Xử lý các biến chứng của xơ gan

XỬ I.DIỄN LÝ CÁC BIẾN CHỨNG CỦA TIẾN TỰ NHIÊN CỦA XƠ XƠ GAN GAN Có hai giai đoạn diễn tiến tự nhiên xơ gan: xơ gan bù xơ gan bù, xác định theo triệu chứng : có cổ trướng khơng có cổ trướng, xuất huyết giãn tĩnh mạch, bệnh não gan có khơng có vàng da Xơ gan bù xơ gan bù thực thể riêng biệt với khác biệt biểu lâm sàng, số tiên lượng, kết tỷ lệ tử vong (Hình 1) Hình Lịch sử tự nhiên bệnh gan mạn tính Hậu thường gặp bệnh nhân xơ gan bù chuyển tiếp sang xơ gan bù, biến cố xảy khoảng 5% đến 7% bệnh nhân năm Biến chứng dự đoán quan trọng bù gradient áp lực tĩnh mạch gan (HVPG) > 10 mm Hg Mức HVPG gọi “tăng áp lực tĩnh mạch cửa có ý nghĩa lâm sàng” Đáng ý ung thư biểu mơ tế bào gan (HCC) gây bù bệnh nhân xơ gan bù biến dự đoán tử vong xơ gan bù Vì vậy, cần xem xét ung thư biểu mô tế bào gan số tiên lượng giai đoạn bệnh giai đoạn xơ gan khác biệt biến cố xác định bù Phương tiện quan trọng để dự đoán độ nặng tử vong xơ gan bù thang điểm Child-Turcott-Pugh (CTP) thang điểm Mơ hình bệnh gan giai đoạn cuối (MELD), bàn luận chi tiết tài liệu Gần hơn, giai đoạn xơ gan khác xếp loại dựa liệu tỷ lệ tử vong sau năm nghiên cứu đoàn hệ lớn bệnh nhân không điều trị giai đoạn xảy xơ gan bù xác định theo khơng có giãn tĩnh mạch (giai đoạn 1) có giãn tĩnh mạch (giai đoạn 2) giai đoạn khác xảy xơ gan bù xác định theo có cổ trướng (khơng có xuất huyết giãn tĩnh mạch, giai đoạn 3) xuất huyết giãn tĩnh mạch (có khơng có cổ trướng, giai đoạn 4) Tỷ lệ tử vong sau năm giai đoạn 1%, 3%, 20% 57% tương ứng Xử lý tập trung vào việc xử trí biến chứng xơ gan, bao gồm xuất huyết giãn tĩnh mạch, cổ trướng, hội chứng gan thận bệnh não gan Phương pháp sàng lọc để phát ung thư biểu mô tế bào gan bệnh nhân xơ gan định cho việc ghép gan bệnh xơ gan bàn luận II.XUẤT 1.XỬ HUYẾT DO GIÃN TĨNH MẠCH TRÍ KHƠNG ĐẶC HIỆU XUẤT HUYẾT DO GIÃN TĨNH MẠCH CẤP Một biến chứng liên quan với xuất huyết giãn tĩnh mạch nhiễm khuẩn Việc dự phịng kháng sinh ngắn hạn khơng làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn mà làm tăng tỷ lệ sống xem điều trị chuẩn Mặc dù norfloxacin dạng uống khuyến cáo ý kiến đồng thuận, thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy ceftriaxone tiêm tĩnh mạch lựa chọn tốt bệnh nhân bị bệnh gan tiến triển khơng ổn định huyết động Ngồi việc dự phịng kháng sinh, nên tăng thể tích máu qua truyền máu để trì huyết áp tâm thu 90-100 mm Hg nhịp tim 100 lần/phút Mục tiêu việc truyền máu để trì nồng độ hemoglobin khoảng 8g/dL, việc thay máu toàn phần nên giới hạn nhiều q liên quan với tái xuất huyết tử vong thêm chứng minh thử nghiệm có đối chứng sử dụng mơ hình động vật Các nồng độ gradient áp lực tĩnh mạch gan > 20 mm Hg vòng 48 giai đoạn xuất huyết có liên quan với tăng tái xuất huyết tỷ lệ tử vong Một nghiên cứu thêm thực với trị liệu thuốc có hoạt tính giãn mạch phối hợp với nội soi, sử dụng phân tích đa biến để phát triển mơ hình khác có trị số tiên lượng tương tự Một mơ hình bao gồm HVPG > 20 mm Hg, huyết áp tâm thu < 100 mm Hg, bệnh nguyên bệnh gan khơng rượu Một mơ hình khác túy dựa biến số lâm sàng bao gồm điểm CTP, huyết áp tâm thu < 100 mm Hg, bệnh nguyên bệnh gan không rượu Những mơ hình có khả tương tự để dự đoán thất bại điều trị sau ngày bệnh nhân điều trị liệu pháp nội soi dùng thuốc Trong nghiên cứu khác gồm bệnh nhân có điểm MELD ≥ 18, yêu cầu hồng cầu khối ≥ đơn vị 24 đầu, xuất huyết hoạt động qua nội soi có liên quan với tăng nguy tử vong vịng tuần 2.XỬ TRÍ ĐẶC HIỆU XUẤT HUYẾT DO GIÃN TĨNH MẠCH CẤP Cơ sở sinh lý bệnh việc điều trị giãn tĩnh mạch xuất huyết giãn tĩnh mạch xem xét bảng sau: Cơ chế tác dụng trị liệu khác giãn tĩnh mạch * Mặc dù lý thuyết nitrate tác động cách làm giảm đề kháng, chúng thực tác động cách làm giảm lưu lượng máu tĩnh mạch cửa qua việc giảm huyết áp động mạch trung bình Trong xuất huyết giãn tĩnh mạch cấp, ghi nhận trị liệu thuốc thuốc co mạch nội tạng đặc hiệu, phối hợp với trị liệu nội soi có hiệu điều trị đơn độc mặt kiểm soát xuất huyết Tuy nhiên, việc cộng thêm trị liệu thuốc vào nội soi dường không làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong Trong số thuốc co mạch an tồn có sẵn để điều trị xuất huyết giãn tĩnh mạch cấp (somatostatin, terlipressin, vapreotide), octrecotide thuốc duyệt Cục Quản lý Thực phẩm Dược phẩm Mỹ (FDA) Dữ liệu thuận lợi độ an toàn thuốc cho phép bắt đầu điều trị trước dùng nội soi để chẩn đoán - tức vào thời điểm chẩn đốn nghi ngờ phịng cấp cứu, tiếp tục điều trị 2-5 ngày sau có nguy tái xuất huyết cao Thắt búi giãn tĩnh mạch nội soi (EVL) dường hiệu trị liệu gây xơ hóa tĩnh mạch bị giãn với kiểm soát nhiều xuất huyết, tỷ lệ tái xuất huyết giảm biến chứng mà khơng có khác biệt tỷ lệ tử vong Một nghiên cứu chọn ngẫu nhiên bệnh nhân nghi ngờ bị xơ gan để điều trị gây xơ hóa (n = 89) thắt búi giãn tĩnh mạch nội soi (n = 90) dạng điều trị nội soi cấp cứu bổ sung vào trị liệu somatostatin Thất bại điều trị xảy 21 bệnh nhân (24%) điều trị trị liệu gây xơ hóa so với bệnh nhân (10%) điều trị thắt búi giãn tĩnh mạch nội soi Tạo shunt cửa-chủ gan qua ngả tĩnh mạch cảnh (TIPS) xem trị liệu cứu hộ việc kiểm soát xuất huyết cấp Tuy nhiên, thử nghiệm nhỏ ngẫu nhiên có đối chứng gồm 116 bệnh nhân xơ gan liên tục có xuất huyết giãn tĩnh mạch cấp điều trị đợt tiêm xơ nội soi cấp cứu cho thấy việc thiết lập sớm shunt cửa-chủ gan qua ngả tĩnh mạch cảnh (trong vịng 24 bị xuất huyết) có liên quan với cải thiện đáng kể tỷ lệ sống cịn bệnh nhân có nguy cao (tức người có HVPG > 20 mm Hg) có vai trị sớm điều trị xuất huyết giãn tĩnh mạch cấp [16] Tuy nhiên kết cần có xác nhận thử nghiệm lâm sàng lớn tiến hành Đã có báo cáo việc sử dụng tạm thời stent kim loại tự mở rộng để ngăn chặn xuất huyết giãn tĩnh mạch cấp khơng kiểm sốt nghiên cứu thí điểm 20 bệnh nhân cho thấy ngừng xuất huyết tất bệnh nhân mà khơng có biến chứng sau rút stent 2-14 ngày sau Đã có đề nghị tác dụng có lợi yếu tố VII hoạt hóa tái tổ hợp (rFVIIa) bệnh nhân Child-Turcott-Pugh (CTP) loại B C bị xuất huyết giãn tĩnh mạch cấp; nhiên thử nghiệm đa trung tâm, có đối chứng với giả dược thực nhóm bệnh nhân cho thấy việc dùng rFVIIa khơng có tác dụng có ý nghĩa thống kê tiêu chí đánh giá tổng hợp (thất bại việc kiểm soát xuất huyết 24 thất bại việc ngăn ngừa xuất huyết trở lại tử vong vào ngày thứ 5) so với giả dược (P = 37) tỷ lệ tử vong sau ngày Các tác giả nhắm đến bệnh nhân có nguy cao, tỷ lệ thất bại nhóm giả dược thấp nhiều so với dự kiến nghiên cứu so với thử nghiệm trước Lưu ý điều giải thích phần sai lệch lựa chọn số trung tâm tham gia, tính khơng đồng tỷ lệ thất bại ghi nhận trung tâm khác yếu tố chủ quan thang điểm CTP sử dụng làm tiêu chuẩn bao gồm vào phân tích Các phát từ nghiên cứu đáng ý chỗ bệnh nhân điều trị với rFVIIa giảm tỷ lệ tử vong vào ngày thứ 42 giảm tử vong liên quan với xuất huyết so với nhóm giả dược Tuy nhiên, xét toàn bộ, kết nghiên cứu không hỗ trợ cho việc dùng thường xuyên rFVIIa trường hợp 3.PHÒNG NGỪA TÁI PHÁT GIÃN TĨNH MẠCH Nhìn chung, thử nghiệm thắt búi giãn tĩnh mạch nội soi (EVL) so với dùng phối hợp thuốc chẹn beta không chọn lọc (NSBB) isosorbide mononitrate cho thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê tỷ lệ tái xuất huyết tử vong rõ rệt trường hợp phòng ngừa tái phát giãn tĩnh mạch Tuy nhiên, thử nghiệm so sánh EVL cộng với trị liệu phối hợp thuốc (NSBB + isosorbide mononitrate) so với trị liệu phối hợp thuốc đơn cho thấy tỷ lệ thấp tái xuất huyết giãn tĩnh mạch nhóm dùng EVL cộng với trị liệu phối hợp thuốc (18% so với 34%) tỷ lệ chung tái xuất huyết tỷ lệ sống cịn khơng khác nhóm Ngồi ra, thử nghiệm khác ngẫu nhiên, có đối chứng, so sánh EVL đơn so với EVL cộng với NSBB chứng minh lợi ích nhóm EVL cộng với NSBB, với tỷ lệ tái xuất huyết giãn tĩnh mạch thấp 12% - 14% so với 29% - 38% dùng EVL đơn Sự phối hợp khuyến cáo để phòng ngừa xuất huyết tái phát Điều quan trọng bệnh nhân đạt giảm HVPG đến 11, người già 70 tuổi, và/hoặc có dấu hiệu suy tim có nguy tử vong cao có rối loạn chức shunt khơng nên thực phương pháp TIPS.Ở bệnh nhân này, nên xem xét phương pháp tạo shunt tĩnh mạch màng bụng, đặc biệt loạt trường hợp bệnh nhân trước ghép gan cho thấy việc tạo shunt tĩnh mạch màng bụng không liên quan với biến chứng thêm phẫu thuật 3.TRỊ LIỆU THỰC NGHIỆM ĐỐI VỚI CỔ TRƯỚNG Clonidin chất đồng vận alpha-2 tác dụng hệ thần kinh trung ương với hoạt tính ức chế giao cảm xơ gan Trong nghiên cứu thí điểm nhỏ, ngẫu nhiên, việc sử dụng clonidine cộng với spironolactone cho bệnh nhân bị cổ trướng kháng trị làm tăng natri niệu giảm đáng kể nồng độ norepinepheine aldosterone huyết tương hoạt tính renin huyết tương Ở theo dõi trung bình 10,5 tháng, bệnh nhân điều trị clonidine cộng với spironolactone (n=10) có tỷ lệ tái nhập viện cổ trướng hơn, thời gian tích tụ cổ trướng trở lại dài hơn, giảm cần thiết dùng spironolactone so với người điều trị với LVP + albumin (n = 10) Một thử nghiệm trung tâm, mù đơi, ngẫu nhiên, có đối chứng với giả dược nhà nghiên cứu 64 bệnh nhân có cổ trướng “khơng biến chứng” hệ thần kinh giao cảm hoạt hóa (được xác định nồng độ norepinephrine > 300 pg/mL) cho thấy số lượng bệnh nhân tái nhập viện cổ trướng thấp đáng kể, thời gian tái nhập viện dài hơn, cần thiết dùng LVP thuốc lợi tiểu thấp bệnh nhân dùng clonidine so với người dùng giả dược Các chất đối kháng thụ thể vasopressin type (V2) có tác dụng lợi niệu natri Trong nghiên cứu phase II ngẫu nhiên, mù đơi, có đối chứng với giả dược 148 bệnh nhân bị xơ gan cổ trướng khơng có giảm natri huyết, satavaptan dẫn đến tăng thể tích nước tiểu liên quan với liều dùng giảm thể trọng mà khơng có thay đổi creatinine huyết Cũng vậy, nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đơi, có đối chứng với giả dược 151 bệnh nhân điều trị LVP cộng với spironolactone cho thấy cộng thêm satavaptan có liên quan với thời gian tái phát cổ trướng cần LVP dài số lần chọc hút dịch thấp so với số trường hợp quan sát bệnh nhân dùng giả dược.Vì vậy, dường chất đối kháng thụ thể V2 thuốc bổ trợ hữu ích cho thuốc lợi tiểu việc điều trị cổ trướng cách phòng ngừa giảm natri huyết thuốc lợi tiểu gây lợi tiểu natri hiệp đồng, cần có phân tích thêm Giãn mạch chế bệnh sinh cổ trướng (Hình 3) Một nghiên cứu thí điểm 39 bệnh nhân khơng có rối loạn chức thận 20 người có cổ trướng kháng trị cho thấy liệu trình midodrine ngày – chất co mạch alphaadrenergic, có liên quan với tăng đáng kể natri niệu, tăng huyết áp động mạch trung bình tất bệnh nhân, bệnh nhân bị cổ trướng có liên quan với tăng độ thải creatinine, giảm renin, giảm aldosterone Ngoài ra, nghiên cứu nhỏ khác bệnh nhân bị cổ trướng kháng trị, liệu trình midodrine tuần làm giảm tích tụ cổ trướng.Tương tự, nghiên cứu nhỏ bệnh nhân có cổ trướng khơng kháng trị (n=15) cổ trướng kháng trị (n=8) khơng có hội chứng gan thận (HRS) cho thấy terlipressin làm tăng tỷ lệ lọc cầu thận giảm natri niệu làm giảm hoạt tính norepinephine renin huyết tương Những kết xác định thử nghiệm ngẫu nhiên lớn 4.GIẢM NATRI HUYẾT Giảm natri huyết hịa lỗng chủ yếu quy cho suy giảm tiết nước tự qua phóng thích vasopressin khơng thẩm thấu, biến chứng xảy bệnh nhân bị xơ gan cổ trướng; trường hợp thường khơng có triệu chứng phát triển chậm Tuy nhiên, liệu cho thấy giảm natri huyết yếu tố nguy phát triển bệnh não gan dự đốn chất lượng sống khơng phụ thuộc vào chức gan Ngồi ra, bệnh nhân ghép gan có natri huyết thấp nhạy cảm với phát triển biến chứng thần kinh, suy thận nhiễm khuẩn tháng đầu sau ghép gan giảm thời gian sống ngắn hạn (3 tháng) sau ghép gan Giảm natri huyết yếu tố nguy làm tăng tỷ lệ tử vong sau ghép gan Do điều này, có đề nghị đưa natri vào hệ thống thang điểm Mơ hình bệnh gan giai đoạn cuối(MELD) Phương pháp xử trí giảm natri huyết thường chấp nhận hạn chế dịch khoảng - 1,5 lít/ngày, nhiên, hiệu phương pháp tiếp cận cịn giới hạn Sự phóng thích vasopressin xơ gan giảm thể tích máu động mạch hữu ích Vì vậy, tăng thể tích huyết tương albumin lựa chọn hợp lý Trong thử nghiệm nhỏ ngẫu nhiên có đối chứng, natri huyết cải thiện bệnh nhân (n=12) chọn ngẫu nhiên cho liệu trình ngày tiêm albumin tĩnh mạch (40 g/ngày) so với bệnh nhân (n=12) điều trị cách hạn chế dịch chuẩn (1,5 lít ngày) Nồng độ natri huyết tăng từ mức 124 mmol/L lên 133 mmol/L vào ngày thứ bệnh nhân dùng albumin, nồng độ tương đối khơng thay đổi nhóm hạn chế dịch chuẩn Ngoài ra, tỷ lệ phát sinh nhiễm khuẩn, bệnh não gan tử vong nằm viện giảm nhóm điều trị albumin Vì vậy, dường albumin hữu ích dùng ngắn hạn, dùng dài hạn dường không thực tế đắt tiền Một số thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy chất đối kháng thụ thể V2 chất làm tăng tái hấp thu nước đoạn xa ống thận, hữu ích việc cải thiện giảm natri huyết Những thử nghiệm ngắn hạn VPA-985 (lixivaptan) có đối chứng với giả dược cho thấy cải thiện natri huyết phụ thuộc liều dùng với biến chứng nước dùng liều cao (250 mg, lần/ngày) Tương tự, thử nghiệm lớn đa trung tâm bệnh nhân phân bổ ngẫu nhiên vào nhóm giả dược (n=223) tolvaptan dạng uống (n=225) với liều 15 mg/ngày cho thấy tolvaptan sử dụng 30 ngày bệnh nhân giảm natri huyết tích máu lưu thơng bình thường tăng thể tích (trong số 63 người bị xơ gan), có liên quan với cải thiện nhanh natri huyết giảm cân đáng kể so với giả dược Ngoài ra, không quan sát thấy tác dụng phụ rối loạn chức thận đáng kể Cuối cùng, liệu từ thử nghiệm satavaptan đa trung tâm cho thấy dùng ngắn hạn 14 ngày bệnh nhân bị xơ gan giảm natri huyết dùng 100 mg spironolactone có hiệu việc điều chỉnh nồng độ natri huyết 2/3 bệnh nhân.Trong số 73 bệnh nhân tiếp tục dùng satavaptan năm, nồng độ natri huyết trung bình 47 bệnh nhân dùng satavaptan tăng từ 131-136 mEq/L vào tuần thứ 40, khơng có thay đổi natri huyết xác định 26 bệnh nhân dùng giả dược, cho thấy tác dụng thuốc trì thời gian dài Những thuốc chưa duyệt bệnh nhân bị xơ gan cổ trướng Một chất đối kháng thụ thể V1 –V2 conivaptan duyệt FDA cho việc điều trị giảm natri huyết với thể tích máu lưu thơng bình thường bệnh nhân nhập viện Tuy nhiên đối kháng thụ thể V1 có tác dụng có hại huyết động xơ gan IV.HỘI CHỨNG GAN THẬN Suy thận cấp xảy 14% đến 25% bệnh nhân bị xơ gan nhập viện Nguyên nhân thường gặp suy thận trước thận (chiếm 60% - 80% trường hợp), hoại tử ống thận cấp (20% - 40%), với nguyên nhân sau thận chiếm < 1% trường hợp (hình 3) Hội chứng gan thận (HRS) dạng suy thận trước thận giãn mạch giảm rõ rệt thể tích máu động mạch hữu ích dẫn đến co mạch thận Điều thường xảy bệnh nhân bị cổ trướng kháng trị và/hoặc giảm natri huyết HRS type đặc trưng suy thận tiến triển nhanh chóng với nồng độ > 2,5 mg/dL giảm nửa độ thải creatinine đến 20 mL/phút sau thời gian tuần HRS type đem đến tiên lượng kém, thường với tỷ lệ sống < 50% sau tháng HRS type đặc trưng tăng từ từ nồng độ creatinine huyết đến > 1,5 mEq/dL, độ thải creatinine < 40 mL/phút, natri niệu < 10 mEq/dL trường hợp điển hình có liên quan với cổ trướng, không đáp ứng với thuốc lợi tiểu HRS type đem đến tiên lượng dù tỷ lệ sống lâu chút (tỷ lệ sống cịn trung bình: ~6 tháng) trừ bệnh nhân ghép gan Ở bệnh nhân xơ gan bị hư hại đột ngột chức thận, bước nên ngừng thuốc lợi tiểu tăng thể tích nội mạch albumin đường tĩnh mạch.Hai là, cần điều tra yếu tố biết làm dễ bị suy thận xơ gan (nhiễm trùng, dịch máu, hạ huyết áp), có cần điều trị Tuy nhiên, thường khó phân biệt HRS với hoại tử ống thận cấp; số nước tiểu bình thường, độ thẩm thấu natri khơng hữu ích nồng độ natri niệu thấp nhiễm trùng huyết q trình khác dẫn đến hoại tử ống thận Vì vậy, xuất HRS bị che khuất tăng nồng độ natri niệu, đặc biệt khởi phát hoại tử ống thận Hình Cơ chế sinh lý bệnh việc phát triển hội chứng gan thận 1.TRỊ LIỆU DỨT ĐIỂM Trị liệu dứt điểm hội chứng gan thận (HRS) ghép gan, trị liệu liên quan với thời gian sống lâu dài Suy thận vào thời điểm ghép gan làm suy giảm kết ghép Một nghiên cứu tiến hành mơ hình bệnh gan giai đoạn cuối (MELD) cho thấy suy thận trước phẫu thuật biến dự đoán độc lập tỷ lệ sống ghép gan người hiến tặng chết với nguy tử vong tương đối nhóm sau so với bệnh nhân có chức thận bình thường (creatinine = 0-0,99): 1) bệnh nhân có creatinine 1-1,99, nguy tương đối 1,11; 2) bệnh nhân có creatinine > 2, nguy tương đối 1,58, 3) bệnh nhân thẩm phân máu, nguy tương đối 1,77; 4) bệnh nhân cần ghép thận gan, nguy tương đối 1,44 2.CẦU NỐI CHO VIỆC GHÉP GAN Vì trình gây hội chứng gan thận (HRS) giãn mạch toàn thân nội tạng cực độ, thuốc co mạch dùng cầu nối cho việc ghép gan Thuốc co mạch mạnh nghiên cứu terlipressin Một nghiên cứu nhỏ, biết rõ tên thuốc, có đối chứng với giả dược cho thấy terlipressin có liên quan với cải thiện creatinine huyết tỷ lệ sống (n/N= 5/12 so với 0/12) so với giả dược; nhiên, thử nghiệm lớn đây, đa trung tâm, mù đơi, có đối chứng với giả dược terlipressin so với giả dược điều trị HRS type bao gồm 112 bệnh nhân dùng albumin cho thấy đảo ngược HRS xảy có ý nghĩa thống kê, thường gặp bệnh nhân nhóm terlipressin (34% so với 12,5% tương ứng; P= 008), tỷ lệ sống cịn khơng khác có ý nghĩa thống kê hai nhóm điều trị (43% so với 38% tương ứng) Đáng ý tỷ lệ đảo ngược HRS 34% liên quan với việc điều trị terlipressin thấp nhiều so với tỷ lệ gặp nghiên cứu không đối chứng Tuy nhiên, nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sống cịn cải thiện có ý nghĩa thống kê bệnh nhân đáp ứng với điều trị, bao gồm terlipressin, hỗ trợ cho phát tương tự từ nghiên cứu khác sử dụng chất tương tự terlipressin Một nghiên cứu khác biết rõ tên thuốc bao gồm 46 bệnh nhân có HRS type type xác nhận hiệu terlipressin, cho thấy cải thiện chức thận có ý nghĩa thống kê với terlipressin cộng với albumin so với bệnh nhân dùng albumin đơn độc (44% so với 9% tương ứng; P= 017), khơng có khác biệt tỷ lệ sống tháng Sự phối hợp midodrine octreotide có hiệu nghiên cứu nhỏ không đối chứng.Một nghiên cứu lớn theo thời gian, hỗ trợ cho phát thấy cải thiện chức thận giảm tỷ lệ tử vong 80 bệnh nhân điều trị midodrine cộng với octreotide HRS so với nhóm chứng Dùng octreotide đơn độc cho thấy khơng có hiệu HRS so với giả dược với việc truyền vasopressin Vì vậy, không hiệu trị liệu dùng midodrine đơn độc phối hợp octreotide midodrine Các nghiên cứu thực nghiệm động vật cho thấy octreotide làm tăng tác dụng chất co mạch, gợi ý phối hợp ưa thích Mặc dù vasopressin dạng phối hợp noradrenaline dùng đường tĩnh mạch, - chất đồng vận alpha-adrenergic khác, albumin cho thấy có hiệu an tồn nghiên cứu nhỏ khơng có đối chứng, cần thiết việc truyền thuốc đơn vị hồi sức tích cực làm hạn chế khả áp dụng chúng 3.CÁC TRỊ LIỆU ĐANG ĐƯỢC NGHIÊN CỨU Một thử nghiệm đánh giá hiệu phương pháp tạo shunt cửa-chủ gan qua ngả tĩnh mạch cảnh (TIPS) bệnh nhân HRS type I trước đáp ứng với octreotide/midodrine Nghiên cứu cho thấy TIPS có liên quan với thành công lâu dài tất bệnh nhân với tăng tỷ lệ lọc cầu thận tiết natri.Các nghiên cứu cũ TIPS dùng, bao gồm đa số bệnh nhân bị xơ gan rượu, nhiều người nghiện rượu; cải thiện quan sát cải thiện q trình cấp tính bệnh mạn tính Ngồi ra, tất nghiên cứu TIPS loại trừ bệnh nhân có điểm CTP ≥ 12 Với thiếu liệu, nên dùng TIPS dạng điều trị HRS type thử nghiệm theo thời gian ngẫu nhiên có đối chứng Trong nghiên cứu nhỏ ngẫu nhiên có đối chứng, phương pháp phân tích bổ sung sử dụng chất thẩm phân chứa albumin (thẩm phân albumin thể) cho thấy cải thiện tỷ lệ sống 30 ngày bệnh nhân có HRS type so với bệnh nhân điều trị lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch ngắt quãng đơn độc Các tác dụng có lợi rõ ràng huyết động toàn thân bệnh não gan quan sát thấy, nhiên cần bảo đảm nghiên cứu thêm V.VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT DO VI KHUẨN Viêm phúc mạc tự phát vi khuẩn (SBP) dạng nhiễm khuẩn thường gặp bệnh nhân xơ gan nhập viện, nhận thức điều trị sớm phương tiện để cải thiện tỷ lệ sống bệnh nhân Nghi ngờ lâm sàng SBP cần nêu lên bệnh nhân có triệu chứng và/hoặc dấu hiệu trực tiếp SBP, sốt, đau bụng nhạy cảm đau, tăng bạch cầu, cần nghi ngờ SBP có biến chứng nhiễm trùng huyết, bệnh não không giải thích được, vàng da, và/hoặc suy thận nặng lên Việc chẩn đoán SBP cần thiết lập với đếm số lượng tế bào bạch cầu hạt > 250 tế bào/mm3, nên bắt đầu điều trị trước có kết cấy vi khuẩn 1.ĐIỀU (SBP) TRỊ CÁC GIAI ĐOẠN CẤP CỦA VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT DO VI KHUẨN Cephalosporin hệ thứ (cefotaxime, ceftriaxone) thuốc lựa chọn điều trị viêm phúc mạc tự phát vi khuẩn (SBP), phối hợp amoxicillin acid clavunic dường có hiệu an toàn cefotaxime điều trị SBP Nên tránh dùng aminoglycoside bệnh nhân xơ gan liên quan chúng với độc hại cho thận Rối loạn chức thận nguyên nhân tử vong SBP phịng ngừa cách sử dụng albumin dùng đường tĩnh mạch Các nghiên cứu xác nhận rối loạn chức thận có nhiều khả xảy bệnh nhân có bilirubin huyết >4 mg/dL, creatinine huyết > g/dL, nồng độ nitơ urê máu > 30 mg/dL lúc chẩn đoán, việc sử dụng albumin SBP nên hạn chế nhóm phụ bệnh nhân có nguy cao Trong thực tế, nghiên cứu cho thấy bệnh nhân có nguy thấp SBP (tức người có creatinine huyết < mg/dL urê huyết < 30 mg/dL), tiêu biểu cho khoảng nửa số bệnh nhân bị SBP, có kết tốt mà khơng cải thiện với việc dùng albumin đường tĩnh mạch 2.PHÒNG NGỪA TÁI PHÁT Norfloxacin dùng hàng ngày có hiệu việc phòng ngừa tái phát viêm phúc mạc tự phát vi khuẩn (SBP) xem tiêu chuẩn thực hành.Việc sử dụng quinolone hàng tuần không khuyến cáo cho thấy hiệu so với norfloxacin dùng hàng ngày việc phòng ngừa tái phát SBP có liên quan với tỷ lệ cao phát triển vi khuẩn kháng quinolone 3.CÁC ĐỐI TƯỢNG CHO ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT Một nghiên cứu có đối chứng với giả dược bao gồm bệnh nhân nhập viện tiền sử viêm phúc mạc tự phát vi khuẩn (SBP) với protein dịch cổ trướng ( 98.000/tế bào/mm3) cho thấy xu hướng tỷ lệ SBP thấp (4% so với 14%, P= 07) tỷ lệ tử vong thấp (12% so với 28%, P= 04) bệnh nhân điều trị ciprofloxacin dạng uống so với giả dược Tuy nhiên, tỷ lệ mắc SBP thấp (0% - 3,5%) bệnh nhân xơ gan khơng có triệu chứng điều trị chọc hút dịch ngoại trú cổ trướng kháng trị, trừ bệnh nhân đáp ứng tiêu chí từ nghiên cứu trước đây, họ không cần điều trị dự phịng kháng sinh Cần có nghiên cứu thêm theo thời gian để xác định có phải xơ gan với nguy thấp SBP có lợi việc điều trị dự phịng tiên phát hay không VI.BỆNH NÃO GAN Bệnh não gan (HE) tác dụng lên não chất thường gan chuyển hóa Mới bệnh não gan xếp loại theo chu kỳ (cấp tính trước đây), kéo dài (mạn tính trước đây), tối thiểu (dưới lâm sàng trước đây) Trong xơ gan, bệnh não gan kết hợp shunt cửa-chủ thất bại việc chuyển hóa chất độc hại thận Amoniac chất độc hại thận quan trọng sinh bệnh học bệnh não gan; nhiên, nồng độ amoniac dường tương quan với độ nặng bệnh não gan nhóm chứng, chồng chéo đáng kể nồng độ amoniac tồn theo cấp độ bệnh não xảy bệnh nhân khơng có bệnh não thường có nồng độ amoniac bất thường Vì vậy, khơng nên dùng nồng độ amoniac để chẩn đốn bệnh não gan không cần theo dõi nồng độ điều trị Hầu hết trường hợp bệnh não gan theo chu kỳ nhận dạng yếu tố thúc đẩy Trong trường hợp này, cách tiếp cận nhận dạng xử lý yếu tố thúc đẩy, sử dụng trị liệu đặc hiệu ngắn hạn giải bệnh não gan kéo dài, trị liệu đặc hiệu nhằm để làm giảm sản xuất amoniac từ ruột qua việc dùng disaccharide không hấp thu kháng sinh không hấp thu Trước đây, chế độ ăn hạn chế protein khuyến cáo bệnh não gan, liệu hỗ trợ cho khuyến cáo không rõ Ttrong thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng tiến hành bệnh nhân bị bệnh não gan theo chu kỳ, kết bệnh nhân theo chế độ ăn protein protein bình thường tương đương Sự hạn chế protein đẩy mạnh thối biến protein trì thời gian dài làm xấu tình trạng dinh dưỡng làm giảm khối lượng Cơ xương có khả làm giảm amoniac máu cách chuyển hóa amoniac thành glutamine; nên tránh biện pháp làm giảm khối lượng bệnh nhân bị xơ gan Các hướng dẫn từ nhà nghiên cứu lĩnh vực dinh dưỡng khơng cịn khuyến cáo hạn chế protein bệnh nhân bị bệnh não gan Các disaccharide không hấp thu dùng bệnh não gan lactulose, lactitol, lactose (ở người không dung nạp lactose) trị liệu đầu tay khuyến cáo bệnh não gan Hiệp hội Tiêu hóa Mỹ.Một phân tích tổng hợp đánh giá thử nghiệm lactulose lactitol so với giả dược, kháng sinh không can thiệp cho thấy disaccharide không hấp thu, so với giả dược khơng can thiệp có liên quan với xu hướng cải thiện kết bệnh nhân bị bệnh não gan Tuy nhiên, phân tích thử nghiệm chất lượng cao khơng thấy có hiệu quả.Phân tích tổng hợp cho thấy kháng sinh không hấp thu (neomycin, rifaximin) trội disaccharide không hấp thu việc cải thiện bệnh não gan, chưa rõ có phải khác biệt có liên quan lâm sàng hay không Đối với bệnh nhân không dung nạp lactulose có triệu chứng liên tục, kháng sinh thường khuyến cáo lựa chọn điều trị thứ Mới đây, có tăng sử dụng rifaximin dường thuốc an tồn neomycin cho thấy có hiệu lactitol bệnh não gan theo chu kỳ,[98] thuốc tương đối đắt tiền Trong phân tích, thấy đơn trị liệu rifaximin khơng có hiệu kinh tế điều trị bệnh não gan kéo dài, chiến lược sử dụng rifaximin bệnh nhân kháng lại lactulose có hiệu kinh tế cao Các trị liệu khác bệnh não gan cần có nghiên cứu thêm liệu pháp synbiotic (phối hợp probiotic prebiotic) cho thấy cải thiện bệnh não gan tối thiểu, thẩm phân albumin thể (ECAD) Trong thử nghiệm đa trung tâm, ngẫu nhiên có đối chứng, so sánh ECAD với trị liệu y khoa chuẩn bệnh nhân xơ gan nặng bệnh não gan độ 3-4, ECAD có liên quan với cải thiện bệnh não gan sớm thường xuyên VII.HƯỚNG DẪN THEO DÕI BỆNH NHÂN XƠ GAN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN (HCC) ĐỐI VỚI Theo dõi ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) bệnh nhân xơ gan thực tiễn thông thường nhiều năm Mục đích phương pháp sàng lọc để nhận dạng khối u giai đoạn đủ sớm chúng dễ đáp ứng trị liệu chữa khỏi bệnh Vì vậy, mục tiêu cuối việc theo dõi để làm giảm tỷ lệ tử vong liên quan với HCC Tuy nhiên, gần đây, tính hợp lý việc sàng lọc giảm có phương pháp điều trị hiệu Bruix Sherman khuyến cáo nên áp dụng việc theo dõi nguy phát triển HCC vượt 1,5%/năm Kết tất bệnh nhân xơ gan khuyến cáo sàng lọc HCC theo hướng dẫn thực tiễn Hiệp hội Mỹ nghiên cứu bệnh gan Người mang virus viêm gan B: Nam người châu Á ≥ 40 tuổi nữ người châu Á ≥ 50 tuổi; tất bệnh nhân xơ gan; người có tiền sử gia đình ung thư biểu mô tế bào gan; người da đen > 20 tuổi; người khơng xơ gan có virus viêm gan B hoạt động, người có DNA virus viêm gan B (HBV) tăng Bệnh nhân xơ gan có liên quan với viêm gan C, xơ gan rượu, nhiễm sắc tố sắt di truyền, xơ gan ứ mật Chiến lược sàng lọc thường dùng thử nghiệm alpha-fetoprotein (AFP) huyết chụp siêu âm khoảng cách tháng 12 tháng Khoảng cách dựa tỷ lệ phát sinh ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) thấp bệnh nhân có nguy cơ, điển hình 1% - 4% năm, phát triển chậm khối u này, với thời gian phát triển gấp đơi trung bình ước tính 136 ngày Khoảng cách phương pháp sàng lọc tối ưu chưa rõ thay đổi tùy theo định để sàng lọc Tuy nhiên, khơng có khác biệt rõ rệt tỷ lệ sống bệnh nhân sàng lọc khoảng cách tháng 12 tháng Hơn nữa, khoảng cách sàng lọc ngắn phát khối u bị bỏ sót độ nhạy hạn chế thử nghiệm hình ảnh (những khối u nhỏ phát được) Các khoảng cách ngắn khuyến cáo cho tất bệnh nhân xơ gan định nghi ngờ khối u, ví dụ nồng độ AFP tăng lên dần vùng nghi ngờ nhận dạng nghiên cứu hình ảnh trước Nồng độ AFP huyết sử dụng chất điểm huyết ung thư biểu mô tế bào gan nhiều thập kỷ Thử nghiệm có tính đặc hiệu hạn chế bệnh viêm mạn tính gan viêm gan làm tăng nồng độ đến > 100 ng/mL Tuy nhiên, vấn đề độ nhạy hạn chế thử nghiệm mức 40% đến 60%.[105] Các chất điểm sinh học khác đánh giá Cần nghi ngờ ung thư biểu mô tế bào gan đánh giá tổn thương gan cục phát bệnh nhân bị xơ gan Khả chụp hình ảnh ổ bụng để phát HCC cải thiện đáng kể qua hai thập kỷ cuối, phương pháp mô tả thường thay thủ thuật xâm lấn nhiều bao gồm chụp mạch máu, mở bụng thăm dò, sinh thiết qua da phương pháp ưa thích để nhận dạng khối u gan Phương pháp chụp hình ảnh tùy thuộc vào số yếu tố Mặc dù chụp cắt lớp điện toán pha chụp cộng hưởng từ nhạy nhất, phương pháp đắt tiền không thực tế cho việc sử dụng thông thường Tuy nhiên, cần xem xét phương pháp siêu âm gặp khó khăn kỹ thuật nhận dạng vùng nghi ngờ Nhiều trị liệu hiệu cao chữa khỏi bệnh HCC có, bao gồm cắt bỏ, ghép gan, cắt bỏ chỗ Việc áp dụng thích hợp phương pháp can thiệp mang lại hy vọng kéo dài tỷ lệ sống nhiều bệnh nhân có biến chứng khác bệnh gan gây tử vong VIII.CÁC CHỈ ĐỊNH CHO VIỆC GHÉP GAN Sự phát triển bù (cổ trướng, xuất huyết giãn tĩnh mạch, bệnh não gan) bệnh nhân xơ gan có liên quan với tỷ lệ sống cịn trung bình 1,5 năm ,vì nên xem xét ghép gan bệnh nhân Điểm CTP nêu sớm dựa thông số: bệnh não, cổ trướng, bilirubin, albumin, thời gian prothrombin Điểm CTP sử dụng nhiều năm để đánh giá tiên lượng xơ gan biến dự đoán quan trọng tử vong xơ gan bù xơ gan bù Tuy nhiên, điểm CTP có hạn chế quan trọng, chủ yếu diễn dịch chủ quan số thơng số Điểm MELD, thiết kế độc đánh giá tiên lượng bệnh nhân xơ gan dùng phương pháp TIPS, điểm số liên tục dựa biến số khách quan: creatinine, tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế thời gian prothrombin, bilirubin Điểm MELD cho thấy dự đoán xác tỷ lệ tử vong tháng số bệnh nhân bị xơ gan danh sách chờ ghép gan sử dụng có hiệu Mỹ để phân bổ gan người hiến tặng chết Tuy nhiên, MELD điểm tiên lượng toàn thể xơ gan, số ngoại lệ MELD cần có phương pháp tiếp cận đặc hiệu thêm Tử vong trước ghép gan thường gặp, nhiều trường hợp tử vong xảy sớm điểm MELD thấp lúc khởi đầu Ở bệnh nhân có điểm MELD < 21, natri huyết thấp cổ trướng dai dẳng thấy biến độc lập tỷ lệ tử vong Một số nghiên cứu khác xác nhận trị số giảm natri huyết số tiên lượng bổ sung ; nhiên, việc sử dụng điểm phức tạp kiện bị thay đổi việc sử dụng thuốc lợi tiểu, dung dịch dùng đường tĩnh mạch, và/hoặc chất đối kháng thụ thể V2 Sự có mặt HCC tiêu chuẩn Milan (khối u đơn độc < cm tối đa khối u, khối u < cm) cho phép định dùng MELD thêm, nên kể đến bệnh nhân để ghép gan Tình trạng huyết động xấu thêm bệnh nhân xơ gan xuất hội chứng não gan (HRS), thấy số tiên lượng Trong nghiên cứu nhằm đánh giá yếu tố tiên lượng hội chứng gan thận (HRS), điểm MELD loại HRS (loại 2) biến độc lập tỷ lệ tử vong Mặc dù tất bệnh nhân bị HRS type có điểm MELD cao (>20) có kết (tỷ lệ sống cịn trung bình: tháng), tỷ lệ sống cịn bệnh nhân bị HRS type lâu phụ thuộc vào điểm MELD Những liệu cho thấy phát triển HRS type tự thân thể ưu tiên cao việc ghép gan, không phụ thuộc vào điểm MELD Các biến chứng đặc hiệu khác xơ gan bị đánh giá thấp điểm MELD bệnh gan mạn tính, tràn dịch màng phổi gan, hội chứng gan phổi, tăng áp cửa-phổi Những tình trạng xảy bệnh nhân có điểm MELD thấp có tỷ lệ tử vong cao trường hợp có ghép gan Điểm MELD khơng phải điểm tiên lượng toàn thể xơ gan, việc điều chỉnh cộng thêm biến số bổ sung cần thiết để xử trí số vấn đề đặc hiệu IX.KẾT LUẬN Xơ gan tiêu biểu cho giai đoạn cuối bệnh gan mạn tính cịn bù nhiều năm trước phát triển biến cố bù Xơ gan bù biểu thị phát triển tất biến chứng sau đây: Xuất huyết giãn tĩnh mạch, bệnh đông máu, cổ trướng, viêm phúc mạc tự phát vi khuẩn, hội chứng gan thận, giảm natri huyết, giảm albumin huyết, và/hoặc bệnh não gan Do tiên lượng bệnh kém, trị liệu có hiệu xơ gan bù ghép gan TÓM TẮT: CÁC ẢNH HƯỞNG ĐỐI VỚI THỰC TIỄN LÂM SÀNG Xơ gan bù xơ gan bù bao gồm việc khơng có biến chứng lâm sàng xơ gan (cịn bù) có biến chứng lâm sàng xơ gan (mất bù), đặc biệt cổ trướng, xuất huyết giãn tĩnh mạch, bệnh não, và/hoặc vàng da giai đoạn lâm sàng xơ gan xác định Xử trí xuất huyết cấp khơng đặc hiệu bao gồm dự phòng kháng sinh ngắn hạn, trì huyết áp tâm thu 90-100 mmHg, nhịp tim 100 lần/phút Xử trí đặc hiệu xuất huyết giãn tĩnh mạch cấp bao gồm trị liệu thuốc, sử dụng thuốc co mạch nội tạng (octreotide) phối hợp với thắt búi giãn tĩnh mạch nội soi (EVL); tạo shunt cửa-chủ gan qua ngả tĩnh mạch cảnh (TIPS) nên xem xét trị liệu cứu hộ Phịng ngừa tái phát giãn tĩnh mạch đạt thuốc chẹn bêta không đặc hiệu (nadolol, proranolol) cộng với EVL, khuyến cáo để điều trị xuất huyết tái phát Trị liệu tạo shunt (TIPS tạo shunt phẫu thuật) xem trị liệu thứ Cổ trướng tăng áp lực xoang và/hoặc giữ natri (thứ phát giãn tĩnh mạch tồn thân nội tạng) Tình trạng tiến tiển đến cổ trướng kháng trị, giảm natri huyết hội chứng gan thận (HRS) Có thể điều trị cổ trướng đáp ứng cách hạn chế natri dùng thuốc lợi tiểu; cổ trướng căng điều trị khởi đầu chọc hút thể tích dịch lớn (LVP), điều trị thuốc lợi tiểu Trị liệu chủ yếu cổ trướng kháng trị chọc hút thể tích dịch lớn (LVP) hàng loạt tạo shunt cửa-chủ gan qua ngả tĩnh mạch cảnh (TIPS) TIPS hiệu LVP kèm theo tăng nguy bệnh não gan Các trị liệu thực nghiệm cổ trướng bao gồm clonidine, chất đối kháng thụ thể V2 satavaptan, thuốc co mạch midodrine terliprenssin Giảm natri huyết thường điều trị cách hạn chế dịch khoảng – 1,5 lít/ngày, hiệu phương pháp tiếp cận cịn hạn chế Tăng thể tích huyết tương albumin cách điều trị chấp nhận sử dụng dài hạn không thực tế đắt tiền Các chất đối kháng thụ thể V2 satavaptan lixivaptan hữu ích việc cải thiện giảm natri huyết chưa có sẵn Conivaptan duyệt để điều trị giảm natri huyết với thể tích máu bình thường bệnh nhân nhập viện Trị liệu dứt điểm hội chứng gan thận (HRS) ghép gan trị liệu có khả kéo dài sống cịn Các chất co mạch (ví dụ terlipressin) sử dụng cầu nối cho việc ghép gan cải thiện tỷ lệ sống cịn người đáp ứng có HRS type Phối hợp midodrine octreotide có hiệu quả, cần có nghiên cứu thêm Shunt cửa-chủ gan qua ngả tĩnh mạch cảnh dùng phương pháp điều trị HSR type trường hợp thử nghiệm theo thời gian ngẫu nhiên có đối chứng Thẩm phân albumin thể phương pháp tiếp cận thực nghiệm cho thấy có lợi khơng thường có hầu hết trung tâm Các cephalosporin hệ thứ (cefotaxime, ceftriaxone) thuốc lựa chọn điều trị SBP, phối hợp amoxicillin acid clavunic dường có hiệu an toàn cefotaxime điều trị SBP Dùng norfloxacin hàng ngày có hiệu việc phòng ngừa tái phát SBP xem điều trị dự phòng tiên phát SBP Trong bệnh não gan (HE), yếu tố thúc đẩy cần nhận dạng xử trí Việc trị liệu nhằm làm giảm sản xuất amoniac từ ruột qua việc dùng dissaccharide không hấp thu kháng sinh không hấp thu Việc hạn chế protein khơng cịn khuyến cáo Những bệnh nhân bị xơ gan nên theo dõi bệnh ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) thường xuyên chụp hình ảnh xác định nồng độ AFP huyết Chụp siêu âm phương thức sàng lọc ban đầu ưa thích Sự phát triển bù (cổ trướng, xuất huyết giãn tĩnh mạch, bệnh não gan, vàng da) bệnh nhân bị xơ gan có liên quan với tỷ lệ sống cịn trung bình 1,5 năm; vậy, cần xem xét ghép gan cho bệnh nhân  ... tương ứng Xử lý tập trung vào việc xử trí biến chứng xơ gan, bao gồm xuất huyết giãn tĩnh mạch, cổ trướng, hội chứng gan thận bệnh não gan Phương pháp sàng lọc để phát ung thư biểu mô tế bào gan bệnh... người khơng xơ gan có virus viêm gan B hoạt động, người có DNA virus viêm gan B (HBV) tăng Bệnh nhân xơ gan có liên quan với viêm gan C, xơ gan rượu, nhiễm sắc tố sắt di truyền, xơ gan ứ mật Chiến... mô tế bào gan (HCC) gây bù bệnh nhân xơ gan bù biến dự đoán tử vong xơ gan bù Vì vậy, cần xem xét ung thư biểu mô tế bào gan số tiên lượng giai đoạn bệnh giai đoạn xơ gan khác biệt biến cố xác