Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương não và nhận xét tiến triển sau giai đoạn cấp của bệnh đột quỵ chảy máu ở trẻ trên 1 tuổi

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não nguyên nhân gây tử vong hàng thứ sau ung thư bệnh tim mạch người lớn Di chứng nặng nhẹ chiếm khoảng 50%, chết 25%, sống làm việc lại bình thường 26% [1] Ở trẻ em, đột quỵ não mười nguyên nhân gây tử vong hàng đầu với tỷ lệ mắc khoảng 2-3/100.000 trẻ [2],[3] Trong đó, gần nửa số trẻ em đột quỵ chảy máu não Tại Bệnh viện Nhi Trung ương hàng năm có đến 150-200 trẻ em bị chảy máu não, đứng thứ 15 bệnh nhập viện, tỷ lệ tử vong khoảng 7,5% (1994) Các nghiên cứu cho thấy đột quỵ chảy máu não trẻ em khác biệt so với người lớn yếu tố nguy cơ, tiến triển lâm sàng vị trí tổn thương giải phẫu mà khác tùy theo lứa tuổi Ở trẻ sơ sinh chảy máu não liên quan đến chấn thương sản khoa, ngạt sơ sinh, thể tạng sơ sinh non tháng Ở trẻ bú mẹ liên quan đến rối loạn đông máu giảm tỷ lệ prothrombin Ở trẻ tuổi nguyên nhân chủ yếu bệnh vỡ dị dạng mạch Theo báo cáo Nguyễn Thị Thanh Hương số 89 trẻ chảy máu nội sọ bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 1997-2001 tuổi trung bình chảy máu não 10-15 tuổi, nguyên nhân vỡ dị dạng mạch máu chiếm 74,28% [4] Triệu chứng lâm sàng đột quỵ chảy máu não thường xuất đột ngột Khởi phát thường đau đầu, nôn, rối loạn ý thức (có thể mê) Sau liệt nửa người, thất ngơn, rối loạn trịn…v.v Chẩn đốn đột quỵ chảy máu não nguyên nhân chảy máu não trẻ tuổi chủ yếu dựa vào chẩn đốn hình ảnh Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh áp dụng phổ biến chẩn đốn bệnh bao gồm chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, chụp mạch chụp cắt lớp vi tính đa dãy 2 (MSCT) sọ não Mục đích cuối để đánh giá mức độ phân loại tổn thương, tìm ngun nhân để có định hướng điều trị Đột quỵ chảy máu não trẻ em bệnh nặng thường để lại nhiều di chứng nặng nề liệt vận động, rối loạn ngôn ngữ, động kinh, ảnh hưởng đến phát triển tinh thần trẻ [5] Để điều trị thành công đột quỵ chảy máu não cần phối hợp chặt chẽ nhịp nhàng chuyên khoa hồi sức cấp cứu, phẫu thuật thần kinh, chẩn đốn hình ảnh Trên giới có nhiều cơng trình nghiên cứu đột quỵ chảy máu não trẻ em: lâm sàng, hình ảnh tổn thương não việc theo dõi dài hạn bệnh nhân Ở Việt Nam, có nhiều nghiên cứu vấn đề song nghiên cứu đột quỵ chảy máu não trẻ em, nghiên cứu có tính chất hệ thống theo dõi dài hạn cịn Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương não nhận xét tiến triển sau giai đoạn cấp bệnh đột quỵ chảy máu trẻ tuổi” với mục tiêu sau: Mơ tả đặc điểm lâm sàng hình ảnh tổn thương não bệnh đột quỵ chảy máu trẻ tuổi Nhận xét tiến triển bệnh sau giai đoạn cấp 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu hệ thống mạch máu não 1.1.1 Giải phẫu hệ thống động mạch não [6],[7],[8],[9] Toàn não nuôi dưỡng hai động mạch cảnh hai động mạch đốt sống Hệ động mạch cảnh cấp máu cho khoảng 2/3 trước bán cầu đại não Hệ động mạch sống (chủ yếu động mạch não sau) cấp máu cho 1/3 sau bán cầu đại não tiểu não Hình 1.1: Sơ đồ tổng quát động mạch não Nguồn: Shoki Takahashi Shunji Mugikura (2011) Intracranial Arterial System: The Main Trunks and Major Arteries of the Cerebrum Neurovascular Imaging, Springer-Verlag London [10] 1.1.1.1 Động mạch cảnh - Động mạch (ĐM) cảnh cấp máu cho phần lớn bán cầu đại não, ngồi cịn cấp máu cho mắt phần phụ mắt Một số nhánh nhỏ động mạch cảnh cấp máu cho vùng trán mũi 4 - Tách từ động mạch chung phình cảnh, ban đầu động mạch cảnh phần rãnh cảnh, qua khoang hàm hầu, qua ống động mạch cảnh xương đá, tắm xoang tĩnh mạch hang tới mỏm yên - Nhánh tận: Động mạch cảnh tách động mạch mắt, động mạch thông sau, đông mạch mạch mạc trước, động mạch não trước động mạch não Động mạch não trước não phân chia thành nhánh nông nhánh sâu Các nhánh nơng cấp máu cho mặt ngồi vỏ não, nhánh sâu cấp máu cho nhân xám trung ương 1.1.1.2 Động mạch não trước Động mạch nhánh tận động mạch cảnh trong, cấp máu chủ yếu cho mặt bán cầu đại não Động mạch não trước chia làm ba đoạn từ A1 đến A3, đoạn có ngành bên 1.1.1.3 Động mạch não Động mạch não phân chia làm bốn đoạn từ M1 đến M4: - Đoạn M1: Đoạn ngang, kéo dài từ gốc động mạch não đến chỗ phân đơi phân ba rãnh Sylvius Có nhánh bên động mạch đậu - vân bên cấp máu cho nhân đậu, nhân đuôi phần bao - Đoạn M2: Đoạn thùy đảo, đoạn gối động mạch não chia nhánh đảo (M2), đoạn vòng lên đảo ngang sang bên để thoát khỏi rãnh Sylvius Ở đoạn động mạch não cho nhánh động mạch trán, mắt, động mạch rãnh Rolando trước sau, nhóm động mạch đỉnh trước sau, nhóm động mạch thái dương trước, sau - Đoạn M3, M4 nhánh động mạch não từ chỗ thoát rãnh Sylvius phân nhánh lên bề mặt bán cầu đại não, cấp máu cho phần thùy chẩm nối với số nhánh tận động mạch não sau 5 1.1.1.4 Động mạch đốt sống, thân - Động mạch đốt sống: Động mạch đốt sống xuất phát từ động mạch đòn bên, lên lỗ mỏm ngang đốt sống cổ từ đốt cổ (C6) lên đến đốt đội (C1) Khi lên trên, động mạch uốn quanh sau khối bên đốt đội để qua lỗ chẩm vào hộp sọ, đến phía hành não hai động mạch đốt sống nhập lại thành động mạch thân - Động mạch thân nền: Động mạch thân hình thành kết hợp hai động mạch đốt sống, lên vào đường rạch bề mặt trước hành cầu Tại đường phía hành cầu, phân chia thành hai động mạch não sau Hình 1.2: Động mạch đốt sống thân Nguồn: Yasargil M.G (1988) Microneurosurgery III-B, George Thieme Verla [11] 1.1.1.5 Động mạch não sau 6 Động mạch não sau vòng quanh mặt cuống não phân nhánh nuôi phần sau thùy thái dương thùy chẩm 1.1.1.6 Đa giác Willis Đa giác Willis vòng mạch quây xung quanh yên bướm nằm não Vòng mạch tạo nên tiếp nối nhánh động mạch cảnh động mạch Bình thường nhánh tạo nên đa giác Willis theo sơ đồ bao gồm mạch máu sau: - Đoạn ngang (A1) hai động mạch não trước - Đoạn mạch thông trước nối hai động mạch não trước - Hai động mạch thông sau tách từ động mạch cảnh nối với động mạch não sau bên - Đoạn ngang (P1) hai động mạch não sau Hình 1.3: Đa giác willis Nguồn:David L Felten(2003) Netter’s Atlas of Human neuroscience [12] 1.1.2 Hệ thống tĩnh mạch não xoang 7 Hệ tĩnh mạch sọ bao gồm xoang tĩnh mạch màng cứng tĩnh mạch nơng sâu Các tĩnh mạch có nhiều biến đổi sinh lý động mạch tương ứng 1.1.2.1 Xoang tĩnh mạch sọ Xoang tĩnh mạch sọ xoang màng não cứng, xoang tĩnh mạch có đặc điểm: thành xoang xương sọ màng não cứng, xoang lót lớp nội mơ Có xoang nằm chỗ bám hai mảnh màng não cứng vào xương, có xoang tạo nên trẽ màng cứng Các xoang tĩnh mạch sọ đổ xoang hang hợp lưu Herophile 1.1.2.2 Các tĩnh mạch não Giống động mạch, ta chia tĩnh mạch não thành hai nhóm: tĩnh mạch vỏ (hay tĩnh mạch nông) tĩnh mạch trung ương (hay tĩnh mạch sâu) Hệ tĩnh mạch sâu nhận máu tổ chức vỏ não hệ tĩnh mạch nông nhận máu từ tổ chức vỏ não Các tĩnh mạch hợp lại thành xoang tĩnh mạch màng cứng đưa máu tim qua hai tĩnh mạch cảnh Hình 1.4: Hệ thống tĩnh mạch não 8 Nguồn: Isaac E Silverman Marilyn M Rymer (2010) Hemorrhagic stroke clinical Publishing Oxford, 1, 1-32 [13] 9 1.2 Đại cương đột quỵ chảy máu não 1.2.1 Khái niệm Đột quỵ chảy máu não nguyên nhân gây tử vong hàng thứ sau ung thư bệnh tim mạch người lớn Di chứng nặng nhẹ chiếm khoảng 50%, chết 25%, sống làm việc lại bình thường 26% [1] Ở trẻ em, đột quỵ não mười nguyên nhân gây tử vong hàng đầu với tỷ lệ mắc khoảng 2-3/100.000 trẻ [2],[3] Chảy máu não xảy máu thoát khỏi thành mạch vào nhu mô não Tụ máu chảy máu não khơng có khác giải phẫu bệnh, tụ máu danh từ nhà ngoại khoa mang ý nghĩa cần xem xét phẫu thuật [1] Chảy máu não chiếm 10-15% tất tai biến mạch máu não Tỷ lệ tử vong khoảng 62%/năm Khoảng nửa số ca tử vong ngày đầu biến chứng tụt kẹt não Tỷ lệ tử vong lại chủ yếu biến chứng (viêm phổi, huyết khối tĩnh mạch…v.v.) [13] Tỷ lệ chảy máu não gia tăng gấp đôi theo tuổi nam gặp nhiều nữ Theo Nguyễn Thi Thanh Hương, Ninh Thị Ứng, lứa tuổi hay gặp 10-15 tuổi, tỷ lệ nam/nữ = 1,7/1[4] Tùy theo vị trí chảy máu mà phân thành thể khác nhau: - Chảy máu màng cứng: máu chảy xương màng cứng Nguyên nhân thường chấn thương sọ, tổn thương tĩnh mạch động mạch màng não - Chảy máu nhện: Máu chảy khoang màng nhện Thường kèm theo chảy máu mô não, hay gặp trẻ sơ sinh Chảy máu vỡ tĩnh mạch lều tiểu não, liềm não, tĩnh mạch Galien - Chảy máu nhu mô - Chảy máu não thất: Do vỡ mạch máu đám rối mạch Phân loại theo định khu [14]: 10 10 Chảy máu sâu: chảy máu nhân bèo, chảy máu đồi thị, chảy - máu nhân đuôi - Chảy máu thùy não: thùy trán, thái dương, đỉnh, chẩm - Chảy máu lều: chảy máu thân não (cuống não, cầu não) - Chảy máu não thất: não thất 3, 4, não thất bên 1.2.2 Nguyên nhân Chảy máu não trẻ tuổi 80% vỡ dị dạng mạch máu não, số 1/3 trường hợp vỡ phồng động mạch, 1/3 vỡ túi phồng động tĩnh mạch, 1/3 khơng rõ ngun nhân, 20% cịn lại nguyên nhân khác [13], [15]: - Chấn thương - Nhiễm trùng thần kinh: viêm não, viêm màng não - Rối loạn đông cầm máu - Do thuốc, ngộ độc rượu - U thần kinh đệm, u di - U mạch, đám rối mạch mạc - Bệnh lupus viêm quanh mạch, xơ gan, suy thận Chảy máu não trẻ em thường chảy máu não tự phát thứ phát hay gặp vị trí sau: - Chảy máu thùy não - Chảy máu vào não thất Vị trí chảy máu não dị dạng mạch [15]: - Chảy máu thùy não hay gặp - Chảy máu nhân xám trung ương u mạch u tĩnh mạch - Chảy máu não túy não thất hay gặp não thất bên - Có thể gặp chảy máu nhện Triệu chứng: 2.1 Khởi phát: - Tuổi khởi phát:……… - Thời gian diễn biến bệnh:……………trước nhập viện - Hoàn cảnh khởi phát bệnh: □ ngủ dậy □ lúc sinh hoạt bình thường - Cách khởi phát : □ đột ngột □ từ từ □ gắng sức □ tình cờ - Triệu chứng khởi phát: □: đau đầu □: buồn nơn,nơn □: co giật( có: □cục □tồn thể) Rối loạn ý thức: □ có □ khơng Nếu có: □ ngất sau tỉnh □lơ mơ □ mê Triệu chứng khác:………………………… 2.2 Tồn phát - Thời gian đánh giá:…………ngày kể từ khởi phát bệnh - Lâm sàng: □ Đau đầu □ Nôn □ Thất ngôn □ co giật - Khám thực thể Ý thức: □ Tỉnh táo □ lơ mơ □ Hôn mê Điểm Glasgow:……… Thần kinh khu trú: □ liệt nửa người (có: □ phải, □ trái) □ liệt dây thần kinh sọ( dây số… ) Hội chứng màng não : Rối loạn trịn : Hội chứng tiểu não : □ có □ có □ có Hội chứng tăng áp lực nội sọ: □ có □ khơng □ khơng □ khơng □ không Rối loạn chức não khác………………………………… Chụp CLVT, CHT sọ não - Chụp ngày thứ………của bệnh - Lần chụp - Chảy máu não: + Trên lều: vị trí chảy máu:…………………… Kích thước…………….mm Đè đẩy đường giữa: □ khơng + Dưới lều: □ có ( kích thước……….) Đường kính lớn…………mm - Tràn mãu não thất: □ có □ khơng Nếu có: vị trí……………………… - Xuất huyết nhện: □ có □ khơng - Não úng thủy: - Phù não: □ có □ có - Dị dạng mạch: □ khơng □ khơng □ có □ khơng - Mơ tả khác Chụp CLVT, CHT sọ não - Chụp ngày thứ………của bệnh - Lần chụp - Chảy máu não: + Trên lều: vị trí chảy máu:…………………… Kích thước…………….mm Đè đẩy đường giữa: □ khơng + Dưới lều: □ có ( kích thước……….) Đường kính lớn…………mm - Tràn mãu não thất: □ có □ khơng Nếu có: vị trí……………………… - Xuất huyết nhện: □ có □ khơng - Não úng thủy: - Phù não: □ có □ có - Dị dạng mạch: □ có □ khơng □ khơng □ khơng - Mô tả khác Chụp mạch, chụp MSCT Chụp ngày thứ……………của bệnh Loại dị dạng mạch:………………………… Vị trí:…………………………………………………………… Kích thước(mm): ĐK lớn……………ĐK nhỏ……………… Động mạch ni: …………………… Kèm phình mạch: □ có □ không Tĩnh mạch dẫn lưu: □ nông □ sâu □ hai Các phương pháp điều trị, tai biến: 5.1 Điều trị nội khoa: - Thuốc dùng:…………………… 5.2 Điều trị phẫu thuật: - Ngày thứ……… bệnh - Cách tiến hành: - Tai biến: Phù não : □ có □ khơng Tử vong : □ có □ không 5.3 Can thiệp mạch: - Ngày thứ …………………… bệnh - Cách tiến hành:…………………………………………………………… - Dị dạng mạch: □ - Tai biến: Hết □ Chảy máu: □ có □ khơng Tụ máu nơi chọc Catheter : □ có Tử vong : □ có □ khơng □ khơng Biến chứng:…………………………………… 7.1 Biến chứng não - Chảy máu não tái phát: □ có - Phù não: □ có □ khơng □ khơng - Não úng thủy: □ có □ khơng - Hạ natri máu: □ có □ khơng - Co thắt mạch thiếu máu cục bộ: □ có □ khơng 7.2 Biến chứng ngồi não:………… Kết điều trị 8.1.Đặc điểm lâm sàng viện: - Triệu chứng : □ hết □ đỡ giảm □ không thay đổi - Tinh thần: - Liệt: □ nặng □ không thay đổi - Co giật: □ nặng □ không thay đổi □ đỡ, giảm □ đỡ, giảm □ khỏi □ khỏi - Dấu hiệu khác:……………………………………………………… 8.2.Đặc điểm hình ảnh viện: (nếu có) - Hình ảnh CLVT, CHT:………………………………………………… - Điện não đồ: sóng bất thường □ có □ khơng Theo dõi sau điều trị 9.1 Các dấu hiệu lâm sàng Thời gian tái khám sau……………………năm Chảy máu não tái phát : □ khơng Nếu có: □ có số lần… + Điều trị phương pháp:……………………………… + kết điều trị:…………………………………………… Khám lâm sàng: Triệu chứng năng: □ đau đầu □ nôn □ co giật □ khơng có triệu chứng Liệt nửa người : □ khơng ( Nếu có: □ nặng □ có □ khơng thay đổi □ đỡ, giảm Động kinh: □ có □ khơng Rối loạn ngơn ngữ: □ có Rối loạn cảm xúc, hành vi: □ khơng □ có □ khơng 9.2 Cận lâm sàng - CLVT, CHT Chảy máu não: □ có □ khơng Nếu có: kích thước (mm)……….vị trí……………… Di chứng não: □ có □ khơng Nếu có: □ teo não □ khuyết não □ ổ chảy máu cũ Não úng thủy: □ có □ khơng Khác:…………………………………… - Chụp mạch não, MSCT: Dị dạng mạch: Hết □ □ Nếu còn: Loại dị dạng mạch:………………………… Vị trí:…………………….Vùng chức năng: □ có □ khơng Kích thước(mm): ĐK lớn……………ĐK nhỏ……………… - Điện não đồ có sóng bất thường □:Có - Các test đánh giá phát triển tinh thần vận động Trẻ < tuổi: test Denver……………… Trẻ > tuổi: số IQ………………… -Test đánh giá hành vi, cảm xúc: □: Không BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI *** NGUYỄN THỊ ễNG Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thơng nÃo nhận xét tiến triển sau giai đoạn cấp bệnh đột quỵ chảy máu trẻ tuæi Chuyên ngành : Nhi khoa Mã số : 60720135 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS CAO VŨ HÙNG HÀ NỘI – 2016 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành luận văn này, với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, tơi xin tỏ lòng biết ơn tới: TS CAO VŨ HÙNG, Người Thầy tâm huyết, gương nhiệt tình giảng dạy, đào tạo, tận tình bảo đường nghiên cứu khoa học, người trực tiếp hướng dẫn tơi hồn thành luận văn Các thầy Bộ mơn Nhi đóng góp nhiều cơng sức giảng dạy, đào tạo tơi suốt q trình học tập hồn thành luận văn Các thầy cô hội đồng thông qua đề cương đưa góp ý vơ giá trị giúp tơi có điều chỉnh để hồn thành luận văn tốt Tập thể khoa Thần kinh bệnh viện Nhi Trung ương tạo điều kiện thuận lợi để tơi hồn thành luận văn Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án bệnh viện Nhi Trung ương nhiệt tình giúp đỡ chúng tơi q trình hồn thành luận văn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, phòng ban chức trường Đại học Y Hà Nội giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho q trình học tập nghiên cứu Cuối tơi xin chân thành cảm ơn: Gia đình bạn bè động viên, giành cho tơi tốt đẹp để tơi học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Hà Nội, ngày 16 tháng 10 năm 2016 Nguyễn thị Đông LỜI CAM ĐOAN Tôi NGUYỄN THỊ ĐƠNG, học viên cao học khóa 23, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn TS CAO VŨ HÙNG Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nghiên cứu Tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 16 tháng 10 năm 2016 Họcviên NGUYỄN THỊ ĐÔNG 40-43,49,51,54,55,57 1-39,44-48,50,52-53,56,58- CÁC CHỮ VIẾT TẮT AVM : Cerebral Arteriovenous Malformation Dị dạng động tĩnh mạch não BN : Bệnh nhân CLVT : Chụp cắt lớp vi tính CHT : Cộng hưởng từ DSA : Digital Subtraction Angiography Chụp mạch não số hóa xóa ĐM : Động mạch GCS : Glasgow Coma Scale Thang điểm đánh giá mức độ hôn mê glasgow MSCT : Multi slice computer Tomography Scanner Chụp cắt lớp vi tính đa dãy MA : Tuổi tâm trí PT : Phẫu thuật TM : Tĩnh mạch MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ... chảy máu trẻ tuổi? ?? với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng hình ảnh tổn thương não bệnh đột quỵ chảy máu trẻ tuổi Nhận xét tiến triển bệnh sau giai đoạn cấp 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1. 1 Giải phẫu... nghiên cứu đột quỵ chảy máu não trẻ em: lâm sàng, hình ảnh tổn thương não việc theo dõi dài hạn bệnh nhân Ở Việt Nam, có nhiều nghiên cứu vấn đề song nghiên cứu đột quỵ chảy máu não trẻ em, nghiên. .. Khơng có bệnh nhân đột quỵ chảy máu não mức độ 50 50 3.2.2 Đặc điểm hình ảnh tổn thương não bệnh nhân đột quỵ chảy máu 3.2.2 .1 Đặc điểm đột quỵ chảy máu não phim chụp CLVT CHT * Thời điểm chụp