Đặc điểm lâm sàng rối loạn tâm thần bệnh nhân xơ gan I Đặt vấn đề: Xơ gan bệnh mãn tính gây tổn thương lan tỏa thùy gan với xơ hoá, đảo lộn cấu trúc bình thường gan dẫn đến hình thành u, cục tân tạo cấu trúc khơng bình thường Xơ gan ý lần vào năm 1819 L T Laenec (Pháp), mô tả H Banti (1894) qua cơng trình nghiên cứu xơ gan Pietric H Caloriz (1963) khẳng định xơ gan có hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch chủ mà nguyên nhân chủ yếu virus, rượu Nhiễm virus B, C nguy gây xơ gan xơ gan rượu gặp nhiều nước Châu Au nước có thói quen sử dụng có Việt Nam Thống kê cho thấy Châu Au có 80-90% xơ gan rượu Biểu lâm sàng bệnh xơ gan hội chứng suy giảm chức gan hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa Rối loạn tâm thần bệnh nhân xơ gan rối loạn tâm thần thực tổn với triệu chứng rối loạn trầm cảm, lo âu, ý thức, nhân cách… II Những biểu rối loạn tâm thần: Rối loạn tâm thần bệnh nhân xơ gan phong phú đa dạng phức tạp bao gồm rối loạn tâm thần hội chứng não - gan rối loạn tâm thần đơn Hội chứng não - gan gọi Hội chứng não - tĩnh mạch cửa – chủ biểu rối loạn tâm thần thần kinh bệnh lý gan cấp mãn tính gây nên 1.1 Hội chứng não – gan cấp hay mê gan (coma hépatique) xảy sớm chức gan bù tốt Các rối loạn thần kinh biểu đa đạng rối loạn trương lực mà đặc trưng dấu hiệu run tay chân Những rối loạn thường khơng đặc hiệu hồi phục tốt Rối loạn tâm thần từ rối loạn trí nhơ, trí nhẹ đến mê sâu 1.2 Hội chứng não - gan mãn tính hay Hội chứng não - tĩnh mạch cửa - chủ rối loạn tâm thần thần kinh mà yếu tố bệnh sinh vòng nối (shunt) cửa - chủ bệnh lý phẩu thuật Các rối loạn tâm thần hội chứng não - gan giai đoạn đầu thường diễn biến kéo dài với dấu hiệu kín đáo Theo Romero R M (2001), biểu giai đoạn tiền lâm sàng sử dụng Test tâm lý - vận động kết hợp với kết cận lâm sàng cho thấy 53% bệnh nhân xơ gan có dấu hiệu não – gan Ở giai đoạn rối loạn tâm thần thường gặp giảm trí nhớ, giảm tính linh hoạt, rối loạn nhân cách kín đáo giảm khả tập trung ý Các triệu chứng lâm sàng điển hình rõ thường gặp hội chứng suy nhược dai dẳng, người bệnh thường thấy mệt mỏi lúc nghỉ ngơi, khả diễn đạt ngơn ngữ giảm, trí nhớ giảm, phối hợp vận động, khó khăn viết thực động tác khéo léo Người bệnh trở nên đãng trí, đơi có hội chứng Korsakov vào triệu chứng lâm sàng hội chứng não - gan Parson – Smith (1970) phân chia rối loạn tâm thần thần kinh thành độ: a - Các rối loạn tâm thần: Ở độ bao gồm: Ngủ nhiều, ngủ rối loạn nhịp thức ngủ ngày, đêm Thay đổi nhân cách, giảm ý trí nhớ chậm chạp tính tốn phép tính giản đơn - Ở độ 2: Ngủ lịm, kèm hành vi bất thường, rối loạn định hướng thời gian nhẹ, khó khăn thực phép tính đơn giản - Ở độ 3: Ngủ gà, lú lẫn - Ở độ 4: Hôn mê b Các dấu hiệu thần kinh độ dộ chưa rõ ràng đơi lúc có Riêng độ độ biểu rõ rệt Các triệu chứng rối loạn Tâm thần - Thần kinh bệnh nhân xơ gan có đặc điểm khơng ổn định lúc tăng, lúc giảm Sự dao động có lẽ ảnh hưởng yếu tố thúc đẩy từ bên biến chứng bệnh xơ gan Các yếu tố thúc đẩy gặp: Nhiễm trùng, nhiễm độc, xuất huyết tiêu hoá, chọc tháo dịch cổ trướng nhiều, dùng thuốc có hại tới gan INH, Seduxen, thuốc lợi tiểu ăn giàu chất đạm, thuốc giàu acid amin liều cao - Rối loạn ý thức triệu chứng ln có thời ky - tiến triển nặng xơ gan Các dấu hiệu bao gồm nhìn chằm chằm chỗ, giảm đáp ứng vận động Đơi gặp rối loạn ý thức kín đáo với biểu ngủ gà trả lời chậm cử thái độ bất thườn, giảm trí nhớ xuất thời tồn thời gian ngắn sau hồi phục hồn tồn đơi rối loạn ý thức kín đáo dẫn đến tiền mê(subcoma) với biểu kích thích tâm thần vận động, nói nhiều hành vi bất thường gây gỗ rối loạn định hướng lực vào hôn mê thực hôn mê gan tiến triển dẫn đến tử vong thông thường bệnh xơ gan - Rối loạn tri giác thường xuất có rối loạn ý thức nặng mà chủ yếu ảo thị giác Đôi xuất trạng thái hồng với khởi đầu kết thúc đột ngột - Rối loạn tư gặp nhiều hình thức tư bị ức chế có phản ứng paranoid mà khơng có lú lẫn, khơng có rối loạn ý thức, có giai đoạn giống tâm thần phân liệt cấp - Rối loạn trí nhớ biểu chủ yếu giảm trí nhớ rối loạn ý thức hay gặp giảm trí nhớ gần, ngồi có giảm khả tập trung ý rõ rệt bệnh nhân - Rối loạn giấc ngủ thường gặp bệnh nhân xơ gan rối loạn giấc ngủ xảy sớm chức gan cịn tốt bệnh nhân khó váo giấc ngủ, ngủ không sâu chất lượng giấc ngủ thường dậy sớm buồn ngủ vào ban ngày - Rối loạn lo âu, ám ảnh: thường hay gặp ám ảnh sợ xã hội, cảm giác sợ bệnh, sợ chết - Rối loạn trầm cảm: thường gặp trầm cảm nặng, người bệnh bi quan, buồn, chán nản, ăn không ngon miệng, sút cân, cảm giác lượng đơi nghĩ đến chết chóc - Rối loạn ham muốn tình dục: người bệnh sơ gan, người ta nhận thấy có giảm ham muốn tình dục Ở nam thường thấy bất lực, nữ hay gặp lãnh cảm III Cơ chế bệnh sinh: Sinh lý bệnh rối loạn phức tạp nhiều yếu tố gây nên Biểu chế rối loạn tâm thần, thần kinh hội chứng não - gan đến chưa hiểu biết hoàn toàn đầy đủ Đa số tác giả cho nguyên nhân rối loạn chuyển hóa Khi suy chức gan, khả tổng hợp ure từ NH¬¬3 giảm NH¬¬3 qua hàng rào máu não gây nhiễm độc thần kinh Một số chế khác thừa nhận rối loạn chức chuyển hoá đường (glucose máu giảm) gan khả tổng hợp glycogen điều hoà đường máu, phù não rối loạn chuyển hóa nước điện giải sản phẩm từ ruột non vào sản phẩm sinh trình chuyển hóa Scatol, Mercapton, Indol khơng gan khử độc Một giả thuyết thuyết tăng chất dẫn truyền thần kinh “giả” có giảm Dopamin Noadrenalin tổ chức não dẫn đến tăng dẫn xuất bất thường dẫn truyền thần kinh Theo Ficher, ruột bệnh nhân xơ gan tích lại nhiều chất dẫn truyền thần kinh “giả” Đó dẫn xuất chuyển hố Phenylalamin, Tyrosine Bình thường chúng bị gan đào thải, chức gan bị suy giảm, chúng vào máu tích tụ tổ chức thần kinh bị Hydroxy hóa Enzyme không đặc hiệu để thay chất dẫn truyền thần kinh Các chất dẫn truyền thần kinh “giả” tích lũy não gây nên rối loạn tâm thần thần kinh Sự tăng mức lưu hành Benzodiazepin nội sinh, giảm hoạt động enzyme chung trình ure thiếu hụt kẽm lắng đọng maganase hạch đáy Các yếu tố thúc đẩy khác bao gồm nhiễm kiềm, thiếu hụt kali thuốc lợi niệu, dùng thuốc ngủ, thuốc gây ngủ an thần IV Một số biến đổi chức tâm lý: Những biến đổi chức tâm lý bệnh nhân xơ gan thường sớm rõ rệt Người bệnh trở nên khó tính, hay cáu gắt, bực tức, đôi lúc gặp trạng thái đa nghi, nhạo báng, mỉa mai Tuỳ theo đặc điểm bệnh lý xơ gan, giai đoạn tiến triển mức độ nặng bệnh ảnh hưởng đến trạng thái tâm lý người bệnh thay đổi hứng thú, thay đổi tri giác, tư giới bên thân, hay tập trung ý đến bệnh tật Người bệnh trở nên dễ ích kỷ, giảm sút ý chí có khuynh hướng tự ám thị dễ xúc động, hay mủi lịng Rối loạn nhân cách thường có liên quan đến đặc điểm nhân cách trước bị bệnh Ở giai đoạn nặng rối loạn nhân cách biểu động cơ, đùa cợt không phù hợp, thiếu tế nhị Bệnh nhân khả điều chỉnh mối quan hệ xã hội Sự biến đổi nhân cách làm tăng tỉ lệ ly dị, tăng tỉ lệ phụ thuộc lạm dụng chất kích thích chẳng hạn rượu, thuốc lá, bệnh nhân xơ gan Một số biểu khác dễ thấy giảm nhạy cảm, giảm xác, khéo léo, thời gian đáp ứng phản xạ chậm V Tiến triển tiên lượng bệnh xơ gan Ít thay đổi nhiều năm qua Xơ gan bệnh có tiên lượng xấu, tỉ lệ tử vong cao nước tiên tiến có nhiều biện pháp kỹ thuật cao để điều trị Nơn máu, hồng đản cổ trướng dấu hiệu không thuận lợi Tiến triển tiên lượng xơ gan phụ thuộc vào nguyên nhân gây xơ gan, thể xơ gan, thời gian mắc bệnh, chế độ làm việc, dinh dưỡng điều trị Xơ gan đến thời kỳ triệu chứng lâm sàng rõ rệt, có biểu bù thường có tiên lượng dè dặt Thời gian sống thêm khoảng năm xơ gan sau viêm gan virus Đối với xơ gan rượu tiên lượng phụ thuộc nhiều vào việc bệnh nhân có từ bỏ uống rượu hay khơng sau phát có bệnh xơ gan Nếu ngưng sử dụng rượu giai đoạn xơ gan bù 60% bệnh nhân sống thêm 10 năm, giai đoạn xơ gan bù 50% bệnh nhân sống năm Nguy tử vong cao kèm theo thiểu thận, rối loạn hoạt động tri giác VI Chẩn đoán Việc chẩn đoán xơ gan lâm sàng với hai hội chứng kinh điển: Hội chứng suy chức gan Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa Các triệu chứng lâm sàng hai hội chứng mô tả tỉ mỉ Bác sĩ nội khoa xếp theo thể: Xơ gan tiềm tàng, Xơ gan bù tốt xơ gan bù Đối với thầy thuốc chuyên khoa tâm thần, việc chẩn đoán rối loạn tâm thần bệnh xơ gan lâm sàng tuỳ theo nguyên nhân xếp vào nhóm F06 – ICD 10: Các rối loạn tâm thần tổn thương chức não bệnh lý thể Chẩn đoán cận lâm sàng: - Gama-globulin tăng đa số trường hợp - Các chẩn đoán hình ảnh: Soi ổ bụng (soi thực quản – dày) - Sinh thiết gan VII Điều trị Những biện pháp chung: - Nằm nghỉ có đợt tiến triển - Chế độ ăn uống, cân đủ đạm (75 – 100gram/ngày), hạn chế muối ăn nhạt hồn tồn có phù cổ trướng - Tuyệt đối không uống rượu nguyên tắc quan trọng Đối phó với chứng suy tế bào gan: - Tinh chất gan, vitamin B1, B6, B12, C, K - Testosteron liều cao (100mg/ngày), tiêm lần/tuần nhiều tháng - Corticoid - Furosemid: 20 – 40mg/ngày Trên thuốc điều trị có cổ trướng phù Hoặc phẫu thuật nối tách hệ cửa gan qua tĩnh mạch cảnh Điều trị biến chứng: 3.1 Đối với bệnh não gan: - Nên hạn chế protein chế độ ăn giai đoạn cấp tính - Tránh thuốc ngủ, an thần làm dịu chuyển hoá tiết qua gan - Nếu kích động rõ rệt dùng Oxazepam 10 – 30mg thuốc khơng chuyển hố qua gan dùng cách thận trọng đường miệng ống xông mũi – dày - Benzodiazepin đối kháng cạnh tranh có hiệu số bệnh nhân bị bệnh não gan nặng thuốc có thời gian tác dụng ngắn cần dùng đường tĩnh mạch - Do có rối loạn chuyển hố cần phải cho thuốc trì q trình chuyển hố bình thường não gammalon (aminalon, ? aminobutiric acid) x 2gr ngày - Có thể dùng Duxil, Piracetam 400 – 800 mg/ngày để cải thiện tuần hoàn não Để chống suy nhược thể, sử dụng Arcalion 400mg/ngày thuốc đương phổ biến có hiệu cao số bệnh mãn tính Các loại thuốc dùng kéo dài đợt điều trị tháng điều trị vài đợt ... khoa tâm thần, việc chẩn đoán rối loạn tâm thần bệnh xơ gan lâm sàng tuỳ theo nguyên nhân xếp vào nhóm F06 – ICD 10: Các rối loạn tâm thần tổn thương chức não bệnh lý thể Chẩn đoán cận lâm sàng: ... - Ở độ 3: Ngủ gà, lú lẫn - Ở độ 4: Hôn mê b Các dấu hiệu thần kinh độ dộ chưa rõ ràng đơi lúc có Riêng độ độ biểu rõ rệt Các triệu chứng rối loạn Tâm thần - Thần kinh bệnh nhân xơ gan có đặc điểm. .. hay mủi lòng Rối loạn nhân cách thường có liên quan đến đặc điểm nhân cách trước bị bệnh Ở giai đoạn nặng rối loạn nhân cách biểu động cơ, đùa cợt không phù hợp, thiếu tế nhị Bệnh nhân khả điều