Phẫu thuật cắt xương thái dương điều trị ung thư tai: 10 trường hợp

Mục tiêu nghiên cứu nhằm mô tả mổ phương pháp cắt xương thái dương nhằm điều trị các bệnh lý ác tính tai và xương thái dương. Nghiên cứu thực hiện từ tháng 9/2009 đến tháng 9/2012, 10 trường hợp cắt xương thái dương được thực hiện đối với các bệnh nhân ung thư tai và xương thái dương.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học PHẪU THUẬT CẮT XƯƠNG THÁI DƯƠNG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TAI: 10 TRƯỜNG HỢP Nguyễn Quảng Đại*, Lý Xuân Quang**, Trần Văn Dương***, Trần Minh Trí****, Nguyễn Phong****, Võ Hiếu Bình**, Trần Minh Trường***** TĨM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả mổ phương pháp cắt xương thái dương nhằm điều trị bệnh lý ác tính tai xương thái dương Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 9/2009 đến tháng 9/2012, 10 trường hợp cắt xương thái dương thực bệnh nhân ung thư tai xương thái dương Các bệnh nhân bao gồm nam nữ, tuổi giao động từ 33 đến 78 Giải phẫu bệnh bao gồm carcinơm tế bào gai, carcinơm nhầy bì, carcinôm tuyến bọc dạng nhú U phân giai đoạn theo đại học Pittsburgh, Hoa Kỳ Cắt xương thái dương bán phần bao gồm toàn tuyến mang tai, lồi cầu xương hàm nạo vét hạch cổ vai móng thực bệnh nhân bệnh nhân lại thực cắt xương thái dương phần phối hợp cắt xương đá bán phần Thắt xoang sigma tái tạo màng cứng thực bệnh nhân Hố mổ tái tạo với mỡ bụng, vạt có ngực lớn, lưng rộng, thang, vạt tự thon bệnh nhân xạ trị sau mổ Theo dõi sau mổ CT MRI Kết quả: Chảy dịch não tủy qua vết thương viêm màng não xảy hai bệnh nhân Bệnh nhân thắt xoang sigma có phù não thống qua Thời gian theo dõi trung bình 15 tháng Trong bệnh nhân chết tái phát chổ, bệnh nhân có biên phẫu thuật dương tính Tỉ lệ sống sau năm 70%, năm 60% Bệnh nhân có khối u xâm lấn màng não sống Kết luận: Phẫu thuật cắt xương thái dương bệnh nhân ung thư tai cải thiện khả lấy bỏ u với biên âm tính so với phẫu thuật khoét rỗng đá chũm truyền thống Việc theo dõi bệnh nhân sau mổ cần thêm thời gian Từ khóa: Cắt xương thái dương, ung thư tai ABSTRACT TEMPORAL BONE RESECTION FOR EAR CANCER: 10 CASES Nguyen Quang Đai, Ly Xuan Quang, Tran Van Duong, Tran Minh Tri, Nguyen Phong, Vo Hieu Binh, Tran Minh Truong* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No - 2013: 131 - 137 Objectives: The aim of this study was to describe a method of temporal bone resection for the malignancies originating from the external auditory canal or the middle ear Materials and Methods: From 9/2009 to 9/2012, 10 temporal bone resections were performed for patients with malignancies of the ear and temporal bone These patients were male and female with the age ranged from 33 to 78 years The pathological entities included squamous cell carcinomas, papillary cystic carcinoma, and mucoepidermoid carcinoma Tumors were graded according to the University of Pittsburgh system Three patients underwent lateral temporal bone resection (LTBR) + subtotal petrosectomy (SP) Seven patients was performed subtotal temporal bone resection (STBR) including total parotidectomy, mandibular condylectomy, and * Khoa Tai Mũi Họng, BV FV ** Bộ Môn Tai Mũi Họng, Trường Đại Học Y Dược TP HCM *** Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình, BV Chợ Rẫy **** Khoa Ngoại Thần Kinh, BV Chợ Rẫy ***** Khoa Tai Mũi Họng, BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: Ths Nguyễn Quảng Đại ĐT: 0908988278 Email: dainguyen72@yahoo.co.uk Chuyên Đề Tai Mũi Họng –Mắt 131 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 supraomohyoid neck dissection Ligation of the sigmoid sinus and dural reconstruction was done in the same one patient The surgical cavities were reconstructed with abdominal fat, pectoralis myocutaneous flap, latissimus dorsi myocutaneous flap, trapezius myocutaneous flap, and gracilis myocutaneous free flap out of 10 patients received post-op radiotherapy Pre-op and post-op radiologic evaluation was done with CT and MRI Results: Post-op CSF leak and meningitis occurred in two patients with no death Transient cerebral edema occurred in the patient with sigmoid sinus ligation A mean follow-up period was 15 months patients died of local recurrence including patients with tumour-positive margin patients were still alive Overall, 1- and 2year survival rates were 70% and 60%, respectively The patient with dural invasion remains alive Conclusion: Temporal bone resection which was recommended for the malignancies of the ear improved probability of tumour removal with tumour-free margin compared with traditional radical mastoidectomy More observation of post-op patient needs to be done Keywords: Temporal bone resection, ear cancer ĐẶT VẤN ĐỀ U ác tính xuất phát ống tai ngồi tai gặp, với tần xuất khoảng 1/1.000.000/năm(3,6) Chưa thật có nghiên cứu tiến cứu phân giai đoạn, điều trị đánh giá kết Hiện tại, chưa có bảng phân giai đoạn ung thư ống tai chấp nhận AJCC (American Joint Committee on Cancer) hay UICC (International Union Against Cancer Do vậy, việc so sánh nhóm nghiên cứu khác khó khăn Năm 1990, Arriaga cộng (1) đề xuất bảng phân giai đoạn carcinơm tế bào gai ống tai ngồi hiệu chỉnh Hirsch vào năm 2000(5) Cho đến nay, hệ thống phân giai đoạn Pittburgh chấp nhận sử dụng rộng rãi toàn giới Kỹ thuật lấy trọn u với biên phẫu thuật âm tính theo quan điểm ung thư học xem nguyên tắc nhằm nâng cao tỉ lệ sống năm năm ung thư đầu cổ Cho đến tại, nhiều nơi giới Việt Nam giữ quan điểm khó phẫu thuật lấy trọn khối u đạt đến biên lành Phẫu thuật khoét rỗng đá chũm toàn phần xạ trị sau mổ tiếp tục chấp nhận phương pháp xử lý nhóm bệnh lý tiên lượng tỉ lệ sống năm thấp Năm 1954, Parsons Lewis giới thiệu kỹ thuật cắt bỏ xương thái dương bán phần(7) Năm 1997, 132 Moffat báo cáo tỉ lệ sống năm năm 47% trường hợp ung thư xương thái dương giai đoạn trễ (T3, T4) phẫu thuật cắt xương thái dương Đây bước tiến quan trọng điều trị ung thư xương thái dương Trong nghiên cứu này, mô tả kỹ thuật cắt xương thái dương nhằm điều trị ung thư xương thái dương đồng thời đánh giá khó khăn kết bước đầu ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca Đối tượng nghiên cứu Từ 9/2009 đến 9/2012, nhóm nghiên cứu gồm phẫu thuật viên tai mũi họng, ngoại thần kinh, tạo hình điều trị cho 10 bệnh nhân ung thư tai xương thái dương khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Chợ Rẫy Phương tiện dụng cụ nghiên cứu Dụng cụ phẫu thuật đầu cổ, dụng cụ phẫu thuật thần kinh, dụng cụ vi phẫu tai Kính hiển vi khoan siêu tốc Tiến hành nghiên cứu Các bệnh nhân bao gồm nam nữ, tuổi từ 33 đến 78, thăm khám lâm sàng, chụp cắt lớp điện toán (CT) cộng hưởng từ (MRI) vùng xương thái dương để đánh giá vị trí, kích thước, mức độ hủy xương, liên quan khối Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 u với cấu trúc xung quanh Các bệnh nhân đánh giá giai đoạn theo hệ thống phân giai đoạn Đại học Pittsburgh Các bệnh nhân phẫu thuật cắt xương thái dương bán phần cắt xương thái dương phần kết hợp cắt xương đá bán phần phối hợp cắt bỏ toàn tuyến mang tai, cắt bỏ lồi cầu xương hàm dưới, nạo vét hạch cổ vai móng Hố mổ tái tạo mỡ, vạt thái dương, vạt ngực lớn, vạt lưng rộng, vạt thon Phẫu thuật cắt bỏ xương thái dương phần (LTBR) + cắt bỏ xương đá bán phần (SP) Rạch sau tai kéo dài từ hố thái dương xuống cổ Nếu vành tai bảo tồn, đường rạch thứ hai thực cửa tai sang thương Nếu vành tai cắt bỏ, kết hợp đường rạch trước sau tai lấy bỏ vành tai vùng da xung quanh thành khối Lấy bỏ vỏ xương chũm bộc lộ dây VII Phần xương lấy bỏ đến rễ cung gò má gờ nhị thân Mở rộng ngách mặt giải phóng khớp đe đạp Ngách mặt mở tiếp tục xuống trước dây VII, cung nhĩ, phần mơ lấy bỏ dính thành ống tai xương phía trước mức bao khớp thái dương hàm Osteotome thực để tách rời mẫu bệnh phẩm Cắt bỏ toàn tuyến mang tai thành khối với bệnh phẩm bao gồm ống tai ngoài, màng nhĩ, xương búa, xương đe Lấy bỏ tồn bơ nhóm khí bào chũm + lấp vòi nhĩ Lấp hố mổ mỡ để hở Dẫn lưu, đóng vết thương đồng thời đóng ống tai vĩnh viễn Biên khoang tai xương bàn đạp, khoang chũm phía sau, thượng nhĩ cung gò má phía trên, bao khớp thái dương hàm phía trước, vòng nhĩ (medial tympanic ring) hố thái dương phía Biên ngồi tùy Chun Đề Tai Mũi Họng –Mắt Nghiên cứu Y học thuộc mức độ lan rộng khối u Bao nhĩ (otic capsule) dây thần kinh mặt bảo tồn Phẫu thuật cắt bỏ xương thái dương bán phần (STBR) Thực phẫu thuật cắt bỏ xương thái dương phần Lấy bỏ bao nhĩ, thành xương phía tai xương chũm Cắt bỏ lồi cầu xương hàm dưới, TK VII, màng cứng, xoang sigma, thành phần hố thái dương TK VII cắt bỏ đến đoạn mê nhĩ ống tai Tuy nhiên, chọn lọc bảo tồn TK VII khơng có dấu hiệu liên quan thần kinh Nếu khối u lan vào vùng trước nhĩ, vòi nhĩ, ĐM cảnh định mở vào hố thái dương Cơ thái dương lật xuống cắt bỏ cung gò má Cắt bỏ lồi cầu xương hàm Việc lấy bỏ u tiến hành tùy thuộc vào mức độ lan rộng bệnh bao gồm xác định mảnh chân bướm, TK V3, đoạn ngang ĐM cảnh bao gồm mở sọ thái dương Hố mổ tái tạo vạt da có hay vạt tự Các biên xoang sigma màng cứng hố sau phía sau, màng cứng hố phía trên, động mạch cảnh phía trước, hành cảnh phía dưới, mài mỏng phần xương quanh đm cảnh phần đỉnh xương đá phía Giới hạn phẫu thuật bao nhĩ tùy thuộc độ sâu ảnh hưởng thực lấy bỏ phần Phẫu thuật nạo vét hạch cổ vai móng (nhóm I, II, III), cắt bỏ tồn tuyến mang tai, với lồi cầu xương hàm thực trước tiến hành cắt xương thái dương Sau phẫu thuật, bệnh nhân điều trị kháng sinh dự phòng nhiễm trùng vết mổ viêm màng não Dẫn lưu thắt lưng cân nhắc trường hợp Các bệnh nhân chụp CT MRI để theo dõi sau mổ Các bệnh nhân xạ trị sau mổ đến tuần 133 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học Giới KẾT QUẢ Nam: 04, Nữ: 06 Tuổi 33 đến 78 tuổi, trung bình 50 tuổi Triệu chứng lâm sàng Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng 43, nữ 54, nữ 33, nữ 52, nam 56, nữ 33, nam 78, nam 39, nữ 48, nam 68, nữ Chảy tai Đau tai Chảy máu tai Liệt mặt + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Polyp - Khối u tai + + + + + + + + + + Giảm thính lực + + + + + + + + VTG mạn + + + + + Đau tai, chảy tai khối u tai gặp đa số trường hợp Bảng 2: Phân giai đoạn giải phẫu bệnh TNM T4N0Mx T4N0Mx T4N0Mx T4N0Mx T4N0Mx T4N0Mx T4N0Mx T3N0Mx T4N0Mx T4N0Mx 43, nữ 54, nữ 33, nữ 52, nam 56, nữ 33, nam 78, nam 39, nữ 48, nam 68, nữ Giai đoạn IV IV IV IV IV IV IV III IV IV GPB SCC cao SCC TB C nhầy bì SCC TB SCC TB SCC di C tuyến bọc nhú SCC cao SCC cao SCC cao Xạ + + + + + + + + + - Phân giai đoạn theo bảng phân loại Đại học Pittsburgh, 9/10 bệnh nhân giai đoạn IV Carcinôm tế bào gai chiếm trường hợp Bảng 3: Phẫu thuật Phẫu thuật cắt xương thái dương 43, nữ 54, nữ 33, nữ 52, nam 56, nữ 33, nam 78, nam 39, nữ 48, nam 68, nữ 134 PT cắt xương thái dương bán phần PT cắt xương thái dương bán phần PT cắt xương thái dương bán phần PT cắt xương thái dương bán phần PT cắt xương thái dương bán phần PT cắt xương thái dương bán phần PT cắt xương thái dương phần + PT cắt xương đá bán phần PT cắt xương thái dương bán phần PT cắt xương thái dương phần + PT cắt xương đá bán phần PT cắt xương đá bán phần Nao hach + + Cắt Cắt lồi tuyến cầu mang tai + + + + Thắt xoang sigma - Tái tạo màng cứng - Tái tạo + + + - - + + + + + + + + + + + - - Vạt thon Vạt thang Vạt lưng rộng Vạt ngực lớn Vạt thon Vạt thon - - - - - Mỡ bụng + + + - - Mỡ bụng - - - - - Để hở - - - - - Để hở Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Trong 10 bệnh nhân, bệnh nhân phẫu thuật cắt xương thái dương bán phần, bệnh nhân cắt xương thái dương phần + cắt xương đá bán phần, bệnh nhân phẫu thuật cắt xương đá bán phần 7/10 bệnh nhân nạo vét hạch vai móng, cắt tồn phần tuyến mang tai, cắt lồi cầu xương hàm Trong bệnh nhân cắt xương thái dương bán phần, bệnh nhân thắt xoang sigma, lấy bỏ vịnh cảnh, lấy bỏ tái tạo phần màng cứng u xâm lấn Để tái tạo hố mổ, vạt tự thon sử dụng trường hợp trường hợp sử dụng mỡ bụng, trường hợp để hở trường hợp lại sử dụng vạt thang, ngực lớn lưng rộng Nghiên cứu Y học Hình 1: CT trước phẫu thuật Hình 2: CT sau phẫu thuật Hình 3: Bệnh nhân trước mổ Hình 4: Bệnh nhân sau mổ Bảng 4: Biến chứng 43, nữ 54, nữ 33, nữ 52, nam 56, nữ 33, nam 78, nam 39, nữ 48, nam 68, nữ Phù não + - VMN + - Dò DNT + + - Nhiễm trùng VT + - Có bệnh nhân xảy biến chứng phù não, viêm màng não, dò dịch não tủy qua vết thương bệnh nhân khác xảy nhiễm trùng vết mổ Bảng 5: Theo dõi 43, nữ 54, nữ 33, nữ 52, nam 56, nữ 33, nam 78, nam 39, nữ 48, nam 68, nữ Tái phát Theo dõi tháng 06 tháng tháng 18 tháng 14 tháng 28 tháng 24 tháng 24 tháng 12 tháng + 04 tháng 16 tháng 06 tháng Kết Chết tái phát chổ Chết tái phát chổ Sống, không bệnh Sống, không bệnh Sống, không bệnh Sống, không bệnh Sống, không bệnh Chết tái phát chổ Sống, không bệnh Chết, tái phát chổ Thời gian bệnh nhân theo dõi tháng lâu 28 tháng Trong 10 bệnh nhân theo dõi Chuyên Đề Tai Mũi Họng –Mắt BÀN LUẬN Việc điều trị ung thư tai xương thái dương thách thức lớn phẫu thuật viên sàn sọ Vị trí giải phẫu, diễn biến âm thầm, mức độ ác tính cao khơng làm cho việc chẩn đốn sớm trở nên khó khăn mà việc điều trị khống đem lại kết khả quan Rõ ràng, phẫu thuật, xạ trị phẫu thuật phối hợp xạ trị lựa chọn điều trị Những nổ lực điều trị phẫu thuật ung thư tai xương thái dương có từ hàng trăm năm khởi đầu phẫu thuật khoét rỗng đá chũm phối hợp xạ trị sau mổ phẫu thuật lớn cắt xương thái dương thực Parsons Lewis từ thập niên 50 kỷ trước Tuy nhiên, tỉ lệ sống khơng cải thiện di chứng phẫu thuật làm cho phẫu thuật viên chùn bước(3,5,2) Đối với Việt Nam chúng ta, năm đầu kỷ 21, dung lại 135 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 phẫu thuật khoét rỗng đá chũm kết hợp xạ trị sau phẫu thuật ung thư tai xương thái dương Điều đồng nghĩa với việc tỉ lệ sống năm thấp bệnh nhân phải chịu đựng hố mổ chảy dịch hôi thối kéo dài đau đớn cho ung thư xâm lấn xương Ung thư tai bệnh lý gặp Do vậy, gần nhứ nhiều trung tâm giới có kết luận có ý nghĩa thống kê Khó nói phương pháp điều trị tối ưu bệnh nhân ung thư tai (6,2) Phẫu thuật khoét chổ ung thư giai đoạn sớm (T1 T2), ủng hộ nhiều nơi giới Tuy nhiên, khó nói khối u lấy trọn hay chưa Vào thập niện cuối kỷ XX, có báo cáo nhiều tác giả khác cho thấy giảm di chứng sau phẫu thuật mà gia tăng tỉ lệ sống năm trường hợp ung thư tai tái phát giai đoạn cuối Sự thành công rõ ràng có đóng góp lớn ngành gây mê hồi sức, với hộ trợ chuyên khoa liên quan Ngoại Thần Kinh, Giải Phẫu Bệnh, Chẩn Đốn Hình Ảnh, Ung Thư,… Điểm then chốt điều trị phẫu thuật ung thư tai loại ung thư khác đảm bảo biên an tồn phẫu thuật Điều rõ ràng khó có phẫu thuật khoét rỗng đá chũm nhiều trường hợp ung thư giai đoạn trễ (T3 T4) Đối với trường hợp ung thư giai đoạn sớm (T1 T2), ủng hộ phẫu thuật cắt xương thái dương phần phối hợp phẫu thuật cắt xương đá bán phần để đảm bảo tối đa biên an toàn Đối với giai đoạn trễ, tiến hành phẫu thuật cắt xương thái dương bán phần + cắt bỏ toàn tuyến mang tai, nạo vét hạch cổ vai móng, cắt bỏ lồi cầu xương hàm Việc cắt bỏ xương thái dương thực tinh thần lấy trọn khối u Tuy nhiên, với vị trí sát động mạch cảnh hay 136 vịnh cảnh, việc lấy bỏ u phần chấp nhận để đảm bảo đạt biên lành mức độ tối đa Phẫu thuật lấy trọn u mô tả Campbell vào 1951 1954, Parson Lewis mô tả ứng dụng thành công phẫu thuật 1961, Conley Novak nâng tỷ lệ sống năm lên 27% Vào năm 1975, Lewis báo cáo 100 trường hợp với tỉ lệ sống năm 25%(8,4) Cho đến 1997, Moffat báo cáo tỉ lệ sống năm 47%(4) Vào năm 2008, tác giả Nobutaka báo cáo phẫu thuật cắt xương thái dương bán phần cho tỉ lệ sống năm bệnh nhân ung thư tai 67,5% Biến chứng sau phẫu thuật vấn đề tránh khỏi(1) Để tránh tối đa, tất trường hợp ung thư tai xương thái dương nên đánh giá kỹ lưỡng lâm sàng hình ảnh học Mặc dù áp dụng phẫu thuật cắt xương thái dương 10 bệnh nhân, kết bước đầu cho thấy có cải thiện chất lượng sống tỉ lệ sống KẾT LUẬN Ung thư tai xương thái dương bệnh lý gặp Cho đến thời điểm tại, giới chưa có thống cách phân chia giai đoạn phương pháp điều trị tối ưu Tuy nhiên, phẫu thuật cắt xương thái dương điều trị ung thư tai đem lại thành công việc nâng cao tỉ lệ sống năm năm chất lượng sống bệnh nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO Arriaga M, Curtin HD, Takahashi H, Kamerer DB “The role of preoperative CT scans in staging external auditory meatus carcinoma: radiologic-pathologic correlation study.” Otolaryngol Head Neck Surg 1991 Jul;105(1):6-11 Goodwin WJ, Jesse RH “Malignant neoplasms of the external auditory canal and temporal bone.” Arch Otolaryngol 1980 Nov;106(11):675-9 Kuhel WI, Hume CR, Selesnick SH “Cancer of the external auditory canal and temporal bone.” Otolaryngol Clin North Am 1996 Oct;29(5):827-52 Review Moffat DA, Grey P, Ballagh RH, Hardy DG “Extended temporal bone resection for squamous cell carcinoma.” Otolaryngol Head Neck Surg 1997 Jun;116(6 Pt 1):617-23 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Moody SA, Hirsch BE, Myers EN “Squamous cell carcinoma of the external auditory canal: an evaluation of a staging system.” Am J Otol 2000 Jul;21(4):582-8 Morton RP, Stell PM, Derrick PP “Epidermiology of cancer of the middle ear cleft.” Cancer 1984;53:1612-1617 Chuyên Đề Tai Mũi Họng –Mắt Nghiên cứu Y học Parsons H, Lewis JS “Subtotal resection of the temporal bone for cancer of the ear.” Cancer 1954 Sep;7(5):995-1001 Prasad S, Janecka IP “Efficacy of surgical treatments for squamous cell carcinoma of the temporal bone: a literature review.” Otolaryngol Head Neck Surg 1994 Mar;110(3):270-80 137 ... 134 PT cắt xương thái dương bán phần PT cắt xương thái dương bán phần PT cắt xương thái dương bán phần PT cắt xương thái dương bán phần PT cắt xương thái dương bán phần PT cắt xương thái dương. .. PT cắt xương thái dương phần + PT cắt xương đá bán phần PT cắt xương thái dương bán phần PT cắt xương thái dương phần + PT cắt xương đá bán phần PT cắt xương đá bán phần Nao hach + + Cắt Cắt... khăn mà việc điều trị khống đem lại kết khả quan Rõ ràng, phẫu thuật, xạ trị phẫu thuật phối hợp xạ trị lựa chọn điều trị Những nổ lực điều trị phẫu thuật ung thư tai xương thái dương có từ hàng