

Chúng tôi thu thập dữ liệu tại ba thời điểm:

+ T0: ngay trước khi điều trị:

* Đánh giá nhân khẩu học

* PHQ-9 lần thứ nhất

* BECK Trầm cảm lần thứ nhất

+ T1: Sau 4 tuần điều trị:

* PHQ-9 lần thứ hai

* BECK Trầm cảm lần thứ hai

+ T2 : trước 1 tuần kết thúc điều trị liệu tâm lý

* PHQ-9 lần thứ ba

* BECK Trầm cảm lần thứ ba

*Đánh giá sự hài lòng tại thời điểm T2

2.7 Đạo đức nghiên cứu

- Tôn trọng bí mật riêng tư của từng đối tượng nghiên cứu và được sự chấp nhận của đối tượng nghiên cứu

- Tất các các thông tin của người tham gia nghiên cứu được xử lý và công

bố dưới hình thức số liệu, không nêu danh cá nhân

- Sử dụng các thang công cụ phỏng vấn nên không gây tổn thương, ảnh hưởng gì cho người tham gia nghiên cứu

- Mục tiêu nghiên cứu tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan trong điều trị các rối loạn trầm cảm và liệu quả liệu pháp để giúp bệnh nhân mau chóng hồi phục tái hòa nhập cộng đồng Tuy vậy, đối tượng có quyền từ chối tham gia nghiên cứu này

- Đây là nghiên cứu mô tả, có can thiệp nên mọi chỉ định dùng thuốc đều được người nghiên cứu và bác sỹ điều trị thống nhất quyết định theo tình trạng của người bệnh

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu trên 60 bệnh nhân trầm cảm được điều trị bằng liệu pháp hành vi cảm xúc hợp lý và thuốc amitriptylin chúng tôi rút ra được kết luận như sau:

Đặc điểm lâm sàng của trầm cảm

- Tỷ lệ trầm cảm nhiều ở người dưới 30 tuổi (31,7%), sống ở thành phố (56,7%), trung cấp trở lên chiếm cao nhất (40%); có nghề buôn bán và lao động

tự do chiếm tỷ lệ cao nhất (18,3 và 18,3%) người có gia đình chiếm tỷ lệ cao nhất (71%)

- Triệu chứng xuất hiện nhiều nhất là tình trạng mệt mỏi (100%), mất ngủ

(100%), giảm thích thú (100%), trầm buồn (100%) tiếp đến là triệu chứng chán

ăn (95%), triệu chứng vận động chậm (90%)

- Triệu chứng ít gặp nhất là tự sát (35%)

- Giữa tổng điểm của PHQ-9 và tổng điểm BECK có mối tương quan thuận với

Hiệu quả của liệu pháp cảm xúc hành vi hợp lý

- Tại thời điểm T1, 6,6 % bệnh nhân trầm cảm của nhóm chứng không đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán trầm cảm, nhóm can thiệp là 50% Tại thời điểm T2, 46,7% bệnh nhân trầm cảm của nhóm chứng đã không đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán trầm cảm, nhóm can thiệp là 90%

- So sánh điểm trung bình PHQ-9 tại thời điểm T0 so với T1, nhóm can thiệp(19,73-9,57) giảm nhiều hơn so với nhóm chứng (16,37-11,87) và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001

- sánh điểm trung bình BECK tại thời điểm T0 với T1, nhóm can thiệp(24,61-7,25) thay đổi nhiều hơn nhóm chứng (); (18,06-8,66) và Các sự khác biệt này đều có ý nghĩa thống kê rất cao p < 0,001

Điểm BECK tại thời điểm có mối tương quan thuận với điểm PHQ-9 tại các thời điểm

Tóm lại chúng tôi nhận thấy với việc kết hợp liệu pháp cảm xúc hành vi hợp lý với thuốc chống trầm cảm để điều trị cho bệnh nhân bị trầm cảm có hiệu quả hơn khi điều trị bằng thuốc chống trầm cảm đơn thuần trên chứng trầm cảm, biểu hiện lo âu, hành vi của bệnh nhân và đặc biệt là suy nghĩ của bệnh nhân

KIẾN NGHỊ

Trên cơ sở kết quả nghiên cứu, chúng tôi có một số kiến nghị sau:

- Nên tập huấn về liệu pháp hành vi cảm xúc hợp lý cho các bác sĩ chuyên khoa tâm thần, các cử nhân tâm lý lâm sàng để có thể áp dụng rộng rãi trong điều trị cho bệnh nhân trầm cảm

- Liệu pháp hành vi cảm xúc hợp lý nên áp dụng cho các bệnh nhân trầm cảm để phòng ngừa tái phát

Nên có thêm những nghiên cứu khác về hiệu quả của liệu pháp hành vi cảm xúc hợp lý với quy mô lớn hơn, rộng hơn đặc biệt là các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng để khẳng định thêm hiệu quả của liệu pháp nhận thức hành vi