Bài giảng bệnh lý suy tim

SUY TIM PGS Nguyễn thị Đòan Hương MỤC TIÊU  Nêu phân độ và các giai đọan của suy tim  Trình bày các triệu chứng lâm sàng của suy tim  Trình bày các xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán ĐỊNH NGHĨA  Suy tim là hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của bất kỳ rối lọan nào về cấu trúc hoặc chức năng của tim (di truyền hay mắc phải) dẫn đến giảm khả năng đổ đầy hoặc bơm máu của tâm thất DỊCH TỄ HỌC  Tại châu Âu , tần suất suy tim 0,4 - 2%.  Tần suất chung là khoảng 1-3% dân số trên thế giới và trên 5% nếu tuổi trên 75.  Việt Nam : dựa vào số dân 70 triệu người thì có đến 280.000 - 4.000.000 người suy tim cần điều trị.  > 65 tuổi suy tim là nguyên nhân nhập viện hàng đầu NGUYÊN NHÂN       Bệnh mạch vành (60-75% gây suy tim) Quá tải áp lực mạn tính : THA, bệnh van tim có tắc nghẽn Quá tải thể tích mạn tính : bệnh van tim do hở,luồng thông trái-phải trong tim, luồng thông ngòai tim Bệnh van tim dãn nở không do thiếu máu cục bộ : các rối lọan có tính gia đình/di truyền, do thâm nhiễm, thuốc /độc tố, rối lọan chuyển hóa, siêu vi Rối loạn về tần số và nhịp tim Bệnh cơ tim : cơ tim phì đại tiên phát, cơ tim hạn chế NGUYÊN NHÂN  Bệnh tim phổi : tâm phế, bệnh mạch máu phổi  Các tình trạng cung lượng tim cao: rối lọan chuyển hóa (cường giáp),rối lọan dinh dưỡng, nhu cầu lưu lượng máu cao (thông động tĩnh mạch hệ thống, thiếu máu mạn )  Không xác định được nguyên nhân (20-30%) CƠ CHẾ BỆNH SINH  Chức năng huyết động của tim phụ thuộc vào 4 yếu tố - Tiền tải - Hậu tải - Tính co thắt - Nhịp tim CƠ CHẾ BỆNH SINH  Trong suy tim, cung lượng tim giảm, giai đoạn đầu sẽ có tác dụng bù trừ:  Máu ứ lại tâm thất làm các sợi cơ tim bị kéo dài ra, tâm thất giãn, sức tống máu mạnh hơn nhưng đồng thời cũng tăng thể tích cuối tâm trương.  Dày thất do tăng đường kính các tế bào, tăng số lượng ti lạp thể, tăng số đơn vị co cơ mới đánh dấu bắt đầu sự giảm sút chức năng co bóp cơ tim. Khi các cơ chế bù trừ bị vượt quá, suy tim trở nên mất bù và các triệu chứng lâm sàng sẽ xuất hiện. CƠ CHẾ BÙ TRỪ  Họat hóa hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAA) và hệ thần kinh giao cảm , tăng giữ muối và nước , duy trì cung lượng tim  Họat hóa nhóm các phân tử dãn mạch gồm các peptid lợi niệu ở nhĩ và não (ANP, BNP),prostaglandin(PGE1 và PGE2), NO : không có triệu chứng cơ năng hoặc triệu chứng rất nhẹ trong nhiều năm. CƠ CHẾ BÙ TRỪ  Tăng họat hóa hệ thần kinh- thể dịch , hệ giao cảm, các cytokine -----thay đổi thích ứng bên trong tế bào cơ tim và tái cấu trúc lại thất trái (phì đại tế bào cơ tim, tính co thắt thay đổi, mất tế bào cơ tim do họai tử , chết tế bào theo chương trình, chết tế bào do tự thực bào, mất nhạy cảm với hệ giao cảm, bất thường về năng lượng và chuyển hóa tế bào cơ tim,tái tổ chức đệm ngọai bào với sự phá hủy các liên kết collagen cấu trúc quanh tế bào cơ tim và thay thế bởi chất đệm collagen mô kẽ không có chức năng nâng đỡ tế bào cơ tim ) CƠ CHẾ BÙ TRỪ  Suy chức năng tâm trương ---suy tim với phân suất phụt (EF) bình thường  Cứng mạch máu-thất ( ventricular-vascular stiffness). CƠ CHẾ BỆNH SINH  Suy chức năng tâm thu Sự họat hóa thần kinh –thể dịch kéo dài ---- thay đổi về sao chép và hậu sao chép các gen và protein điều hòa quá trình kích thích-co thắt và tương tác bắt cầu trong sự co thắt của cơ tim---làm giảm khả năng co thắt của cơ tim, làm giảm chức năng tâm thu thất trái. CƠ CHẾ BỆNH SINH Suy chức năng tâm trương Cơ tim bị thiếu máu cục bộ, ATP giảm, làm chậm quá trình dãn cơ tim Chậm đổ đầy thất trái do thất trái giảm độ đàn hồi (phì đại hoặc xơ hóa) Áp lực đổ đầy thất trái cao ở cuối kỳ tâm trương. Áp lực mao mạch phổi tăng Suy chức năng tâm trương có thể xảy ra đơn độc hoặc đi cùng với suy chức năng tâm thu CƠ CHẾ BỆNH SINH  Tái cấu trúc thất trái : thất trái từ hình khối elip chuyển sang hình cầu làm tăng sức căng thành thất trái theo chiều dọc, gây gánh nặng cơ học cho tim bị suy.Thành thất trái mỏng nhiều hơn khi thất trái bắt đầu dãn ra .  Sức căng cuối tâm trương cao : Làm giảm tưới máu đến vùng dưới nội tâm mạc , làm giảm chức năng thất trái Tăng stress- oxy hóa gây họat hóa một tập hợp các gen nhạy với việc sinh ra các gốc oxy tự do CƠ CHẾ BỆNH SINH  Angiotensin II, endothelin, TNF và/hoặc họat hóa các tín hiệu phì đại  Cơ nhú bị kéo căng gây hở van hai lá chức năng, gây quá tải thể tích Hậu quả : giảm cung lượng tim, dãn thất trái nhiều hơn và tăng quá tải huyết động PHÂN LỌAI  Suy tim trái Rối lọan chức năng tâm thu Rối lọan chức năng tâm trương  Suy tim phải SUY TIM XUNG HUYẾT CƠ CHẾ ĐỀN BÙ Rối lọan chức năng , giảm CLT thất T Giảm HA Giảm tưới máu thận Renin-angiotensin -Aldosterone THE RENIN ANGIOTENSIN ALDOSTERONE SYSTEM JGA RENIN ANGIOTENSINOGEN ANGIOTENSIN 1 ANGIOTENSIN 2 ADRENAL ACE ALDOSTERONE ACE INHIBITORS VASOCONSTRTICTS Na RETENTION INCREASED BP LÂM SÀNG – SUY TIM TRÁI Triệu chứng cơ năng  Khó thở : khi gắng sức, từng cơn,tăng dần  Khó thở khi nằm  Ho vào ban đêm, ho khan có khi có đàm lẫn máu  Khò khè  Phù mắc cá  Ăn không ngon LÂM SÀNG – SUY TIM TRÁI Dấu chứng  Suy mòn , yếu cơ  Mỏm tim lệch về phía trái, âm thổi tâm thu nhẹ do hở van hai lá cơ năng –Tiếng T3  Tim đập nhanh- HATT bình thường hay giảm, HATTr bình thường  Mạch xen kẽ (Pulsus alternans)  Tăng P TM cảnh  Ran ẩm ở hai đáy phổi  Phù  Gan to  Báng bụng ĐO P TM CẢNH P TM cảnh được đánh giá chính xác nhất khi nằm đầu cao 45 độ . Bình thường : ≤ 8 cm H2O P TMC = chiều cao của cột máu tĩnh mạch trên góc x.ức (cm ) + 5cm Trong những giai đoạn sớm của suy tim . P TMC bình thường lúc nghỉ, khi ấn lâu lên bụng (1’) P TMC tăng (phản hồi bụng – cảnh (+)) PHÂN LỌAI New York Heart Association (NYHA) Functional Classification Lọai I Bệnh nhân 35% Triệu chứng II 35% III 25% Giới hạn đáng kể trong họat động , chỉ dễ chịu khi nghỉ ngơi IV 5% Giới hạn trầm trọng.Có triệu chứng ngay cả khi nghỉ ngơi Không triệu chứng hay không giới hạn họat động thể lực Triệu chứng ít và có giới hạn nhẹ trong sinh họat thông thường PHÂN LỌAI SUY TIM MẠN (TRẦN ĐỖ TRINH)  Suy tim độ 1: Khó thở khi gắng sức, ho ra máu, không phù, gan không to.  Suy tim độ 2: Khó thở khi đi lại với vận tốc trung bình, khi đi phải ngừng lại để thở, phù nhẹ, gan chưa to hoặc to ít, 2cm dưới bờ sườn. Phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) ở tư thế 45 độ.  Suy tim độ 3: Khó thở nặng hơn hoặc giảm đi, phù toàn, gan > 3cm dưới sườn, mềm, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) ở tư thế 45 độ, điều trị gan nhỏ lại hoàn toàn.  Suy tim độ 4: Khó thở thường xuyên, bệnh nhân phải ngồi dậy để thở, gan > 3cm dưới bờ sườn, mật độ chắc, bờ sắc, điều trị không đáp ứng hoặc nhỏ lại ít. CẬN LÂM SÀNG ECG : tăng gánh tâm trương hay tâm thu thất trái –Trục trái-Dày thất trái Siêu âm : buồng thất T dãn to –Chức năng thất trái X quang : bóng tim to, nhĩ T lớn, tất T dãn , cung dưới T phồng và dầy ra Thông tim , chụp động mạch Sinh thiết cơ tim nếu thấy cần CẬN LÂM SÀNG Xung huyết mạch máu phổi CẬN LÂM SÀNG Phù phổi do suy tim Kerley B lines SUY TIM PHẢI Triệu chứng cơ năng  Khó thở nhiều hay ít tùy theo mức độ suy tim, khó thở thường xuyên, nhưng không có cơn khó thở kịch phát như suy tim trái.  Xanh tím nhiều hay ít tùy nguyên nhân và mức độ của suy tim phải. SUY TIM PHẢI Dấu chứng Ứ máu ngọai vi với gan to, bờ tù, mặt nhẵn, ấn đau tức Gan đàn xếp---- lâu dần thành xơ gan tim, bờ sắc , mật độ chắc TM cổ nổi-phản hồi gan –TM cổ (+) ở tư thế 45 độ CVP và P tĩnh mạch ngọai vi cao Phù mềm hai chi dưới – phù tòan thân Cổ trướng- tràn dịch màng phổi – Tiểu ít CẬN LÂM SÀNG –SUY TIM PHẢI  X quang : Hẹp van ĐMP : phổi sáng Hầu hết : phổi mờ cung ĐM phổi dãn – thất P dãn , mỏm tim hếch lên Thất P to CẬN LÂM SÀNG –SUY TIM PHẢI ECG : trục phải, dày thất P  Siêu âm : thất P dãn to –tăng áp ĐMP – tăng P cuối tâm trương thất P  ECG DÀY THẤT PHẢI V1, V2 : R cao  7mm, S < R hay mất hẳn (dạng Rs), ST chênh xuống, T âm không đối xứng ở CĐ tim P (DIII, aVF, V1-2): tăng gánh tâm thu SUY TIM TÒAN BỘ Lâm sàng  Khó thở thường xuyên  Phù tòan thân – TM cổ nổi tự nhiên – áp lực TM tăng cao  Gan to- Cổ trướng – Tràn dịch màng phổi  HA TT giảm, HATTr tăng Cận lâm sàng X quang : tim to tòan bộ ECG : dày hai thất CÁC GIAI ĐỌAN  Giai đọan A: không có bệnh tim cấu trúc, không có biến chứng Có yếu tố nguy cơ : bệnh mạch vành, tăng huyết áp, đai tháo đường , bệnh cơ tim có tính gia đình  Giai đọan B: bệnh tim cấu trúc (nhồi máu cơ tim cũ, bệnh van tim).Bất thường chức năng tâm thu thất trái Không triệu chứng suy tim  Giai đọan C: Bệnh tim cấu trúc Có triệu chứng suy tim  Giai đọan D: Triệu chứng của suy tim trơ mặc dù đã điều trị nội khoa tối đa CHỨC NĂNG TIM Tim dãn Tăng nhu cầu chuyển hóa TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN (FRAMINGHAM)  Tiêu chuẩn chính Khó thở kịch phát về đêm hoặc khó thở nằm Tĩnh mạch cổ nổi Ran phổi Tim to Phù phổi cấp, gallop S3 Tăng P tĩnh mạch (> 16cmH2O) Phản hồi gan-cảnh TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN  Tiêu chuẩn phụ Phù mắt cá chân, ho về đêm Khó thở khi gắng sức Gan to Tràn dịch màng phổi Dung tích sống giảm 1/3 so với tối đa Nhịp tim nhanh (>120/phút) TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN  Tiêu chuẩn chính hoặc phụ Giảm cân > 4,5 kg trong 5 ngày đáp ứng với điều trị ĐIỀU TRỊ Thay đổi lối sống 1. Ít muối 2. Vận động 3. Rượu và thuốc lá 4. Thể trọng 5. Mang vớ nâng đỡ ĐIỀU TRỊ Nội khoa Thuốc  Chất ức chế men chuyển Angiotensin-converting enzyme (ACE)  Blốc thụ thể Angiotensin II  Beta-bloc  Chất dãn mạch khác ( nitroglycerin)  Trợ tim : Cardiac glycosides (digoxin)  Chất ức chế thụ thể Aldosterone  Lợi tiểu ĐIỀU TRỊ  Lợi tiểu (Potassium-sparing diuretics)  Thiazide và lợi tiểu giống thiazide  Kháng đông (heparine)  Opioids (morphine) làm giảm đau ĐIỀU TRỊ  Nong mạch vành (Angioplasty)  Thay thế van  Đặt máy tạo nhịp  Ghép tim  Thiết bị hổ trợ thất T (Left ventricular assist device :LVAD) Implantable Cardioverter-Defibrillators CHĂM SÓC  Duy trì bệnh nhân ở tình huống tốt nhất Để chân lên cao  Theo dõi thường xuyên dấu hiệu sinh tồn  Thường thay đổi tư thế  Theo dõi mức nhập, xuất và thể trọng của bệnh nhân ĐIỀU DƯỠNG  Giảm lượng dịch Cải thiện môi trường cho hòan thiện Giải thích cho BN và cha mẹ một số triệu chứng không mong muốn và các biện pháp hổ trợ  Phải vô trùng khi sử dùng đường tiêm chích [...]... tim , chụp động mạch Sinh thiết cơ tim nếu thấy cần CẬN LÂM SÀNG Xung huyết mạch máu phổi CẬN LÂM SÀNG Phù phổi do suy tim Kerley B lines SUY TIM PHẢI Triệu chứng cơ năng  Khó thở nhiều hay ít tùy theo mức độ suy tim, khó thở thường xuyên, nhưng không có cơn khó thở kịch phát như suy tim trái  Xanh tím nhiều hay ít tùy nguyên nhân và mức độ của suy tim phải SUY TIM PHẢI Dấu chứng Ứ máu ngọai vi với... có giới hạn nhẹ trong sinh họat thông thường PHÂN LỌAI SUY TIM MẠN (TRẦN ĐỖ TRINH)  Suy tim độ 1: Khó thở khi gắng sức, ho ra máu, không phù, gan không to  Suy tim độ 2: Khó thở khi đi lại với vận tốc trung bình, khi đi phải ngừng lại để thở, phù nhẹ, gan chưa to hoặc to ít, 2cm dưới bờ sườn Phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) ở tư thế 45 độ  Suy tim độ 3: Khó thở nặng hơn hoặc giảm đi, phù toàn, gan... hóa các tín hiệu phì đại  Cơ nhú bị kéo căng gây hở van hai lá chức năng, gây quá tải thể tích Hậu quả : giảm cung lượng tim, dãn thất trái nhiều hơn và tăng quá tải huyết động PHÂN LỌAI  Suy tim trái Rối lọan chức năng tâm thu Rối lọan chức năng tâm trương  Suy tim phải SUY TIM XUNG HUYẾT CƠ CHẾ ĐỀN BÙ Rối lọan chức năng , giảm CLT thất T Giảm HA Giảm tưới máu thận Renin-angiotensin -Aldosterone... VASOCONSTRTICTS Na RETENTION INCREASED BP LÂM SÀNG – SUY TIM TRÁI Triệu chứng cơ năng  Khó thở : khi gắng sức, từng cơn,tăng dần  Khó thở khi nằm  Ho vào ban đêm, ho khan có khi có đàm lẫn máu  Khò khè  Phù mắc cá  Ăn không ngon LÂM SÀNG – SUY TIM TRÁI Dấu chứng  Suy mòn , yếu cơ  Mỏm tim lệch về phía trái, âm thổi tâm thu nhẹ do hở van hai lá cơ năng –Tiếng T3  Tim đập nhanh- HATT bình thường hay giảm,... TRỪ  Suy chức năng tâm trương -suy tim với phân suất phụt (EF) bình thường  Cứng mạch máu-thất ( ventricular-vascular stiffness) CƠ CHẾ BỆNH SINH  Suy chức năng tâm thu Sự họat hóa thần kinh –thể dịch kéo dài thay đổi về sao chép và hậu sao chép các gen và protein điều hòa quá trình kích thích-co thắt và tương tác bắt cầu trong sự co thắt của cơ tim -làm giảm khả năng co thắt của cơ tim, làm... tâm thu thất trái CƠ CHẾ BỆNH SINH Suy chức năng tâm trương Cơ tim bị thiếu máu cục bộ, ATP giảm, làm chậm quá trình dãn cơ tim Chậm đổ đầy thất trái do thất trái giảm độ đàn hồi (phì đại hoặc xơ hóa) Áp lực đổ đầy thất trái cao ở cuối kỳ tâm trương Áp lực mao mạch phổi tăng Suy chức năng tâm trương có thể xảy ra đơn độc hoặc đi cùng với suy chức năng tâm thu CƠ CHẾ BỆNH SINH  Tái cấu trúc thất... đàn xếp lâu dần thành xơ gan tim, bờ sắc , mật độ chắc TM cổ nổi-phản hồi gan –TM cổ (+) ở tư thế 45 độ CVP và P tĩnh mạch ngọai vi cao Phù mềm hai chi dưới – phù tòan thân Cổ trướng- tràn dịch màng phổi – Tiểu ít CẬN LÂM SÀNG SUY TIM PHẢI  X quang : Hẹp van ĐMP : phổi sáng Hầu hết : phổi mờ cung ĐM phổi dãn – thất P dãn , mỏm tim hếch lên Thất P to CẬN LÂM SÀNG SUY TIM PHẢI ECG : trục phải, dày... lại hoàn toàn  Suy tim độ 4: Khó thở thường xuyên, bệnh nhân phải ngồi dậy để thở, gan > 3cm dưới bờ sườn, mật độ chắc, bờ sắc, điều trị không đáp ứng hoặc nhỏ lại ít CẬN LÂM SÀNG ECG : tăng gánh tâm trương hay tâm thu thất trái –Trục trái-Dày thất trái Siêu âm : buồng thất T dãn to –Chức năng thất trái X quang : bóng tim to, nhĩ T lớn, tất T dãn , cung dưới T phồng và dầy ra Thông tim , chụp động... căng thành thất trái theo chiều dọc, gây gánh nặng cơ học cho tim bị suy. Thành thất trái mỏng nhiều hơn khi thất trái bắt đầu dãn ra  Sức căng cuối tâm trương cao : Làm giảm tưới máu đến vùng dưới nội tâm mạc , làm giảm chức năng thất trái Tăng stress- oxy hóa gây họat hóa một tập hợp các gen nhạy với việc sinh ra các gốc oxy tự do CƠ CHẾ BỆNH SINH  Angiotensin II, endothelin, TNF và/hoặc họat hóa... thường : ≤ 8 cm H2O P TMC = chiều cao của cột máu tĩnh mạch trên góc x.ức (cm ) + 5cm Trong những giai đoạn sớm của suy tim P TMC bình thường lúc nghỉ, khi ấn lâu lên bụng (1’) P TMC tăng (phản hồi bụng – cảnh (+)) PHÂN LỌAI New York Heart Association (NYHA) Functional Classification Lọai I Bệnh nhân 35% Triệu chứng II 35% III 25% Giới hạn đáng kể trong họat động , chỉ dễ chịu khi nghỉ ngơi IV 5% Giới ...  Giai đọan B: bệnh tim cấu trúc (nhồi máu tim cũ, bệnh van tim) .Bất thường chức tâm thu thất trái Không triệu chứng suy tim  Giai đọan C: Bệnh tim cấu trúc Có triệu chứng suy tim  Giai đọan...  Bệnh mạch vành (60-75% gây suy tim) Quá tải áp lực mạn tính : THA, bệnh van tim có tắc nghẽn Quá tải thể tích mạn tính : bệnh van tim hở,luồng thông trái-phải tim, luồng thông ngòai tim Bệnh. .. Khó thở nhiều hay tùy theo mức độ suy tim, khó thở thường xuyên, khó thở kịch phát suy tim trái  Xanh tím nhiều hay tùy nguyên nhân mức độ suy tim phải SUY TIM PHẢI Dấu chứng Ứ máu ngọai vi