Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả các giải pháp phòng tránh và xử lý các biến chứng sau phẫu thuật cắt xương thái dương. Nghiên cứu thực hiện từ tháng 9/2009 đến tháng 9/2012, 10 trường hợp cắt xương thái dương được thực hiện đối với các bệnh nhân ung thư tai và xương thái dương.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học NHỮNG GIẢI PHÁP PHÒNG TRÁNH VÀ XỬ LÝ CÁC BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT CẮT XƯƠNG THÁI DƯƠNG Nguyễn Quảng Đại*, Lý Xuân Quang**, Trần Văn Dương***, Trần Minh Trí****, Nguyễn Phong****, Võ Hiếu Bình**, Trần Minh Trường***** TĨM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả giải pháp phòng tránh xử lý biến chứng sau phẫu thuật cắt xương thái dương Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 9/2009 đến tháng 9/2012, 10 trường hợp cắt xương thái dương thực bệnh nhân ung thư tai xương thái dương Các bệnh nhân bao gồm nam nữ, tuổi giao động từ 33 đến 78 Giải phẫu bệnh bao gồm carcinôm tế bào gai, carcinôm nhầy bì, carcinơm tuyến bọc dạng nhú U phân giai đoạn theo đại học Pittsburgh, Hoa Kỳ Cắt xương thái dương bán phần bao gồm toàn tuyến mang tai, lồi cầu xương hàm nạo vét hạch cổ vai móng thực bệnh nhân bệnh nhân lại thực cắt xương thái dương phần phối hợp cắt xương đá bán phần Thắt xoang sigma tái tạo màng cứng thực bệnh nhân Hố mổ tái tạo với keo sinh học, mỡ bụng, vạt có ngực lớn, lưng rộng, thang, vạt tự thon bệnh nhân xạ trị sau mổ Theo dõi sau mổ CT MRI Kết quả: Chảy dịch não tủy qua vết thương viêm màng não xảy hai bệnh nhân kiểm soát tốt kháng sinh sau mổ kết hợp dẫn lưu thắt lưng Bệnh nhân thắt xoang sigma có phù não thống qua xử trí tốt phác đồ chống phù não Một bệnh nhân nhiễm trùng vết thương xử lý tốt kháng sinh sau mổ Thời gian theo dõi trung bình 15 tháng Trong bệnh nhân chết tái phát chổ, bệnh nhân có biên phẫu thuật dương tính Kết luận: Phẫu thuật cắt xương thái dương bệnh nhân ung thư tai cải thiện khả lấy bỏ u với biên âm tính so với phẫu thuật khoét rỗng đá chũm truyền thống Việc hiểu rõ cấu trúc giải phẫu cũng, thực tốt tái tạo hố mổ, theo dõi sát giúp giảm thiểu tối đa biến chứng sau phẫu thuật Từ khóa: Cắt xương thái dương ABSTRACT SOLUTIONS FOR PREVETING AND HANDLING THE COMPLICATIONS OF TEMPORAL BONE RESECTION Nguyen Quang Dai, Ly Xuan Quang, Tran Van Duong, Tran Minh Tri, Nguyen Phong, Vo Hieu Binh, Tran Minh Truong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No - 2013: 138 - 143 Objectives: The aim of this study was to describe solutions for preventing and handling the complications of temporal bone resection Materials and Methods: From 9/2009 to 9/2012, 10 temporal bone resections were performed for patients with malignancies of the ear and temporal bone These patients were male and female with the age ranged from * Khoa Tai Mũi Họng, BV FV ** Bộ Môn Tai Mũi Họng, Trường Đại Học Y Dược TP HCM *** Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình, BV Chợ Rẫy **** Khoa Ngoại Thần Kinh, BV Chợ Rẫy ***** Khoa Tai Mũi Họng, BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: Ths Nguyễn Quảng Đại 138 ĐT: 0908988278 Email: dainguyen72@yahoo.co.uk Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học 33 to 78 years The pathological entities included squamous cell carcinomas, papillary cystic carcinoma, and mucoepidermoid carcinoma Tumors were graded according to the University of Pittsburgh system Three patients underwent lateral temporal bone resection (LTBR) + subtotal petrosectomy (SP) Seven patients was performed subtotal temporal bone resection (STBR) including total parotidectomy, mandibular condylectomy, and supraomohyoid neck dissection Ligation of the sigmoid sinus and dural reconstruction was done in the same one patient The surgical cavities were reconstructed with abdominal fat, pectoralis myocutaneous flap, latissimus dorsi myocutaneous flap, trapezius myocutaneous flap, and gracilis myocutaneous free flap out of 10 patients received post-op radiotherapy Pre-op and post-op radiologic evaluation was done with CT and MRI Results: Post-op CSF leak and meningitis which occurred in two patients were well controlled with antibiotic and lumbar drainage Transient cerebral edema which happenned in the patient with sigmoid sinus ligation was controlled very well with protocol for serebral edema A patient with wound infection was treated with antibiotic Conclusion: Temporal bone resection which was recommended for the malignancies of the ear improved probability of tumour removal with tumour-free margin compared with traditional radical mastoidectomy Well understanding of the surgical anatomy, reconstruction of the surgical cavity, and close observation help to markly reduce the complications during and after surgery Keywords: Temporal bone resections ĐẶT VẤN ĐỀ Thái độ miễn cưỡng ban đầu cộng đồng y khoa chấp nhận phẫu thuật đáy sọ bên nói chung phẫu thuật cắt xương thái dương nói riêng sợ có tỉ lệ biến chứng cao chấp nhận Điều đặc biệt phơi bày cấu trúc tinh tế sọ với biển vi khuẩn mũi, xoang cạnh mũi, vòm, khoang tai Những biến chứng thường gặp chảy dịch não tủy, viêm màng não, liệt dây thần kinh sọ Bảng 1: Biến chứng phẫu thuật Tác giả (1) Bergermann cộng (2) Schramm (3) Ketcham cộng Số bệnh nhân 21 32 48 Chảy DNT (Số, %) 1(5) 12(25) Sau tổng kết đầy đủ tác giả Manolidis(8) thực hướng dẫn giáo sư Glasscock biến chứng gặp 298 trường hợp phẫu thuật đáy sọ bên Bảng 2: Các biến chứng gặp Biến chứng Số bệnh nhân Bệnh lý đáy sọ bên lành tính Chết Dò DNT 21 Vết Thương CVA Sặc Sót u 16 Viêm phổi Tắt nghẽn đường thở Chuyên Đề Tai Mũi Họng –Mắt % 1,4 10 7,4 0,9 3,7 2,3 Số bệnh nhân viêm màng não Sớm Muộn Tổng (%) 0 0 6(12,5) Thủy thủng não thất Bệnh lý đáy sọ bên ác tính Chết Dò DNT Vết thương CVA Sặc 0,9 6,2 7,4 2,5 Mục tiêu nghiên cứu mơ tả giải pháp phòng tránh xử lý biến chứng sau phẫu thuật cắt xương thái dương ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca 139 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học Đối tượng nghiên cứu Từ 9/2009 đến 9/2012, nhóm nghiên cứu gồm phẫu thuật viên tai mũi họng, ngoại thần kinh, tạo hình điều trị cho 10 bệnh nhân ung thư tai xương thái dương khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Chợ Rẫy Phương tiện dụng cụ nghiên cứu Dụng cụ phẫu thuật đầu cổ, dụng cụ phẫu thuật thần kinh, dụng cụ vi phẫu tai Kính hiển vi khoan siêu tốc Tiến hành nghiên cứu Các bệnh nhân bao gồm nam nữ, tuổi từ 33 đến 78, thăm khám lâm sàng, chụp cắt lớp điện toán (CT) cộng hưởng từ (MRI) vùng xương thái dương để đánh giá vị trí, kích thước, mức độ hủy xương, liên quan khối u với cấu trúc xung quanh Các bệnh nhân đánh giá giai đoạn theo hệ thống phân giai đoạn Đại học Pittsburgh Các bệnh nhân phẫu thuật cắt xương thái dương bán phần cắt xương thái dương phần kết hợp cắt xương đá bán phần phối hợp cắt bỏ toàn tuyến mang tai, cắt bỏ lồi cầu xương hàm dưới, nạo vét hạch cổ vai móng Hố mổ tái tạo mỡ, vạt thái dương, vạt ngực lớn, vạt lưng rộng, vạt thon Sau phẫu thuật, bệnh nhân theo dõi sát nhằm phát xử lý sớm biến chứng KẾT QUẢ Tuổi 33 đến 78 tuổi, trung bình 50 tuổi Giới Nam: 04, Nữ: 06 Triệu chứng lâm sàng Bảng 3: Triệu chứng lâm sàng 43, nữ 54, nữ 33, nữ 52, nam 56, nữ 33, nam 78, nam 39, nữ 48, nam 68, nữ Chảy tai Đau tai Chảy máu tai Liệt mặt + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Polyp - Khối u tai + + + + + + + + + + Giảm thính lực + + + + + + + + VTG mạn + + + + + Đau tai, chảy tai khối u tai gặp đa số trường hợp Phân giai đoạn giải phẫu bệnh lý Bảng 4: Phân giai đoạn giải phẫu bệnh lý 43, nữ 54, nữ 33, nữ 52, nam 56, nữ 33, nam 140 TNM T4N0Mx T4N0Mx T4N0Mx Giai đoạn IV IV IV GPB SCC cao SCC TB C nhầy bì Xạ + + + T4N0Mx IV SCC TB + T4N0Mx IV SCC TB + T4N0Mx IV SCC di + 78, nam 39, nữ 48, nam 68, nữ TNM Giai đoạn GPB Xạ T4N0Mx IV C tuyến bọc nhú + T3N0Mx III SCC cao + T4N0Mx IV SCC cao + T4N0Mx IV SCC cao - Phân giai đoạn theo bảng phân loại Đại học Pittsburgh, 9/10 bệnh nhân giai đoạn IV Carcinôm tế bào gai chiếm trường hợp Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học Phẫu thuật Bảng 5: Phẫu thuật Phẫu thuật cắt xương thái dương 43, nữ 54, nữ 33, nữ 52, nam 56, nữ 33, nam Nao hach PT cắt xương thái dương bán phần PT cắt xương thái dương bán phần PT cắt xương thái dương bán phần PT cắt xương thái dương bán phần PT cắt xương thái dương bán phần PT cắt xương thái dương bán phần PT cắt xương thái dương phần + 78, nam PT cắt xương đá bán phần 39, nữ PT cắt xương thái dương bán phần PT cắt xương thái dương phần + 48, nam PT cắt xương đá bán phần 68, nữ PT cắt xương đá bán phần + + + + + + - - - - - Mỡ bụng + + + - - Mỡ bụng - - - - - Để hở - - - - - Để hở Trong 10 bệnh nhân, bệnh nhân phẫu thuật cắt xương thái dương bán phần, bệnh nhân cắt xương thái dương phần + cắt xương đá bán phần, bệnh nhân phẫu thuật cắt xương đá bán phần 7/10 bệnh nhân nạo vét hạch vai móng, cắt tồn phần tuyến mang tai, cắt lồi cầu xương hàm Trong bệnh nhân cắt xương thái dương bán phần, bệnh nhân thắt xoang sigma, lấy bỏ vịnh cảnh, lấy bỏ tái tạo phần màng cứng u xâm lấn Để tái tạo hố mổ, vạt tự thon sử dụng trường hợp trường hợp sử dụng mỡ bụng, trường hợp để hở trường hợp lại sử dụng vạt thang, ngực lớn lưng rộng Biến chứng: Bảng 6: Biến chứng 43, nữ 54, nữ 33, nữ 52, nam 56, nữ 33, nam 78, nam 39, nữ 48, nam 68, nữ Phù não VMN Dò DNT + - + - + + - Nhiễm trùng VT + - Có bệnh nhân xảy biến chứng phù não, viêm màng não, dò dịch não tủy qua vết Chuyên Đề Tai Mũi Họng –Mắt Cắt tuyến Cắt lồi Thắt xoang Tái tạo Tái tạo mang tai cầu sigma màng cứng + + Vạt thon + + Vạt thang + + Vạt lưng rộng + + + + Vạt ngực lớn + + Vạt thon + + Vạt thon thương bệnh nhân khác xảy nhiễm trùng vết mổ Theo dõi Bảng 7: Theo dõi 43, nữ 54, nữ 33, nữ 52, nam 56, nữ 33, nam 78, nam 39, nữ 48, nam 68, nữ Tái phát tháng tháng + - Theo dõi 06 tháng 18 tháng 14 tháng 28 tháng 24 tháng 24 tháng 12 tháng 04 tháng 16 tháng 06 tháng Kết Chết tái phát chổ Chết tái phát chổ Sống, không bệnh Sống, không bệnh Sống, không bệnh Sống, không bệnh Sống, không bệnh Chết tái phát chổ Sống, không bệnh Chết, tái phát chổ Thời gian bệnh nhân theo dõi tháng lâu 28 tháng Trong 10 bệnh nhân theo dõi BÀN LUẬN Ngăn chặn biến chứng mổ sau mổ phải bắt đầu việc đánh giá bệnh nhân trước mổ, kiểm soát theo dõi tốt bệnh nhân sau phẫu thuật Bệnh nhân phải khai thác bệnh sử thăm khám lâm sàng cẩn thận đồng thời xem xét lại toàn hồ sơ, phim ảnh, giải phẫu bệnh, xét nghiệm thăm dò chứng trước đó(2) Thơng thường, việc thăm khám đánh giá trước mổ bệnh nhân phẫu thuật sàn sọ khoảng 45 đến 60 phút Không xem 141 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 xét kết giải phẫu bệnh lý có sẵn, đích thân bác sĩ giải phẫu bệnh nhóm phẫu thuật sàn sọ phải xem lại lam định hình bệnh phẩm Tổng trạng bệnh nhân, chức gan, thận, tim, phổi phải đánh giá cách đầy đủ cẩn thận Việc xem xét chi tiết loại thuốc liều lượng nên thực Đối với Aspirin thuốc kháng đơng, cần có khoảng thời gian ngưng sử dụng an toàn trước mổ để tránh chảy máu sau mổ Phẫu thuật cắt xương thái dương chống định trường hợp bệnh lý nội khoa nặng Việc tư vấn đầy đủ cho bệnh nhân thân nhân bệnh lý, phương pháp điều trị biến chứng xảy điều kiện bắt buộc Cam kết phẫu thuật chi tiết ký bệnh nhân, thân nhân bệnh nhân, phẫu thuật viên thiếu hồ sơ phẫu thuật Cần chuẩn bị đầy đủ nhằm đảm bảo bệnh nhân thân nhân có tâm lý hồn tồn thoải mái trước phẫu thuật Qui trình thực bắt buộc tất bệnh nhân thực phẫu thuật cắt xương thái dương bệnh viện Chợ Rẫy Kháng sinh dự phòng cho bắt đầu rạch da Tiến hành cầm máu kỹ lưỡng nhằm tránh tối đa tình trạng máu từ bước Đánh giá lượng máu mất, lượng dịch vô ra, điện giải, dẫn lưu thắt lưng, kháng sinh dự phòng liên tục mổ để tránh dẫn đến biến chứng sau mổ phù, trung ương ngoại biên, suy tim, phù phổi Kiểm soát tốt động mạch cảnh mấu chốt thành công phẫu thuật cắt xương thái dương Trước cắt bỏ động mạch cảnh trong, đánh giá chi tiết động mạch liên quan khối u phải thực hiện(8,6,3) Do động mạch cảnh có bảo tồn hay cắt bỏ hay hai, câu hỏi mấu chốt nằm tiến trình định ung thư học Mặc dù có tiến vượt bậc hình ảnh học chẩn đốn từ cuối thập niên 1970, khó tiên đốn bệnh nhân có khả có di chứng não vĩnh viễn hay không(2,5) Chụp mạch máu kinh điển, test bít tắt động mạch cảnh kết 142 hợp điện kích thích võ não, siêu âm Doppler xuyên sọ, SPECT scanning, …là test đánh giá nguy tắt động mạch cảnh Dù cho kết test âm tính, có xấp xỉ 10% số bệnh nhân có di chứng thần kinh vĩnh viễn cắt động mạch cảnh Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi khơng có trường hợp phải can thiệp đến động mạch cảnh Nắm vững cấu trúc giải phẫu, đánh giá trước mổ cẩn thận, bộc lộ kiểm soát tốt động mạch cảnh đoạn cổ xương đá bí thành công Chảy máu mổ thường xuất phát từ hành cảnh xoang xích ma Điểm quan cần lưu ý từ chảy máu vấn đề thuyên tắt khí gây loạn nhịp tim rối loạn huyết động Đè ép đơn thuần, mảnh nhỏ, sáp xương đủ kiểm sốt tình trạng chảy máu áp lực thấp Đôi lúc cần thắt xoang xích ma bên xoang đá nhằm kiểm sốt tốt tình trạng chảy máu (5,4,8) Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi, có trường hợp phải lấy bỏ vịnh cảnh ung thư xâm lấn Nhờ thắt xoang xích ma xoang đá giảm thiểu đáng kể lượng máu đổ vịnh cảnh Tuy nhiên, lấy bỏ vịnh cảnh, phải lưu ý kiểm soát tốt lổ đổ xoang đá Đây thật nguồn cấp máu đáng kể cho vịnh cảnh Nguy chảy DNT qua vết thương xảy lúc khoan nhện bị mở ra, kèm theo nguy viêm màng não Trong hai trường hợp dò DNT qua vết thương, hai có tình trạng u xâm lấn màng não cần phải cắt bỏ tái tạo trường hợp phẫu thuật Tuy nhiên, hai kiểm soát tốt dẫn lưu thắt lưng nằm đầu cao tuần Rất phải cần đến lần phẫu thuật thứ hai để bít tắt lổ vòi nhĩ Để tránh tình trạng chảy DNT qua vết thương qua vòi nhĩ, phải nghiêm ngặt việc xử lý vấn đề: bít tắt lổ vòi nhĩ cẩn thận sáp xương căng màng nhĩ, bít tắt ống tai keo sinh học, tái tạo kỹ lưỡng màng não fascia lata keo sinh học, lấp hố mổ mỡ bụng, vạt có Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 vạt tự (1,9,10) Các trường hợp phải cắt bỏ TK VII u xâm lấn, phẫu thuật nối VII-XII thực nhằm tái tạo lại chức vận động TK VII cho bệnh nhân Di chứng nghiêm trọng thường gặp chảy DNT qua vết thương viêm màng não May mắn, biến chứng thường gặp DNT qua thắt lưng kiểm tra hai lần ngày với số lượng vi trùng bạch cầu Theo dõi dấu hiệu sinh tồn công thức máu ngày Vi trùng thường gặp pneumococcus Tùy theo kháng sinh đồ mà có lựa chọn kháng sinh thích hợp KẾT LUẬN Phẫu thuật cắt xương thái dương điều trị ung thư tai đem lại thành công việc nâng cao tỉ lệ sống năm năm chất lượng sống bệnh nhân Tuy nhiên, phẫu thuật phức tạp khơng tránh khỏi có biến chứng nặng đe dọa tính mạng Việc đánh giá, thăm khám bệnh nhân trước mổ cẩn thận, nắm vững giải phẫu phẫu thuật, theo dõi sát sau mổ điểm mấu Chuyên Đề Tai Mũi Họng –Mắt Nghiên cứu Y học chốt giúp ngăn ngừa, phát sớm xử lý tốt biến chứng sau phẫu thuật TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 Arriaga M, Curtin HD, Takahashi H, Kamerer DB (1991) “The role of preoperative CT scans in staging external auditory meatus carcinoma: radiologic-pathologic correlation study.” Otolaryngol Head Neck Surg; 105(1):6-11 Bergermann M, Wengen DF, Donald PJ (1993) “Management of inflammatory complications of skull base surgery.” Skull base surgery; 3:7-10 Goodwin WJ, Jesse RH (1980) “Malignant neoplasms of the external auditory canal and temporal bone.” Arch Otolaryngol Nov;106(11):675-9 Kuhel WI, Hume CR, Selesnick SH (1996) “Cancer of the external auditory canal and temporal bone.” Otolaryngol Clin North Am Oct;29(5):827-52 Review Manolidis S, Jackson G, Von Doersten PG, Pappa D, Glasscock ME (1997) ”Lateral skull base surgery.” Skull base surgery; 7(3): 129-37 Moffat DA, Grey P, Ballagh RH, Hardy DG (1997) “Extended temporal bone resection for squamous cell carcinoma.” Otolaryngol Head Neck Surg Jun;116(6 Pt 1):617-23 Moody SA, Hirsch BE, Myers EN (2000) “Squamous cell carcinoma of the external auditory canal: an evaluation of a staging system.” Am J Otol Jul;21(4):582-8 Morton RP, Stell PM, Derrick PP (1984) “Epidermiology of cancer of the middle ear cleft.” Cancer; 53:1612-1617 Parsons H, Lewis JS (1954) “Subtotal resection of the temporal bone for cancer of the ear.” Cancer Sep;7(5):995-1001 Prasad S, Janecka IP (1994) “Efficacy of surgical treatments for squamous cell carcinoma of the temporal bone: a literature review.” Otolaryngol Head Neck Surg Mar;110(3):270-80 143 ... học Phẫu thuật Bảng 5: Phẫu thuật Phẫu thuật cắt xương thái dương 43, nữ 54, nữ 33, nữ 52, nam 56, nữ 33, nam Nao hach PT cắt xương thái dương bán phần PT cắt xương thái dương bán phần PT cắt xương. .. PT cắt xương thái dương bán phần PT cắt xương thái dương bán phần PT cắt xương thái dương bán phần PT cắt xương thái dương bán phần PT cắt xương thái dương phần + 78, nam PT cắt xương đá bán... nhân phẫu thuật cắt xương thái dương bán phần, bệnh nhân cắt xương thái dương phần + cắt xương đá bán phần, bệnh nhân phẫu thuật cắt xương đá bán phần 7/10 bệnh nhân nạo vét hạch vai móng, cắt