ĐẶC điểm lâm SÀNG rối LOẠN HÀNH VI ở BỆNH NHÂN rối LOẠN tâm THẦN DO sử DỤNG các CHẤT DẠNG AMPHETAMINE

Đặc biệt, xu hướng lạm dụng các chất ngày càngtrẻ hóa với 8% sử dụng ma túy lần đầu dưới 18 tuổi, 60% số người sử dụngma túy lần đầu dưới 25 tuổi.[16] Các triệu chứng rối loạn tâm thần d

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Vũ Thy Cầm

HÀ NỘI – 2019

DANH MỤC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ

Amphetamine và các chất dạng amphetamine (ATS- Amphetamine typestimulants) thuộc nhóm kích thích hệ thần kinh trung ương , đã được sử dụngtrong y tế từ những năm 1932 Những chỉ định đầu tiên của nhóm chất này làđiều trị xung huyết mũi, chứng ngủ rũ, hội chứng parkinson trong viêm não,trầm cảm, chứng tăng động – giảm chú ý (ADHD) [2],[4] Bên cạnh các tácdụng điều trị bệnh kể trên, khi sử dụng amphetamine và các chất dạngamphetamine mang lại cảm giác hưng phấn, tăng cường sự tập trung chú ý,tăng cường hiệu suất trong công việc, cảm giác tỉnh táo và tự tin Việc sửdụng thường xuyên và kéo dài amphetamine và các chất dạng amphetaminegây ra nguy cơ lệ thuộc nhanh chóng và có thể mang tới nhiều hậu quả về mặtsức khỏe, đặc biệt là sức khỏe tâm thần.[3],[9]

Theo báo cáo của Cơ quan Phòng chống Ma túy và Tội phạm của LiênHợp Quốc (UNODC), thị trường buôn bán và tình trạng lạm dụng các chấtdạng Amphetamine (ATS) đang có xu hướng tăng mạnh trong các năm gầnđây Báo cáo Tình hình Ma túy năm 2017 của UNODC khẳng định ATS làloại ma túy phổ biến thứ hai trên thế giới chỉ sau cần sa với khoảng 37 triệungười sử dụng ATS trên toàn cầu ATS cũng tạo ra gánh nặng bệnh tật rất cao

và chỉ đứng sau các ma túy thuộc nhóm chất dạng thuốc phiện.[24]

Ở Việt Nam, theo báo cáo của Cơ quan Thường trực Phòng, chống matúy, Bộ Công an, cuối năm 2017, cả nước có 222.582 người nghiện có hồ sơquản lý Trong đó, số người nghiện ma túy tổng hợp tiếp tục gia tăng; theo sốliệu báo cáo từ 21 địa phương có thống kê, phân loại, số người sử dụng matúy tổng hợp (chủ yếu là amphetamine và các chất dạng amphetamine) là

15.447 người (chiếm 46% số người sử dụng ma túy) Đặc biệt, có một số địaphương có tỷ lệ trên 80% như Trà Vinh 90,7%; Đà Nẵng 86%; Quảng Trị84% số người mới sử dụng ma túy bị phát hiện chủ yếu sử dụng ma túy tổnghợp và các chất hướng thần Đặc biệt, xu hướng lạm dụng các chất ngày càngtrẻ hóa với 8% sử dụng ma túy lần đầu dưới 18 tuổi, 60% số người sử dụng

ma túy lần đầu dưới 25 tuổi.[16]

Các triệu chứng rối loạn tâm thần do sử dụng amphetamine và các chấtdạng amphetamine rất đa dạng, bao gồm các triệu chứng loạn thần, các triệuchứng rối loạn cảm xúc, trí nhớ, chú ý và đặc biệt là các rối loạn hành vi Cácrối loạn hành vi cấp tính có thể là hệ quả của trạng thái nhiễm độc khi sử dụngATS như kích động, đập phá, gây hấn; các rối loạn hành vi do hoang tưởng,

ảo giác chi phối; các hành vi tình dục không an toàn Bệnh nhân có thể cónhững hành vi nguy hiểm như tự sát, tự hủy hoại hoặc gây thương tích chongười xung quanh Rối loạn hành vi bán cấp và mãn tính có thể là hậu quảcủa trạng thái trầm cảm và suy giảm dopamine sau sử dụng ATS như chậmchạp, thu rút quan hệ, giảm khả năng học tập và công việc, thờ ơ ngoại cảnh.Bên cạnh đó, bệnh nhân còn có những hành vi xung động thèm chất và muốntái sử dụng chất [10],[16],[17]

Điều trị rối loạn hành vi ở bệnh nhân rối loạn tâm thần và hành vi do sửdụng ATS là một trong nhưng mục tiêu chính trong điều trị cũng như dựphòng Tuy nhiên, chưa có phác đồ cụ thể cho mỗi rối loạn hành vi mà đaphần là phụ thuộc nhiều vào nguyên nhân gây ra chúng Tiến triển của các rốiloạn hành vi thường phức tạp, đôi lúc khó điều trị và tiên lượng

Trong khoảng mười năm trở lại đây, Việt Nam đã có những nghiên cứu

về các rối loạn liên quan đến việc sử dụng ATS Trong các nghiên cứu, tỷ lệ

các rối loạn hành vi rất cao 40%-100% [18],[25], trong đó, 50% có kích động[18], 75,5% có hành vi gây gổ, 67,3% có hành vi dễ bị kích thích, 58,1% cóxung động nguy hiểm dẫn đến hành vi tấn công 20,4% [25] Tuy nhiên, chưa

có nghiên cứu nào tập trung về rối loạn hành vi ở nhóm bệnh nhân sử dụngATS Chính vì vậy, để góp phần làm rõ đặc điểm các rối loạn hành vi ở bệnhnhân sử dụng amphetamine và các chất dạng amphetamine cũng như phươngpháp điều trị được áp dụng tại các cơ sở điều trị tâm thần, chúng tối tiến hành

thực hiện nghiên cứu đề tài:”Đặc điểm lâm sàng rối loạn hành vi ở bệnh nhân rối loạn tâm thần do sử dụng các chất dạng amphetamine” với mục

tiêu sau:

Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn hành vi ở bệnh nhân rối loạn tâm thần

do sử dụng các chất dạng amphetamine điều trị nội trú.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ CÁC CHẤT GÂY NGHIỆN VÀ NHÓM ATS 1.1.1 Một số khái niệm:

1.1.1.1 Chất tác động tâm thần:

Các chất tác động tâm thần gồm rất nhiều loại Trong tâm thần học,chúng ta quan tâm nhiều tới các chất có khả năng gây lạm dụng và gâynghiện Phân loại các chất tác động tâm thần cũng rất đa dạng, phân loại cóích nhất về lâm sàng hay được đề cập là phân loại theo dược lý học Theophân loại này, chia các chất tác động lên tâm thần thành các nhóm: các chất

ức chế, các chất gây hưng phấn hệ thần kinh trung ương và các chất gây ảogiác [10],[14]

1.1.1.2 Chất ma túy:

Chất ma túy (CMT) là chất gây nghiện, đó có thể là chất tự nhiên (nhựathuốc phiện, lá coca, hoa lá rễ cần sa), hoặc những chất bán tổng hợp như heroinhay tổng hợp như amphetamine và các chế phẩm cùng loại (ATS), LSD

Những chất này tác động đặc biệt vào hệ thần kinh trung ương và nếu sửdụng lặp lại nhiều lần sẽ gây ra trạng thái lệ thuộc vào chất đã sử dụng Cácchất này đều gây ra nhiều biến đổi tâm lý và cơ thể khác nhau, như trạng tháibàng quan thờ ơ, đặc biệt là trạng thái “phê” khoái cảm [10],[14 ]

1.1.1.3 Sử dụng gây hại:

Theo ICD-10, có bằng chứng rõ ràng là việc sử dụng chất gây ra các tổnhại về tâm thần và cơ thể, bao gồm rối loạn sự xét đoán hoặc rối loạn hành vichức năng, có thể dẫn tới sự mất khả năng hoặc có những hậu quả có hại đối

với các mối quan hệ giữa các cá nhân Phương thức sử dụng này kéo dài trongvòng ít nhất 1 tháng hoặc lặp đi lặp lại trong khoảng thời gian 12 tháng [10],[14 ]

1.1.1.4 Trạng thái dung nạp:

Dung nạp là tình trạng đáp ứng của cơ thể với một chất được biểu hiệnbằng sự cần thiết phải tăng liều để đạt được cùng một hiệu quả như trước.[10],[14]

1.1.1.5 Sự phụ thuộc về cơ thể:

Là sự đòi hỏi của cơ thể liên quan tới việc đưa vào đều đặn một chất hóahọc ngoại sinh cần thiết để duy trì sự cân bằng của cơ thể Sự phụ thuộc nàyđược biểu hiện bằng hội chứng cai hay hội chứng thiếu thuốc khi ngừng hoặcgiảm đáng kể liều lượng các chất đang sử dụng [10],[14 ]

1.1.1.6 Sự phụ thuộc về tâm thần:

Sự phụ thuộc về tâm thần được đặc trưng bởi một xung động sử dụngchất gây nghiện liên tục hay chu kỳ với mục đích tìm kiếm khoái cảm hoặclàm giảm căng thẳng [10],[14 ]

1.1.2 Khái niệm về Amphetamine và các chất dạng amphetamine

1.1.2.1 Nguồn gốc:

Từ cách đây hơn 5000 năm trước, chất kích thích có nguồn gốc thực vật

từ cây Ma Hoàng (ephedra) chứa 2 akaloid chính là ephedrin và pseudoprin

đã được sử dụng để điều trị các chứng bệnh hen suyễn và cảm lạnh trong yhọc cổ truyền Trung Quốc Ngoài ra, Ma Hoàng cũng được sử dụng như mộtthảo dược dùng để trị bệnh và tế lễ tại nhiều khu vực ở châu Á, châu Âu, châu

Mỹ Hiện nay, cây ma Hoàng là nguyên liệu chính để chiết xuất ra cao lỏng,cao đặc và tinh chế ra các akaloid là ephedrin và pseudoprin Cao chiết Ma

Hoàng được dùng làm thuốc hỗ trợ điều trị béo phì và người ăn kiêng Tuynhiên, phần lớn được sử dụng để điều chế ra ATS từ ephedrin [9],[10],[18 ]Sau này, các ephedrin tổng hợp dần được thay thế các ephedrin tự nhiên.Ephedrin có cấu trúc tương tự như Epineprine và Amphetamine Việc sử dụngephedrin vào mục đích y học đã được áp dụng từ năm 1930 với các chỉ định điềutrị hen, ngạt mũi, cảm lạnh, dị ứng Các thuốc này đã được phát hiện bị lạm dụng

để điều chế ra tiền chất ATS, không vì mục đích y tế, nên đã được đưa vào danhmục các chất hướng thần cần được kiểm soát chặt chẽ [ 9],[10],[18 ]

1.1.2.2 Lịch sử

Amphetamine sulfat (Benzedrine) là chất được tổng hợp lần đầu tiên vàonăm 1887 và được sử dụng như thuốc điều trị bệnh xung huyết mũi và henphế quản từ năm 1932 Từ năm 1937, viên Amphetamine sulfat được dùng đểđiều trị các chứng ngủ rũ, chứng Parkinson sau viêm não, trầm cảm, một sốtrường hợp ngộ độc thuốc yên dịu gây ngủ Amphetamine được dùng rất phổbiến vào những năm 60-70 Song vì là một chất gây nghiện nên hiện nayAmphetamine chỉ còn được chấp nhận trong điều trị một số trường hợp: hộichứng tăng động, giảm tập trung chú ý ở trẻ em (ADHD), chứng ngủ rũ, trầmcảm, béo phì Tuy nhiên, thực tế cho thấy Amphetamine, nhất là những chất dạngAmphetamine đã ngày càng bị lạm dụng và trở thành chất ma túy thực sự ở nhiềunước trên thế giới, cả ở các quốc gia phát triển và đang phát triển [ 3],[9],[18]

- Methylphenidate (Ritalin, Concerta)

Amphetamine được coi là chất giống giao cảm, chất kích thích, chấthưng thần.[9]

Chế phẩm cần lưu ý là Ice – ma túy đá, chấm đá là một dạng tinh chấtcủa Meth-amphetamine mà người nghiện có thể dùng bằng đường uống, húthoặc tiêm tĩnh mạch Hiệu quả tâm thần của Ice được mô tả là rất nhanh,mạnh và kéo dài vài giờ Hiện, ma túy đá là chất gây nghiện phổ biến thứ 2trong giới trẻ, sau cần sa.[24]

 Các chất dạng Amphetamine: (giống amphetamine)

Là những chất được tổng hợp có cấu trúc hóa học gần giống vớiamphetamine Tác dụng của chất này bao gồm cả tác động lên hệ thần kinhDopaminergic như amphetamine đồng thời chúng còn tác động trên cả hệSerotonergic và gây ra các ảo giác.[4,9] Các chất này bao gồm:

- 3-4 Methylen dioxy methamphetamine (MDMA) còn gọi là Adam, hay chấtgây cảm giác suy đắm (estasy) – hiện bị lạm dụng phổ biến hơn cả

- N-ethyl-3-4-methylen dioxy amphetamine (NDEA) còn gọi là Eva

- 5-methoxy-3-4-methylen dioxy amphetamine (MMDA)

- 2-5 Dimethoxy-4 methylamphetamine (DOM)

1.1.2.4 Công thức hóa học:

Nhân tố cấu trúc quan trọng trong hoạt động của ATS là (1) vòng phenylkhông thể thay thế, (2) nhóm alpha methyl, (3) nhóm amino cơ bản và (4)chuỗi 2 cạnh 2 carbon nối vòng phenyl và nhóm amino cơ bản của chúng Bất

cứ sự biển đổi cấu trúc nào cũng sẽ làm nổi bật một số tác dụng, triệt bỏ hoặclàm suy yếu lẫn nhau hoặc lộ ra những tác dụng tiềm ẩn [27 ], [29 ], [34 ]

Mặc dù quy trình điều chế khác nhau, các ATS đều có cấu trúc hóa họctương tự amphetamine Amphetamine (C9H15N) được hình thành từ alpha-methyl-beta-phenyl-ethylamin, kích thích hệ thống thần kinh trung ương bằngcấu trúc hóa học tương tự adrenalin (hình 1.1) Thay thế công thức hóa họcvới các chuỗi phân tử ethyl carbon, nhân thơm và nhánh cuối amino nitơ tạo

ra các tác dụng khác nhau trên lâm sàng [27 ], [29 ]

Amphetamine MethamphetamineCác phân tử của amphetamine có một carbon bất đối xứng, chứa đựnghai đồng phân quang học là những hình ảnh phản chiếu của nhau Chúng

được gọi là laevo [L hoặc -] và dextro [D hoặc +] đồng phân d-amphetamine cho hiệu ứng mạnh về kích thích hoạt động thần kinh trung ương và l- amphetamine có hiệu ứng chính về tim mạch Điều chế ATS là việc tạo ra một

hỗn hợp của hai đồng phân, mặc dù điều này phụ thuộc vào hóa chất tiền thân

được sử dụng Hiện nay, d-methamphetamine (đôi khi ký hiệu là amphetamine) có tác dụng kích thích thần kinh trung ương mạnh nhất và mạnh gấp 3-4 lần so với l-đồng phân hoặc các hỗn hợp ATS bất hợp pháp

tác dụng dược lý mạnh hơn, kéo dài hơn và độc hại hơn so với amphetamine,phần lớn do nhóm N-methyl (gọi tắt là "meth") trong công thức hóa học củamethamphetamine làm giảm sự phân cực tế bào, cho phép dễ tan trong lipidhơn, dễ xuyên qua hàng rào máu não và do đó cho tác dụng mạnh hơn so vớihợp chất gốc của nó là amphetamine [27], [29].

Methamphetamine tan được trong nước, dạng tinh thể có thể dùng đườngtiêm và hấp thụ nhanh hơn so với amphetamine không methyl hóa, cũng do vậy

mà cho tác dụng mạnh hơn Methamphetamine ổn định hơn amphetamine vì khảnăng ức chế sự phá hủy enzyme monoamin oxidase tốt hơn (tức là các chất phá

vỡ amphetamine sẽ khó khăn hơn trong việc phá vỡ methamphetamine) vì vậymethamphetamine hoạt động lâu hơn Methamphetamine cũng gián tiếp ức chếtái hấp thu các chất dẫn truyền thần kinh, làm cho chất dẫn truyền thần kinh tồntại lâu hơn tại khe synap So với amphetamine, methamphetamine kích thíchmạnh hệ thống thần kinh trung ương, trong khi kích thích rất kém đối với hệ thầnkinh và tim mạch ngoại vi Một sự khác biệt nữa là amphetamine kích thích hệthần kinh trung ương bằng cách kích thích giải phóng hàng loạt cáccatecholamin, đồng thời ức chế tái hấp thu catecholamine tại màng synap trước

Methamphetamine trực tiếp kích thích các thụ thể catecholamin ở màng sau

synap [ 26],[34]

1.1.2.5 Dược động học:

Amphetamine hấp thu nhanh qua ống tiêu hóa vào máu rồi phân bố khắp

cơ thể, qua hàng rào máu não và có tác dụng một giờ sau khi uống

Amphetamine được phân bố tích lũy trong các mô mỡ, tập trung nhiều ở não,

qua màng rau thai dễ dàng, bài tiết qua sữa với tỉ lệ nhiều hơn trong huyết

tương Amphetamine được chuyển hóa ở gan, Thải trừ bài tiết chủ yếu qua

thận Sự bài tiết qua thận nhanh hay chậm phụ thuộc dòng chảy và độ pH

nước tiểu Thời gian bán hủy của amphetamine (7-10 giờ) Thời gian bán hủyamphetamine phụ thuộc vào liều sử dụng, cách thức sử dụng và liều sử dụngtrước đó Thông qua phương pháp miễn dịch huỳnh quang có thể xác địnhđược amphetamine và chất dạng amphetamine trong nước tiểu.

Methamphetamine đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương sau khoảng 30phút nếu sử dụng đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp và sau 2,6 – 3,6h nếu dùngtheo đường uống Sau khi vào cơ thể, methamphetamine được chuyển hóathành hydroxymethamphetamin, một lượng nhỏ chuyển hóa thànhamphetamine và thải trừ qua thận Methamphetamine 10 mg đường tĩnh mạch

sẽ tồn tại trong huyết tương trong vòng 36-48 giờ Methamphetamine 30 mgtĩnh mạch sẽ đạt nồng độ đỉnh sau 2 phút trong huyết tương với nồng độ trungbình 110mg/l, tác dụng trên tim mạch xuất hiện trong vòng 2 phút và triệuchứng chủ quan trong vòng 10 phút [30]

Methamphetamine đường hút có sinh khả dụng từ 67% - 90%, phụ thuộcmột phần vào kỹ thuật hút Sử dụng đường hút làm nhanh chóng xuất hiệnmethamphetamine trong huyết tương, chứng tỏ sự chuyển giao hiệu quả từphế nang vào máu Tuy nhiên, nồng độ đỉnh trong huyết tương đạt thường 2,5giờ sau khi hút, hấp thụ methamphetamine bị chậm như vậy có thể là do bịgiữ lại ở đường hô hấp trên [30],[34],[35]

Sinh khả dụng methamphetamine theo đường hít là 79% và đạt nồng độđỉnh trong huyết tương sau 4 giờ Tuy nhiên, tác dụng trên tim mạch rõ rệt vàtriệu chứng chủ quan xảy ra nhanh (trong vòng 5-15 phút) Sự phân ly giữa

nồng độ đỉnh trong huyết tương và biểu hiện lâm sàng cho thấy hiện tượng dung nạp tức thì của methamphetamine [30],[32],[36].

Liều sử dụng mỗi người khác nhau đáng kể Nghiên cứu cho thấy liều sửdụng bất hợp pháp 50-500 mg với tổng liều lên đến 4g/ngày lớn hơn đáng kể

so với liều dùng trong phòng thí nghiệm Tuy nhiên, các báo cáo này khôngđược chứng minh một cách khách quan, và sự mô tả đầy đủ về dược động họclâm sàng methamphetamin vẫn dựa vào những mẫu sử dụng bất hợp pháp.Trong số các lái xe phạm luật có nước tiểu dương tính với methamphetamine,hàm lượng methamphetamine trong máu thường là 300-550mg/l, và nồng độmethamphetamine trong máu lên đến 1665mg/l đã được báo cáo không gây tửvong [28], [37] Đã có nghiên cứu thăm dò mức liều cao tối đa nhưng cho kếtquả rất khác nhau Một nghiên cứu với tiêm tĩnh mạch methamphetamine liềucao (55-640 mg) cho biểu hiện lâm sàng gồm những triệu chứng chủ quantích cực, tiếp theo là loạn thần Ít nhất là 5/12 cá thể có tăng huyết áp, 4/12 có

tư duy và hoạt động hưng phấn, 8/12 biểu hiện nói nhiều gần như suốt giaiđọan thực nghiệm, và tất cả đều có đau đầu theo mạch đập Dựa trên báo cáoxét nghiệm nồng độ methamphetamine trong máu ở các đối tượng lái xe bị bắtgiữ tại Mỹ (không rõ liều lượng và thời gian sử dụng), nồng độmethamphetamine trong máu cao trên 300mg/l có liên quan đến hành vi bạolực Biểu hiện nói nhanh hoặc nói lắp, giãn đồng tử, kích động, hoang tưởng,mạch nhanh, vã mồ hôi, căng thẳng và bồn chồn phổ biến ở mức nồng độvượt quá 100 mg/l [28],[30],[32],[37]

Methamphetamine không gây lệ thuộc thể chất nặng nề như heroin Tuynhiên, methamphetamine có độc tính mạnh hướng tâm thần là nguyên nhângây triệu chứng giống bệnh tâm thần phân liệt - như ảo giác (ảo thanh, ảo thị)

và hoang tưởng (bị truy hại và theo dõi), gọi là các rối loạn loạn thần do sửdụng ATS [38] Loạn thần mất đi sau ngừng sử dụng ATS, lọan thần có thể tái

phát do tái sử dụng methamphetamine hoặc do căng thẳng: hiện tượng nàyđược gọi là "hồi tưởng" (flashback) [38] Angrist và đồng nghiệp (1987) đã

mô tả đặc điểm dược động học và tác động sớm về lâm sàng của amphetamine đường uống ở những người sử dụng không mắc loạn thần, và

d-nhận thấy sự khác biệt về thời gian giữa triệu chứng chủ quan và nồng đôamphetamine huyết tương Do vậy, các nhà nghiên cứu Nhật Bản cho rằngtrạng thái loạn thần do sử dụng ATS có thể không phải là do tác động trực tiếplên não, mà do rối loạn chức năng não phát sinh trong quá trình lạm dụng ATS[ 39],[40]

Methamphetamine chuyển hóa ở gan để tạo ra amphetamine và 4hydroxymethamphetamine thông qua enzym cytochrom P450 2D6, (khoảng10% người da trắng bị thiếu hụt men này, làm họ cực kỳ nhạy cảm với ảnhhưởng của methamphetamine vì thiếu khả năng chuyển hóa và đào thải thuốchiệu quả); đồng thời b-hydroxyl hóa để sản xuất norephedrin Các chấtchuyển hóa được tạo ra bằng nhiều phương thức chồng chéo nhau Chấtchuyển hóa của methamphetamine không có vai trò đáng kể với hiệu ứng lâmsàng Sự tham gia của men 2D6 cytochrom P450 góp phần làm cho các cá thể

khác nhau trong quá trình chuyển hóa Biến động trao đổi chất không đòi hỏi quá trình sử dụng kéo dài, do đó sự dung nạp (tức thì) phát sinh từ dược lực

học chứ không phải là dung nạp theo cơ chế dược động học [7],[32]

1.1.2.6 Tác dụng dược lý lâm sàng

Tác dụng dược lý lâm sàng của amphetamine là làm tăng hoạt tính của

hệ catecholamin (noradrenalin và đặc biệt là dopamin) ở mạt đoạn thần kinhtrước synap Tác dụng này đặc biệt mạnh ở các nơ ron hệ dopaminergic từvùng mái bụng (ventral tegmental area- VTA) phóng chiếu đến hệ viền, vỏ

não Sự hoạt hóa con đường truyền dẫn này (reward paths) được coi là cơ chếchủ yếu gây nghiện amphetamine Các chất giống amphetamine làm tăng cảhoạt tính catecholamin và serotonin Serotonin được coi là chất dẫn truyềnthần kinh đóng vai trò chủ yếu gây ra ảo giác, gây ra các cảm giác phiêu diêu,huyền ảo, say đắm [4], [28] Cơ chế tác dụng là:[7]

- Tăng giải phóng monoamin vào khe synap

- Ức chế việc tái hấp thu

- Ức chế việc phá hủy monoamin bởi MAO.I

Một người chưa từng dùng amphetamin bao giờ thì chỉ cần liều 5 mgcũng có thể gây ra cảm giác “phê”, khoái cảm, tăng khí sắc, thân thiện vớimọi người Liều nhỏ hơn thường có tác dụng làm tăng cường sự chú ý, tănghiệu suất công việc (trong nói viết và một số nhiệm vụ khác) Amphetaminecòn có thể làm giảm mệt mỏi, gây chán ăn, làm tăng ngưỡng kích thích đau,tăng hoạt động tình dục, tăng năng lượng Các chất giống amphetamine còn

có tác dụng làm cho người sử dụng xuất hiện các ảo giác, có thể gây rối loạnđịnh hướng và các lệch lạc, méo mó về tri giác, cảm giác say đắm, thấy nhữngánh hào quang rực rỡ Do vậy còn được gọi là các chất gây ảo giác và các chất

tử vong (thường do quá liều amphetamine)

- Tiêm chích amphetamine có thể liên quan đến bệnh lây truyền HIV và viêmgan virus Đây còn là cơ địa phát sinh áp xe phổi, viêm nội tâm mạc, viêmmạch hoại tử.

- Các tác dụng khác bao gồm: đỏ mặt, tái nhợt, sốt, đau đầu, tim đập nhanh,đánh trống ngực, buồn nôn, nôn, nghiến răng, thở nhanh, run, thất điều Phụ

nữ có thai nghiện amphetamine có thể dẫn đến trẻ thiếu cân, đầu thai nhi nhỏ,

Tác dụng phụ của các chất dạng amphetamine:

Ngoài các tác dụng phụ giống hệt amphetamine, các chất dạngamphetamine còn có các tác dụng phụ khác như cứng hàm, nghiến răng, khômiệng, tăng sự cảnh tỉnh, thấy các đồ vật có ánh hào quang rực rỡ, toát mồhôi, mất ngủ, chóng mặt, tăng cảm giác nóng lạnh, những cơn bốc nóng …Muộn hơn là các triệu chứng ngủ gà ngủ gật, đau cơ, mệt mỏi, trầm cảm, đauđầu, khô miệng, lo âu, sợ hãi…

Các triệu chứng loạn thần do amphetamin và các chất dạng amphetaminecần được lưu ý để chẩn đoán phân biệt với tâm thần phân liệt thể paranoid

1.1.3 Cơ chế gây nghiện và nhu cầu tái sử dụng chất dạng

amphetamine:[18]

1.1.3.1 Não của người sử dụng ATS có sự biến đổi về mặt

sinh học:

Hoạt tính dẫn truyền thần kinh và sự thay đổi sinh hóa não Đây là sựthay đổi vĩnh viễn và được cho là nền tảng của xu hướng tái phát suốt đời ởnhững người lạm dụng ma túy, thậm chí sau nhiều năm không sử dụng chất

ma túy đó

Số lượng và hoạt tính các thụ thể thần kinh

Phương thức đáp ứng với các tác động môi trường

Biểu hiện gen

1.1.3.3 Cơ chế thỏa mãn, khoái cảm của hệ thần kinh

Não được cấu tạo với một hệ thống làm cho việc lặp lại các hoạt độngthiết yếu sinh học (ăn uống, tình dục, được thương yêu chăm sóc …) gắn liềnvới cảm nhận hài lòng, thỏa mãn, khoái cảm (reward pathway)

Việc thực hiện các hoạt động này được cho là thiết yếu, quan trọng cho

sự tồn tại của cá thể

Hệ dẫn truyền dopamin bắt nguồn từ trung não phóng chiếu theo 4 conđường và tác động với hệ dẫn truyền thần kinh khác, đặc biệt là hệ serotonin,như sau: (1) trung não hồi viền (mesolimbic); (2) nhân đen-thể vân (nigrostriatal tract); (3) hệ thống ụ phễu (tuberoin fundibular); (4) trung não-vỏ nãotrước trán

Hệ dopamin có chức năng: (1) gây khoái cảm, hài lòng; (2) làm thỏamãn tạo động cơ; (3) gây hấp dẫn, thôi thúc, vận động tinh tế…

Hệ dopamin nhắc nhở các hoạt động thiết yếu cho tồn tại cá thể, tạođộng cơ để tận hưởng hiệu quả và tiếp tục hoạt động

1.1.3.4 Đáp ứng của não với chất ma túy

Não điều chỉnh trước sự tràn ngập dopamin do chất ma túy gây ra bằngcách: (1) giảm bớt lượng thụ thể sẵn có ở synap; (2) giảm sự giải phóngdopamin từ tế bào trước synap

Khi dopamin giảm sẽ gây cảm giác khó chịu, bất hạnh, đau khổ (trạngthái cai) -> người sử dụng cần dùng lại chất ma túy để đưa dopamin trở lạibình thường Bộ não người nghiện đã được cấu trúc lại do cơ chế tưởngthưởng và người nghiện cần dùng chất ma túy để có được cảm giác bìnhthường như trước khi dùng chất ma túy

1.1.3.5 Nghiện và cơ chế gây tưởng thưởng

Hình 1.1 Hệ tưởng thưởng trong cơ chế nghiện(Volkow, ND và CS, 2001)

Não bộ ở tất cả những động vật có vú có những cấu trúc điều khiển vềđộng cơ hoạt động Những cấu trúc này gọi là hệ viền (limbic) nằm tại vùngnão giữa Hệ viền có liên quan nhiều nhất đến tiềm năng gây nghiện của matúy (hình 1.1) Hệ viền tham gia vào việc xác định các hành vi có lợi hay có

hại cho sự sống còn Hệ thống này phụ trách hai loại động cơ Động cơ kiềmchế ham muốn được kích hoạt bởi các tình huống bất lợi về mặt sinh học,nguy hiểm Hệ thống này phản ứng bất lợi với các tình huống liên quan đếncảm giác đau (thể xác hoặc tinh thần) để cá thể tránh các hành vi gây đau.Động cơ thôi thúc sử dụng methamphetamin được kích hoạt bởi tình huống cólợi Hệ thống phản ứng liên kết các tình huống có lợi với niềm vui hay mộtcảm giác hạnh phúc để cá thể có khả năng lặp lại các hành vi mong muốn.Các kích thích như thức ăn, nước uống hay một người bạn tình đều kích hoạtcác lộ trình đặc biệt và tăng cường các hành vi dẫn đến đạt được các mục tiêutương ứng

Hai khu vực rất quan trọng với vấn đề nghiện chất ma túy là khu vực máibụng (Ventral Tegmental Area - gọi tắt là VTA) và khu vực nó giao tiếp lànhân mái (nucleus accumbens) Khi cá thể cư xử theo cách có lợi hoặc có hại,hành vi đó được phân tích tại VTA VTA cân nhắc những ưu và nhược điểmcủa một hành vi nhất định và quyết định xem hành vi này có nên lặp lại haykhông Nếu hành vi này là đáng chú ý, VTA sẽ gửi tín hiệu đến nhân mái,nhân mái quy định cảm xúc của niềm vui thích hay đau khổ tùy thuộc vào tìnhhình Hồi hải mã (hippocampus) chịu trách nhiệm lưu giữ những kỷ niệm, vànhân mái liên kết cảm xúc với những kỷ niệm được lưu giữ Hoạt động phốihợp của những vùng não này sẽ tạo mối liên kết giữa tín hiệu niềm vui haynỗi đau truyền từ nhân mái tới bộ nhớ của hành vi, tạo ra một bộ nhớ (lưugiữ) cảm xúc mạnh mẽ Sau đó, mỗi khi xuất hiện cơ hội để lặp lại hành vi, bavùng não lưu trữ thông tin ban đầu về tín hiệu hành vi sẽ truyền thông tin đến

vỏ não trước trán (vỏ não trước trán quy định việc lập kế hoạch và ra quyết

định) Tính chất và cường độ của các trải nghiệm được lưu giữ từ trước sẽ ảnhhưởng đến quyết định lặp lại hoặc né tránh hành vi đó.

Vỏ não trước trán là vùng não tham gia vào quá trình nhận thức hợp lý.VTA, nhân mái và hồi hải mã nằm trong hệ viền và các vùng não liên quan

chi phối bản năng chứ không phải là suy nghĩ hợp lý Sự tương tác giữa hai

khu vực này của não bộ giải thích cho hiện tượng thôi thúc bản năng ảnhhưởng mạnh mẽ thế nào đến quyết định hợp lý

Dopamin là một chất dẫn truyền thần kinh chịu trách nhiệm tạo ra cảmgiác vui thích trong các tình huống sinh học có lợi Chất ma túy kích thích hệthần kinh trung ương bởi vì nó có cấu trúc tương tự như dopamin, tương tácvới tế bào thần kinh dopamin và “đánh lừa” bộ não nghĩ đó là dopamin

Hình 1.2 Mật độ dopamin tại synap khi sử dụng và ngừng sử dụng ma túy

(NIDA website http:/www Drugabuse.gov/pubs/teaching/laregifs/slide-9.giv)

Hai vùng não rất quan trọng để xử lý động cơ và kết nối động cơ vớiniềm vui hay cảm giác đau đớn là VTA và nhân mái Sợi trục của các tế bàothần kinh này gửi thông tin đến những vùng não quy định cảm xúc, tư duy, trínhớ, lập kế hoạch và ra quyết định thực hiện các hành vi Nhân mái là vùngnão rất quan trọng tham gia vào sự thúc đẩy, học hỏi và truyền tin của các tácnhân kích thích VTA và nhân mái đều là những vùng não tập trung rất nhiều

tế bào thần kinh chứa đựng chất dẫn truyền dopamin Sử dụng chất ma túy là

hành vi đang được xử lý (hình 1.2) Khả năng đánh giá chính xác tình hình

của VTA bị vô hiệu hóa bởi một thông báo rằng "hành vi này cực kỳ quantrọng cho sự sống còn" Thông báo này được chuyển tiếp đến nhân mái vớivai trò một tín hiệu vui để củng cố hành vi, vào thời điểm này vai trò đó trởnên không cần thiết nữa vì chất ma túy cũng trực tiếp kích thích nhân mái giảiphóng lượng lớn dopamin tạo ra một hưng phấn mãnh liệt (hình 1.5) Chất matúy tăng cường giải phóng dopamin ở nhân mái được coi là sự kiện quantrọng trong cơ chế gây nghiện Hưng phấn này sẽ được liên kết với hành vi vàlưu giữ vào bộ nhớ cảm xúc Vì cường độ tín hiệu rất lớn nên sẽ gây ảnhhưởng cực nhanh tới hành vi Về sau, khi không tiếp tục sử dụng ma túy nữa,tình huống gợi nhớ cơ hội sử dụng (kích hoạt từ trong ý nghĩ hoặc từ bênngoài) sẽ tạo thành động lực gửi một tín hiệu rất lớn đến vỏ não trước trán.Điều này giải thích tại sao, ngay cả khi đối mặt với hậu quả nghiêm trọng,một phần tâm trí vẫn quyết định rằng tái sử dụng là một ý tưởng tốt Sử dụng

ma túy lặp đi lặp lại tạo sự gia cố mạnh mẽ hơn, cứ như vậy, làm cho nhữnglựa chọn hợp lý nhanh chóng bị giảm thiểu

1.2 ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN HÀNH VI Ở BỆNH NHÂN RỐI LOẠN

TÂM THẦN DO SỬ DỤNG CHẤT DẠNG AMPHETAMINE 1.2.1 Khái niệm hành vi và rối loạn hành vi

1.2.1.1 Hành vi và rối loạn hành vi của con người

Theo nhà tâm lý học lâm sàng Miltenberger, hành vi là những gì conngười nói và làm, có thể đo lường được, quan sát, mô tả và ghi lại, có tácđộng đến bản thân và mọi người xung quanh Sự xuất hiện của hành vi chịuảnh hưởng một cách có hệ thống bởi các sự kiện của môi trường theonhững quy tắc xã hội mà họ đang sống, có thể công khai hoặc mang tínhriêng tư

Theo từ điển Tiếng Việt của Viện ngôn ngữ học Việt Nam, hành vi đượcđịnh nghĩa là toàn bộ những phản ứng, cách cư xử biểu hiện ra bên ngoài củamột người trong một hoàn cảnh cụ thể, nhất định.

Mặc dù không có định nghĩa rõ ràng về "rối loạn hành vi", nhưng nóthường đề cập đến một vấn đề hành vi nghiêm trọng đủ để can thiệp Rối loạnhành vi có thể được sử dụng để chỉ hành vi không thích hợp trong một hoàncảnh, tình huống cụ thể

1.2.1.2 Các loại rối loạn hành vi ở bệnh nhân rối loạn tâm

thần do sử dụng chất dạng amphetamine:

Các rối loạn hành vi do sử dụng chất dạng amphetamine có nhiều biểuhiện tương đồng với các rối loạn hành vi trong bệnh tâm thần phân liệt[3],[19],[22] đặc biệt là tâm thần phân liệt thể Paranoid:

1.2.2.1 Tổn thương não, vi thể và đại thể:

Để xác định tổn thương não do ATS, chúng ta cần phân biệt các tổn

thương cấp và tổn thương mạn tính Amphetamine và các ATS khác tác động

vào các đầu dây thần kinh dùng catecholamine làm chất dẫn truyền thần kinhnhư (dopamine, DA và norepinephrine, NE) hoặc indoleamine, serotonin (5-

HT) Khi được sử dụng bằng đường hút, hít hay tiêm chích, ATS đều vượt quahàng rào máu não và đi tới các đầu dây thần kinh này, tạo ra một phức hợp, từ

đó làm giải phóng các monoamin Có hai cơ chế chung của ATS cho quá trìnhnày: (1) phân phối lại các amin từ các vị trí túi synap vào tế bào chất, và (2)vận chuyển ngược các chất truyền monoamin từ tế bào chất sang không gian

ngoại bào, qua màng tế bào của chúng [17] Từ những tác động giải phóng ồ

ạt mang tính chất cấp tính này, đặc biệt là những hiệu quả xảy ra ở các đầudây thần kinh DA của hệ viền (nhân đuôi, nhân putamen- thuộc hạch đáy, vànhân mái (NAc), tạo ra tác dụng hưng phấn bước đầu và các hành vi kíchthích khác của ATS (như tăng hoạt động, nhảy nhót, la hét)

Hình 1.3 Biến đổi não trong sử dụng ATS kéo dài (vùng nhân mái ở chuột và

người)

Ngoài những biến đổi cấp tính này, ATS có khả năng gây ra những biếnđổi não kéo dài Những tác động lâu dài như vậy bao gồm: (1) cơ chế nghiện

ATS (đã trình bày ở trên), (2) gây ra tổn thương não và (3) thay đổi chức năngnhận thức của người sử dụng ATS

• Tăng sản xuất các loại oxy và nitơ phản ứng (tương ứng là ROS và RNS) gâyđộc và phá hủy các tế bào thần kinh

Hình 1.4 Cơ chế gây độc và tổn thương các tế bào thần kinh

Cả Dopamine và Glutamate được giải phóng bởi ATS có thể dẫn đếnviệc hình thành các loại oxy và nitơ phản ứng cao DA thừa được chuyển hóabằng enzyme, tạo ra 3,4-dihydroxyphenylacetic acid DOPAC và hợp chất oxyphản ứng hydro peroxide DA cũng có thể được tự chuyển hóa không cần

enzyme thành DA-o-quinones hoặc thành semiquinone DA, các chất này giúpgiải phóng các anion superoxide phản ứng cao, gây độc tế bào Việc sản xuất quámức các peroxide/superoxide được kích hoạt bởi mAMPH có thể làm mất tácdụng của các hệ thống chống oxy hóa, dẫn tới hỏng lipid, protein và axit nucleic.GLU ngoại bào tăng lên xảy ra trong quá trình mAMPH kích hoạt cácthụ thể NMDA, cho phép dòng Ca 2+ đi vào nội bào Điều này làm tăng

Ca 2+ nội bào kích hoạt các con đường enzyme làm tăng sản xuất ROS vàRNS Ví dụ, hoạt hóa mAMPH của protease calpain dẫn đến tăng sự hìnhthành axit uric (với sự sản sinh gốc tự do đồng thời và phá vỡ axit arachidonic(tạo ra các gốc oxy) Tăng Ca 2+ cũng kích hoạt nitric oxide synthase, tăng nồng

độ oxit nitric (NO), có thể gây tổn thương trực tiếp tế bào hoặc phản ứng vớisuperoxide tạo thành peroxynitrite phản ứng cao Người ta đã chứng minh rằngRNS do ATS gây ra có thể làm hỏng tính toàn vẹn của protein tế bào bằng cáchphản ứng cộng hóa trị với dư lượng tyrosine và cysteine có sẵn

• Tăng rò rỉ electron

Chuỗi vận chuyển các electron trong ty thể chuyển các electron nănglượng cao thông qua một loạt các protein để thúc đẩy sự hình thành ATP, cuốicùng là deoxy để chuyển hóa thành nước Ngay cả trong điều kiện bìnhthường, 1%- 3% số electron năng lượng cao có thể bị rò rỉ ra khỏi chuỗi, làmdeoxy sớm và không hoàn toàn để tạo thành superoxide Cả ATS và DA đều

ức chế các chuỗi vận chuyển điện tử dẫn đến làm tăng sản xuất superoxide vàlàm mất các tế bào thần kinh bị ức chế bởi ATS của ATP mà chúng cần đểphục hồi / sửa chữa

• Tăng cảm ứng phản ứng viêm

Các tế bào thần kinh đệm hoạt động như các đại thực bào cư trú trong

mô não và là những tế bào phản ứng ban đầu với tổn thương mô hoặc mầmbệnh ngoại lai Tăng ATS gây ra tăng GLU ngoại bào và quinones DA kíchhoạt các tế bào thần kinh đệm này Các tế bào thần kinh đệm hoạt hóa này giảiphóng các cytokine gây viêm, vừa có thể kích thích giải phóng GLU vừa ứcchế sự hấp thu GLU do đó tiếp tục làm tăng hoạt động của nitric oxidesynthase và RNS Ngoài ra, các tế bào thần kinh đệm hoạt hóa giải phóng mộtloạt các hợp chất gây độc tế bào, bao gồm cả ROS, cơ chế để tấn công cácmầm bệnh ngoại lai, nhưng có thể gây tổn thương tế bào thần kinh

• Thay đổi protein tế bào

Sự kích hoạt mAMPH gây ra bởi các protease như calpain có thể phâncắt các protein tế bào và tế bào thần kinh đệm Ngoài ra, các nghiên cứu gầnđây đã chỉ ra rằng ATS làm thay đổi sự thoái hóa protein của hệ thốngproteaom ubiquitin, dẫn đến rối loạn điều hòa protein, tích lũy protein khôngmong muốn và nguy cơ hình thành các tập hợp protein

• Rò rỉ hàng rào máu não

Bằng chứng gần đây chỉ ra rằng hệ thống ATS có thể phá vỡ hàng ràomáu não Sự gián đoạn này làm cho protein và ion rò rỉ vào não khiến nướctheo thẩm thấu, mang lại phù não Cơ chế mà ATS gây ra sự gián đoạn hàngrào máu não có thể liên quan đến việc sản xuất ROS do ATS gây ra và tăngthân nhiệt, cả hai đều là tác nhân gây ra sự cố hàng rào máu não Ngoài ra,mAMPH đã được chứng minh là kích hoạt metallicoproteinase MMP-2 vàMMP-9, có thể làm thay đổi tính toàn vẹn của các mối nối chặt chẽ giữa các

tế bào nội mô mạch máu và các thành phần phân cắt của mạng lưới ngoại bàocung cấp hỗ trợ màng đáy mạch máu

1.2.2.2 Sự bất thường trong giải phóng các chất dẫn truyền

thần kinh:

Trong các cơ chế sinh học, sự bất thường trong điều hòa hoạt động hệthống dopamine, norepinephrine, serotonin và gamma-aminobutyric acid(GABA) điều chỉnh sự biểu hiện của hành vi kích động, gây hấn Sử dụngATS dẫn đến bất thường trong sự điều hòa hoạt động hệ thống các chất dẫntruyền thần kinh, gây nên các hành vi kích động, gây hấn và bạo lực

Các tế bào thần kinh Dopamine và Serotonin được biết là có ảnh hưởngđến nhiều hành vi và chức năng Sự bất thường tron giải phóng các chất dẫntruyền thần kinh như dopamine và serotonin có liên quan đến các rối loạnhành vi cấp và mãn tính

Rối loạn hành vi cấp tính được nhiều tác giả đồng thuận do sự tăng bấtthường các chất dẫn truyền thần kinh như dopamine và serotonin.[43] Điềunày được hình thành do ATS gắn vào các vi túi lưu trữ dopamine, làm hỏngcác túi dự trữ này và làm hỏng các đầu dây thần kinh dopamine và serotonin(như đã trình bày ở trên) Từ đó, gây ra sự phóng thích số lượng lớn dopaminevào khe synap Bên cạnh đó, ATS làm cho Dopamine từ các vi túi dự trữ dichuyển vào nhân tế bào thần kinh, biến dopamine trở thành chất độc hại vàlàm tăng sự kích thích với các tác nhân xung quanh Cùng với tăng nồng độdopamine và serotonin tại synap, tăng giải phóng ATP ở ty thể, tăng tính kíchthích của tế bào thần kinh gây ra trạng thái kích thích tâm thần vận động, làm

cơ sở hình thành các rối loạn loạn thần và rối loạn hành vi như kích động,nhảy lắc, đập phá

Với việc sử dụng lặp đi lặp lại ở cả người và mô hình động vật thínghiệm, methamphetamine làm cạn kiệt kho dự trữ dopamine của não Có 3

lý do dẫn đến sự cạn kiệt nào bao gồm: 1) ATS phá hủy các túi dự trữdopamin, 2) ATS chẹn vào các vị trí tái hấp thu Dopamine ở màng trướcsynap, gián tiếp làm tăng việc hủy dopamine, 3) ATS đẩy dopamine vào nhân

tế bào, làm ảnh hưởng đến việc tổng hợp và sửa chữa các protein tổng hợpDopamine Việc cạn kiệt kho dự trữ dopamine có thể là một yếu tố góp phầnvào tiềm năng lạm dụng cao của methamphetamine; không có thuốc, ngườidùng có thể bị suy giảm khả năng trải nghiệm khoái cảm, rơi vào trầmcảm Dựa trên bằng chứng hiện tại, các cơ chế phức tạp bằng cách gây tổnthương tế bào thần kinh liên quan đến methamphetamine tăng nồng độ nội vàngoại bào của dopamine

Khi lạm dụng methamphetamine mãn tính, có thể làm hỏng các đầu dâythần kinh dopamine và serotonin, cùng với việc giảm lượng Dopamine vàserotonin, gây ra các triệu chứng giống triệu chứng âm tính của tâm thần phânliệt như mất động lực, thờ ơ và chậm chạp Sự suy giảm Serotonin trong giaiđoạn mãn tính còn làm tăng nguy cơ dẫn đến trầm cảm và các rối loạn hành vibốc đồng, kích động và gây hấn

1.2.2.3 Rối loạn chức năng của trung tâm điều hòa- ức chế

hành vi tại não

Như đã trình bày ở trên, vỏ não trước trán là vùng não tham gia vào quátrình nhận thức hợp lý VTA, nhân mái và hồi hải mã nằm trong hệ viền và

các vùng não liên quan chi phối bản năng chứ không phải là suy nghĩ hợp lý.

Sự tương tác giữa hai khu vực này của não bộ giải thích cho hiện tượng thôithúc bản năng ảnh hưởng mạnh mẽ thế nào đến quyết định hợp lý

Rối loạn chức năng điều hòa hành vi tại não được đặc trưng bởi sự tănghoạt động và lặp lại trong nhiều hành vi do ATS gây ra, và không đi kèm với

tổn thương não hoặc suy giảm monoamin Có ý kiến cho rằng những thay đổitrong não và hành vi liên quan đến chức năng điều hòa hành vi ở não cungcấp một cơ chế rối loạn tâm thần do ATS tốt hơn so với những cơ chế liênquan đến nhiễm độc thần kinh do ATS [42] Nghiên cứu về cơ chế này đã tậptrung vào các hệ thống DA mesotelencephalic, và những gợi ý rằng sự nhạycảm về hành vi đi kèm với: sự gia tăng các thụ thể DA sau synap; sự gia tăngtổng hợp DA; tăng sử dụng DA và / hoặc phát hành; và giảm tự động DA,được đánh giá Người ta kết luận rằng không có bằng chứng thuyết phục cho

sự gia tăng các thụ thể DA sau synap hoặc trong tổng hợp DA ở động vật rốiloạn hành vi do ATS Ngược lại, có bằng chứng mạnh mẽ để ủng hộ quanđiểm cho rằng sự rối loạn về hành vi là do giải phóng DA mesotelencephalictăng cường, đặc biệt là khi tiếp xúc lặp lại với thuốc

Nghiên cứu dựa trên động vật đã chỉ ra rằng methamphetamine có thểlàm giảm ngưỡng cho hành vi hung hăng trong các tình huống đe dọa (ví dụnhư phản ứng với động vật xâm nhập) Một quan sát thêm là amphetaminengăn chặn sự quen thuộc với các tình huống đe dọa Đó là, thông thường sựgây hấn đối với một kích thích đe dọa (ví dụ như một kẻ xâm nhập) giảmđáng kể với các cuộc gặp gỡ lặp đi lặp lại Các liều amphetamine cấp tínhngăn chặn thói quen này đối với các kích thích đe dọa và, khi làm điều này,dẫn đến sự gia tăng đáng kể về sự gây hấn (Winslow & Miczek 1983) Tácdụng này chỉ được ghi nhận trong một nghiên cứu trên động vật và có thể liênquan đến tác dụng chống mệt mỏi của amphetamine (McEllistrem 2004).Một mô hình nghiên cứu trên chuột thí nghiệm, cho thấy sự rối loạn củatrung tâm điều hòa hành vi với methamphetamine [41] Sau khi tiếp xúc vớimethamphetamine mãn tính, chuột hoang dã đực cho thấy giảm 50% sở thích

mới lạ trong xã hội Dẫn đến sự thờ ơ, chậm chạp trong các mặt hoạt độngtâm thần Những phát hiện này cho thấy methamphetamine mãn tính làm thayđổi hành vi liên quan đến sự gián đoạn nhận thức xã hội trong tâm thần phânliệt, hỗ trợ các nghiên cứu khác chứng minh sự tương đồng gần gũi giữa rốiloạn tâm thần do ATS dai dẳng và tâm thần phân liệt.

1.2.3 Các biểu hiện của rối loạn hành vi ở bệnh nhân rối loạn tâm thần

Các biểu hiện của hành vi kỳ quái gồm:

- Tác phong kỳ dị: bệnh nhân có thể mặc quần áo theo kiểu kỳ dị hoặcthay đổi diện mạo theo phong cách lập dị

- Hành vi xã hội, tình dục bất thường: thể hiện sai lệch so với tiêu chuẩn

Ví dụ, đi tiểu hoặc thủ dâm ở nơi công cộng, bắt chước hành vi của nhữngngười khác, cười lớn, hò hét, đập phá hoặc cơn giận đột ngột có thể xảy ra

- Hành vi căng trương lực: hành vi vận động căng trương lực là một dạngđặc biệt của hành vi kỳ quái, có thể bao gồm việc duy trì một tư thế cứng nhắchoặc không tự nhiên với vẻ ngoài lúng túng, điệu bộ, lộn xộn và chống lại

những nỗ lực di chuyển, hoặc bệnh nhân có những hành động bất thường khikhông có kích thích và không có mục đích

- Đáp ứng cảm xúc không thích hợp: biểu hiện cảm xúc không đúng chỗ

và không tương ứng với nội dung câu chuyện tại thời điểm đó Những sựbùng nổ cảm xúc không mong đợi có thể xảy ra Bệnh nhân có thể mỉm cườikhi nói về chuyện buồn hoặc có thể bất ngờ tức giận khi đang nói chuyện màkhông có sự xúc phạm nào Đây cũng là một trong những lý do dẫn đến cáchành vi bạo lực trong khi sử dụng ATS trên nền những mâu thuẫn các mốiquan hệ xã hội từ trước

1.2.3.2 Hành vi kích động

- Hành vi kích động bao gồm sự thù địch, gây hấn, kích động, bất hợptác, và khó kiểm soát xung động

- Kích động tâm thần vận động là những hoạt động quá mức, lộn xộn,vượt quá mức chịu đựng của người xung quanh, thường có tính chất phá hoại,nguy hiểm Kích động trầm trọng tiến triển có thể dẫn tới hành vi gây hấn và bạolực Phân loại kích động bao gồm 4 nhóm: kích động thể chất mang tính gây hấn(như giao đấu, ném đồ đạc, chiếm đoạt, phá hoại), kích động lời nói mang tínhgây hấn (như chửi rủa, la hét), kích động thể chất không mang tính gây hấn (như

đi tới đi lui), kích động lời nói không mang tính gây hấn (như không ngừng đặtcâu hỏi) Những hành vi này đều không phù hợp với tiêu chuẩn xã hội

- Hành vi gây hấn là một trạng thái tâm lý dẫn đến những hành động thểchất hoặc lời nói thù địch, hoặc là hành vi gây thương tích cho con ngườihoặc gây hư hỏng đồ vật Hành vi gây hấn có thể thể hiện bằng lời nói, đậpphá đồ đạc, tấn công bản thân hoặc tấn công người khác Hành vi gây hấn tấncông người khác được gọi là bạo lực

Hành vi kích động rất thường gặp trong nhóm các trường hợp sử dụng vàlạm dụng chất, trong đó có ATS [13],[19],[21].

1.2.3.3 Hành vi xung động

Xung động được định nghĩa như là một khuynh hướng phản ứng nhanhkhông có kế hoạch đối với các kích thích bên trong hoặc bên ngoài mà khôngquan tâm tới những hậu quả tiêu cực của những phản ứng này đối với bảnthân và người khác Theo Nguyễn Việt, rối loạn kiểm soát xung động baogồm hành vi xung động và xung động bản năng.[11]

- Hành vi xung động là những hành vi xuất hiện đột ngột, không duyên

cớ, không có sự cân nhắc, suy tính và không có sự đấu tranh để kiềm chế lại(bệnh nhân đột nhiên nhảy xuống nước, la hét, đập phá, đánh người…)

- Xung động bản năng: xuất hiện theo quá trình sau đây: đầu tiên, bảnnăng nổi lên mãnh liệt, bệnh nhân tìm cách chế ngự có sự đấu tranh bản thân

để chống lại sự thúc giục của bản năng Nghĩa là quá trình nhận thức của bệnhnhân tương đối bình thường, nhưng khả năng kiểm soát các xung động bảnnăng bị suy yếu Bệnh nhân nhượng bộ và thực hiện yêu cầu của bản năng Sựmất kiểm soát xảy ra từng lúc, do vậy xung động bản năng thường xuất hiện

có tính chất kịch phát và có thể lặp lại nhiều lần Các xung động bản năng cóthể gặp là:

Các rối loạn bản năng ăn uống: không ăn, chán ăn, thèm uống, ăn vật

bẩn, ăn vô độ, cơn thèm sử dụng chất

Cơn đi lang thang: từng chu kỳ xuất hiện xu hướng không cưỡng lại

được phải bỏ nhà, bỏ công việc đi lang thang ở nơi xa

Cơn trộm cắp: xuất hiện từng chu kỳ, nhiều khi lấy cắp theo xung động,

lấy rồi đem cho người khác vật đã lấy, hoặc vứt đi

Cơn đốt nhà, cơn giết người: xuất hiện từng chu kỳ, nguy hiểm.

Loạn dục: thủ dâm, khổ dâm, loạn dục với trẻ con, loạn dục với súc vật

1.2.3.4 1.2.3.4 Hành vi khác do hoang tưởng, ảo giác chi

phối

Các hành vi khác do hoang tưởng, ảo giác chi phối là những hành vi nổitrội, đây là triệu chứng thường gặp nhất ở bệnh nhân rối loạn tâm thần doATS, thể hiện sự tác động chủ yếu của hoang tưởng, ảo giác trên các mặt hoạtđộng tâm thần:[13],[19],[21]

ảo thanh, ảo thị chi phối Cố thủ trên các tòa nhà cao tầng, chửi bới la hét.Đây cũng là nguyên nhân khiến người bệnh bị cưỡng chế đến cơ sở điềutrị[18],[19],[21]

1.2.3.5 Thụ động/thờ ơ cách ly xã hội

Khi sử dụng ATS lặp lại mãn tính, rối loạn các chức năng sinh học vàhóa học trong não, dẫn đến suy giảm nhận thức, thờ ơ và chậm chạp tâm thần

- Giảm quan tâm và giảm tham gia vào các hoạt động giải trí

- Giảm các hoạt động và giảm quan tâm đến tình dục: người bệnh chỉ cốgắng ở mức tối thiểu hoặc thể hiện sự thiếu hứng thú khi quan hệ tình dục

- Giảm khả năng cảm thấy thân mật và gần gũi: bệnh nhân không thểhình thành mối quan hệ gần gũi với người khác, không có khả năng nhận ranhu cầu tình cảm của người khác dẫn đến thiếu sự tương tác giữa các mốiquan hệ.

- Giảm các mối quan hệ với bạn bè và đồng nghiệp: sự tương tác có thểngắn gọn và hời hợt, bệnh nhân ít hoặc không có bạn bè, và hầu hết thời gianđược dành để sống trong thế giới riêng của mình

1.2.3.6 Suy giảm động cơ ý chí

Sự suy giảm động cơ ý chí xuất hiện như một sự thiếu hụt năng lượng,

nỗ lực hoặc quan tâm đến xung quanh Người bệnh thể hiện sự thiếu động lựctrong việc hoàn thành nhiệm vụ và thiếu sáng kiến hoặc đặt ra mục tiêu Họ ítquan tâm và giảm đầu tư vào các hoạt động cá nhân Khi được hỏi về các sựkiện xung quanh, họ chỉ nhận thức một phần các sự kiện và chỉ biết một cáchhạn chế các chi tiết về chúng Bệnh nhân ít hoặc không có hoạt động nào hoặcchỉ tham gia vào các hoạt động một cách thụ động như xem truyền hình Cóthể gặp ở mọi thể bệnh do sử dụng ATS, thường gặp trong giai đoạn trẩm cảm

do sử dụng ATS, giai đoạn sử dụng ATS mãn tính

Các biểu hiện của suy giảm động cơ ý chí:

- Thiếu năng lượng, giảm hoạt động: người bệnh có khuynh hướng trì trệ

về cơ thể, khi được khuyến khích có thể tham gia các hoạt động trong mộtthời gian ngắn và sau đó quay trở lại không hoạt động Họ cho thấy sự thiếuhụt động cơ hoặc hoạt động tự phát

- Lười nhác vệ sinh cá nhân: trang phục bẩn, lỗi thời, hư hỏng, khôngthường xuyên rửa tay, chải tóc, đánh răng

- Không duy trì được công việc và học tập: người bệnh khó khăn trong

việc tìm kiếm hoặc duy trì việc làm hoặc không hoàn thành nhiệm vụ trongtrường học hoặc nơi làm việc.

Tự gây thương tích: được định nghĩa là những hành vi cố ý, lặp đi lặplại, bốc đồng, tự hủy hoại nhưng không gây chết người Bao gồm: cắt da, càoxước, cạy vảy ở vết thương hoặc can thiệp vào việc chữa lành vết thương, đốt,

tự đấm mình hoặc đấm vật khác, đầu độc chính mình, chèn vật vào các lỗ cơthể, làm thâm tím hoặc gãy xương, kéo tóc hoặc cắt bỏ bộ phận sinh dục

Ở bệnh nhân rối loạn tâm thần do sử dụng ATS, tự sát và tự hủy hoại cóthể gặp trong giai đoạn cấp tính như trạng thái nhiễm độc, trạng thái loạnthần, trạng thái cai, có thể là phản ứng tâm lý hoặc trạng thái trầm cảm sau sửdụng ATS

Tỷ lệ tự sát/toan tự sát ở nhóm bệnh nhân sử dụng các chất gây nghiệncao hơn cộng đồng chung [9],[44]

1.3 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ RỐI LOẠN HÀNH VI Ở BỆNH NHÂN

RỐI LOẠN TÂM THẦN DO ATS

1.3.1 Các nghiên cứu trên thế giới:[13],[21]

Một số nghiên cứu đã tìm thấy mức độ hành vi hung hăng cao ở nhữngngười sử dụng meth / amphetamine thường xuyên Một nghiên cứu như vậy,được thực hiện tại Sydney bởi Hall et al (1996), phát hiện ra rằng gần mộtnửa số người dùng amphetamine được khảo sát đã báo cáo hành vi bạolực Sự thù địch cũng được tìm thấy phổ biến hơn sau khi người tham gia bắtđầu sử dụng amphetamine và trong số những người tiêm chích ma túy, chothấy bạo lực có liên quan đến việc sử dụng amphetamine Wright và Klee(2001) cũng phát hiện ra rằng phần lớn (62%) người dùng amphetamine nặng

mà họ khảo sát đã báo cáo các vấn đề về sự gây hấn

Một nghiên cứu tiếp theo được thực hiện tại Hoa Kỳ (Zweben et al.2004) đã phỏng vấn người dùng methamphetamine trong điều trị và thấy rằnggần một nửa báo cáo các vấn đề kiểm soát hành vi bạo lực trong thángtrước Các vấn đề tự báo cáo với việc kiểm soát hành vi bạo lực có tươngquan với số lần người đó bị buộc tội tấn công Sommers và Baskin (2006) đãkiểm tra bạo lực ở những người sử dụng methamphetamine trong khi nhiễm

độc thuốc và xác định bạo lực là ' bất kỳ hình thức cố ý gây tổn hại về thể chất gây ra cho một cá nhân khác '.

Các nhà nghiên cứu phát hiện ra rằng 27% người dùngmethamphetamine có hành vi bạo lực trong khi chịu ảnh hưởng củamethamphetamine và khoảng một nửa (51%) các sự cố này xảy ra do bất hoàicác mối quan hệ xã hội đã có, trong khi gần một phần ba (29%) liên quan đếncác trạng thái loạn thần Các sự cố cũng bao gồm các hành vi bạo lực ngẫunhiên (ví dụ như tấn công người lạ và cơn thịnh nộ trên đường, 11%) và bạolực liên quan đến băng đảng (9%)

Grann và Fazel (2004) phát hiện ra rằng tỷ lệ kết án bạo lực cao hơnnhiều so với những người nhập viện vì sử dụng amphetamine so với dân sốnói chung (2.052 trên 1.000 người trong thời gian nghiên cứu, so với 48,2 trên1.000 người trong dân số nói chung ) Tỷ lệ kết án bạo lực ở những người sửdụng amphetamine cũng cao so với các chất tác động tâm thần khác (537 -1.829 trên 1.000 người) Đáng quan tâm, tỷ lệ vi phạm bạo lực ở những người

có hồ sơ bệnh viện về rối loạn tâm thần do ma túy là tương đương với nhữngngười sử dụng amphetamine (2.026 trên 1.000 người)

Quan sát rằng hành vi bạo lực ở những người sử dụng methamphetamine

có liên quan đến rối loạn tâm thần phù hợp với các tài liệu tâm thần rộng lớnhơn Những người bị rối loạn tâm thần có nhiều khả năng thể hiện hành vi bạolực hơn so với cộng đồng nói chung (Marzuk 1996) Nguy cơ bạo lực ởnhững người bị rối loạn tâm thần cũng được dự đoán bằng những hoangtưởng bị truy hại, bị chi phối, mà bệnh nhân tin rằng ai đó sẽ làm tổn thương

họ (Stompe, Ortwein-Swoboda & Schanda 2004), như những tình huống được

mô tả bởi Ellinwood (1971) Điều này đặc biệt quan trọng bởi vì hoang tưởng

bị truy hại là một triệu chứng cốt lõi của rối loạn tâm thần domethamphetamine gây ra (Angrist & Gershon 1970; Connell 1958)

Nghiên cứu về sự phổ biến của sự thù địch giữa những người sử dụngmethamphetamine trong khi bị rối loạn tâm thần cho thấy rằng khoảng mộtphần tư sẽ thể hiện sự thù địch công khai Cụ thể, Kalant (1966) đã báo cáo về

87 trường hợp rối loạn tâm thần do methamphetamine gây ra và thấy rằng 19(22%) cho thấy các triệu chứng thù địch Nghiên cứu gần đây được thực hiệntại Sydney trích dẫn một tỷ lệ tương tự (27% người dùng methamphetamine

báo cáo sự thù địch công khai trong quá trình loạn thần (McKetin, McLaren

& Kelly 2005)

Không phải tất cả các hành vi bạo lực của những người trải qua rối loạntâm thần đều liên quan đến hoang tưởng và ảo giác Trong những trường hợpnày, việc sử dụng chất nói chung làm tăng nguy cơ bạo lực và hành vi hunghăng (Soyka 2000) Bạo lực ở những người mắc bệnh tâm thần cũng được dựđoán bởi Rối loạn nhân cách chống xã hội (Hodgins, Hiscoke & Freese 2003),cũng phổ biến trong số những người sử dụng ma túy bất hợp pháp (Darke,Kaye & Finlay-Jones 1998)

Tất cả các trường hợp tự tử liên quan đến methamphetamine của Úc(2009-2015) cho thấy: Có 300 trường hợp, 18,2% tất cả các trường hợp tửvong liên quan đến methamphetamine và 1,6% trong số tất cả các vụ tự tử đãhoàn thành Tuổi trung bình là 33,1 tuổi và 77,0% là nam giới Tỷ lệ tử vongthô là 1,9 trên 10 6 , với nam có tỷ lệ cao hơn đáng kể so với nữ (2,9 so với0,9 trên 10 6) Một phần tư được biết là có các nỗ lực tự sát trước đó, và tiền

sử rối loạn tâm thần đã được ghi nhận ở mức 12,3% Trong 40,7% trườnghợp, các nhân chứng mô tả người quá cố đã bị kích động và / hoặc gây hấnngay trước khi xảy ra vụ việc Đại đa số (85,3%) và của cả hai giới (nam87,0%, nữ 79,7%), đã sử dụng các phương pháp bạo lực Treo cổ (70,3%) làphương pháp phổ biến nhất ở cả nam (70,1%) và nữ (71,0%) Uống thuốc để

tự sát: thuốc ngủ (23,6%), thuốc chống trầm cảm (19,5%) và thuốc chốngloạn thần (8.4%).[44]

Một số nghiên cứu trong cộng đồng nói chung và cộng đồng nhữngngười đồng tính nam, lưỡng tính nói riêng cho thấy tỷ lệ cao việc sử dụng vàlạm dụng các chất kích thích, chất gây nghiện đặc biệt là ATS Có thể là

những người đàn ông trong nhóm đồng tính, lưỡng tính này bị lôi cuốn vàocác loại thuốc như methamphetamine vì những tác dụng khác nhau cho phép

họ tham gia vào các hành vi tình dục mà bình thường không thể thực hiện khikhông dùng chất này (Halkitis et al 2001; Reback 1997 ) Trong đó khoảng70% nam giới đồng tính nam và lưỡng tính trong mẫu chỉ ra rằng việc sửdụng thuốc được thúc đẩy bởi tác dụng tình dục của nó, bao gồm trải nghiệmtình dục kéo dài, tăng cảm xúc tình dục và thay đổi bất kỳ thái độ tiêu cực nào

có thể liên quan đến tình dục Dẫn đến xu hướng hành vi tình dục tập thể, giaohợp qua hậu môn, không sử dụng bao cao su

Các nghiên cứu về rối loạn hành vi suy giảm hoạt động chú ý còn ít, đa

số các tác giả cho rằng, đây là hệ quả của suy giảm nhận thức do sử dụngMeth mãn tính và kéo dài

1.3.2 Các nghiên cứu trong nước

Các nghiên cứu về rối loạn tâm thần do sử dụng ATS đều có mô tả tỷ lệcác rối loạn hành vi Tuy nhiên số lượng các nghiên cứu còn hạn chế Tronghầu hết các nghiên cứu đều cho thấy, tỷ lệ các rối loạn hành vi là cao (>40%),trong đó, có nhiều hành vi nguy hiểm như kích động, tấn công người khác, tựhủy hoại

Nghiên cứu của Trịnh Tất Thắng và CS trên 36 trường hợp rối loạn tâmthần liên quan sử dụng ATS trong khoảng thời gian từ tháng 3 đến tháng 7năm 2012[25] cho thấy 100% có rối loạn hành vi gây nguy hiểm cho bệnhnhân và cho người xung quanh bao gồm: nguy hiểm cho người khác (50%),nguy hiểm cho bản thân (19,4%),tăng hoạt động tình dục (2,8%), đi lại khôngmục đích (27,8%)