Phân tích giá trị của phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hoá

Tỷ lệ biến chứng phẫu thuật không những phụ thuộc vào các yếu tố: thể bệnh, giai đoạn, mức độ xâm lấn của khối u, mà còn phụ thuộc rất nhiều vào những kinh nghiệm của phẫu thuật viên [51

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS NGễ VĂN HOÀNG LINH PGS.TS MAI TRỌNG KHOA

HÀ NỘI - 2011

T V N

ĐẶ Ấ ĐỀ 1

1 Một số vấn đề về giải phẫu tuyến giáp và cấu trúc liên quan 2

*Giải phẫu vùng cổ trước bên [10], [16] 2

*Đặc điểm giải phẫu học tuyến giáp [10], [20], [31] 4

+Mạch máu tuyến giáp [49], [55] 5

+Các phương tiện cố định tuyến giáp [10], [16] 8

*Liên quan thần kinh chi phối [10], [20], [34] 9

*Tuyến cận giáp: 12

*Thanh quản - khí quản: 15

*Hạch bạch huyết vùng cổ: 15

2 PH U THU T UNG TH TUY N GI P TH BI T H A Ẫ Ậ Ư Ế Á Ể Ệ ể 17

2.1.Các phương pháp phẫu thật ung thư tuyến giáp thể biệt hóa: 17

2.2 Các yếu tố ảnh hưởng tới việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật ung thư tuyến giáp thể biệt hóa [24], [43], [44], [51], [52] 18

2.3 Chỉ định và chống chỉ định phõu thuật cắt bỏ tuyến giáp 19

2.3.1 Ch nh ph u thu t c t b tuy n giáp theo mô b nh h cỉ đị ẫ ậ ắ ỏ ế ệ ọ 19

2.3.2 Ch ng ch nh ph u thu t [6], [13]ố ỉ đị ẫ ậ 25

2.4 Những ưu điểm của phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp trong điều trị ung thư tuyến giáp [21], [26], [43], [44], [51], [52] 25

2.5 Phẫu thuật nạo vét hạch cổ trong điều trị ung thư tuyến giáp 26

2.5.1 Ch nh n o vét h ch c b nh nhân ung th tuy n giáp [6],ỉ đị ạ ạ ổ ở ệ ư ế [13], [26], [28] .28

2.5.2 Các phương pháp n o vét h ch vùng c trong i u tr ung thạ ạ ổ đ ề ị ư tuy n giáp [13], [26], [28]ế 29

2.6 Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn cách phẫu thuật ung thư tuyến giáp [1], [15], [26] 30

2.8 Kỹ thuật nạo vét hạch cổ 33

2.9 Xử trí tai biến trong phẫu thuật 35

2.10 Các tai biến, biến chứng của phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp toàn bộ 35 2.10.1 Suy tuy n c n giáp ế ậ 35

2.10.2 T n thổ ương dây th n kinh qu t ngầ ặ ượ 38c 2.10.3 Ng t thạ ở 40

2.10.4.T n thổ ương khí qu nả 41

2.10.5 Nhi m trùng v t m ễ ế ổ 41

Thường do các nguyên nhân sau: 41

2.10.6 Ngh n m ch do khí ẽ ạ ở động m ch ph iạ ổ 41

2.10.7 Các tai bi n khác: - Ch y máu sau ph u thu t, x p khí qu nế ả ẫ ậ ẹ ả gây khó th ho c co th t ph i m khí qu n ở ặ ắ ả ở ả 42

K T LU N Ế Ậ 43

T I LI U THAM KH O À Ệ Ả 45

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tuyến giáp là tổn thương bệnh lý ác tính khá thường gặp trong

hệ thống ung thư tuyến nội tiết, ở nữ gặp nhiều hơn nam

Tiên lượng xấu khi có sự xâm lấn vào tổ chức xung quanh, u ≥ 4 cm, di căn hạch, di căn xa, tuổi bệnh nhân trên 40 (nhất là nam giới), có tiền sử tiếp xúc với phóng xạ và tùy thuộc loại mô bệnh học

Bệnh có tính chất phát triển tại chỗ, tiến triển âm thầm và thường di căn hạch cổ, nếu phát hiện sớm, điều trị đúng sẽ mang lại kết quả khỏi bệnh cao [24], [60]

Hiện nay việc điều trị ung thư tuyến giáp với sự kết hợp đa phương thức: phẫu thuật, đồng vị phóng xạ I-131, xạ trị ngoài bằng tia Gamma, hóa trị liệu, hormone liệu pháp được hầu hết các giả trong và ngoài nước áp dụng Trong

đó phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp toàn bộ đóng một vai trò chủ chốt trong phức

hệ điều trị căn bệnh ác tính này, nó gần như cần phải được lựa chọn và yờu tiờn hàng đầu [4]

Tuy nhiên, kết quả của điều trị phụ thuộc khá nhiều vào các yếu tố như hình thái mô bệnh học, giai đoạn tiến triển của bệnh, thể trạng bệnh nhân… rồi sự kết hợp giữa cỏc bỏc sỹ trong cỏc chuyờn ngành: Ung thư, Ngoại lồng ngực, Y học hạt nhân và Nội tiết [2]

Theo khuyến cáo của Hiệp hội chống ung thư Quốc tế thì hầu hết các giai đoạn của ung thư tuyến giỏp, dự thuộc hình thái mô bệnh học nào cũng đều cần phải phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp toàn bộ

Ưu điểm của cắt toàn bộ tuyến giáp là làm cho sự hấp thụ I-131 của tế bào ung thư tuyến giáp còn lại được dễ dàng hơn, làm tăng được hiệu quả của

i-ốt phóng xạ, cũng như thuận lợi cho việc theo dõi sự tái phát qua định lượng thyroglobulin, giảm được nguy cơ tái phát tại chỗ, loại bỏ những ổ ung thư vi thể ở thựy giỏp đối bên, hạn chế di căn xa và giảm tỷ lệ tử do bệnh [26], [43], [44], [51], [52], đồng thời làm tăng hiệu quả của xạ trị ngoài trong những trường hợp không bắt I-131 hoặc với các ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa [24], [29], [30], [38], [46], [56]

Mặc dù phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp có nhiều ưu điểm nhưng cũng có những biến chứng nhất định, trong đó phải kể đến nguy cơ tổn thương tuyến cận giáp và dây thần kinh quặt ngược làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống người bệnh Tỷ lệ biến chứng phẫu thuật không những phụ thuộc vào các yếu tố: thể bệnh, giai đoạn, mức độ xâm lấn của khối u, mà còn phụ thuộc rất nhiều vào những kinh nghiệm của phẫu thuật viên [51], [52].Xuất phát từ những thực tế trên, chúng tôi tiến hành chuyên đề: Điều trị phẫu thuật ung thư tuyến giáp biệt hoá, với mục đích: phõn tích giá trị của phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hoá

1 Một số vấn đề về giải phẫu tuyến giáp và cấu trúc liên quan.

*Giải phẫu vùng cổ trước bên [10], [16].

Vùng cổ trước bên có các thành phần quan trọng đi qua: thanh quản, khí quản, thực quản, tuyến giáp, tuyến cận giỏp, bú mạch cảnh, thần kinh X, XI, XII, đám rối thần kinh cổ, đám rối thần kinh cánh tay, chuỗi hạch giao cảm cổ [18]

+ Liên quan: thành trong là hầu, thực quản, thanh quản, khí quản, thựy bờn tuyến giáp, dây thần kinh thanh quản quặt ngược.

Hình 1.1 Sơ đồ cắt ngang qua cổ 5 [8]

+ Động mạch cảnh chung thường chỉ đi qua cổ và không cho nhỏnh bờn nào [18]

- Tĩnh mạch cảnh ngoài: Đổ vào tĩnh mạch dưới đòn, ở phía ngoài cơ bậc

*Đặc điểm giải phẫu học tuyến giáp [10], [20], [31]

Tuyến giáp là một tuyến nội tiết lớn nhất trong cơ thể, trọng lượngkhoảng 12 - 20 gam Tuyến giáp có hai thùy phải và trái, nối với nhau bởi eo giáp, hình dạng thay đổi từ chữ U đến chữ H Đôi khi cú thờm thựy thỏp, nằm lệch sang trái so với đường giữa và nối với xương móng bằng một dải xơ, là dấu vết của ống giáp lưỡi

Về cấu trúc vi thể tuyến giáp được tạo bởi các nang tuyến, cấu tạo bởi các tế bào biểu mô tuyến, xếp thành nang và ngoài cùng là lớp vỏ xơ bao bọc,

đó là bao tuyến Nang tuyến là đơn vị hoạt động chức năng của tuyến giáp.Ngoài ra tuyến giáp còn có hệ thống mạng lưới lympho phong phú, do

đó khi tổ chức tuyến giáp bị ung thư, tế bào ung thư giáp dễ dàng di căn vào

hệ hạch cổ

Hình 1.2 Vị trí của các tuyến giáp [8]

- Thựy bên tuyến giáp hình tháp tam giác có ba mặt, hai bờ, hai cực

+ Mặt ngoài: lồi, được phủ bởi lớp nông là cơ ức móng, bụng trên cơ vai móng Lớp sâu là cơ ức giáp.

+ Mặt sau: liên quan với bao cảnh, thần kinh, tuyến cận giáp

+ Mặt trong: liên quan với khí quản, thực quản, cơ khít hầu dưới, nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên, với dây thần kinh quặt ngược (chủ yếu dây quặt ngược trái) Vì vậy, khi bị khối u chèn ép sẽ gây khó thở, nuốt vướng, khàn tiếng

- Các bờ: bờ trước liên quan với nhánh trước của động mạch giỏp trờn

Bờ sau tròn, ở dưới liên quan với động mạch giáp dưới và ngành nối với nhánh sau của động mạch giỏp trờn, ở bờ sau có tuyến cận giáp

- Các cực: Cực trên liên quan với động mạch giỏp trờn, cực dưới liên quan với bó mạch giáp dưới và ống ngực bên trái

- Eo giáp: dính vào vòng sụn khí quản 2 - 3, trước eo giáp từ nông vào sâu là da, các mạc cổ, các cơ dưới móng, sau eo tuyến giáp là sụn khí quản, nờn nú di chuyển theo khí quản khi nuốt, đặc điểm này để phân biệt khối u tuyến giáp với khối u khỏc vựng cổ

+Mạch máu tuyến giáp [49], [55]

Tuyến giáp được cung cấp rất nhiều máu so với các cơ quan khác Động mạch giỏp trờn và động mạch giáp dưới

Trong tuyến giáp động mạch tỏa ra thành một mạng lưới mao mạch để bảo đảm cấp máu cho tuyến giáp

Khi cường chức năng hay tuyến giáp hoạt động nhiều thì lượng tưới máu đến tuyến giáp tăng Vì vậy, có thể sờ thấy hiện tượng dung mưu hay nghe thấy tiếng thổi tâm thu

+ Động mạch giỏp trờn: xuất phát từ động mạch cảnh ngoài, ngay dưới sừng lớn của xương móng, chạy chếch ra trước và vào trong, để vào cực trên mỗi thựy giỏp tỏch làm 3 nhánh vào mặt trước ngoài, mặt trong, mặt sau, cấp máu chủ yếu cho tuyến giáp và tiếp nối động mạch giáp dưới, nhánh của động mạch dưới đòn [57].

Ở bờ trên cơ ức đòn chũm động mạch đi xuống dưới, ra trước ở trong tam giác đỉnh, dọc theo bờ ngoài tuyến giáp, được da, cõn bỏm da cổ che phủ Khi nó đi qua chỗ che phủ của cơ vai móng, cơ ức đòn chũm, cơ ức giỏp thỡ liên quan ở trong với cơ khít hầu dưới, nhánh ngoài của dây thanh quản trên, nhưng dây thanh quản thường nằm dịch ở phía sau trong

Cỏc nhánh của động mạch giỏp trờn:

- Động mạch cho một số nhánh cơ và cỏc nhỏnh tới tuyến giáp, nú cũn nối với các ngành bên đối diện và với động mạch giáp dưới

Có hai nhánh cho tuyến giáp là nhánh trước và nhánh sau

Nhánh trước đi vào bờ trên cực trong của thùy và chi phối cho mặt trước

Nó cho một nhánh qua bờ trên của eo tuyến để nối với nhỏnh bờn đối diện.Nhánh sau đi xuống bờ sau của tuyến, chi phối cho mặt trong và ngoài, rồi nối với động mạch giáp dưới, đôi khi có nhánh ngoài chi phối cho mặt ngoài của tuyến

Ngoài sự chi phối cho cơ, tuyến giáp, động mạch giỏp trờn cũn cho cỏc nhỏnh sau:

Nhánh dưới móng là một nhánh nhỏ đi dọc theo bờ dưới của xương móng,

nằm dưới cơ giỏp múng, nhỏnh này nối với nhánh dưới múng bờn đối diện

Nhánh cơ ức đòn chũm thường tách từ động mạch cảnh ngoài, động

mạch đi xuống ra ngoài bắt chéo bao động mạch cảnh chung rồi đi vào cơ

Nhánh thanh quản trên là một nhánh lớn hơn cỏc nhỏnh khỏc, nú

thường tách ra từ động mạch cảnh ngoài, đi kèm với dây thanh quản trong, rồi

đi sâu tới cơ giỏp múng, qua phần dưới của màng giỏp múng để nuôi dưỡng cho niêm mạc và các tuyến của thanh quản Nó nối với động mạch bên đối diện và với nhánh thanh quản dưới của động mạch giáp dưới

Nhánh nhẫn giáp là một nhánh nhỏ đi ngang qua phần trên của màng

nhẫn giáp, rồi cho cỏc nhỏnh tới động mạch bên đối diện [10], [16]

+ Động mạch giáp dưới:

Là nhánh của động mạch thõn giỏp cổ, tách ra từ động mạch dưới đòn, chạy thẳng lên trên, mãi tới độ 1 cm ở dưới mỏm ngang của đốt sống cổ VI, thì tạt ngang, rồi vòng xuống dưới và vào trong, để tới đầu dưới của tuyến giáp Lúc tạt ngang động mạch giáp dưới lách giữa động mạch cảnh gốc ở phía trước và động mạch đốt sống ở phía sau Nên nếu chọc kim ở đây có thể xuyên một lúc cả ba động mạch

Động mạc giáp dưới, có khi lách vào một vòng dây giao cảm Lúc gần hết, thì liên quan mật thiết với dây thần kinh quặt ngược

Động mạch vào mặt sau mỗi thựy giỏp tỏch làm hai nhánh cho tuyến giáp và tuyến cận giáp, thần kinh quặt ngược có thể ở giữa, trước hoặc sau hai nhánh này, nên trong phẫu thuật cắt thựy giỏp phải chú ý thần kinh này

Có ba nhánh tận: nhánh dưới, nhánh sau và nhánh trong, cho các khu của tuyến giáp và tiếp nối với cỏc nhỏnh cùng tên của động mạch giỏp trờn

Có một điểm đáng chú ý là động mạch giáp dưới cấp máu cho cả tuyến cận giỏp, nờn khi thắt động mạch này, có thể ra tai biến run và giật tay

Động mạch giáp đơn bắt nguồn từ động mạch chủ hoặc từ động mạch không tên đi vào bờ dưới của eo tuyến giáp [10], [16]

+ Tĩnh mạch: các tĩnh mạch của tuyến giáp tạo nên đám rối trước ngoàimỗi thùy Tạo ra các tĩnh mạch giỏp trờn và tĩnh mạch giáp giữa đổ vào tĩnh mạch cảnh trong.

Tĩnh mạch giỏp trờn thường bắt chéo động mạch cảnh chung gần với chỗ phân chia ra hai động mạch Chỉ có tĩnh mạch giỏp trờn đi theo động mạch cùng tên

Tĩnh mạch giáp giữa từ mặt bên của tuyến giáp, gần cực dưới, chạy ngang ra ngoài, đổ vào tĩnh mạch cảnh trong

Tĩnh mạch giáp dưới bên phải đi xuống trước khí quản và đổ vào tĩnh mạch cánh tay đầu phải

Tĩnh mạch giáp dưới bên trái đi xuống trước khí quản, qua cơ ức giáp

đổ vào thân tĩnh mạch cánh tay đầu trái

Các tĩnh mạch giáp dưới có thể tạo thành đám rối tĩnh mạch trước khí quản [10], [16], [49]

Ngoài ra phía ngoài còn liên quan với tĩnh mạch cảnh trong và dây X + Thần kinh tách ra từ hạch giao cảm cổ và dây thần kinh X

+Các phương tiện cố định tuyến giáp [10], [16]

- Bao tạng dính chặt tuyến giáp vào khung thanh quản

- Dây chằng treo trước từ mặt giữa trên của mỗi thùy tới sụn giáp và sụn nhẫn

- Mặt sau giữa dính vào cạnh của sụn nhẫn, vòng khí quản thứ nhất và thứ hai bởi dây chằng Berry

- Thần kinh quặt ngược, mạch, tổ chức liên kết cũng tham gia vào cố định tuyến giáp

Hình 1.3 Vị trí của các tuyến cận giáp và dây thanh quản [8].

*Liên quan thần kinh chi phối [10], [20], [34].

Thần kinh tách ra từ hạch giao cảm cổ và dây thần kinh X

Ở vùng cổ trước, dây X đi sau động mạch và tĩnh mạch cảnh, cho ra cỏc nhỏnh bờn:

- Dây thanh quản trên: từ đám rối hạch chạy vòng quanh, sau đó bắt chéo mặt trong của động mạch cảnh tới bờ trên xương móng rồi chia làm hai nhánh:

+ Nhánh trong: chi phối cảm giác niêm mạc thanh quản, chạy ngang vào màng giỏp - múng, tận hết ở thanh quản

+ Nhánh ngoài: chi phối vận động cơ nhẫn giáp và sự căng của dây thanh

Khi nhánh ngoài bị tổn thương dẫn đến khó nói do mất sự điều chỉnh dây thanh

Cỏc nhánh này dễ có nguy cơ bị tổn thương do nằm cạnh động mạch

giỏp trên mà trong quá trình phẫu thuật lại phải thắt cầm máu động mạch này [49].

- Liên quan của thần kinh với cực trờn thựy giỏp và cỏc nhỏnh của động mạch là luôn biến đổi, thần kinh và mạch máu đi vào cực trên tuyến giáp, cách cực trên tuyến giáp 1cm, nên rất dễ bị tổn thương khi phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ

Có ba loại:

+ Loại 1: thần kinh đi qua mạch máu giỏp trờn để vào cực trên tuyến giáp.+ Loại 2: thần kinh đi vào cực trên tuyến giáp nhưng đi phía trên động mạch giỏp trờn

+ Loại 3: thần kinh đi vào cực trên tuyến giáp nhưng đi phía dưới động mạch giáp trên, loại này chiếm 14 - 20% [57]

- Dây thanh quản dưới phải (dây thần kinh quặt ngược) là nhánh của dây

X ở chỗ bắt chéo với phần đầu trên của động mạch dưới đòn, chạy quặt lên ở trong mặt bên của khí quản, trước thực quản, ở ngoài phần sau mặt trong của thựy bờn tuyến giáp, dây thần kinh đi sau dây chằng Berry, vào trong thanh quản ở bờ dưới bó nhẫn - hầu của cơ căng màn hầu dưới

Dây thần kính quặt ngược thường phân chia ở chỗ bắt chéo với nhánh của động mạch giáp dưới Đây là lý do dây thần kinh này hay bị tổn thương

do vị trí quá với gần động mạch giáp dưới, dây chằng Berry và đỉnh của thựy giỏp Chỉ có cỏc nhỏnh vào thanh quản mới là nhánh vận động

- Dây thần kinh quặt ngược phải thường đi phía trước động mạch, dây thần kinh quặt ngược trái thường đi phía sau động mạch giáp dưới.Hai nhánh động mạch giáp dưới dọc theo dónh khí quản, đây là mốc đểtìm thần kinh quặt ngược [49], [57].

Hình 1.4 Sơ đồ liên quan mạch máu, thần kinh tuyến giáp (mặt trước) [8]

- Dây thần kinh thanh quản dưới trái tách ra từ dây X, ở bờ dưới quai

động mạch chủ, chạy vòng quanh động mạch dưới đòn trước khi đi vào gần

khí quản

Dây thần kinh thanh quản dưới có thể chạy phía trước hoặc phía sau khí quản, nguy cơ có thể bị tổn thương khi phẫu tích tĩnh mạch giáp dưới [49], [57].

- Trong nghiên cứu, thấy 97% các trường hợp có dây thần kinh thanh quản quặt ngược nằm trong tổ chức giữa khí quản, tuyến giáp hoặc trên bề mặt khí quản và khoảng 1% số trường hợp có thần kinh quặt ngược nhưng lại

không quặt ngược, đó là do sự bất thường về đường đi của thần kinh thanh quản quặt ngược ở chỗ vòng quanh động mạch dưới đòn phải, vào thanh quản theo một đường thay đổi, sự bất thường này chỉ gặp ở dây thanh quản quặt ngược bên phải do rối loạn phát triển của cung động mạch chủ.

Có hai dạng:

+ Dây thần kinh đi ra khỏi dây X ngang mức cực trên tuyến giáp, đi hướng vào trong tới thanh quản, không mượn đường đi của dây bình thường.+ Dây thần kinh tách từ dây X ở ngang mức cực dưới tuyến giáp, đi vào khe khí - thực quản theo đường cong lên trên, ra ngoài, tiếp xúc chặt chẽ với động mạch giáp dưới rồi theo đường đi lên thông thường của dây quặt ngược [10], [20], [57].

Tuyến cận giáp dưới được bắt nguồn từ túi hầu 3 và xuống thấp trong lúc tuyến ức phát triển, bởi vậy chúng ở thấp và thường vị trí có nhiều thay đổi Tuyến cận giáp dưới có thể phát triển cùng tuyến ức trong trung thất trước hoặc ở màng ngoài tim, chúng có thể ở bên phải phía trước cung động mạch chủ Hầu hết tuyến cận giáp dưới được tìm thấy ở cực dưới tuyến giáp, trong

vỏ tuyến giáp, có thể thấy trong tổ chức tuyến giáp

Mặc dù có sự biến đổi trong giải phẫu tuyến cận giáp nhưng thường đối xứng hai bên cổ Tuyến cận giỏp trờn đối xứng 80% trường hợp, cận giáp dưới là 70%

Tuyến cận giáp hình bầu dục, dẹt, màu vàng nâu, trong bao tuyến Kích thước trung bình: dài 6mm, rộng 3-4mm, dày 1-2mm, nặng khoảng 50mg Có

từ 2-6 tuyến ở người bình thường, thường là 4 tuyến

Các tuyến cận giáp liên quan với bờ sau thựy bờn tuyến giỏpá sự tiếp nối giữa động mạch giỏp trên và giáp dưới nằm dọc theo bờ sau của thựy bờn tuyến giáp có liên quan chặt chẽ với các tuyến cận giáp, là mốc để tìm tuyến cận giáp, mỗi bên có 2 tuyến cận giáp: một ở trên, một ở dưới [10], [20], [49], [57]

- Tuyến cận giỏp trờn có thể ở một trong các vị trí [1]:

+ Vị trí 1: ở ngay phía trên của tuyến giáp, tiếp giáp với sụn giáp

+ Vị trí 2: phía trong sừng nhỏ của sụn giáp và bờ dưới của cơ khít hầu

Phía trong là bờ sau trong của thân tuyến giáp Phía dưới là thân động mạch giáp dưới và những nhánh chia lên trên

+ Vị trí 3: ở gần động mạch giáp dưới và cỏc nhỏnh của động mạch giáp

dưới chia lên trên

- Tuyến cận giáp dưới ở một trong các vị trí sau:

+ Vị trí 1: sỏt nhánh của động mạch giáp dưới chia xuống dưới hoặc

trong đám mỡ xung quanh dây quặt ngược

+ Vị trí 2: ở tổ chức lỏng lẻo xung quanh cực dưới tuyến giáp, phía sau

hoặc phía dưới hoặc trong khoảng đỉnh tuyến ức và tuyến giáp, nó thường

Hình 1.5 Sơ đồ liên quan mạch máu, thần kinh tuyến giáp (mặt sau) [8]

bám vào khí quản

+ Vị trí 3: ở đỉnh tuyến ức hoặc phần thấp của tổ chức xung quanh thần

kinh quặt ngược

- Mỗi tuyến cận giáp được cấp máu bởi cỏc nhỏnh tận của động mạch

giỏp trờn và dưới hoặc cỏc nhỏnh nối giữa hai động mạch này, 80% trường hợp có động mạch đơn, 15% có hai động mạch và tĩnh mạch Mặc dù 20%

tuyến cận giỏp trờn được cấp máu bởi động mạch giỏp trờn, đôi khi kết hợp với nhánh giữa động mạch giỏp trờn và giáp dưới [57].

- Trong quá trình phẫu thuật phải bảo tồn được động mạch nuôi tuyến cận giáp Nếu không giữ được nguồn cung cấp máu cho một hoặc nhiều tuyến cận giỏp thỡ tuyến bị thiếu máu cục bộ, khi gặp phải những trường hợp này nờn ghộp tuyến cận giáp tự thân ngay lập tức trong cơ ức đòn chũm cựng bờn

khi cắt tuyến giáp toàn bộ [57].

*Thanh quản - khí quản:

- Thanh quản: ở phía trước thanh hầu từ ngang C4 - C6.

- Khí quản: ở phía trước thực quản, eo tuyến giáp dính chắc vào khí

quản ở cỏc vũng sụn 2, 3, 4 [10], [16]

*Hạch bạch huyết vùng cổ:

Theo Jonh C Watkinson ( 2006) [41], trong cơ thể có khoảng 500 hạch,

trong đó vùng đầu có 200 hạch, các hạch ở cổ chia làm 7 vùng từ I - VII:

- Vùng I: hạch dưới cằm và dưới hàm.

- Vùng II: hạch cảnh trên.

- Vùng III: hạch cảnh giữa.

- Vùng IV: hạch cảnh dưới.

- Vùng V: hạch thượng đòn và tam giác sau.

- Vùng VI: hạch khoang trung tâm gồm: hạch trước thanh quản, hạch

trước khí quản, hạch cạnh khí quản

- Vùng VII: hạch trung thất trên.

Tuyến giáp chứa hệ bạch huyết dày đặc nối với nhau ở vùng eo, rời tuyến giáp đi theo các mạch máu lớn của tuyến

Hình 1.6 Sơ đồ phân chia vùng hạch cổ [41]

Hình 1.7 Các chuỗi hạch chính ở cổ [8]

Bạch huyết ở phía trên đi theo động mạch giỏp trờn Bạch huyết ở phía dưới đi theo động mạch giáp dưới

Dòng Lympho ban đầu có xu hướng đi vào hạch nhóm VI cựng bờn

Ở cực trờn thựy giỏp và eo giáp, hạch bạch huyết dẫn lưu lên phía trên, vào hạch nhóm II và nhóm III

Ở cực dưới, hệ bạch huyết ở cực dưới ban đầu dẫn lưu vào hạch nhóm

VI, sau đó vào nhóm IV và nhóm VII.

Ban đầu hạch Lympho thường di căn tới hạch nhóm VI cựng bờn, sau đó lên hạch cổ cựng bờn, rồi đi đến hạch cổ đối bên, tuy nhiên vẫn xẩy ra di căn kiểu nhảy cách

Đám rối bạch huyết ở niêm mạc khí quản và tuyến giáp có sự thông thương trực tiếp với nhau, vì vậy những ung thư tuyến giỏp cú di căn sớm vào hạch trước khí quản

Căn cứ vào động mạch cảnh chung để xác định khoang bạch huyết trung tâm và khoang bên, những khoang này thường được tiến hành nạo vét hạch trong ung thư tuyến giáp

2 PHẪU THUẬT UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HểA

2.1.Các phương pháp phẫu thật ung thư tuyến giáp thể biệt hóa:

Hiện nay, có rất nhiều quan điểm khác nhau về lựa chọn phương pháp phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp và dù phương pháp nào được áp dụng, cũng đều phải dựa vào các yếu tố như:

- Chẩn đoỏn mô bệnh học

- Vị trí, kích thước, số lượng khối u,

- Mức độ xâm lấn ra tổ chức xung quanh của khối u

- Tình trạng di căn hạch cổ

- Nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao (tuổi < 45, kích thước u > 4 cm, vỏ bao bị xâm lấn, nhiều ổ, mô bệnh học thể tủy)

- Nhóm bệnh nhân có nguy cơ thấp (kích thước u ≤ 1 cm, chưa xâm lấn

vỏ bao tuyến giáp, một ổ, mô bệnh học thể nhú, thể nang) để có thể tiến hành cắt bỏ một thùy hay toàn bộ tuyến giáp kết hợp nạo vét hạch cổ và bảo tồn cơ

ức đòn chũm

Theo khuyến cáo của Hiệp hội Nội tiết học lâm sàng Hoa Kỳ [21], điều trị phẫu thuật các khối u tuyến giáp nên áp dụng các phương pháp sau:

- Cắt khối u tuyến giáp đơn thuần: chỉ cắt khối u và rất ít tổ chức xung quanh

- Cắt khối u và lấy rộng tổ chức tuyến giáp xung quanh

- Cắt một nửa 2 thùy và eo tuyến giáp

Các phương pháp này thường áp dụng với u tuyến giáp lành tính

- Cắt thùy tuyến giáp: cắt một thùy tuyến giáp và eo tuyến giáp

Thường áp dụng cho những trường hợp ung thư tuyến giáp thể biệt hóa ở một thùy, đường kính u <1cm, chưa xâm lấn ra vỏ tuyến giáp hay các mạch máu xung quanh, chưa có di căn hạch và di căn xa, bệnh thuộc nhóm nguy cơ

thấp [33]

- Cắt tuyến giáp gần hoàn toàn: cắt toàn bộ thùy và eo, chỉ để lại dưới 10% phần sau bên của thựy giỏp bờn đối diện

- Cắt tuyến giáp hoàn toàn: cắt bỏ cả hai thựy, thựy thỏp và eo tuyến giáp

Phương pháp này được nhiều phẫu thuật viên tán thành vì tạo điều kiện tốt cho việc điều trị bằng I-131 sau phẫu thuật, nhất là trong chẩn đoán và điều trị di căn, theo dõi tái phát sau điều trị bằng xét nghiệm nồng độ Tg, xạ hình tuyến giáp và toàn thân

2.2 Các yếu tố ảnh hưởng tới việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật ung thư tuyến giáp thể biệt hóa [24], [43], [44], [51], [52].

- Các ổ nghi ngờ hoặc xác định ung thư tuyến giáp phải được cắt bỏ, bao gồm cả hạch cổ

- Phải hạn chế tối đa khả năng phải phẫu thuật lại vì tổ chức sẹo xơ dính sau mỗi lần phẫu thuật sẽ làm tăng khả năng gây biến chứng của những lần phẫu thuật sau

- Phương pháp phẫu thuật được áp dụng phải hạn chế tối đa nguy cơ tái phát bệnh, tạo điều kiện thuận lợi cho việc xóa bỏ mụ giỏp còn sót lại sau phẫu thuật bằng I-131 và quá trình theo dõi bệnh nhân sau điều trị bằng Thyroglobulin và xạ hình toàn thân

- Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật nào nhiều khi cũng còn phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên, lợi ích của phẫu thuật cũng cần phải được cân nhắc, để đề phòng suy tuyến cận giáp và tổn thương dây thần kinh thanh quản

2.3 Chỉ định và chống chỉ định phõu thuật cắt bỏ tuyến giáp

2.3.1 Chỉ định phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp theo mô bệnh học

2.3.1.1 Ung thư tuyến giáp thể nhú

- Chỉ định:

+ Cắt toàn bộ thựy giỏp đối với những khối u có kích thước < 1 cm, u nhỏ, đơn độc, chưa vượt quá vỏ tuyến giáp, chưa thâm nhiễm mạch máu và di căn hạch cổ, bệnh nhân thuộc nhúm cú nguy cơ thấp, thì phẫu thuật cắt bỏ thùy và eo tuyến giáp [26], [47], [51], [59]

+ Cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp khi khối u có kích thước ≥ 1cm, ung thưtuyến giáp thể nhú cả hai thùy, khối u đã vượt qua vỏ tuyến giáp, xâm lấn tại chỗ và đó cú di căn [26], [59]

Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú khi u còn nhỏ chưa xâm lấn vỏ bao tuyến (T1), chưa có di căn hạch vùng (N0), chưa có di căn xa (M0), bệnh nhân còn trẻ dưới 40 tuổi có thể chỉ phẫu thuật cắt thùy là đủ, tuy nhiên thực tế cho thấy ung thư biểu mô tuyến giáp thường là nhiều ổ, cú cỏc tổn thương mức vi thể mà mắt thường chưa nhìn thấy được (microcarcinoma), mặt khác do bệnh nhân đến muộn nên phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp nạo vét hạch cổ là cần

thiết, chỉ búc tỏch nhõn và cắt thùy là chưa đủ, phẫu thuật triệt để tạo điều kiện thuận lợi cho việc điều trị bổ sung I-131 về sau, cắt sạch được tuyến giáp thì I-

131 mới tập trung cao vào tổ chức di căn để tiêu diệt tế bào ung thư, bệnh nhân không cần phải chịu liều phóng xạ lớn, trỏnh cỏc tai biến do bức xạ gây

ra [9]

Năm 1998, Schlumberger đó khuyờn: khi chẩn đoán xác định trước phẫu thuật là ung thư tuyến giỏp thỡ nờn cắt toàn bộ tuyến giáp ở tất cả các bệnh nhân vì sẽ cải thiên được kết quả sau điều trị, thậm chí ở cả trẻ em và người lớn có nguy cơ thấp [47]

Ngày nay, ung thư tuyến giáp thể nhú chỉ định cắt bỏ tuyến giáp toàn bộ được nhiều phẫu thuật viên đồng tình ủng hộ và đều dựa vào các yếu tố sau:Ung thư tuyến giáp thể nhỳ cú kích thước khối u < 1 cm, đôi khi đó cú cỏc microcarcinoma, do vậy tiên lượng xấu tương đương với ung thư tuyến giỏp cú kích thước > 4cm [21]

- Một số kết quả nghiên cứu:

Với ung thư tuyến giáp thể nhú, khi khối u có kích thước < 1 cm, chưa di căn hạch cổ và chưa có xâm lấn vỏ bao thì tỷ lệ tái phát là 6 - 8% và tỷ lệ tử vong chỉ là 0,2% Khi đó cú di căn hạch cổ hoặc thâm nhiễm mạch máu thì tỷ

lệ tái phát và tử vong rất cao, do vậy nên cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp khi kích thước khối u ≥ 1 cm [51]

Sau khi cắt toàn bộ tuyến giáp kiểm tra thấy 30 - 87% bệnh nhân có nhiều ổ ung thư nhỏ ở hai thùy tuyến giáp [51], khi cắt tuyến giáp toàn bộ sẽ

giảm được tỷ lệ tái phát [46], [51], và có tiên lượng tốt hơn, sau 20 năm theo

dõi thấy tỷ lệ tái phát và di căn sau cắt một thùy tuyến giáp là 14 - 19%; sau cắt toàn bộ tuyến giáp chỉ là 2 - 6% [29]

Ung thư tuyến giáp thể nhú, khi kích thước u ≥ 1 cm, cắt toàn bộ tuyến giáp sẽ ít tái phát và theo dõi sau điều trị sẽ tốt hơn cắt thùy và eo tuyến giáp Bệnh nhân có nguy cơ cao nên cắt toàn bộ tuyến giáp Ung thư tuyến giáp thể nhú có nhiều ổ ở cả hai thùy là 60 - 86% và 5 - 10% tái phát ở thựy giỏp đối bên khi phẫu thuật cắt một thựy giỏp [24], [43]

Cắt toàn bộ tuyến giáp thuận lợi cho việc điều trị bổ trợ bằng I-131, theo dõi sau điều trị bằng Thyroglobulin và xạ hình toàn thân [24], [43], [51]

Năm 1998, Hay và cộng sự so sánh hai nhóm bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể nhỳ cú nguy cơ thấp, căn cứ vào AMES (Age, Metastases, Extent, Sixe) được phẫu thuật cắt thùy giáp với cắt toàn bộ tuyến giáp, mặc dù không

có sự khác nhau về tỷ lệ tử vong và di căn xa giữa hai nhóm, nhưng 20 năm tỷ

lệ tái phát tại chỗ và di căn hạch sau cắt thựy giỏp là 14% và 19%, cao hơn so với cắt toàn bộ tuyến giáp là 2% và 6% (p=0,001), như vậy cắt toàn bộ tuyến giáp kết quả sẽ tốt hơn cắt một thùy tuyến giáp trong ung thư tuyến giáp thể nhỳ cú nguy cơ thấp [47]

Ở Mỹ, năm 1985 - 1998, đã theo dõi kết quả điều trị cho 52173 trường hợp ung thư tuyến giáp thể nhú bằng phẫu thuật, trong đó cắt toàn bộ tuyến giáp là 43227 trường hợp (82,9%), cắt thựy giỏp là 8946 trường hợp (17,1%) Trong số này thì những trường hợp khối u có kích thước < 1 cm là 23,9%, u

có kích thước 1 - 2 cm là 29,8%, u có kích thước > 2 cm là 46,3%, và tổng số

bệnh nhân đó cú di căn hạch là 34,6% và có di căn xa là 2,2% vào thời điểm

được chẩn đoán Qua theo dõi thấy: tỷ lệ tái phát sau 5 năm là 5,7%, sau 10

năm là 9,4%

Tỷ lệ tái phát phụ thuộc vào kích thước và độ xâm lấn của khối u Sau 10

năm theo dõi, tỷ lệ tái phát tăng khi kích thước u tăng: U < 1cm tỷ lệ tái phát

là 4,6% U từ 1 - 1,9 cm, tỷ lệ tái phát 7,1% U từ 2 - 2,9 cm, tỷ lệ tái phát 8,6%

U từ 3 - 3,9%, tỷ lệ tái phát 11,9% U từ 4-8 cm, tỷ lệ tái phát 17,2% U > 8

cm, tỷ lệ tái phát là 24,8% Khi u có kích thước nhỏ, tỷ lệ tái phát là ít hơn Cắt toàn bộ tuyến giáp tỷ lệ tái phát và tỷ lệ chết thấp hơn so với cắt một thùy tuyến giáp [33]

Ung thư tuyến giáp thể nhú sau cắt toàn bộ tuyến giáp, tỷ lệ tái phát là

Hay và cộng sự nhận thấy: bệnh nhân được cắt thựy giỏp đơn thuần có 5%

- 10% tái phát ở thùy đối diện Qua theo dõi lâu dài thấy tỷ lệ tái phát là 30% , trong khi đó nếu cắt toàn bộ kết hợp điều trị I-131 tỷ lệ tái phát chỉ là 1% [47].Young và cộng sự nghiên cứu 214 bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể nhú cũng nhận thấy: tỷ lệ tái phát tăng khi khối u đã xâm lấn ra vỏ tuyến giáp, sau phẫu thuật tỷ lệ tái phát giảm nếu có điều trị kết hợp I-131 và hormon thay thế, sau 4 năm theo dõi các tác giả nhận thấy:

+Tỷ lệ tái phát khoảng 4% nếu có điều trị thêm cả I-131 và hormone thay thế

+6% nếu chỉ điều trị bổ sung hormone đơn thuần

+22% nếu không điều trị gì bổ sung sau phẫu thuật

Kết quả sau 10 năm theo dõi thấy:

+ Tỷ lệ tái phát là > 10% nếu chỉ điều trị hormon sau phẫu thuật,

+ 6% nếu điều trị thêm I-131 kết hợp hormone thay thế

+ 33% nếu không điều gì bổ sung thêm sau phẫu thuật [TDT 56].

2.3.1.2 Ung thư tuyến giáp thể nang

- Chỉ định: Cắt toàn bộ tuyến giáp được nhiều phẫu thuật viên thực hiện.Ung thư tuyến giáp thể nang khi cắt một thùy và eo tuyến giáp, 20% bệnh nhân tái phát bệnh thựy bờn đối diện, do vậy chỉ định cắt toàn bộ tuyến giáp [26]

Ung thư tuyến giáp thể nang thường thâm nhiễm ra vỏ bao, vào mạch máu hoặc cả hai, cú cỏc nang nhỏ ung thư, thường di căn theo đường máu đến phổi, xương, chỉ định cắt toàn bộ tuyến giáp sau đó điều trị I-131 và hormone tuyến giáp [52]

Ung thư tuyến giáp thể nhú và thể nang cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp với điều trị I-131, kết quả điều trị rất tốt, hạ thấp tỷ lệ tái phát và di căn so với cắt một thùy tuyến giáp, do vậy các tác giả chủ trương cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp I-131 trong điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa [29]

Nhiều bệnh nhân ung thư tuyến giỏp cú biểu hiện là những nhân đơnđộc, mềm Chẩn đoán nhờ chọc tế bào bằng kim nhỏ nhiều khi không khẳng định được là ung thư hay u lành tính, ngay cả lúc phẫu thuật Cho nên, nhiều phẫu thuật viên cho rằng nên cắt toàn bộ một thùy và eo giáp Sau phẫu thuật nếu kết quả giải phẫu bệnh là u lành tính hoặc u ác tính nhỏ không phá vỡ vỏ tuyến giáp, chưa xâm lấn, nguy cơ thấp, bệnh nhân không phải điều trị gỡ thờm, chỉ theo dõi sau phẫu thuật Nếu tổn thương xác định là ác tính, cú

thõm nhiễm, di căn hạch… Bệnh nhân được chỉ định cắt giáp toàn bộ tuyến giáp, kết hợp điều trị I-131 sau phẫu thật [3].

- Một số kết quả nghiên cứu:

Một nghiên cứu ở vùng Chernobyl thấy: trẻ em bị ung thư tuyến giáp khi được điều trị cắt thùy tuyến giáp thì 61% bệnh nhân là có di căn phổi và di căn hạch nhưng không chẩn đoán được, mà chỉ xác định được khi cắt toàn bộ tuyến giáp [47]

Năm 1997, Beierwaltes và cộng sự nghiên cứu tỷ lệ tử vong của 100 bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa, so sánh giữa hai thời điểm:

+ Từ 1935 - 1955 khi phẫu thuật kết hợp I-131, tỷ lệ tử vong thể nhú là 12,5%, thể nang là 11,7%

+ Từ 1957 - 1972 phẫu thuật triệt để kết hợp I-131, tỷ lệ tử vong thể nhú

là 2,4% và thể nang là 3,1% [ TDT 56]

2.3.1.3 Ung thư tế bào Hurthle

- Chỉ định cắt bỏ tuyến giáp toàn bộ với những lý do sau:

+ Tỷ lệ ung thư ở hai thùy cao (10%) và tái phát 50% trường hợp, vì vậy nên cắt bỏ tuyến giáp toàn bộ, khi có di căn thì tiên lượng xấu [21]

+ Điều trị bằng phẫu thuật đơn thuần không giải quyết được các trường hợp bệnh đó cú di căn vào xương, phổi, nóo… khụng loại bỏ được hết tổ chức tuyến giáp bình thường Trong khi đó, nếu còn sót lại một phần nhỏ nhu mô tuyến giáp, tiết không đủ hormon theo nhu cầu cơ thể, sẽ kích thích tuyến yên tiết TSH - một yếu tố kích thích tổ chức ung thư tuyến giáp phát triển

Hạch cổ di căn xác định bằng khám lâm sàng, siêu âm trước phẫu thuật hoặc phát hiện trong lúc phẫu thuật khi cắt tuyến giáp, phải vét hạch cổ cựng