MỤC TIÊU1. Trình bày sự hình thành nguyên bào nuôi và phân loại bệnh lý nguyên bào nuôi theo WHO và FIGO2.Trình bày sơ lược dịch tễ học của thai trứng và yếu tố nguy cơ hình thành thai trứng.3. Trình bày cách chẩn đoán và điều trị thai trứng.4. Nêu các công việc cần làm khi theo dỏi hậu thai trứng5. Kể các diễn biến và cách xử trí của từng trường hợp cụ thể trong theo dỏi hậu thai trứng.NỘI DUNG
1 BỆNH TẾ BÀO NUÔI DO THAI MỤC TIÊU Trình bày hình thành ngun bào ni phân loại bệnh lý nguyên bào nuôi theo WHO FIGO 2.Trình bày sơ lược dịch tễ học thai trứng yếu tố nguy hình thành thai trứng Trình bày cách chẩn đốn điều trị thai trứng Nêu công việc cần làm theo dỏi hậu thai trứng Kể diễn biến cách xử trí trường hợp cụ thể theo dỏi hậu thai trứng NỘI DUNG I QUÁ TRÌNH HÌNH THÀNH NGUN BÀO NI Phơi thai học ngun bào nuôi [4] Sau thụ tinh hợp tử nguyên phân nhanh lúc đầu hợp tử dạng tế bào ( nguyên phôi bào) to nhỏ hơn, tế bào to nguyên phân nhanh tế bào nhỏ Tế bào to biệt hóa thành phơi số phận phụ phôi màng ối, túi nỗn hồng, niệu nang Tế bào nhỏ tạo nuôi, sau phát triển thành thai màng bọc thai Theo phôi thai học nguyên bào ni biệt hóa qua giai đoạn: - Giai đoạn màng đệm khơng có lơng ( ngày thứ 6-13): giai đoạn nguyên bào nuôi chưa biệt hóa Sự phát triển ung thư nguyên bào nuôi tương ứng với giai đoạn - Giai đoạn màng điệm bè ( ngày 13-15): lông nguyên thủy bắt đầu xuất - Giai đoạn màng đệm có lơng ( ngày 15-21): lơng ngun thủy hình thành, ngun bào ni bước sang giai đoạn biệt hóa Các dạng bệnh lý thai trứng toàn phần bán phần, thai trứng xâm lấn xảy giai đoạn Theo phân độ ác tính, khối u biệt hóa độ ác tính cao với tốc độ phát triển nhanh mức độ phá hủy mạnh Do ung thư ngun bào ni có độ ác tính cao di xa Ngược lại thai trứng xâm lấn có độ ác tính có tính chất chổ di xa Mơ học ngun bào ni [4] Ngun bào ni có nguồn gốc từ tế bào mầm thai, tế bào tham gia vào làm tổ nuôi dưỡng phôi thai Các nuyên bào nuôi thành phần quan trọng cấu tạo nên bánh nhau, chúng có nhiều cấu trúc chức khác Các nguyên bào nuôi xâm nhập vào hốc tử cung có chức ni dưỡng thai Ngồi chúng tiết nội tiết tố mang thai Thành phần nguyên bào nuôi bao gồm: đơn bào nuôi, hợp bào nuôi tế bào nuôi trung gian -Đơn bào nuôi: tế bào nhỏ có nhân nhỏ, khơng biệt hóa Các tế bào đóng vai trò tăng sinh biệt hóa tạo tế bào ni trung gian đến hợp bào nuôi -Tế bào nuôi trung gian: dạng chuyển tiếp đơn bào nuôi hợp bào ni Chúng có kích thước to đơn bào ni, hình đa giác, nhân to Các tế bào có vai trò việc tổng hợp nội tiết tố chủ yếu hPL, hCG -Hợp bào nuôi: tế bào khổng lồ có nhiều nhân hình thái biệt hóa cuối nguyên bào nuôi Trophoblast II PHÂN LOẠI BỆNH LÝ NGUN BÀO NI Bệnh ngun bào ni thai từ chung đễ bất thường tăng sinh nguyên bào nuôi Đây bệnh người mà tế bào bệnh có nguồn gốc từ bào thai phát triển gây hại thể khác thể người mẹ Có nhiều cách phân loại bệnh lý nguyên bào nuôi thai Hầu tác giả phân loại bệnh thành bốn nhóm: - Thai trứng : gồm thai trứng toàn phần bán phần - Thai trứng xâm lấn - Ung thư nguyên bào nuôi - U nguyên bào nuôi nơi bám Bảng phân loại bệnh nguyên bào nuôi theo FIGO WHO (năm 2002)[6], [11], [19][26] WHO FIGO Thai trứng Thai trứng - Thai trứng toàn phần - Thai trứng toàn phần - Thai trứng bán phần - Thai trứng bán phần - Thai trứng xâm lấn Tổn thương thai U nguyên bào nuôi trứng - Thai trứng xâm lấn - Ung thư nguyên bào nuôi - Ung thư nguyên bào nuôi - U nguyên bào nuôi nơi bám - U nguyên bào nuôi nơi bám - U nguyên bào nuôi dạng biểu mô Theo hai phân loại dạng bệnh ngun bào ni thống nhất, khác nhóm thai trứng xâm lấn WHO cho thai trứng xâm lấn thuộc nhóm thai trứng tổn thương tăng sản, FIGO cho thai trứng xâm lấn tổn thương ác tính thuộc nhóm u ngun bào ni Thai trứng[2],[6],[9],[11],[12],[13] Thai trứng phát triển bất thường gai Các nguyên bào nuôi tăng sinh nhanh làm mô liên kết mạch máu gai khơng phát triển theo kịp đồng thời có phù nề mơ đệm kèm theo Vì gai trở thành bọc nước có kích thước khác nhau, đường kính từ 1milimet đến vài chục milimet Mặc dù thai trứng thường gặp tử cung, đơi gặp trường hợp thai ngồi tử cung [18] Hiếm gặp song thai bao gồm thai thường thai trứng toàn phần [9] Niemann cộng (2006) báo cáo, thai trứng tồn phần có 5% song thai với thai bình thường Khả sống bào thai trường hợp khó tiên lượng, điều phụ thuộc vào việc chẩn đoán sớm diễn biến thai trứng như: có kèm tiền sản giật, chảy máu…hay khơng Vejerslev (1991) báo cáo 113 trường hợp song thai trứng có 45% thai sống đến tuần 28 số có 70% sơ sinh sống Dựa vào đại thể, vi thể kiểu nhiễm sắc thể thai trứng chia thành thai trứng toàn phần thai trứng bán phần Cả hai loại thai trứng có gia tăng số lượng nhiễm sắc thể xuất phát từ người cha 1.1.Thai trứng toàn phần[2][5][11] - Đại thể: toàn gai thối hóa thành bọc trứng có đường kính từ đến 30 mm, chúng không thông mà nối với sợi nhỏ tạo hình ảnh giống chùm nho - Vi thể: thối hóa phù nề tồn bộ, khơng có mạch máu bên gai nhau, khơng có mơ hay mơ thai - Kiểu nhiễm sắc thể: 46XX (90%), 46XY (10%) Bộ nhiễm sắc thể thai trứng tồn phần có nguồn gốc hoàn toàn từ người cha Nguyên nhân thụ tinh trứng trống với tinh trùng Bộ nhiễm sắc thể hay gặp thai trứng toàn phần 46XX, trứng trống kết hợp với tinh trùng có nhiễm sắc thể 23X sau nhiễm sắc thể tự nhân đôi lên tạo thành đồng hợp tử Đơi có tinh trùng thụ tinh với trứng trống tạo thành nhiễm sắc thể 46XX 46XY 1.2.Thai trứng bán phần [2][11][13] - Đại thể: ngồi bọc trứng có mơ thai bình thường, đơi có phơi thai hay thai nhi (thường chết) - Vi thể: gai thoái hóa phần, gai chứa mạch máu, mơ bình thường mơ thai -Kiểu nhiễm sắc thể: 69XXY (58%), 69XXX (40%), 69XYY (2%) Thai trứng bán phần tinh trùng thụ tinh với trứng bình thường Bảng tóm tắc : Phân biệt thai trứng toàn phần thai trứng bán phần [11] Đặc điểm Nhiễm sắc thể Thai trứng toàn Thai trứng bán phần phần 46XX, 46 XY Tam bội thể: 69XXY,69XXX, 69XYY Giải phẫu bệnh Mô mô thai Gai phù, ứ nước Tăng sinh nguyên bào nuôi không Tồn Tồn có Từng vùng Từng vùng Gai Mơ đệm Khám lâm sàng Chẩn đốn ban đầu Kích thước tử cung khơng khơng thai trứng 50% lớn tuổi thai Nang hồng tuyến > 25% có nang Khả di Sẽ chẩn đoán sớm Hậu thai trứng xâm lấn 15% xâm lấn, di 4% di có có sẩy thai nhỏ tương đương tuổi thai gặp gặp < 5% Thai trứng xâm lấn[2] -Là dạng tiến triển nặng thai trứng có xâm nhập vào tử cung mạch máu Các lông ăn sâu vào lớp tử cung xuyên qua lớp tử cung ăn lan vào phúc mạc tổ chức lân cận -Chẩn đoán xác định thai trứng xâm lấn chủ yếu dựa vào giải phẫu bệnh sau cắt tử cung Dạng bệnh nguyên bào nguôi thường xâm lấn chổ, có lan rộng ung thư ngun bào nuôi Ung thư nguyên bào nuôi[1],[9],[11],[12],[26] - Ung thư nguyên bào nuôi bệnh lý phụ khoa ác tính điều trị khỏi hồn tồn - Bệnh xảy sau thai trứng (50%), sau sẩy thai (25%), sau thai thường (22,5%), sau thai ngồi tử cung (2,5%) Nếu ung thư ngun bào ni xảy sau thai kỳ bình thường độ ác tính cao xảy sau thai trứng - Ung thư ngun bào ni có tăng sản mạnh đơn bào nuôi lẫn hợp bào nuôi Các nguyên bào nuôi thường xâm lấn mạnh vào tử cung tổ chức lân cận, đặc biệt ăn mòn vào mạch máu gây chảy máu nhiều - Di thường xảy sớm di theo đường máu ngun bào ni có lực cao với mạch máu Vị trí di thường gặp phổi (80%), âm đạo (30%), chậu (20%), gan (10%), nảo (10%) Bảng phân loại ung thư nguyên bào nuôi theo FIGO 2000 [26] Giai đoạn I: bệnh khu trú tử Giai đoạn III: khối u di phổi, cung có khơng có di quan - IA: khơng có yếu tố nguy sinh dục - IB: có yếu tố nguy - IIIA: khơng có yếu tố nguy - IC: có yếu tố nguy - IIIB: có yếu tố nguy - IIIC: có yếu tố nguy Giai đoạn II: khối u di Giai đoạn IV: di tất cã giới hạn đường sinh dục ( vị trí xa khác ( não, gan, thận…) phần phụ, âm hộ, âm đạo, dây chằng - IVA: khơng có yếu tố nguy rộng) - IVB: có yếu tố nguy - IIA: khơng có yếu tố nguy - IVC: có yếu tố nguy - IIB: có yếu tố nguy - IIC: có yếu tố nguy Yếu tố nguy là: - β hCG nước tiểu ≥ 100.000mIU.ml β hCG máu ≥ 40.000mIU/ml - Thời gian tiềm ẩn > tháng sau lần thai kỳ trước U nguyên bào nuôi nơi bám[1],[9],[11],[12],[13] - Là dạng bệnh gặp, khó chẩn đốn, đặc trưng chuyển tiếp thành u tế bào ni trung gian Bệnh xảy dạng thai kỳ thường xảy sau sinh thường Các tế bào nuôi xâm nhập vào mơ đệm xâm nhập vào mạch máu thường gây tình trạng hoạt tử nhiều chảy máu Tỷ lệ di ít, có di di theo đường bạch mạch Bệnh khu trú tử cung chính, tế bào nuôi thâm nhập vào tử cung tăng trưởng vào lòng tử cung dạng polyp - U chủ yếu tiết hPL lượng nhỏ hCG Không thể dựa vào định nghĩa hCG mà tiên lượng bệnh III DỊCH TỄ HỌC CỦA THAI TRỨNG Tỷ lệ bệnh[2],[5],[7],[9] - Tỷ lệ thai trứng thai đổi khác vùng giới Tỷ lệ thai trứng cao nước châu Á 10 - Trong nghiên cứu châu Âu, Bắc Mỹ Úc, tỷ lệ thai trứng khỏang 0,66/1000 thai kỳ Ý đến 1,2/1000 thai kỳ Mỹ Nhưng thai trứng Alaska 3,9/1000 trường hợp sinh tăng gấp 3-4 lần Hawaii 4,6/1000 trường hợp sinh Tại Anh xứ Wales nghiên cứu với cở mẩu >5000 thấy tỷ lệ thai trứng 1,5/1000 trường hợp sinh sống.[7] - Tỷ lệ thai trứng Nhật nghiên cứu Takeuchi cộng đồng 2,96/1000 thai kỳ, nghiên cứu Kanazawa thực bệnh viện tỷ lệ thai trứng 3,7/1000 trường hợp sinh sống Tại Trung Quốc, Đài Loan, Hàn Quốc tỷ lệ thai trứng khoảng 6,7-8/1000 trường hợp sinh Ở Malaysia tỷ lệ trứng 2,8/1000 trường hợp sinh, Philipin 5/1000 thai kỳ Đặc biệt Indonesia 9,9/ 1000 thai kỳ 11,5/1000 trường hợp sinh.[20] - Riêng Việt Nam, viện Bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh-Hà Nội tỷ lệ thai trứng 1/500 trường hợp sinh, bệnh viện Từ Dủ-Thành Phố Hồ Chí Minh 1/100 trường hợp sinh Nghiên cứu Lê Nguyên Thông thực cộng đồng Thành Phố Hồ Chí Minh tỷ lệ thai trứng 1,69/1000 trường hợp sinh sống[5] Các yếu tố nguy Các nghiên cứu di truyền đưa khả nguyên nhân bệnh Tuy nhiên, có chứng thuyết phục giải thích khác tỷ lệ thai trứng giửa quốc gia Sau đay số yếu tố cho có liên quan đến nguyên nhân gây thai trứng 2.1 Tuổi mẹ[2][21] 26 Actinomycin D dự phòng cho thai trứng tồn phần nguy cao làm giảm tỷ lệ ung thư nguyên bào nuôi từ 50% 13,8% [8] - Tuy nhiên số tác giả cho việc hóa dự phòng cho bệnh nhân thai trứng ngăn ngừa số thai trứng nguy cao trở thành ác tính, hóa chất gây biến chứng trầm trọng chí tử vong nên khơng ích lợi hóa điều trị cho bệnh nhân sau có chẩn đốn xác định u nguyên bào nuôi [17] Theo Goldstein Berkowitz (1995) hóa dự phòng khơng cải thiện tiên lượng xa thai trứng ACOG (2004) khuyến cáo khơng nên sử dụng hóa dự phòng thường quy [11] - Điều kiện hóa trị: Khơng sử dụng hóa trị BC < 3000/mm3, BC đa nhân trung tính 100UI/L [1][6] - Các phác đồ hóa dự phòng: trung tâm điều trị thai trứng chủ yếu sử dụng phác đồ đơn hóa trị Tuy nhiên số khác áp dụng phác đồ đa hóa trị cho bệnh nhân thai trứng nguy cực cao ý kiến chưa chấp nhận nhiều - Chỉ định: Sau hút nạo hay cắt tử cung thai trứng thuộc nhóm nguy cao nên điều trị dự phòng đợt hóa chất - Phác đồ điều trị bệnh viện Từ Dủ (đơn hóa trị)[6] o o Phác đồ (chuẩn, tác dụng phụ) Methotrexate 1-1,5mg/kg/ngày tiêm bắp cách ngày với liều + Acid Folinic (Leucovorin) 0,1mg/kg dùng sau liều Methotrexate 24 Phác đồ 2: Sử dụng cho bệnh nhân có men gan cao, kháng Methotrexate: Actinomycin D 1,25mg/m2 da tiêm mạch ngày ngày 27 o Phác đồ 3: Dùng cho bệnh nhân trạng tốt, khơng có điều kiện nằm bệnh viện dài ngày, tác dụng phụ: Methotrexate 0,4mg/kg tiêm bắp ngày -Tác dụng phụ hóa trị:[6],[8],[11] o Nhiễm độc huyết học tủy xương gây thiếu máu, giảm dòng tế bào máu, giảm bạch cầu Xử trí : truyền máu (hồng cầu lắng, tiểu cầu), thuốc nâng bạch o cầu (Neupogen) Nhiễm độc đường tiêu hóa: viêm loét niêm mạc miệng, dày, viêm ruột hoại tử Xử trí: cho ăn lỏng dễ tiêu chia làm nhiều bửa nhỏ ngày nuôi ăn V o đường tỉnh mạch, kháng sinh, vitamin, truyền dịch bù điện giải Nhiễm độc da: rụng tóc dị ứng da Xử trí: sử dụng corticoid kháng o Histamin có dị ứng Nhiễm độc gan: làm tăng men gan Xử trí: ngưng hóa trị men gan tăng > 100UI/L, dùng thuốc bảo vệ gan (Fortec) DIỄN TIẾN VÀ THEO DÕI HẬU THAI TRỨNG[1], [16],[17] Diễn tiến - Hiện nay, tỷ lệ tử vong thai trứng giảm rõ rệt nhờ chẩn đốn sớm xử trí thích hợp Nguy diễn tiến thành ác tính (thai trứng xâm lấn, khối u 28 nguyên bào nuôi nơi bám, ung thư nguyên bào nuôi) thai trứng toàn phần cao thai trứng bán phần - Khoảng 80% trường hợp thai trứng sau hút nạo diễn tiến tốt Gần 20% trường hợp lại, ngun bào ni tiếp tục phát triển, phát triển chỗ, xâm lấn vào lớp tử cung tạo thai trứng xâm lấn Hoặc nguyên bào ni vừa phát triển chỗ vừa di nơi khác phổi, âm đạo, não, gan,… tạo thành ung thư nguyên bào nuôi Ung thư ngun bào ni xảy 50% sau thai trứng nói chung, 25% sau sẩy thai, 22,5% sau sanh thường, 2,5% sau thai tử cung - Sau hút nạo, thai trứng tồn phần có khoảng 15% diễn tiến thành thai trứng xâm lấn, 4% cho di [2].Trong thai trứng bán phần có khoảng 4% có diện u ngun bào ni, thường không di [2] - Một điều đáng lưu ý việc hút nạo thai trứng sớm không làm giảm nguy tiển triển thành ác tính (Schorge 2000)[8] Theo dỏi hậu thai trứng[2],[6],[11] Do diễn tiến phức tạp mức độ trầm trọng bệnh, nên việc theo dõi sau hút nạo thai trứng thật cần thiết, cho dù xử trí cắt tử cung thai trứng việc theo dỏi sau mổ trường hợp thai trứng chưa cắt tử cung bắt buộc 2.1 Theo dỏi sau điều trị viện: - Theo dỏi dấu hiệu lâm sàng: + Tình trạng huyết âm đạo + Độ thu hồi tử cung sau thủ thuật dấu hiệu có biến chứng sau mỗ cắt tử cung 29 + Kích thước nang hoàng tuyến + Theo dỏi triệu chứng tác dụng phụ hóa chất dự phòng (nếu có) + Tìm dấu hiệu lâm sàng di - Xét nghiệm β hCG máu tuần lần β hCG máu < 5mIU/ml (âm tính) lần liên tiếp Lưu ý: β hCG máu âm tính nhanh hay chậm tùy thuộc vào nồng độ β hCG máu ban đầu chưa xử trí, trung bình âm tính vào khoảng 60-70 ngày sau hút nạo, đến 14 tuần sau hút nạo âm tính - Tiêu chuẩn xuất viện: β hCG máu < 5mIU/ml lần liên tiếp, tử cung co hồi tốt bình thường, phần phụ bình thường, khơng có dấu hiệu di Khi xuất viện phải dặn dò lịch tái khám, yêu cầu tái khám hẹn phải tư vấn bệnh nhân sử dụng biện pháp ngừa thai phù hợp 30 2.3 Theo dỏi sau xuất viện - Sau xuất viện bệnh nhân phải hẹn tái khám theo lịch o o o o Mỗi tuần tháng đầu Mỗi tuần sau tháng Mỗi tháng tháng Mỗi tháng vòng 12 tháng - Khi khám cho bệnh nhân hậu thai trứng cần: o o o Hỏi tính chất kinh nguyệt tìm dấu hiệu xuất huyết âm đ5a bất thường Biện pháp ngừa thai cách sử dụng có phù hợp hay khơng Hỏi để định hướng tìm dấu hiệu di căn: đau ngực, ho có ho máu, đau tức o o o hạ sườn phải, đau đầu nhiều, kéo dài không đáp ứng thuốc giảm đau… Khám tổng quát khám phụ khoa ( ý tìm nhân di âm đạo) Thử βhCG máu, siêu âm phụ khoa, chụp X quang tim phổi Cho xét nghiệm khác có dấu hiệu nghi ngờ di xa: siêu âm tổng quát, CT-Scaner (bụng, não) - Thời gian theo dỏi tối thiểu cho thai trứng nguy thấp tháng, thai trứng nguy cao 12 tháng Sau thời gian theo dõi bệnh nhân có thai trở lại, có dấu hiệu mang thai phải khám thai sớm (siêu âm thai thử βhCG máu) để phòng thai trứng tái phát 2.4 Các bất thường trình theo dỏi , sơ lược hướng xử trí điều trị.[1],[6],[11],[26] Trong q trình theo dỏi có dấu hiệu sau kèm với βhCG bất thường thai trứng diển tiến không thuận lợi o o Xuất huyết âm đạo bất thường Nang hoàng tuyến tồn > tuần 31 o o o o Tử cung thu hồi khơng kích thước bình thường sau tuần Có dấu hiệu di ( dấu thực thể) βhCG bất thường Không giảm log thập phân sau tuần theo dõi Tăng trở lại: tăng > 10% so với lần thử máu trước, nhấttrong lần thử cách o tuần Có dạng bình nguyên: ngang hay tăng < 10% so với kết trước lần thử liên tiếp cách tuần Biểu đồ dạng diển biến βhCG hậu thai trứng o Hoặc có kết giải phẫu bệnh thai trứng xâm lấn, ung thư nguyên bào nuôi, u nguyên bào nuôi nơi bám Sơ lược hướng xử trí bất thường hậu thai trứng Ung thư nguyên bào ni: bệnh xảy dạng thai kỳ, thường thai trứng[1],[6],[11] - Chẩn đoán: + Rong huyết kéo dài, tử cung to, mềm, nang hồng tuyến có khơng + Triệu chứng di căn: ho máu, đau đầu,mờ mắt, liệt… khối u âm đạo + β hCG thường cao, có dạng bình ngun hay giảm chậm, siêu âm : có khối tăng sinh mạch máu khối u tử cung ngồi tử cung, x quang phổi có 32 thể có hình ảnh bong bóng nốt tròn, xẹp phổi, tràn dịch màng phổi, cho CT Scaner não bụng tìm di + Nạo lòng tử cung kết giải phẫu bệnh là: tế bào ni dị dạng, khơng có hình ảnh lơng Sau có chẩn đốn ung thư ngun bào ni phải tiến hành phân giai đoạn tiên lượng theo bảng tiên lượng sau theo FIGO 2000[11] Yếu tố Tuổi Tiền sử thai Số tháng cách lần có thai trước β hCG trước điều trị Kích thước u lớn kể tử cung Vị trí di < 40 Thai trứng 40 Bỏ thai 4-6 103-104 3-4cm Lách,thậ n 1-4 - Đủ tháng 7-12 > 104-105 ≥ cm Dạ dày,ruột >12 > 105 Não, gan 5-8 Đơn hóa trị >8 Đa hóa trị 33 + Tư vấn: cho người bệnh thân nhân biết rỏ tình hình bệnh, nguy cách điều trị Điều trị theo chuyên khoa bệnh nội khoa kèm theo tới ổn định, đủ điều kiện phẫu thuật hóa trị + Xét nghiệm (làm đủ xét nghiệm tiền phẫu) o Phẫu thuật: * Cắt tử cung khi: ≥ 40 tuổi, < 40 tuổi có ≥ khơng muốn có con, băng huyết, vỡ nhân chorio, cầm máu khó khăn phẫu thuật bóc nhân chorio tử cung, khơng đáp ứng hóa trị * Xén tử cung nơi khối u nguyên bào nuôi gây dọa vỡ: Khi bệnh nhân < 40 tuổi, mong có thêm đáp ứng tốt với hóa trị o Hóa trị: Chỉ định có chẩn đốn ung thư ngun bào ni * Đơn hóa trị: định cho bệnh nhân ung thư ngun bào ni có nguy thấp Đáp ứng điều trị tốt β hCG giảm log thập phân/tuần Nếu βhCG tăng, bình nguyên hay giảm chậm, có nhân di phải đổi sang đa hóa trị Methotrexate 1-1,5mg/kg/ngày tiêm bắp cách ngày với liều + Acid Folinic (Leucovorin) 0,1mg/kg dùng sau liều Methotrexate 24 giờ, Actinomycin D 1,25mg/m2 da tiêm mạch ngày ngày, sử dụng cho bệnh nhân có men gan cao, kháng Methotrexate, Methotrexate 0,4mg/kg tiêm bắp ngày, dùng cho bệnh nhân trạng tốt, khơng có điều kiện nằm bệnh viện dài ngày, tác dụng phụ * Đa hóa trị 34 Phác đồ EMA-CO Kỳ đầu: Ngày 1: Etoposite 100mg/m2 da pha với 200ml nước muối sinh lý truyền mạch chậm >30 phút + Methotrexate 100mg/m da tiêm mạch +Methotrexate 200mg/m2 da truyền tĩnh mạch 12 + Actinomycin D 0,5mg tiêm mạch Ngày 2: Actinomycin D 0,5mg tiêm mạch + Etoposite 100mg/m da pha với 200ml nước muối sinh lý truyền mạch chậm >30 phú t+ Acid Folinic (Leucovorin) 15mg tiêm bắp lần ngày dùng sau Methotrexate 24 Nghỉ không dùng thuốc ngày trước bước vào kỳ Làm lại xét nghiệm tiền hóa trị trước ngày hay vào ngày vô thuốc kỳ Nếu khơng đủ diều khiện hóa trị buộc phải ngưng kỳ điều trị nguyên nhân Nếu ngưng thuốc > ngày phải vơ hóa chất lại từ đầu Kỳ 2: Ngày 8: Oncovin (Vincristin) 1mg/m2 da Tiêm mạch, tối đa 2mg + Cyclophosphamide 600mg/m2 da truyền tĩnh mạch > 20 phút Phác đồ lập lại sau tuần Khi β hCG đạt < mIU/ml, phác đồ thực lần ngưng Khi có biểu kháng thuốc, khơng đáp ứng điều trị chuyển sang phác đồ EMA-EP Phác đồ EMA-EP: thay CO EP Etoposite 100mg/m2 da pha với 200ml nước muối sinh lý truyền mạch chậm >1 + Cisplatin 70mg-80mg pha lít dịch truyền truyền tĩnh mạch > 12 35 Phác đồ BEP: công thức thường áp dụng cho trường hợp kháng với EMA-CO hay EMA- EP, lập lại sau tuần Cisplatin 20mg/m2 da truyền tĩnh mạch + Etoposite 100mg/m2 da truyền tĩnh mạch ngày 1-4 + Bleomycin 30 đơn vị tiêm mạch hàng tuần - Xạ trị: có di xa vào não gan khối di to sâu tiểu khung - Theo dõi điều trị: o Dấu hiệu huyết âm đạo, kích thước nang hoàng tuyến nhân di o có Xét nghiệm huyết đồ, chức gan, ion đồ để tìm dấu hiệu nhiễm độc hóa chất - Tiêu chuẩn xuất viện: Khối di biến mất, tử cung hai phần phụ bình thường, β hCG máu < 5mIU/ml lần liên tiếp - Tư vấn xuất viện Tái khám theo dỏi β hCG máu tháng lần tháng, sau tháng lần tháng tiếp theo, tháng lần 12 tháng tháng lần năm Tổng thời gian theo dõi năm Phải ngừa thai an tồn năm có di năm khơng có di Các biện pháp ngừa thai khuyên dùng bao cao su thuốc ngừa thai, không nên dùng biện pháp khác [14] Sau thời gian theo dõi bệnh nhân có thai trở lại, có dấu hiệu mang thai phải khám thai sớm (siêu âm thai thử βhCG máu) để phòng thai trứng tái phát 36 Nhập viện có: Xuất huyết âm đạo bất thường, đau ngược khó thở ho dai dẳng hay ho máu, đau bụng nhiều chống, có khối u bất thường vùng âm đạo, có bất thường khác gây lo lắng Thai trứng xâm lấn - Chẩn đoán: sau hút nạo thai trứng nhiều tuần vài tháng bệnh nhân có: + Rong huyết kéo dài, tử cung khơng thu hồi nang hồng tuyến to + βhCG cao: 20.000-30.000 mIU/ml, siêu âm Doppler màu : có mạch máu tăng sinh bất thường tử cung, chụp động mạch tử cung chọn lọc: có nhiều mạch máu tăng sinh quấn với vị trí có nhân ngun bào ni + Nạo buồng tử cung Kết giải phẫu bệnh có nhiều nang trứng tử cung - Xử trí: Chủ yếu phẫu thuật: Xén vùng thai trứng xâm lấn cắt tử cung kết hợp hóa điều trị ( xem phần hóa trị ung thư ngun bào ni) U nguyên bào nuôi nơi bám: thường xảy sau thai kỳ bình thường thai trứng di - Chẩn đoán: + Rong huyết kéo dài + βhCG 16-400 mIU/ml, hPL tăng - Xử trí: U nguyên bào ni nơi bám nhạy với hóa trị nên cách điều trị cắt tử cung phối hợp với hóa trị xạ trị có di Phác đồ điều trị u nguyên bào nuôi [26] Khởi đầu Kháng thuốc Khởi đầu Kháng thuốc Giai đoạn I Đơn hóa trị cắt tử cung kết hợp đơn hóa trị Đa hóa trị Bóc nhân di Cắt tử cung phối hợp đa hóa trị Truyền hóa chất động mạch Giai đoạn II III Nguy thấp Đơn hóa trị Đa hóa trị Nguy cao 37 Khởi đầu Kháng thuốc Khởi đầu Di não Di gan Kháng thuốc Kháng thuốc VI Đa hóa trị Đổi phác đồ đa hóa trị Giai đoạn IV Đa hóa trị Xạ trị (3000 cGy) Mở hộp sọ xử trí biến chứng Cắt phần gan Đổi phác đồ đa hóa trị Truyền hóa chất vào động mạch gan Đổi phác đồ đa hóa trị Truyền hóa chất vào động mạch gan KẾT LUẬN Thai trứng bệnh nguy hiểm sản phụ khoa, ảnh hưởng nghiêm trọng lên sức khỏe khả sinh sản phụ nữ khơng nguy gây ung thư ngun bào ni, mà nguyên nhân gây tai biến nguy hiểm như: băng huyết, máu, nhiễm khuẩn tử cung…Nước ta nhiều sở y tế chưa đủ để chẩn đốn điều trị thai trứng có nhiều trường hợp bệnh nhập viện với biến chứng nặng nguy hiểm, bên cạnh việc nâng cao chuyên môn để phát điều trị sớm thai trứng, cơng tác tun truyền dự phòng quan trọng Thai trứng xuất thai kỳ , nguyên nhân hình thành bệnh chưa rỏ ràng Có nhiều yếu tố nguy hình thành thai trứng, số nguy phòng dược số khơng ta cung cấp thơng tin cho bệnh nhân nguy gây thai trứng, từ giúp họ hiểu thêm bệnh quan tâm tới khám thai sớm, đúng, đủ TÀI LIỆU THAM KHẢO 38 Lê Hồng Cẩm (2011) Khối u nguyên bào nuôi Sản phụ khoa tập 2, Trường ĐH Y Dược TP HCM, tr 732-741 Lê Hồng Cẩm (2011).Thai trứng Sản phụ khoa tập 2, Trường ĐH Y Dược TP HCM, tr 722-729 Lê Hồng Cẩm (2011) Hút nạo thai trứng theo dõi sau hút nạo Thực hành sản phụ khoa2, Trường ĐH Y Dược TP HCM, tr 225-228 Nguyễn Trí Dũng (2001) Phơi thai học người NXB ĐH Quốc gia TP HCM Lê Nguyên Thông (1996) Dịch tễ học lâm sàng bệnh chửa trứng TP HCM Trường ĐH Y Dược TP HCM, luận án phó tiến sĩ Phác đồ điều trị sản phụ khoa (2012) Bệnh nguyên bào nuôi, Bệnh viện Từ Dủ TP HCM, tr 144-156 7.Bagshawe KD, Dent J, J, W (1986), " Hydatidiform mole in England and Wales 1973-83 " Lancet Oncol., 2(8508):8673 8.Kim DS, M H., Kim KT, Moon YJ, Hwang YY (1986), " Effects of prophylactic chemotherapy for persistent trophoblastic disease in patients with complete hydatidiform mole " Obstet Gynecol, 67(65):690 F Gary Cunningham (2008), " Williams Obstetrics, 23st, Chapter 11 Gestational Trophoblastic Disease" 10.Fowler DJ, Lindsay I, Seckl MJ, NJ, S (2006), "Routine pre-evacuation ultrasound diagnosis of hydatidiform mole: experience of more than 1000 cases from a regional referral center" Ultrasound Obstet Gynecol 27(21):56 11 ACOG practice Bulletin (2004) No 53 Diagnosis and treatment of GTD, Obstet Gynecol 103; 1365-1377 39 12 Williams Hoskins (2005) Gestational Trophoblastic Disease Gynecologic Oncology.14th Edition, 1055-1062 pp Lippincott Williams &Wilkins 13 Berkowitz RS, Goldstein DP Pathogenesis of gestational trophoblastic neoplasms Pathobiol Annu 1981;11: 391– 411 14 Berkowitz RS, Goldstein DP, Bernstein MR Oral contraceptives and postmolar trophoblastic disease Contracept Deliv Syst 1982;3:114 15 Cole LA, Khanlian SA, Giddings A, Kohorn EI, Berkowitz R Gestational trophoblastic diseases: Human chorionic gonadotropin free β-subunit a reliable marker of placental site trophoblastic tumors Gyn Oncol 2006;102:160–4 16 Cole LA, Sutton JM hCG tests in the management of gestational trophoblastic diseases Clin Obstet Gynecol 2003;46:533–40 17 RCOG Guideline No 38 (2004) The management of gestational trophoblastic Neoplasia 18 Abdul MA, Randawa AJ, Shehu SM ( 2008), " Ectopic (tubal) molar gestation: report of two cases" Niger J Clin Pract 11(4):392 19 Ngan HY (2002) The FIGO staging for gestational trophoblastic neoplasia 2000, FIGO Committee Report Int J Gynecol Obstet 77, page 7-285 20.Smith HO (2003) Gestational trophoblastic disease epidemiology and trends Clin Obstet Gynecol ;46:541-556 21 Sasaki K, Yamamoto, Hata & Nakano (1979) The relationship between maternal aging and the incidence of hydatidiform mole and malignant changes Acta Obstet Gynecol Jpn, 31, pp 292-296 22.Martin BH, Kim JH (1998) Change in gestational trophoblastic tumor over four decades A Korean experience J Report Med, 43(1), pp 60-68 40 23 Parazzini F, Mangili G, La Vecchia C, Negri E, Bocciolon L & Fasoli M (1991) Risk factors for gestational trophoblastic disease : a separate analysis of complete and partial hydatidiform moles Obstet Gynecol 78(6) pp 1039-1045 24 Parazzini F, La Vecchia C, Franceschi S,Pampallona S, Decarli A, Mangili G, et al (1985) ABO blood- group and the risk of for gestational trophoblastic disease Tumori, 71(2), pp123-126 25 Parazzini F, Mangili G& Cripriania (2002) Oral contraceptives and risk of gestational trophoblastic disease Contraception, 65(6), pp 425-427 26 Jonathan S Berek (2007) Gestational trophoblastic disease Novak’ s Gynecologic.13th Edition.pp1582-1602 Lippincott Williams & Wilkins ... thai Thành phần nguyên bào nuôi bao gồm: đơn bào nuôi, hợp bào nuôi tế bào nuôi trung gian -Đơn bào ni: tế bào nhỏ có nhân nhỏ, khơng biệt hóa Các tế bào đóng vai trò tăng sinh biệt hóa tạo tế. .. nguyên bào nuôi - Ung thư nguyên bào nuôi - U nguyên bào nuôi nơi bám - U nguyên bào nuôi nơi bám - U nguyên bào nuôi dạng biểu mô Theo hai phân loại dạng bệnh nguyên bào ni thống nhất, khác nhóm thai. .. -Hợp bào nuôi: tế bào khổng lồ có nhiều nhân hình thái biệt hóa cuối ngun bào ni Trophoblast II PHÂN LOẠI BỆNH LÝ NGUN BÀO NI Bệnh ngun bào ni thai từ chung đễ bất thường tăng sinh nguyên bào nuôi