NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, HÌNH ẢNH tổn THƯƠNG ở BỆNH NHÂN TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ STANFORD b cấp TRƯỚC và SAU CAN THIỆP STENT GRAFT

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý tim mạch vấn đề sức khoẻ quan tâm hàng đầu toàn giới Theo số liệu trung tâm kiểm sốt phòng chống bệnh (CDC), bệnh lý động mạch chủ (ĐMC) nhánh nguyên nhân 43.000 đến 47.000 ca tử vong hàng năm Mỹ, khám nghiệm tử thi cho thấy tử vong liên quan bệnh lý ĐMC thường tách thành ĐMC vỡ thành ĐMC [40], [67] Tách thành ĐMC Stanford B (Stanford type B aortic dissection: TBAD) bệnh lý thường gặp nhóm bệnh ĐMC, tỷ lệ biến cố TBAD giới khoảng chừng 3/100.000 người / năm thực tế tỷ lệ cao [22], [50] Những nghiên cứu gần cho thấy tỷ lệ tử vong bệnh lý tách thành ĐMC vòng năm khoảng 30 40% [19],[36], [54] Cùng với phát triển chung y học, bệnh lý ĐMC nghiên cứu điều trị Phương pháp phẫu thuật điều trị tách thành ĐMC bắt đầu tiến hành từ năm 1950 nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ biến chứng phẫu thuật cao như: liệt nửa người khoảng 30 - 36%, tử vong lên tới 29 - 50% tuỳ nghiên cứu [25], [33] Tỷ lệ biến chứng không mong muốn cần thiết phải tìm phương pháp điều trị tối ưu hơn, điều dẫn tới đời phát triển can thiệp nội mạch vào năm 1990 Can thiệp nội mạch đời tạo cách mạng điều trị bệnh lý ĐMC đặc biệt tách thành động mạch chủ Stanford B, phương pháp xâm lấn bước đầu cho kết khả quan Từ đến nay, kỹ thuật can thiệp nội mạch ngày nghiên cứu chuyên sâu phát triển [50] Phương pháp can thiệp nội mạch điều trị bệnh lý tách thành ĐMC Standford B đồng thuận đưa vào khuyến cáo điều trị Hội Tim Mạch Việt Nam năm 2010, Hội Tim Mạch Châu Âu năm 2014, bên cạnh khuyến cáo thống việc cần thiết phải tiếp tục theo dõi diễn tiến, đánh giá kết sau can thiệp chụp cắt lớp vi tính (CLVT) cộng hưởng từ (MRI) động mạch chủ thời điểm 1,3,6 12 tháng sau can thiệp để phát hiện sớm biến chứng, theo dõi tiến triển, trình tái cấu trúc ĐMC nên sử dụng phương pháp đánh giá sở để tiện so sánh đối chiếu kết lần chụp (mức chứng cứ: C) [8], [32] Tại Việt Nam, can thiệp nội mạch điều trị bệnh lý tách thành ĐMC Stent Graft thực trung tâm Tim Mạch lớn Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam sở đầu, triển khai kỹ thuật từ tháng 10 năm 2010 thu kết khả quan Tuy nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá đặc điểm tổn thương ĐMC trước sau can thiệp Stent Graft qua theo dõi, đánh giá kết sau can thiệp, đặc biệt phát sớm biến chứng qua có chiến lược theo dõi điều trị sớm nhằm nâng cao hiệu phương pháp điều trị Chính lý tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương bệnh nhân tách thành động mạch chủ Stanford B cấp trước sau can thiệp Stent Graft" Với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, số xét nghiệm cận lâm sàng bệnh nhân tách thành động mạch chủ Stanford B cấp can thiệp Stent Graft Đánh giá thay đổi hình ảnh tổn thương tách động mạch chủ Stanford B cấp trước sau can thiệp Stent Graft qua phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa tách thành động mạch chủ Tách thành ĐMC định nghĩa phân tách lớp thành ĐMC [8] Nguyên nhân nhiều vết rách lớp nội mạc động mạch chủ, từ dòng máu chảy vào lớp áo tạo khoang cách lớp này, hình thành lòng thật lòng giả phát triển, làm phá vỡ dòng chảy bình thường dòng máu lòng mạch hậu làm rách lớp áo dẫn đến vỡ thành ĐMC gây biến cố tử vong phần lớn trường hợp, dòng máu gây rách lớp áo để trở lại lòng thật tạo lỗ rách thứ phát, Lòng giả tiến triển làm hẹp, tắc gây thiếu máu tạng [19],[38],[32] 1.2 Giải phẫu động mạch chủ 1.2.1 Giải phẫu động mạch chủ ĐMC tâm thất trái cấp máu nuôi thể, ĐMC chia làm hai phần ĐMC ngực ĐMC bụng - ĐMC ngực chia làm bốn phần: + Gốc ĐMC bao gồm van ĐMC, xoang valsava hai nhánh động mạch vành + ĐMC lên: gốc ĐMC vị trí xuất phát động mạch thân cánh tay đầu Hình 1-1 Giải phẫu động mạch chủ (Nguồn: http://my.clevelandclinic.org/health/articles/thoracic-aortic-aneurysm) + Quai động mạch chủ: phần động mạch ĐMC lên tiếp đến ĐMC xuống Quai ĐMC có nhánh động mạch thân cánh tay đầu, động mạch cảnh chung trái, động mạch đòn trái có nhiệm vụ cấp máu cho vùng đầu cổ chi + Động mạch chủ xuống: sau động mạch đòn trái hồnh ĐMC xuống khơng có nhánh mạch lớn có nhiều nhánh động mạch gian sườn động mạch tủy sống cấp máu cho liên sườn, vùng ngực cho tủy sống - Động mạch chủ bụng: ĐMC bụng ĐMC ngực từ lỗ hoành xuống đến chỗ phân chia chủ - chậu ĐMC bụng có nhánh bên để cấp máu cho tạng ổ bụng bao gồm: + Hai động mạch hoành tách chỗ ĐMC chui qua lỗ hoành + Động mạch thân tạng xuất phát từ mặt trước ĐMC bụng trước khoảng 1cm chia làm ba nhánh động mạch gan, động mạch lách động mạch vành vị + Động mạch mạc treo tràng xuất phát từ mặt trước động mạch chủ bụng chỗ xuất phát động mạch thân tạng khoảng 0,5-1cm cấp máu cho hệ thống ruột non + Hai động mạch thận: xuất phát từ hai bên ĐMC bụng chỗ xuất phát động mạch mạc treo tràng khoảng 1cm động mạch thận hướng ra sau chếch nhẹ xuống cấp máu cho thận + Hai động mạch tử cung buồng trứng (ở nữ giới): xuất phát từ mặt trước bên ĐMC bụng khoảng động mạch thận động mạch mạc treo tràng + Động mạch mạc treo tràng xuất phát từ mặt trước ĐMC bụng chỗ phân chia chủ chậu khoảng 0,5cm + Các động mạch thắt lưng đôi từ mặt sau ĐMC bụng + Động mạch giữa: bắt nguồn từ mặt sau phần cuối ĐMC bụng xuống theo mặt trước đốt sống thắt lưng L5 xương + ĐMC bụng phân chia thành hai động mạch chậu gốc ngang mức L4 Động mạch chậu gốc xuống phân chia thành động mạch chậu động mạch chậu [8], [32], [11], [12] Kích thước ĐMC ngực người trưởng thành bình thường (tham khảo theo khuyến cáo AHA/ACC) [40] Bảng 1-1 Đường kính gốc ĐMC theo giới người trường thành Đường kính ĐMC vị trí Gốc ĐMC (nữ) Gốc ĐMC (nam) ĐMC lên (nam, nữ) ĐMC lên đoạn (nữ) ĐMC lên đoạn (nam) ĐMC đoạn cơ hoành (nữ) ĐMC đoạn cơ hồnh (nam) Trung bình SD Phương pháp (cm) 3,5 – 3,72 3,63 – 3,91 2,86 2,45 -2,64 2,39 -2,98 2,4 -2,44 2,43 – 2,69 (cm) 0,38 0,38 đánh giá 0,31 0,31 0,32 0,27-0,4 CLVT CLVT Xquang thường CLVT CLVT CLVT CLVT, Chụp mạch 1.2.2 Cấu trúc mô học thành động mạch chủ Từ ngoài, thành ĐMC cấu tạo từ lớp, lớp áo trong, lớp áo lớp áo - Lớp áo trong cấu tạo từ lớp nội mạc mỏng, dễ tổn thương tác động học Lớp áo đảm bảo tính trơn nhẵn thành mạch có vai trò tiết cytokine trung gian hóa học tham gia điều hòa vận mạch, đông máu phản ứng viêm thể - Lớp áo lớp áo chịu lực thành mạch Cấu tạo lớp áo chủ yếu sợi đàn hồi elastin tạo thành lớp xoắn trôn ốc với nhau, làm cho lớp áo có sức đàn hồi sức chịu căng giãn lớn - Lớp hay lớp áo ngồi có cấu tạo chủ yếu collagen trơn thành mạch Trong lớp áo ngồi có nhiều vi mạch nhỏ có nhiệm vụ cấp máu cho nửa ngồi thành ĐMC Động mạch chủ khơng có lớp mạc [8], [10] Hình 1-2 Các lớp áo thành động mạch chủ 1.3 Sinh lý bệnh tách thành động mạch chủ Cơ chế tổn thương tách thành ĐMC chưa rõ ràng, có số giả thuyết đưa Tách thành ĐMC bị gây tình trạng giảm sức bền thành mạch tình trạng tăng áp lực lên thành mạch Các báo cáo từ nghiên cứu lâm sàng lớn cho thấy THA hệ thống thấy 80% bệnh nhân TBAD cấp, yếu tố nguy quan trọng, với tuổi cao xơ vữa động mạch, thêm vào đó, yếu tố tim bẩm sinh van ĐMC lá, tiền sử lạm dụng cocain, có thai, hoạt động gắng sức căng thẳng tâm lý nặng góp phần gây tách thành ĐMC [29] Các rối loạn di truyền liên quan đến biệt hóa tế bào trơn thúc đẩy tiêu elastin thành mạch dẫn tới tổn thương phình tách thành ĐMC hội chứng Ehlers-Danlos, hội chứng Marfan, hội chứng Turner, Noonan Các bệnh lý tổn thương collagen hay elastin thường nguyên nhân gây tách động mạch chủ bệnh nhân trẻ tuổi hay bệnh nhân khơng có THA Ngồi có tỷ lệ tách thành ĐMC bác sỹ gây chiếm khoảng 4% Quá trình viêm mạch bệnh hệ thống bệnh lý tự miễn viêm mạch bệnh lý giang mai, nấm, thương hàn làm tổn thương tính bền vững thành ĐMC gây tách thành ĐMC [29], [32], [58], [38], [67] Bình thường thành ĐMC liên tục chịu lực ép xé theo nhịp dòng máu, dễ tổn thương tác động học Đặc biệt có tổn thương phình ĐMC kèm lực ép lên thành động mạch tăng lên theo định luật Laplace ĐMC xuống cố định đoạn động mạch khác di động làm tăng áp lực lực xé dòng máu lên thành ĐMC xuống Đây lý giải thích đường vào tách ĐMC thường xuất ĐMC xuống vị trí sau chỗ chia động mạch đòn Q trình lóc tách thành ĐMC diễn với hai pha, pha khởi đầu với tổn thương tạo vết rách lớp nội mạc, pha thứ pha tiến triển tách thành ĐMC Các yếu tố bên ngồi tình trạng huyết động yếu bên cấu trúc thành mạch có liên quan đến tiến triển tách thành ĐMC Lòng giả có xu hướng huyết khối hóa trở thành phình mạch tác dụng huyết áp hệ thống thành mạch lúc phần cấu trúc giải phẫu bình thường Sự huyết khối hóa lòng giả có giá trị tiên lượng tử vong với bệnh nhân tách thành ĐMC Stanford B Nếu thơng thương lòng thật lòng giả làm giảm áp lực lên thành động mạch vị trí tách, huyết khối tồn phần hay bán phần lòng giả làm tăng áp lực lên thành mạch, tăng nguy vỡ đối tượng Các nhánh mạch bên xé rách khỏi lòng thật trở thành thơng thương với lòng giả tạo thêm điểm vào lại lớp áo lòng giả lòng thật Thường tổn thương tách thành ĐMC dừng lại vị trí chia mạch nhánh lớn hay vị trí có xơ vữa lớn [51], [57] 1.4 Các yếu tố nguy tách thành động mạch chủ Theo số nghiên cứu báo cáo cho thấy có số yếu tố nguy hay gặp tách thành động mạch chủ bao gồm: - Các nguyên nhân làm tăng áp lực lên thành động mạch chủ: + Tăng huyết áp yếu tố hay gặp + Giãn động mạch chủ + Van động mạch chủ hai van + Hẹp eo động mạch chủ + Thiểu sản quai động mạch chủ + Do thủ thuật, phẫu thuật với động mạch chủ, dụng cụ thông tim, chụp động mạch vành, bơm bóng động mạch chủ - Các nguyên nhân làm giảm sức chịu tải động mạch chủ: + Tuổi già + Thoái hoá lớp áo giữa: Hội chứng Marfan, Hội chứng Ehlers-Danlos + Hội chứng Noonan, hội chứng Turner, viêm động mạch tế bào khổng lồ + Thai nghén Trong yếu tố nói tuổi tăng huyết áp khơng kiểm soát tốt hai yếu tố nguy thường gặp Thai nghén làm tăng nguy phình tách ĐMC, biến cố xảy tuổi 40, ba tháng cuối giai đoạn sau đẻ Nguy cao phụ nữ có hội chứng Marfan giãn gốc ĐMC từ trước Các rối loạn liên quan đến biệt hóa tế bào trơn thúc đẩy tiêu elastin thành mạch dẫn tới tổn thương thành mạch số bệnh lý di truyền, Hội chứng Marfan, Hội chứng turner, hay hội chứng Ehlers-Danlos, Hội chứng Noonan gây yếu thành mạch, dễ gây lên tách thành ĐMC, hội chứng Marfan (đột biến nhiễm sắc thể làm thay đổi tổng hợp polypeptid) [8], [16], [32], [48] 1.5 Phân loại tách thành động mạch chủ Có nhiều cách phân loại lóc tách thành ĐMC, nhiên có hai cách phân loại thường dùng lâm sàng phân loại theo De Bakey phân loại theo Stanford 10 Hình 1-3 Phân loại TĐMC theo Stanford De Bakey (Nguồn: Trích dẫn từ The Cleveland Clinic Foundation)  Phân loại De Bakey [16]: - De Bakey type I: tổn thương ĐMC lên ĐMC xuống - De Bakey type II: tổn thương ĐMC lên - De Bakey type III: tổn thương ĐMC xuống, type III chia làm loại IIIa IIIb • De Bakey type IIIa: tổn thương xuất phát xa động mạch đòn trái lan đến hồnh • De Bakey type IIIb: tổn thương phía hồnh  Phân loại Stanford: - Stanford type A: tổn thương đoạn ĐMC lên cho dù khởi phát đoạn 17 Nguyễn Tuấn Vũ (2002), "Nghiên cứu kích thước bình thường động mạch chủ ngực người Việt Nam", Y học thành phố Hồ Chí Minh Tập 6, Số 18 Nguyễn Tuấn Vũ, Phan Thanh Hải Đặng Vạn Phước (2004), "Vai trò phương pháp khơng xâm lấn chẩn đốn bóc tách động mạch chủ", Y học thành phố Hồ Chí Minh Tập 8, Phụ số TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG ANH 19 Afifi R O, Sandhu H K, Leake, S S, et al (2015), "Outcomes of Patients With Acute Type B (DeBakey III) Aortic Dissection: A 13Year, Single-Center Experience", Circulation 132(8), pg 748-54 20 Andacheh I D, Donayre C, Othman F, et al (2012), "Patient outcomes and thoracic aortic volume and morphologic changes following thoracic endovascular aortic repair in patients with complicated chronic type B aortic dissection", J Vasc Surg 56(3), pg 644-50; discussion 650 21 Bavaria J E, Brinkman W T, Hughes G C, et al (2015), "Outcomes of Thoracic Endovascular Aortic Repair in Acute Type B Aortic Dissection: Results From the Valiant United States Investigational Device Exemption Study", Ann Thorac Surg 100(3), pg 802-8; discussion 808-9 22 Clouse W D, Hallett J W, Schaff Jr, H V, et al (2004), "Acute aortic dissection: population-based incidence compared with degenerative aortic aneurysm rupture", Mayo Clin Proc 79(2), pg 176-80 23 Coady M.A, Ikonomidis J.S, Cheung A.T et al (2010), " Surgical Management of Descending Thoracic Aortic Disease: Open and Endovascular Approaches: A Scientific Statement From the American Heart Association" Circulation, Vols 21;2780-2804 24 Conrad M F, Crawford R S, Kwolek C J, et al (2009), "Aortic remodeling after endovascular repair of acute complicated type B aortic dissection", J Vasc Surg 50(3), pg 510-7 25 Crawford E S, Svensson L G, Hess K R, et al (1991), "A prospective randomized study of cerebrospinal fluid drainage to prevent paraplegia after high-risk surgery on the thoracoabdominal aorta", J Vasc Surg 13(1), pg 36-45; discussion 45-6 26 Daily P O, Trueblood H W, Stinson E B, et al (1970), "Management of acute aortic dissections", Ann Thorac Surg 10(3), pg 237-47 27 Dake M D, Miller D C, Semba C P, et al (1994), "Transluminal placement of endovascular stent-grafts for the treatment of descending thoracic aortic aneurysms", N Engl J Med 331(26), pg 1729-34 28 Davies M J, Treasure T and Richardson P D (1996), "The pathogenesis of spontaneous arterial dissection", Heart 75(5), pg 434-5 29 Eagle K A, Isselbacher E M, DeSanctis R W, et al (2002), "Cocaine-related aortic dissection in perspective", Circulation 105(13), pg 1529-30 30 Eggebrecht H, Mehta RH, Huptas S, et al (2008), " Clinical Implications of Systemic Inflammatory Response Syndrome Following Thoracic Aortic Stent-Graft Placement" Journal of Endovascular Therapy, April 2008, Vols Vol 15, No 2, pp 135-143 31 Eleni A, Nektarios P, Haralampos M, et al (2010), " Post- implantation syndrome after endovascular repair of aortic aneurysms: need for postdischarge surveillance" Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery, Vols 11, 449–454 32 Erbel R, Aboyans V, Boileau C, et al (2014), " ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC)", Eur Heart J 35(41), pg 2873-926 33 Erbel R, Oelert H, Meyer J, et al (1993), "Effect of medical and surgical therapy on aortic dissection evaluated by transesophageal echocardiography Implications for prognosis and therapy The European Cooperative Study Group on Echocardiography", Circulation 87(5), pg 1604-15 34 Fabian TC, Richardson JD, Croce MA, et al (1997)," Prospective study of blunt aortic injury: Multicenter trial of the American Association for the Surgery of Trauma" Journal of Trauma, Vols 42: 374-380 35 Fairman RM, Velazquez, Baum R, et al (2001), "Endovascular repair of aortic aneurysms: critical events and adjunctive procedures", J Vasc Surg, Vols 33(6):1226 - 32 36 Fattori R, Cao P, De Rango P, et al (2013), "Interdisciplinary expert consensus document on management of type B aortic dissection", J Am Coll Cardiol 61(16), pg 1661-78 37 Haefeli M and Elfering A, (2006), "Pain assessment", Eur Spine J 15 Suppl 1, pg S17-24 38 Hagan P G, Nienaber C A, Isselbacher E M, et al (2000), "The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease", JAMA 283(7), pg 897-903 39 Harris K M, Braverman A C, Eagle K A, et al (2012), "Acute aortic intramural hematoma: an analysis from the International Registry of Acute Aortic Dissection", Circulation 126(11 Suppl 1), pg 91-96 40 Hiratzka L F, Bakris G L, Beckman J A, et al (2010), " guidelines for the diagnosis and management of patients with Thoracic Aortic Disease: Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of Thoracic Surgeons, and Society for Vascular Medicine", Circulation 121(13), pg 266-369 41 Huptas S, Mehta R H, Kuhl H, et al (2009), "Aortic remodeling in type B aortic dissection: effects of endovascular stent-graft repair and medical treatment on true and false lumen volumes", J Endovasc Ther 16(1), pg 28-38 42 Izzedine H, Koskas F, Cluzel P, et al (2002)." Renal function after aortic stent-grafting including coverage of renal arterial ostia", American Journal of Kidney Diseases, Vols 39(4):730-6 43 Kim K M, Donayre C E, Reynolds T S, et al (2011), "Aortic remodeling, volumetric analysis, and clinical outcomes of endoluminal exclusion of acute complicated type B thoracic aortic dissections", J Vasc Surg 54(2), pg 316-24; discussion 324-5 44 Kusagawa H, Shimono T, Ishida M, et al (2005), "Changes in false lumen after transluminal stent-graft placement in aortic dissections: six years' experience", Circulation 111(22), pg 2951-7 45 Mani K, Clough R E, Lyons O T, et al (2012), "Predictors of outcome after endovascular repair for chronic type B dissection", Eur J Vasc Endovasc Surg 43(4), pg 386-91 46 McMahon M A, and Squirrell C A (2010), "Multidetector CT of Aortic Dissection: A Pictorial Review", Radiographics 30(2), pg 445-60 47 Mehta R H, Manfredini R, Hassan F, et al (2002), "Chronobiological patterns of acute aortic dissection", Circulation 106(9), pg 1110-5 48 Milewicz D M, Dietz H C, and Miller D C, (2005), "Treatment of aortic disease in patients with Marfan syndrome", Circulation 111(11), pg e150-7 49 Miller D C, Mitchell R S, Oyer P E, et al (1984), "Independent determinants of operative mortality for patients with aortic dissections", Circulation 70(3 Pt 2), pg I153-64 50 Nauta F J, Trimarchi S, Kamman A V, et al (2016), "Update in the management of type B aortic dissection", Vasc Med 21(3), pg 25163 51 Nienaber C A, Ince H, Weber F, et al (2003), "Emergency stentgraft placement in thoracic aortic dissection and evolving rupture", J Card Surg 18(5), pg 464-70 52 Nienaber C A, Rousseau H, Eggebrecht H, et al (2009), "Randomized comparison of strategies for type B aortic dissection: the INvestigation of STEnt Grafts in Aortic Dissection (INSTEAD) trial", Circulation 120(25), pg 2519-28 53 Patterson B O, Cobb R J, Karthikesalingam A, et al (2014), "A systematic review of aortic remodeling after endovascular repair of type B aortic dissection: methods and outcomes", Ann Thorac Surg 97(2), pg 588-95 54 Qin Y L, Deng G, Li T X, et al (2013), "Treatment of acute type-B aortic dissection: thoracic endovascular aortic repair or medical management alone?", JACC Cardiovasc Interv 6(2), pg 185-91 55 Qing K X, Yiu W K, Cheng S W (2012), "A morphologic study of chronic type B aortic dissections and aneurysms after thoracic endovascular stent grafting", J Vasc Surg 55(5), pg 1268-75; discussion 1275-6 56 Resch T A, Delle M, Falkenberg M, et al (2006), "Remodeling of the thoracic aorta after stent grafting of type B dissection: a Swedish multicenter study", J Cardiovasc Surg (Torino) 47(5), pg 503-8 57 Sayer D, Bratby M, Brooks M, et al (2008), "Aortic morphology following endovascular repair of acute and chronic type B aortic dissection: implications for management", Eur J Vasc Endovasc Surg 36(5), pg 522-9 58 Schoder M, Cartes-Zumelu F., Grabenwoger M, et al (2003), "Elective endovascular stent-graft repair of atherosclerotic thoracic aortic aneurysms: clinical results and midterm follow-up", AJR Am J Roentgenol 180(3), pg 709-15 59 Schoder M, Czerny M, Cejna M, et al (2007), "Endovascular repair of acute type B aortic dissection: long-term follow-up of true and false lumen diameter changes", Ann Thorac Surg 83(3), pg 1059-66 60 Shellock F G and Spinazzi A (2008), "MRI safety update 2008: part 1, MRI contrast agents and nephrogenic systemic fibrosis", AJR Am J Roentgenol 191(4), pg 1129-39 61 Suzuki T, Distante A, Zizza A, et al (2009) "Diagnosis of Acute Aortic Dissection by D-Dimer: The International Registry of Acute Aortic Dissection Substudy on Biomarkers", Circulation, pp 119:2702-2707 62 Szeto W Y, Garvey M Mc, Pochettino A et al (2008), "Results of a new surgical paradigm: endovascular repair for acute complicated type B aortic dissection", Ann Thorac Surg 86(1), pg 87-93; discussion 93-4 63 Trimarchi S, Tolenaar J L, Tsai T T et al (2012), "Influence of clinical presentation on the outcome of acute B aortic dissection: evidences from IRAD", J Cardiovasc Surg (Torino) 53(2), pg 161-8 64 Tsai T T, Evangelista A, Nienaber C A et al (2007), "Partial thrombosis of the false lumen in patients with acute type B aortic dissection", N Engl J Med 357(4), pg 349-59 65 Tsai T T, Evangelista A, Nienaber C A et al (2006), "Long-term survival in patients presenting with type A acute aortic dissection: insights from the International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD)", Circulation 114(1 Suppl), pg I350-6 66 Voỷte MT, Bastos Gonỗalves FM, van de Luijtgaarden KM, et al (2012), " Stent graft composition plays a material role in the postimplantation syndrome" J Vasc Surg, 2012 Oct 20, Vols S07415214 67 Kodolitsch Y von, Nienaber C A, Suzuki T et al (1997), "Increased serum concentration of myosin heavy chain in aortic dissection: discussion of cases", Z Kardiol 86(6), pg 469-73 68 Kouchoukos NT, Dougenis D 1997," Surgery of the thoracic aorta" N Eng J Med, pp 336:1876 –1888 69 Xiong J, Jiang.B, Guo W et al (2009), "Endovascular stent graft placement in patients with type B aortic dissection: a meta-analysis in China", J Thorac Cardiovasc Surg 138(4), pg 865-72 70 Yang C P, Hsu C P, Chen W Y et al (2012), "Aortic remodeling after endovascular repair with stainless steel-based stent graft in acute and chronic type B aortic dissection", J Vasc Surg 55(6), pg 1600-10 71 Yu D, Yan J and Zeng H (2011)," Fever after Percutaneous Endovascular Stent-graft in Type B Acute Aortic Dissection", Japanese Internal Medicine, 2011, Vol 50 72 Zarins CK, White RA, Hodgson KJ,et al (2000) "Endoleak as a predictor of outcome after endovascular aneurysm repair: AneuRx multicenter clinical trial" J Vasc Surg 32(1): 90-107 LỜI CAM ĐOAN Tôi Lê Đức Hiệp, học viên BSNT khoá chuyên ngành Nội trường Đại học Y Dược Thái Bình, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy PGS.TS Nguyễn Ngọc Quang Nghiên cứu không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Thái Bình, ngày 20 tháng 12 năm 2016 Người viết cam đoan Lê Đức Hiệp LỜI CÁM ƠN Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp Bác sỹ Nội trú, tơi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ Môn Nội Trường Đại học Y Dược Thái Bình, Ban Giám đốc - các khoa phòng bệnh viện Đa Khoa tỉnh Thái Bình, Ban lãnh đạo Viện TMQG Việt Nam, khoa C7- đơn vị chăm sóc mạch vành Viện TMQG Việt Nam, tập thể các y bác sĩ tại các khoa phòng tơi theo học thực hành đã giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi quá trình học tập nghiên cứu khoa học Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Nguyễn Duy Cường - Phó hiệu trưởng trường ĐH Y Dược Thái Bình, PGS.TS Nguyễn Ngọc Chức - nguyên trưởng môn Nội Trường ĐH Y Dược Thái Bình, Ths.Bùi Đình Tâm - Trưởng mơn Nội trường ĐH Y Dược Thái Bình, đã tận tình dạy dỗ, bảo, giúp đỡ tạo điều kiện tốt cho tơi quá trình học tập, làm việc thực hiện luận văn Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Ngọc Quang – Người thầy trực tiếp hướng dẫn giúp đỡ tơi quá trình học tập thực hiện luận văn tại Viện TMQG Việt Nam Thầy gương cho noi theo suốt đời Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ths Lê Xuân Thận - khoa C7 Viện TMQG Việt Nam, người đã giúp đỡ bảo cho từ ngày đầu tiện học tập thực hiện luận văn, với anh người thầy, người anh trai, gương đạo đức nghề nghiệp cho học tập noi theo Tôi muốn gửi lời cảm ơn tới 41 bệnh nhân nghiên cứu bệnh nhân đã điều trị thời gian học Nội trú, họ người thầy, động lực để tiếp tục nỗ lực phấn đấu theo nghề đã chọn Tất kết nhỏ bé mà đã đạt xin gửi tặng cho bố mẹ tôi, người đã sinh thành, dưỡng dục chịu nhiều vất vả có kết ngày hôm Xin gửi lời cảm ơn tới tất người thân yêu gia đình, anh,chị, em đồng nghiệp các bạn đã bên cạnh, động viện giúp đỡ suốt thời gian qua Thái bình, ngày 24 tháng 12 năm 2016 Lê Đức Hiệp CHỮ VIẾT TẮT CT, CLVT Cắt lớp vi tính ĐM Động mạch ĐMC Động mạch chủ ĐMV Động mạch vành ĐMTT Động mạch thân tạng ĐMMTTT Động mạch mạc treo tràng HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương THA/HA Tăng huyết áp/Huyết áp PTĐMC Phình tách động mạch chủ TEVAR Can thiệp nội mạch động mạch chủ ngực TBMMN Tai biến mạch máu não MRI Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging) TBAD Tách thành động mạch chủ Stanford B (Stanford type B aortic dissection) SG Stent Graft (ống lót nội mạch) MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH 4,15,19,20,25,30,34,39,44,46,47,48,54,58,59,63,64,66,78 1-3,5-14,16-18,21-24,26-29,31-33,35-38,40-43,45,49-53,55-57,6062,65,67-77,79- ... nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương b nh nhân tách thành động mạch chủ Stanford B cấp trước sau can thiệp Stent Graft" Với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng,. .. nghiệm cận lâm sàng b nh nhân tách thành động mạch chủ Stanford B cấp can thiệp Stent Graft Đánh giá thay đổi hình ảnh tổn thương tách động mạch chủ Stanford B cấp trước sau can thiệp Stent Graft. .. nhân gây tách động mạch chủ b nh nhân trẻ tuổi hay b nh nhân khơng có THA Ngồi có tỷ lệ tách thành ĐMC b c sỹ gây chiếm khoảng 4% Quá trình viêm mạch b nh hệ thống b nh lý tự miễn viêm mạch b nh