BỆNH TẾ BÀO NUÔI DO THAI

MỤC TIÊU1. Trình bày sự hình thành nguyên bào nuôi và phân loại bệnh lý nguyên bào nuôi theo WHO và FIGO2.Trình bày sơ lược dịch tễ học của thai trứng và yếu tố nguy cơ hình thành thai trứng.3. Trình bày cách chẩn đoán và điều trị thai trứng.4. Nêu các công việc cần làm khi theo dỏi hậu thai trứng5. Kể các diễn biến và cách xử trí của từng trường hợp cụ thể trong theo dỏi hậu thai trứng.NỘI DUNG

BỆNH TẾ BÀO NUÔI DO THAIMỤC TIÊU

1 Trình bày sự hình thành nguyên bào nuôi và phân loại bệnh lý nguyênbào nuôi theo WHO và FIGO

2.Trình bày sơ lược dịch tễ học của thai trứng và yếu tố nguy cơ hìnhthành thai trứng

3 Trình bày cách chẩn đoán và điều trị thai trứng

4 Nêu các công việc cần làm khi theo dỏi hậu thai trứng

5 Kể các diễn biến và cách xử trí của từng trường hợp cụ thể trong theodỏi hậu thai trứng

NỘI DUNG

I. QUÁ TRÌNH HÌNH THÀNH NGUYÊN BÀO NUÔI

1 Phôi thai học của nguyên bào nuôi [4]

Sau khi thụ tinh hợp tử nguyên phân rất nhanh lúc đầu là hợp tử ở dạng 2

tế bào ( nguyên phôi bào) 1 to 1 nhỏ hơn, tế bào to nguyên phân nhanh hơn tếbào nhỏ Tế bào to sẽ biệt hóa thành phôi và một số bộ phận phụ của phôi nhưmàng ối, túi noãn hoàng, niệu nang Tế bào nhỏ sẽ tạo lá nuôi, sau này sẽ pháttriển thành nhau thai và màng bọc thai Theo phôi thai học nguyên bào nuôiđược biệt hóa qua 2 giai đoạn:

- Giai đoạn màng đệm không có lông ( ngày thứ 6-13): trong giai đoạn này cácnguyên bào nuôi chưa được biệt hóa Sự phát triển ung thư nguyên bào nuôitương ứng với giai đoạn này

- Giai đoạn màng điệm bè ( ngày 13-15): những lông nhau nguyên thủy bắt đầuxuất hiện

- Giai đoạn màng đệm có lông ( ngày 15-21): khi các lông nhau nguyên thủyđược hình thành, các nguyên bào nuôi bước sang giai đoạn biệt hóa Các dạngbệnh lý như thai trứng toàn phần và bán phần, thai trứng xâm lấn xảy ra ở giaiđoạn này

Theo phân độ ác tính, các khối u càng ít biệt hóa thì độ ác tính càng caovới tốc độ phát triển nhanh và mức độ phá hủy mạnh Do đó ung thư nguyênbào nuôi có độ ác tính cao thì di căn xa Ngược lại thai trứng xâm lấn có độ áctính ít hơn thì có tính chất tại chổ ít di căn xa

2 Mô học của nguyên bào nuôi [4]

Nguyên bào nuôi có nguồn gốc từ tế bào mầm của thai, các tế bào nàytham gia vào sự làm tổ và nuôi dưỡng phôi thai Các nuyên bào nuôi là thànhphần quan trọng cấu tạo nên bánh nhau, chúng có nhiều cấu trúc và chức năngkhác nhau

Các nguyên bào nuôi xâm nhập vào các hốc của tử cung có chức năngnuôi dưỡng nhau thai Ngoài ra chúng còn tiết ra nội tiết tố trong khi mang thai

Thành phần của nguyên bào nuôi bao gồm: đơn bào nuôi, hợp bào nuôi và

tế bào nuôi trung gian

-Đơn bào nuôi: là các tế bào nhỏ có 1 nhân nhỏ, không được biệt hóa Các tếbào này đóng vai trò tăng sinh biệt hóa tạo ra các tế bào nuôi trung gian rồi đếnhợp bào nuôi

-Tế bào nuôi trung gian: là dạng chuyển tiếp giữa đơn bào nuôi và hợp bàonuôi Chúng có kích thước to hơn đơn bào nuôi, hình đa giác, nhân to hơn Các

tế bào này có vai trò trong việc tổng hợp nội tiết tố chủ yếu là hPL, và 1 ít hCG.-Hợp bào nuôi: là những tế bào khổng lồ có nhiều nhân và đây là hình thái biệthóa cuối cùng của nguyên bào nuôi

II. PHÂN LOẠI BỆNH LÝ NGUYÊN BÀO NUÔI

Bệnh nguyên bào nuôi do thai là từ chung đễ chỉ những bất thường về tăngsinh nguyên bào nuôi Đây là bệnh duy nhất ở người mà tế bào bệnh có nguồngốc từ bào thai nhưng phát triển và gây hại trên cơ thể khác là cơ thể người mẹ

Có nhiều cách phân loại bệnh lý nguyên bào nuôi do thai Hầu như các tácgiả phân loại bệnh thành bốn nhóm:

- Thai trứng : gồm thai trứng toàn phần và bán phần

- Thai trứng xâm lấn

Trophoblast

- Ung thư nguyên bào nuôi

- U nguyên bào nuôi nơi nhau bám

Bảng phân loại bệnh nguyên bào nuôi theo FIGO và WHO (năm 2002)[6], [11],[19][26]

- Ung thư nguyên bào nuôi

- U nguyên bào nuôi nơi nhau bám

- U nguyên bào nuôi dạng biểu mô

U nguyên bào nuôi

- Thai trứng xâm lấn

- Ung thư nguyên bào nuôi

- U nguyên bào nuôi nơi nhau bámTheo hai phân loại thì các dạng bệnh nguyên bào nuôi đều được thốngnhất, chỉ khác ở nhóm thai trứng xâm lấn WHO cho thai trứng xâm lấn thuộcnhóm thai trứng và là tổn thương tăng sản, còn FIGO cho thai trứng xâm lấn làmột tổn thương ác tính và thuộc nhóm u nguyên bào nuôi

1 Thai trứng[2],[6],[9],[11],[12],[13]

Thai trứng là do sự phát triển bất thường của gai nhau Các nguyên bàonuôi tăng sinh nhanh làm mô liên kết và mạch máu trong các gai nhau khôngphát triển theo kịp đồng thời có sự phù nề mô đệm kèm theo Vì thế các gainhau trở thành các bọc nước có kích thước khác nhau, đường kính có thể từ1milimet đến vài chục milimet

Mặc dù thai trứng thường chỉ gặp trong tử cung, nhưng đôi khi có thể gặpnhư một trường hợp thai ngoài tử cung [18]

Hiếm hơn có thể gặp song thai bao gồm 1 thai thường và 1 thai trứng toànphần [9] Niemann và cộng sự (2006) đã báo cáo, trong thai trứng toàn phần có5% là song thai với 1 thai bình thường Khả năng sống của bào thai trong cáctrường hợp trên rất khó tiên lượng, điều này phụ thuộc vào việc chẩn đoán sớm

và diễn biến của thai trứng như: có kèm tiền sản giật, chảy máu…hay không.Vejerslev (1991) báo cáo trong 113 trường hợp song thai trứng có 45% thaisống đến tuần 28 và trong số đó có 70% sơ sinh sống

Dựa vào đại thể, vi thể và kiểu nhiễm sắc thể thai trứng được chia thànhthai trứng toàn phần và thai trứng bán phần Cả hai loại thai trứng đều có sự giatăng số lượng nhiễm sắc thể xuất phát từ người cha

1.1.Thai trứng toàn phần[2][5][11]

- Đại thể: toàn bộ gai nhau đều thoái hóa thành bọc trứng có đường kính từ 1đến 30 mm, chúng không thông nhau mà chỉ nối với nhau bằng những sợi nhỏ

và tạo hình ảnh giống chùm nho

- Vi thể: thoái hóa và phù nề nhau toàn bộ, không có mạch máu bên trong gainhau, không có mô nhau hay mô thai

- Kiểu nhiễm sắc thể: 46XX (90%), 46XY (10%) Bộ nhiễm sắc thể trong thaitrứng toàn phần có nguồn gốc hoàn toàn từ người cha Nguyên nhân là do sựthụ tinh của 1 trứng trống với 1 hoặc 2 tinh trùng Bộ nhiễm sắc thể hay gặpnhất trong thai trứng toàn phần là 46XX, do 1 trứng trống kết hợp với 1 tinhtrùng có bộ nhiễm sắc thể là 23X và sau đó bộ nhiễm sắc thể này tự nhân đôilên tạo thành đồng hợp tử Đôi khi có 2 tinh trùng thụ tinh với 1 trứng trống tạothành bộ nhiễm sắc thể 46XX hoặc 46XY

1.2.Thai trứng bán phần [2][11][13]

- Đại thể: ngoài những bọc trứng còn có mô nhau thai bình thường, đôi khi còn

có phôi thai hay thai nhi (thường chết)

- Vi thể: gai nhau thoái hóa từng phần, trong gai nhau còn chứa mạch máu, mônhau bình thường và mô thai

-Kiểu nhiễm sắc thể: 69XXY (58%), 69XXX (40%), 69XYY (2%) Thai trứngbán phần là do 2 tinh trùng thụ tinh với 1 trứng như bình thường

Bảng tóm tắc : Phân biệt thai trứng toàn phần và thai trứng bán phần [11]

Tăng sinh nguyên bào nuôi Toàn bộ Từng vùng

Gai nhau không có

Khám lâm sàng

Kích thước tử cung 50% lớn hơn

tuổi thai

nhỏ hơn hoặc tươngđương tuổi thai

Nang hoàng tuyến > 25% có nang hiếm gặp

Khả năng di căn Sẽ ít đi nếu

< 5%

2 Thai trứng xâm lấn[2]

-Là một dạng tiến triển nặng hơn của thai trứng do có sự xâm nhập vào cơ tửcung và các mạch máu Các lông nhau ăn sâu vào lớp cơ tử cung hoặc xuyênqua lớp cơ tử cung và ăn lan vào phúc mạc và các tổ chức lân cận

-Chẩn đoán xác định thai trứng xâm lấn chủ yếu dựa vào giải phẫu bệnh sau khicắt tử cung Dạng bệnh nguyên bào nguôi này thường xâm lấn tại chổ, ít có lanrộng như ung thư nguyên bào nuôi

3 Ung thư nguyên bào nuôi[1],[9],[11],[12],[26]

- Ung thư nguyên bào nuôi là một bệnh lý phụ khoa ác tính nhưng có thể điềutrị khỏi hoàn toàn

- Bệnh có thể xảy ra sau thai trứng (50%), sau sẩy thai (25%), sau thai thường(22,5%), sau thai ngoài tử cung (2,5%) Nếu ung thư nguyên bào nuôi xảy rasau thai kỳ bình thường thì độ ác tính cao hơn xảy ra sau thai trứng

- Ung thư nguyên bào nuôi có sự tăng sản mạnh cả đơn bào nuôi lẫn hợp bàonuôi Các nguyên bào nuôi thường xâm lấn mạnh vào cơ tử cung và tổ chức lâncận, đặc biệt là ăn mòn vào các mạch máu gây chảy máu nhiều

- Di căn thường xảy ra sớm và chỉ di căn theo đường máu vì nguyên bào nuôi

có ái lực cao với mạch máu Vị trí di căn thường gặp nhất là phổi (80%), âmđạo (30%), chậu (20%), gan (10%), nảo (10%)

Bảng phân loại ung thư nguyên bào nuôi theo FIGO 2000 [26]

Giai đoạn I: bệnh khu trú tại tử

cung

- IA: không có yếu tố nguy cơ

- IB: có 1 yếu tố nguy cơ

- IC: có 2 yếu tố nguy cơ

Giai đoạn III: khối u di căn phổi,

có hoặc không có di căn tại cơ quansinh dục

- IIIA: không có yếu tố nguy cơ

- IIIB: có 1 yếu tố nguy cơ

- IIIC: có 2 yếu tố nguy cơ

Giai đoạn II: khối u di căn

nhưng còn giới hạn ở đường sinh dục (

phần phụ, âm hộ, âm đạo, dây chằng

rộng)

- IIA: không có yếu tố nguy cơ

- IIB: có 1 yếu tố nguy cơ

- IIC: có 2 yếu tố nguy cơ

Giai đoạn IV: di căn ở tất cã các

vị trí xa khác ( não, gan, thận…)

- IVA: không có yếu tố nguy cơ

- IVB: có 1 yếu tố nguy cơ

- IVC: có 2 yếu tố nguy cơ

Yếu tố nguy cơ là:

- β hCG nước tiểu ≥ 100.000mIU.ml hoặc β hCG máu ≥ 40.000mIU/ml

- Thời gian tiềm ẩn > 6 tháng sau lần thai kỳ trước

4 U nguyên bào nuôi nơi nhau bám[1],[9],[11],[12],[13]

- Là dạng bệnh hiếm gặp, khó chẩn đoán, đặc trưng là do sự chuyển tiếp thành

u của tế bào nuôi trung gian Bệnh có thể xảy ra ở bất cứ dạng nào của thai kỳnhưng thường xảy ra sau sinh thường Các tế bào nuôi xâm nhập vào mô đệm ítxâm nhập vào mạch máu vì thế thường gây ra tình trạng hoạt tử nhiều hơn làchảy máu Tỷ lệ di căn ít, nếu có di căn thì di căn theo đường bạch mạch làchính Bệnh khu trú tại tử cung là chính, tế bào nuôi thâm nhập vào cơ tử cunghoặc tăng trưởng vào lòng tử cung dưới dạng polyp

- U chủ yếu tiết hPL và một lượng nhỏ hCG Không thể dựa vào định nghĩahCG mà tiên lượng bệnh

III. DỊCH TỄ HỌC CỦA THAI TRỨNG

1 Tỷ lệ bệnh[2],[5],[7],[9]

- Tỷ lệ thai trứng thai đổi rất khác nhau giữa các vùng trên thế giới Tỷ lệ thaitrứng khá cao ở các nước châu Á

- Trong các nghiên cứu tại châu Âu, Bắc Mỹ và Úc, tỷ lệ thai trứng trongkhỏang 0,66/1000 thai kỳ tại Ý đến 1,2/1000 thai kỳ tại Mỹ Nhưng thai trứng ởAlaska là 3,9/1000 trường hợp sinh tăng gấp 3-4 lần và tại Hawaii là 4,6/1000trường hợp sinh Tại Anh và xứ Wales trong một nghiên cứu với cở mẩu >5000thấy rằng tỷ lệ thai trứng là 1,5/1000 trường hợp sinh sống.[7]

- Tỷ lệ thai trứng tại Nhật trong nghiên cứu của Takeuchi tại cộng đồng là2,96/1000 thai kỳ, và nghiên cứu của Kanazawa thực hiện tại bệnh viện thì tỷ lệthai trứng là 3,7/1000 trường hợp sinh sống Tại Trung Quốc, Đài Loan, HànQuốc tỷ lệ thai trứng trong khoảng 6,7-8/1000 trường hợp sinh Ở Malaysia tỷ

lệ thì trứng là 2,8/1000 trường hợp sinh, Philipin là 5/1000 thai kỳ Đặc biệt làIndonesia 9,9/ 1000 thai kỳ và 11,5/1000 trường hợp sinh.[20]

- Riêng tại Việt Nam, tại viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh-Hà Nội tỷ lệ thaitrứng là 1/500 trường hợp sinh, tại bệnh viện Từ Dủ-Thành Phố Hồ Chí Minh là1/100 trường hợp sinh Nghiên cứu của Lê Nguyên Thông thực hiện tại cộngđồng Thành Phố Hồ Chí Minh tỷ lệ thai trứng là 1,69/1000 trường hợp sinhsống[5]

2 Các yếu tố nguy cơ

Các nghiên cứu về di truyền đã đưa ra những khả năng mới về nguyênnhân của bệnh Tuy nhiên, hiện nay ít có chứng cứ thuyết phục giải thích được

sự khác nhau về tỷ lệ thai trứng giửa các quốc gia Sau đay là một số yếu tốđược cho là có liên quan đến nguyên nhân gây ra thai trứng

2.1 Tuổi mẹ[2][21]

-Tuổi mang thai có ảnh hưởng quan trọng lên nguy cơ thai trứng Trong hầu hếtcác nghiên cứu, tuổi mẹ là yếu tố nguy cơ liên quan rất rỏ ràng với tỷ lệ thaitrứng trong tất cả các vùng địa dư và chủng tộc.

-Đa số các nghiên cứu đầu ghi nhận, tuổi mẹ quá nhỏ hay quá lớn dễ xảy ra cácbất thường trong sự trưởng thành của trứng và là một trong những yếu tố hìnhthành thai trứng Các nghiên cứu chọn mốc tuổi <20 tuổi và > 35 tuổi hoặc > 40tuổi Nghiên cứu của Graham ghi nhận, nguy cơ thai trứng tăng 2,5 lần ở phụ

nữ 35-39 tuổi và tăng gấp 9,8 lần ở người > 40 tuổi.[21]

2.2 Tuổi chồng bệnh nhân[5][7][21]

Tuổi chồng bệnh nhân ít được nghiên cứu hơn Một nghiên cứu tại Nhật chothấy không có liên quan giửa thai trứng với tuổi chồng Nhưng theo các nghiêncứu tại Ý, bao gồm cả các trường hợp ung thư nguyên bào nuôi thì nguy cơ thaitrứng tăng lên khi tuổi chồng > 40 tuổi và sẽ tăng 4 lần nếu tuổi chồng > 45tuổi

2.3 Tiền sử sản phụ khoa[5],[22],[23]

- Nghiên cứu của Berkowitz ghi nhận phụ nữ sinh > 3 lần có nguy cơ thai trứngbán phần tăng 2,1 lần so với người chưa sanh lần nào Nghiên cứu tại Hàn Quốccho thấy nếu có tiền sử sinh ≥ 3 con thì nguy cơ thai trứng tăng 13,4 lần[22]-Tuy nhiên lại có nghiên cứu có kết luận khác về vấn đề này Nghiên cứu củaParazzini ghi nhận, ở người chưa sinh lần nào nguy cơ thai trứng bán phần caohơn nhóm chứng, và nguy cơ thai trứng nói chung giảm với cùng với số lầnsinh [23]

-Tiền sử có bệnh lý thai trứng ở các lần mang thai trước là một yếu tố nguy cơcao Trong hầu hết các nghiên cứu nếu phụ nữ có tiền sử thai trứng sẽ ngó nguy

cơ thai trứng cao 12-18 lần người không có tiền sử

-Về tiền sử sẩy thai và thai trứng, có nhiều nghiên cứu cho thấy nếu có tiền sửsẩy thai thì nguy cơ thai trứng từ 1,1-3,3 lần

- Khó khăn về thụ thai và vô sinh cũng làm tăng nguy cơ thai trứng toàn phần2.4 lần và bán phần là 3,2 lần

2.4 Chế độ ăn và dinh dưỡng[2],[5],[20]

-Từ các nghiên cứu tại Philipin, Mexico và Đài Loan đã đưa ra giả thuyết dinhdưởng kém có vai trò trong mắc bệnh thai trứng Tỷ lệ thai trứng nhiều hơn trên

số phụ nữ không được cung cấp đủ chất dinh dữơng Chính vì thế mà thaitrứng gặp nhiều tại các nước Châu Á và Châu Phi cao hơn nhiều so với cácnước Âu Mỹ

-Chế độ dinh dưỡng thiếu protein, chất béo, carotene và vitamin A có liên quanđến thai trứng được ghi nhận nhiều trong các nghiên cứu Nghiên cứu củaBerkowitz cho thấy thiếu carotene làm tăng tỷ lệ thai trứng toàn phần Parazzinithai trứng có liên quan đến thiếu carotene và chất béo động vật Nhưng cácnghiên cứu chỉ ghi nhận chế độ dinh dưỡng không đầy đủ có liên quan đến thaitrứng toàn phần, còn thai trứng bán phần không phụ thuộc vào chế độ dinhdưỡng Nghiên cứu tại Việt Nam ghi nhận tỹ lệ thai trứng tăng trên bệnh nhân

ăn ít đạm [2],[20]

2.5 Thai trứng và nhóm máu[5],[24]

Nhóm máu ABO được xem như 1 yếu tố làm tăng nguy cơ thai trứng và cũng làyếu tố đóng vai trò tiên lượng bệnh Phụ nữ nhóm máu A và AB có nguy cơ thaitrứng gấp 1,7 và 2,1 lần so với phụ nữ nhóm máu O và B Bệnh nhân thai trứng

có nhóm máu A và AB sẽ tăng nguy cơ biến chứng lên 2,2 và 4,8 lần Nếu phụ

nữ nhóm máu A có chồng nhóm máu O hay A có nguy cơ thai trứng tăng 1,9lần

2.6 Yếu tố khác [5],[20]

2.6.1 Tiền sử gia đình

Có vài nghiên cứu về quan hệ huyết thống và tiền sử gia đình với tỷ lệ mắc thaitrứng Một nghiên cứu ghi nhận có 3 gia đình ở Ấn Độ mổi gia đình có 2-3người phụ nữ mắc thai trứng hơn 1 lần Năm 1985 La Vecchia ghi nhận có 1trường hợp thai trứng có tiền sử gia đình có 4 phụ nữ có quan hệ họ hàng bệnhthai trứng

2.6.2 Hút thuốc lá

Có ba nghiên cứu cho thấy nếu hút thuốc lá > 15 điếu/ ngày làm tăng nguy cơthai trứng và ung thư nguyên bào nuôi lên 2 lần so với phụ nữ không bao giờhuýt thuốc lá và nguy cơ tăng lên theo số năm hút thuốc Tuy nhiên có 2 nghiêncứu khác lại không thấy mối liên quan giữa hút thuốc lá và bệnh nguyên bàonuôi

2.6.3 Thuốc viên ngừa thai [25]

Nghiên cứu ở Trung Quốc cho thấy người sử dụng thuốc ngừa thai > 4 năm sẽtăng nguy cơ thai trứng lên 2,6 lần, nguy cơ tăng lên cùng số năm sử dụng.Nghiên cứu của Parazini cũng cho kết quả tương tự

2.6.4 Chất hóa học

- Constable và Hatch đã xem xét lại các nghiên cứu ở Đông Nam Á nhằm trảlời câu hỏi thuốc diệt cỏ và chất độc da cam có làm gia tăng tỷ lệ thai trứngkhông Nghiê cứu tại miền nam Việt Nam cho thấy tỷ lệ bệnh thay đổi từ8,61/1000 thai kỳ vào năm 1952, đến 1971 là 8,7/1000 thai kỳ, gia tăng độtngột 45,4/1000 thai kỳ vào năm 1979 và giảm nhẹ 2 năm sau đó Mặc dùnghiên cứu cho rằng đó là do ảnh hưởng của chất độc da cam nhưng chưa có cơ

sở chắc chắn để kết luận vì thuốc cần nhiều năm mới gây ảnh hưởng lên quátrình sinh sản khi chúng di vào chuổi thức ăn

- Lê Diễm Hương và Nguyễn Thị Ngọc Phượng đã tiến hành một nghiên cứubệnh chứng với 100 trường hợp thai trứng và 284 trường hợp thai thường cóphân lớp theo tuổi và số lần mang thai kết quả cho thấy tỷ lệ tiếp xúc với thuốcdiệt cỏ trong nhóm bệnh là 56.5% trong nhóm chứng là 9,8%

- Tương tự, một nghiên cứu cho thấy rằng những phụ nữ Trung Quốc sử dụngthuốc diệt cỏ trong ba tháng đầu thai kỳ có sự gia tăng đáng kể tần suất bệnhthai trứng, thai dị dạng và ung thư gan

- Qua các nghiên cứu đều nhận thấy vai trò của yếu tố môi trường trong việcgây bệnh thông qua việc ảnh hưởng lên quá trình thụ tinh

IV. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THAI TRỨNG

1 Chẩn đoán [2],[6],[9],[11],[12],[26]

1.1 Lâm sàng

1.1.1 Thai trứng toàn phần

- Xuất huyết âm đạo: là triệu chứng thường gặp nhất khiến bệnh nhân đi

khám bệnh Khoảng 89-97% thai trứng có triệu chứng này [2]

Xuất huyết trong thai trứng là do mô trứng làm tách màng rụng gây ra vỡ mạchmáu Xuất huyết có thể ở nhiều mức độ có thể chỉ vài giọt, rỉ rã, hay ồ ạt làmbăng huyết nhưng thường gặp nhất là dạng rong huyết kéo dài.

- Nghén nặng: Xảy ra khoảng 25% các trường hợp thai trứng, nhất là khi hCG

tăng cao và tử cung to hơn tuổi thai

- Thấy bụng to nhanh bất thường so với ngày mất kinh, không thấy thai máy.

Dấu hiệu này thường chỉ gặp ở người đẻ nhiều lần và thai trứng được phát hiệnmuộn

- Thiếu máu: Thường là thiếu máu mản, có dấu hiệu da xanh, niêm nhợt Ngày

nay thai trứng được phát hiện sớm hơn nên tỉ lệ thiếu máu gặp khoảng 5%[2].Trước kia tỉ lệ này là 54% vì phát hiện bệnh muộn

- Cường giáp: Gặp khoảng 7% các trường hợp thai trứng, thường xảy ra ở

những trường hợp thai trứng có hCG > 200.000 mIU/ml

Do hCG kích thích hoạt động của tuyến giáp tương tự TSH Bệnh nhân có biểuhiện: nhịp tim nhanh, da ẩm, tay run và T3, T4 tự do tăng Sau hút nạo thaitrứng chức năng tuyến giáp sẽ nhanh chóng về bình thường

- Tiền sản giật: khoảng 27% thai trứng có tiền sản giật gồm: cao huyết áp

(HA≥ 140/90 mmHg), protein niệu ≥300mg/24 giờ Tiền sản giật thường gặptrong thai trứng có tử cung to hơn tuổi thai và β hCG tăng cao, nhưng hiếm khidẫn đến sản giật

- Tử cung to hơn tuổi thai: do chứa nhiều mô trứng và máu ứ trong tử cung,

chỉ gặp trong 50% các trường hợp thai trứng, 20% thai trứng có tử cung tươngđương tuổi thai, 30% thai trứng có tử cung nhỏ hơn tuổi thai[4][8]

- Cử động thai: khám không thấy phần thai, không có cử động thai, không

nghe được tim thai

- Nang hoàng tuyến: do hCG tăng cao gây kích thích buồng trứng Kích thước

nang hoàng tuyến rất thay đổi trung bình 6-12cm đôi khi ≥ 20cm, có nhiều thùy.Nang có thể xuất hiện có ở 1 hoặc 2 bên buồng trứng Khám lâm sàng khó pháthiện nang hoàng tuyến do tử cung to, chủ yếu phát hiện qua siêu âm

Nang hoàng tuyến có thể phát triển cùng lúc với thai trứng hoặc xuất hiện saukhi đã hút nạo thai trứng Nang hoàng tuyến thường tự mất sau hút nạo thaitrứng trung bình là 8 tuần Thông thường nang hoàng tuyến có thể gây căng đaunhẹ vùng chậu nên không cần can thiệp phẩu thuật trừ khi nang gây biến chứng

vở, xoắn ….Khi phẩu thuật nên lưu ý đây là nang cơ năng nên không nên cắtbuồng trứng

- Thuyên tắc tế bào nuôi: gây ra suy hô hấp xảy ra ở 2% các trường hợp thai

trứng toàn phần Thuyên tắc tế bào nuôi thường xảy ra ở những trường hợp tửcung lớn hơn tuổi thai và hCG tăng cao

Triệu chứng nghi ngờ thuyên tắc là: khó thở, thở nhanh, tim nhanh, đau ngực…gây suy hô hấp trong và sau nạo thai trứng Nghe phổi có rales lan tỏa và Xquang tim phổi cho thấy có hình ảnh xâm nhiễm phổi 2 bên Tuy nhiên cầnphân biệt suy hô hấp là do bảo giáp, phù phổi cấp do tiền sản giật hay do truyềndịch quá mức

1.1.2.Thai trứng bán phần

Thường không có triệu chứng điển hình như thai trứng toàn phần nên việc chẩnđoán thường khó hơn Rất nhiều trường hợp dược chẩn đoán và xử trí ban đầunhư là thai lưu, sẩy thai sót nhau và được xác định là thai trứng qua kết quả môbệnh học Tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng trong thai trứng bán phần lần lượtnhư sau: Xuất huyết âm đạo 72%, tử cung lớn hơn tuổi thai 3,7%, tiền sản giật2,5%, không gặp trường hợp nào nghén nặng, nang hoàng tuyến, cường giáp vàHCG > 100.000 mIU/ml 6,6%

1.2 Cận lâm sàng[2],[6],[9],[10],[11],[12],[26]

Hiện nay nhờ sự phát triển của siêu âm và định lượng chính xác nồng độ βhCG, thai trứng thường được chẩn đóan và điều trị sớm trước khi bệnh nhân cócác triệu chứng lâm sàng điển hình

1.2.1 Siêu âm [10]

- Siêu âm có giá trị lớn trong chẩn đoán bệnh nguyên bào nuôi nói chung Tuynhiên, thai trứng thường hay bị chẩn đoán nhầm với thai lưu hoặc sẩy thaikhông hoàn toàn nếu chỉ dựa vào siêu âm Điều này được chứng minh qua mộtnghiên cứu loạt ca trên 1053 bệnh nhân có chẩn đoán bằng siêu âm nghi ngờthai trứng, sau đó đối chiếu kết quả chẩn đoán bệnh bằng siêu âm trước hút nạovới kết quả chẩn đoán sau xét nghiệm mô học sau nạo cho thấy: độ nhạy củasiêu âm thường qui trước nạo đối với bất kỳ loại thai trứng nào chỉ đạt 44%, độ

đặc hiệu là 74% [9]

- Những dấu hiệu siêu âm điển hình trong thai trứng toàn phần bao gồm: Khôngthấy thai hoặc phôi thai, dịch ối, hình ảnh “bão tuyết” trong lòng tử cung: khốiphản âm không đồng nhất với những khoảng echo trống, tương ứng với hiệntượng phù nề, thoái hoá thành bọc nước của các gai nhau, có thể kèm theo hìnhảnh nang hoàng tuyến Đôi khi hình ảnh siêu âm của thai trứng toàn phần làkhông điển hình: có thể là hình ảnh một túi dịch trong lòng tử cung, bên trongkhông có phôi hoặc chỉ là một khối echo hỗn hợp, không có những khoảngeho trống Những trường hợp này rất dễ nhầm với thai lưu hoặc sảy thai khôngtrọn nếu chỉ nhờ siêu âm[10]

- Trong thai trứng bán phần có thể thấy hình ảnh thai ,dịch ối nhưng thường là

đã chết hay chậm tăng trưởng và thiểu ối và có những khoảng trống âm xen kẽnhững vùng tăng âm tạo nên hình ảnh đặc trưng “ pho mat Thụy Sĩ”, đườngkính ngang của túi thai tăng Khi có hai dấu hiệu này giá trị tiên lượng dươngcho thai trứng bán phần là 90% [2]

- Thường không thấy nang hoàng tuyến trong thai trứng bán phần qua siêu âm.Siêu âm có thể chẩn đoán nhầm thai trứng bán phần với sảy thai không trọnhoặc thai lưu khoảng 15 đến 60% trường hợp [9] Khi thấy có hiện diện củaphôi thai, cần lưu ý phân biệt thai trứng bán phần với trường hợp thai trứngtoàn phần kèm với một thai song sinh bình thường [10].

1.2.2 β- hCG ( beta human chorionic gonadotropin [15],[16]

- Là một glycoprotein được tiết ra từ nguyên bào nuôi, có tác dụng kích hoạtcác mô mầm và tiết ra các steroid sinh dục Về cấu tạo, HCG được tạo thành từhai tiểu đơn vị là α và β Tiểu đơn vị α giống chuỗi α của FSH, TSH và LH.Tiểu đơn vị β đặc hiệu cho hCG, và là cơ sở để định lượng hCG Thời gian bánhủy của HCG là 36 giờ hCG bắt đầu được chế tiết vào cuối giai đoạn phôi dâukhi các nguyên bào được biệt hóa và được phát triển trong huyết thanh vàongày thứ 6 – 8 sau thụ tinh Trước khi phôi nang làm tổ, hcG được tiết ra bởiđơn bào nuôi Sau khi phôi nang làm tổ, hCG được tiết ra bởi hợp bào nuôi, vàlúc đó đơn bào nuôi lông nhau không còn tiết ra hCG nữa Phần lớn lượng hCGđược tiết ra bởi nguyên bào nuôi được giải phóng vào trong máu của người mẹ,

nồng độ HCG trong máu người mẹ khoảng 50 IU/L khoảng 1 tuần sau khi trứnglàm tổ, khoảng 100 IU/L vào ngày chậm kinh đầu tiên Nồng độ hCG tăng dầntrong 60 – 90 ngày đầu của thai nghén, lúc đầu tăng gấp đôi trong vòng 1 - 4ngày , từ tuần thứ 5 tăng gấp đôi trong 2 – 3 ngày Nồng độ hCG đạt đỉnh caotrong máu người mẹ từ tuần 7 đến tuần thứ 10 Bắt đầu từ tuần thứ 10 trở đi,đơn bào nuôi của lông nhau giảm, lớp hợp bào nuôi cũng giảm và trở nênmỏng, do đó sự tiết chế hCG giảm đi.

- Trong thai trứng, do những nguyên bào nuôi tăng sinh và tăng sinh mạnh nênnồng độ hCG rất cao Do những nguyên bào nuôi có hình thái cấu trúc bấtthường nên sản sinh ra nhiều dạng hCG có cấu trúc và nồng độ khác so với thainghén bình thường β- hCG trong huyết thanh trong thai trứng tăng cao hơn sovới thai thường ở cùng tuổi thai Khoảng 40% thai trứng toàn phần có β- hCG >100.000mUI/ml (thai kỳ bình thường mức β- hCG cao nhất < 100.000mUI/ml)