BỆNH LÝ NGUYÊN BÀO NUÔI TRONG THAI KỲ

Định nghĩa: là các bệnh có sự tăng sinh bất thường của các nguyên bào nuôi kết hợp với thai kỳ( GTD: gestational trophoblastic disease) Phân loại: Thai trứng Toàn phần Bán phần U nguyên bào nuôi thai kỳ Thai trứng xâm lấn U nguyên bào nuôi tại vị trí nhau bám Ung thư nguyên bào nuôi

BỆNH LÝ NGUYÊN BÀO

NUÔI TRONG THAI KỲ

GV hướng dẫn : BS Lê Hồng Cẩm Người trình bày: Trần thị Hồng Sương Trần thị Như Quỳnh

ĐẠI CƯƠNG

1 Định nghĩa: là các bệnh có sự tăng sinh bất thường của

các nguyên bào nuôi kết hợp với thai kỳ( GTD:

gestational trophoblastic disease)

- U nguyên bào nuôi tại vị trí nhau bám

- Ung thư nguyên bào nuôi

THAI TRỨNG

ĐỊNH NGHĨA

- Là bệnh lý nguyên bào nuôi lành tính (hydatidiform

moles)

- Do sự phát triển bất thường của các gai nhau

- Các nguyên bào nuôi phát triển nhanh nên tổ chức

liên kết và mạch máu trong gai nhau không phát triển kịp, trở thành các bọc nước

DỊCH TỄ

Bệnh chiếm tỉ lệ khá cao ở các nước Đông Nam Á:

 Philippin: 7/ 1000 phụ nữ mang thai

 Malaysia : 2,8/ 1000 phụ nữ mang thai

 Việt Nam: Viện Bảo vệ Bà mẹ và trẻ sơ sinh (Hà Nội):1/ 500 phụ nữ mang thai; BV Từ Dũ ( TP HCM):1/100

 Nhật : 1/522 phụ nữ mang thai

 Mỹ : 1 / 1500 phụ nữ mang thai

 Châu Âu : 1/1000_1/2000 phụ nữ mang thai

 Bắc Mỹ : 1/1000 phụ nữ mang thai

Các yếu tố nguy cơ cao như:

- Tình trạng kinh tế xã hội thấp

- Dinh dưỡng: thiếu protein, carotene, acid folic

- Tuổi mẹ : <20 tuổi ,> 40 tuổi

- Tiền sử sản phụ khoa : dậy thì sớm, nạo phá thai, chửa trứng, sinh đôi, có thai trên 3 lần

- Môi trường : tránh giao hợp trong những ngày có k/n thụ tinh, dụng cụ TC, hút thuốc lá, chất độc hóa học…

- Chủng tộc

- Nhóm máu

- Bất thường NST

Table 1 Features of Partial and Complete Hydatidiform Moles

Feature Partial Mole Complete Mole

Karyotype Most commonly 69,XXX Most commonly 46,XX or 46,XY

or 69,XXY

Pathology

Fetus Often present Absent

Amnion, fetal red blood cells Usually present Absent

Villous edema Variable, focal Diffuse

Trophoblastic proliferation Focal, slight to moderate Diffuse, slight to severe

Clinical presentation

Diagnosis Missed abortion Molar gestation

Uterine size Small for gestational age 50% larger for gestational age

Theca lutein cysts Rare 15–25%

Medical complications Rare Less than 25%

Postmolar malignant sequelae <5% 6–32%

Modified from Soper JT, Lewis JL Jr, Hammond CB Gestational trophoblastic disease In: Hoskins WJ, Perez CA, Young RC,editors Principals and practice of gynecologic oncology, 2nd ed Philadelphia (PA): Lippincott-Raven;

1997 p 1040.

Gai nhau sưng phù

Tăng sinh nguyên

Y

Tam bội thể (90%)

QUÁ TRÌNH HÌNH THÀNH LỚP TB NUÔI

VÀ SỰ BIỆT HÓA

 Đại thể:

- Lớp tế bào nuôi lót bên ngoài lông nhau quá sản nhẹ, ranh giới rõ ràng giữa đơn bào nuôi và hợp bào nuôi, các tb đều bình thường

- Thoái hóa nước các lông nhau

- Trục liên kết các lông nhau không có các huyết quản

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Thai trứng toàn

phần Thai trứng bán phần

TRIỆU CHỨNG LS

 Triệu chứng cơ năng

- Xuất huyết âm đạo (89- 97 %)

- Kích thước TC to hơn tuổi thai

- Không thấy cử động thai, không sờ được phần thai, không có tim thai

- Nang hoàng tuyến (15-30%): đk 6-12cm, nhiều thùy, 1v2 bên BT, chứa thanh dịch

- Thuyên tắc tế bào nuôi

CẬN LÂM SÀNG

1 Siêu âm:

- Thấy hình ảnh khoảng echo trống trong mô nhau, có thể

thấy phôi thai, hoặc thấy nang hoàng tuyến 2 bên

- Có thể nhầm với thai lưu thoái hóa

2 Định lượng HCG:

 Tăng cao so với thai bình thường

 Thai trứng toàn phần >bán phần

3 Định lượng HPL: rất thấp

4 Định lượng Estrogen: thấp hơn trong thai thường

5 XQ: xương thai nhi,nhân di căn phổi

6 flow cytometry :ploidy ( lưỡng bội vs tam bội)

7 p57 –PHLDA2: thai trứng toàn phần vs thai trứng bán phần, thai lưu thoái hóa

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

 Nghén nặng trong thai thường

 Dọa sẩy thai

 Thai lưu thoái hóa

 Thai ngoài tử cung

BẢNG ĐIỂM PHÂN LOẠI THAI

TRỨNG CÓ NGUY CƠ DIỄN TIẾN

THÀNH K NBN (WHO-1983)

Bán phần Toàn phần Lập lại Kích thước

Yếu tố kết

hợp không có >1 yếu tố

 Yếu tố kết hợp :nghén nhiều, TSG, cường giáp,

RL đông máu rải rác trong lòng mạch, tắc mạch

do nguyên bào nuôi

 <4 : nguy cơ thấp

 ≥ 4 : nguy có cao

 Chẩn đoán thai trứng thường có nguy cơ kèm theo

HÚT NẠO BTC

- Tiền mê hoặc gây tê

- Lập đường truyền TM ( glucose 5% v lactat ringer v

NaCl 9 %o )

- Nong CTC đến số 8-12

- Hút thai trứng bằng ống Karman ( hút sạch BTC)

- Thuốc co hồi TC : truyền TM dd pha oxytocin

- Gởi bệnh phẩm làm GPB : mô trứng ,mô nhau

- KS : Doxycyclin 100mg 1v x 2 l/j (5 ngày)

Cefalexin 500mg 1v x 3l /j ( 5 ngày)

- TD M,HA, co hồi TC ,huyết AD ,đau bụng sau hút nạo

- KT lại sau 3 ngày ,nếu còn ứ dịch, sót mô trứng → nạo lại

2 Actinomycin D 1,25mg /m2 TMC trong 5 ngày

( BN có men gan cao)

3 Methotrexate 0,4mg/kg TB trong 5 ngày ( BN

ko có đk nằm viện dài ngày,thể trạng tốt)

TÁC DỤNG PHỤ

 Nhiễm độc về huyết học và tủy xương

BC giảm, giảm 3 dòng, thiếu máu ->thuốc nâng BC

(neutrogen), truyền máu (HC lắng,TC)

 Nhiễm độc đường tiêu hóa

Viêm niêm mạc miệng, viêm dạ dày, viêm ruột hoại tử → nuôi ăn bằng đường TM, thức ăn lỏng nhiều bữa nhỏ,

KS, vitamin, truyền dịch bù điện giải

THEO DÕI

 Tại viện

- βhCG /máu 48h sau hút nạo

- βhCG /máu mỗi 2 tuần, cho đến khi βhCG/máu <

5mUI/ml 3 lần liên tiếp

- SA: sự co hồi TC, kích thước nang hoàng tuyến

- Khám: tình trạng ra huyết AD, kinh nguyệt, các dấu hiệu di căn

ΒHCG GIẢM 1 LOG/ TUẦN

ΒHCG /MÁU VỀ BÌNH THƯỜNG 14 W SAU NẠO ΒHCG /MÁU TĂNG HOẶC BÌNH NGUYÊN → HÓA TRỊ DỰ PHÒNG

TIÊU CHUẨN CỦA Β-HCG ĐỂ CHẨN

ĐOÁN BỆNH U NGUYÊN BÀO NUÔI SAU NẠO THAI TRỨNG (FIGO- 2002)

 Mức β-hCG bình nguyên,tăng hoặc giảm 10% tại 4 điểm trong giai đoạn 3 tuần (ngày 1, 7, 14 và 21)

 Mức β-hCG tăng hơn 10% tại 3 điểm trong giai đoạn

2 tuần (ngày 1, 7 và 14)

 Ghi nhận được hCG dai dẳng hơn 6 tháng sau nạo thai trứng

 Chẩn đoán GPB là UNBN

CÁC BIỆN PHÁP TRÁNH THAI VÀ VẤN

ĐỀ CÓ THAI LẠI

 BPTT trong thời gian TD

Thuốc tránh thai dạng uống phối hợp

 Sau thời gian theo dõi, BN được có thai lại, cần SA

và XN βhCG/ máu sớm đề phòng thai trứng lặp lại

Nguy cơ thai trứng lần 2 là 1%, đã bị 2 lần thì nguy

cơ lần 3 là 15-28%, nếu >3 lần thì gần 100%

U NGUYÊN BÀO NUÔI

Phân loại:

 Không di căn

+ Thai trứng xâm lấn

+ U nguyên bào nuôi nơi nhau bám

 Ung thư nguyên bào nuôi

THAI TRỨNG XÂM LẤN

 Là hình thái nguyên bào nuôi thường phát triển tại

chỗ, ăn sâu xuống lớp đệm, cơ tử cung (do sự lan rộng trực tiếp hoặc theo đường tĩnh mạch)

 15% sau khi hút nạo thai trứng

lympho và bạch cầu

• Triệu chứng:

+ Xuất huyết âm đạo bất thường

+ Nang hoàng tuyến

+ Tử cung lớn không đối xứng hoặc thu hồi kém + Ăn thủng tử cung: xuất huyết trong ổ bụng

+ Ăn thủng mạch máu: xuất huyết âm đạo

+ Bướu lớn gây hoại tử thành tử cung: tiết dịch mủ

âm đạo và đau vùng chậu cấp

+ βhCG trong huyết thanh tăng kéo dài ( 20.000 – 30.000)

U NGUYÊN BÀO NUÔI NƠI

NHAU BÁM

 Tiến triển tại vùng nhau bám, do các nguyên bào nuôi trung gian gây nên ( xâm lấn vào cơ tử

cung)

 Ít khi có di căn, thường là phổi

 Thường gặp sau thai thường

 Thời gian ủ bệnh có thể từ 1 tuần đến 14 năm

GIẢI PHẪU BỆNH

• Triệu chứng:

+ Rong huyết kéo dài

+ βhCG thường thấp (từ 16 – 400IU/l - theo Finkleu) (u tiết ra ít hCG, sản xuất hPL)

• Tiên lượng:

+ Đếm số nhân chứa trên vi trường

+ Thời gian ủ bệnh: < 2 năm: tốt

> 2 năm: xấu

 Khác với ung thư, u nguyên bào nuôi nơi nhau bám ít nhạy với hoá trị

UNG THƯ NGUYÊN BÀO NUÔI

 Là 1 loại khối u bán ghép dị loại (vì là nữa bào thai có 1 phần nguồn gốc của chồng), tiến triển nhanh

 4% sau khi hút thai trứng toàn phần, nhưng cũng

có thể xảy ra sau thai kỳ không phải là thai trứng

 Xâm nhập các mạch máu và di căn nhanh

 Giải phẫu bệnh: có tế bào nuôi dị dạng, không có hình ảnh lông nhau

GIẢI PHẪU BỆNH

PHÂN GIAI ĐOẠN UNG THƯ

NGUYÊN BÀO NUÔI THEO FIGO

 Giai đoạn I: Bệnh còn khu trú ở tử cung

 Giai đoạn II:Khối u lan ra ngoài tử cung nhưng còn giới hạn ở đường sinh dục (phần phụ, âm đạo hay dây chằng rộng)

 Giai đoạn III: Khối u di căn phổi, có hay không có liên quan đường sinh dục

 Giai đoạn IV: Tất cả các vị trí di căn khác

TIÊN LƯỢNG UNG THƯ NGUYÊN

BÀO NUÔI

Triệu chứng xuất hiện < 4 tháng Triệu chứng xuất hiện > 4 tháng

Không điều trị hoá chất trước

Khởi phát sau sanh thường

-Vị trí di căn kể cả TC Phổi Lách, thận Dạ dày – ruột Não, gan

Số điểm di căn được

Hoá trị liệu thất bại

Nguy cơ thấp < 6

Nguy có cao ≥ 7

ĐIỀU TRỊ

→ tương tự trong phần thai trứng

HOÁ TRỊ

có điều kiện ở BV dài ngày, thể trạng tốt, ít có khả năng có tác dụng phụ

200 mg/m² da truyền TM trong 12 giờ

2

Etoposite 100 mg/m² da trong 200ml dd sinh

lý /> 30 phút Actinomycin – D 0,5 mg TM

Folinic acid 15 mg TB 2 lần/ngày trong 4 ngày,

bắt đầu sau khi tiêm MTX 24 giờ

Cyclophosphamide 600 mg/m² da truyền TM /> 20 phút Oncovin ( Vincristin ) 1 mg/m² da TM, tối đa 2 mg

 Nghĩ không dùng thuốc 5 ngày trước khi vào kỳ 2

Làm lại XN tiền hoá trị 1 ngày trước hay vào ngày vô thuốc của kỳ 2 Nếu không đủ điều kiện hoá trị, không được tiếp tục hoá trị, tuỳ nguyên nhân mà điều trị

Nếu thời gian ngưng điều trị > 6 ngày, phải điều trị lại

từ đầu

 Phác đồ này lặp lại sau 2 tuần

 Khi βhCG < 5 mIU/ml, phác đồ EMA – CO được

củng cố 3 lần nữa rồi ngưng

 Khi có biểu hiện kháng thuốc, điều trị không đáp ứng chuyển qua phác đồ EMA – EP

 PHÁC ĐỒ BEP:

 Thường áp dụng cho những trường hợp kháng

với EMA – CO hay EMA – EP

 Lặp lại sau 3 tuần

Bleomycin 30 đv tiêm TM hàng tuầnEtoposite 100 mg/m² da truyền TM vào ngày 1 – 4Cisplatin 20 mg/m² da truyền TM

TIA XẠ

 Di căn xa như não, gan

 Những khối di căn to và sâu trong tiểu khung

 Liều:

+ Não: 3 Gy / ngày * 5 ngày / tuần * 2 tuần

Tổng liều 30 Gy + Gan: 2 Gy / ngày * 5 ngày / tuần * 2 tuần

Tổng liều 20 Gy

THEO DÕI ĐIỀU TRỊ

 Các dấu hiệu ra huyết âm đạo, kích thước tử cung, nang hoàng tuyến, nhân di căn âm đạo nếu có

 Biều đồ βhCG

 Xét nghiệm huyết đồ, chức năng gan, điện giải: phát hiện nhiễm độc hoá chất

TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN

 βhCG / máu < 5 mIU/ml 3 lần liên tiếp

 TC + 2 PP bình thường

 Các khối di căn biến mất

CÁC BIỆN PHÁP TRÁNH THAI

 Thuốc viên tránh thai uống dạng phối hợp nếu không

có chống chỉ định sử dụng thuốc

 Bao cao su

THEO DÕI SAU XUẤT VIỆN

6 tháng, sau đó 2 tháng/lần trong 6 tháng tiếp theo,

và 3 tháng/lần trong 12 tháng, tiếp theo 6 tháng/lần

lại

khỏi bệnh u nguyên bào nuôi mới có thai trở lại

chú ý vấn đề theo siêu âm và βhCG/máu đề phòng thai trứng lặp lại

TỶ LỆ TÁI PHÁT

 Ung thư nguyên bào nuôi không di căn: 2%

 Ung thư nguyên bào nuôi có di căn, tiên lượng tốt: 5%

 Ung thư nguyên bào nuôi có di căn, tiên lượng xấu: 21%

Bướu nguyên bào nuôi vị

trí nhau thai ( Chẩn đoán bằng GPB )

Có di căn Hoá trị liệu EMA – CO hoặc EMA – EP

Khu trú ở TC

Chỉ cắt TC

LỜI DẶN BN KHI XUẤT VIỆN

 Ngừa thai an toàn trong thời gian theo dõi là 2 năm nếu có

di căn và 1 năm nếu không có di căn

 Phương pháp ngừa thai khuyên dùng là BCS, thuốc uống ngừa thai Các phương pháp khác không nên áp dụng

 Tái khám theo đúng ngày hẹn và nơi tái khám được ghi trong giấy

 Nhập viện ngay khi có:

+ Xuất huyết âm đạo bất thường

+ Đau ngực, khó thở, ho khan dai dẳng hay ho máu

+ Đau bụng nhiều, choáng

+ Có khối u bất thường ở vùng âm đạo

+ Hoặc có bất thường khác gây lo lắng