Nghiên cứu rối loạn đường huyết trên bệnh nhân tai biến mạch máu não giai đoạn cấp

TRNG I HC Y - DC Vế DUY TRINH NGHIÊN CứU RốI LOạN ĐƯờNG HUYếT TRÊN BệNH NHÂN TAI BIếN MạCH MáU NãO GIAI ĐOạN CấP LUN N CHUYấN KHOA CP II Chuyờn ngnh: NI NI TIT M S: CK 62 72 20 15 NM - 2011 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả trong luận án này là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nào. Nếu có gì sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm. NGƢỜI CAM ĐOAN VÕ DUY TRINH MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN 3 1.1. TỔNG QUAN VỀ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO 3 1.1.1. Đặc điểm giải phẫu và chức năng của tuần hoàn não 3 1.1.2. Sinh lý tƣới máu não 4 1.1.3. Định nghĩa tai biến mạch máu não, phân loại, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của tai biến mạch máu não 5 1.1.4. Chẩn đoán tai biến mạch máu não 14 1.1.5. Diễn tiến và tiên lƣợng của tai biến mạch máu não 16 1.2 TỔNG QUAN VỀ CHUYỂN HOÁ CARBOHYDRAT TRONG CƠ THỂ 18 1.3 BIẾN ĐỔI GLUCOSE MÁU TRONG GIAI ĐOẠN CẤP CỦA TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO 21 1.3.1. Tăng đƣờng huyết 22 1.3.2. Tăng đƣờng huyết do stress 24 1.4. ĐẠI CƢƠNG VỀ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG 26 1.4.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đƣờng 27 1.4.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng đƣơng huyết mới phát hiện trên bệnh nhân tai biến mạch máu não 27 1.4.3. HbA 1c và vai trò kiểm soát đƣờng huyết ở bệnh nhân đái tháo đƣờng 28 1.4.4 Fructosamine 29 1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO CÓ TĂNG ĐƢỜNG HUYẾT 30 1.5.1. Ngoài nƣớc 30 1.5.2. Trong nƣớc 31 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 32 2.1.1 Chọn bệnh nhân 32 2.1.2. Tiêu chuẩn phân nhóm bệnh nhân 32 2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán tai biến mạch máu não 33 2.1.4. Chẩn đoán thể tai biến mạch máu não 33 2.1.5. Chẩn đoán giai đoạn tai biến mạch máu não 34 2.1.6. Tiêu chuẩn đánh giá nồng độ glucose máu 34 2.1.7 Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng đƣờng huyết mới phát hiện 34 2.1.8. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đƣờng và tiền đái tháo đƣờng mới phát hiện dựa vào HbA1c, theo ADA 2010 34 2.1.9. Tiêu chuẩn loại trừ 34 2.2. PHƢƠNG PHÁP VÀ TRANG THIẾT BỊ NGHIÊN CỨU 35 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 35 2.2.2. Quy trình nghiên cứu 35 2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU 42 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44 3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 44 3.1.1. Tỉ lệ bệnh nhân bị tai biến mạch máu não theo thể 44 3.1.2. Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 45 3.1.3. Phân bố theo nhóm tuổi 46 3.1.4. Phân bố theo giới tính 47 3.1.5 Thời gian khởi phát bệnh trong ngày của đối tƣợng nghiên cứu 48 3.1.6. Tỷ lệ tử vong trong thời gian nội viện của bệnh nhân TBMMN 49 3.1.7. Tỷ lệ tử vong theo ngày của bệnh nhân TBMMN 50 3.2. TỈ LỆ GIỮA CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VỚI TỪNG THỂ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO 51 3.3. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG KHI VÀO VIỆN CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 52 3.3.1. Tình trạng tri giác khi nhập viện của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 52 3.3.2. Tình trạng huyết áp lúc nhập viện của đối tƣợng nghiên cứu: 52 3.4. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG KHI VÀO VIỆN CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 53 3.4.1. Rối loạn các thành phần Lipid máu khi vào viện của các đối tƣợng nghiên cứu 53 3.4.2. Tỉ lệ bệnh nhân đái tháo đƣờng và tiền đái tháo đƣờng mới phát hiện dựa vào chỉ số HbA1c trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu 54 3.5. NỒNG ĐỘ ĐƢỜNG HUYẾT Ở CÁC NHÓM NGHIÊN CỨU 56 3.6 MỐI TƢƠNG QUAN VÀ LIÊN QUAN GIỮA ĐƢỜNG HUYẾT NHẬP VIỆN VÀ NỒNG ĐỘ HbA1C, MỨC ĐỘ NẶNG LÚC VÀO VIỆN VÀ TỶ LỆ TỬ VONG CỦA TỪNG NHÓM NGHIÊN CỨU 62 3.6.1 Tƣơng quan giữa đƣờng huyết nhập viện và HbA1c ở nhóm NMN không ĐTĐ 62 3.6.2. Tƣơng quan giữa đƣờng huyết nhập viện và chỉ số Glasgow ở các nhóm nghiên cứu 63 3.6.3. Liên quan giữa đƣờng huyết nhập viện và tỷ lệ tử vong trong thời gian nằm viện của từng nhóm nghiên cứu 65 3.6.4. Giá trị dự báo nguy cơ tử vong của đƣờng huyết nhập viện đối với từng phân nhóm bệnh nhân nghiên cứu 67 Chƣơng 4. BÀN LUẬN 69 4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 69 4.1.1. Tuổi và giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 69 4.1.2. Tỉ lệ tai biến mạch máu não theo thể bệnh 71 4.1.3. Thời gian khởi phát bệnh trong ngày 72 4.1.4. Tỉ lệ tử vong của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 73 4.1.5. Nhận xét về các yếu tố nguy cơ trong TBMMN 74 4.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG KHI VÀO VIỆN CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 74 4.2.1. Tình trạng tri giác lúc vào viện của đối tƣợng nhiên cứu 74 4.2.2. Tình trạng huyết áp lúc vào viện của đối tƣợng nghiên cứu 75 4.2.3. Rối loạn các thành phần lipid máu của đối tƣợng nghiên cứu 75 4.3. NỒNG ĐỘ ĐƢỜNG HUYẾT Ở BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO GIAI ĐOẠN CẤP 77 4.3.1. Tỷ lệ tăng đƣờng huyết mới phát hiện ở các nhóm nghiên cứu 77 4.3.2. Nồng độ đƣờng huyết trung bình khi vào viện 80 4.3.3. Biến đổi nồng độ đƣờng huyết ở bệnh nhân tai biến mạch máu não giai đoạn cấp 83 4.3.4, Tỷ lệ đái tháo đƣờng đƣợc biết trƣớc, tỷ lệ đái tháo đƣờng mới đƣợc chẩn đoán và tình trạng rối loạn dung nạp đƣờng ở bệnh nhân tai biến mạch máu não giai đoạn cấp 87 4.4. MỐI TƢƠNG QUAN VÀ LIÊN QUAN GIỮA ĐƢỜNG HUYẾT NHẬP VIỆN VÀ NỒNG ĐỘ HbA1c, CHỈ SỐ GLASGOW LÚC VÀO VIỆN VÀ TỶ LỆ TỬ VONG Ở CÁC NHÓM NGHIÊN CỨU 91 4.4.1. Mối tƣơng quan giữa đƣờng huyết nhập viện và nồng độ HbA1c 91 4.4.2. Mối tƣơng quan giữa đƣờng huyết nhập viện và chỉ số Glasgow lúc nhập viện 93 4.4.3. Mối liên quan giữa đƣờng huyết nhập viện và tỷ lệ tử vong của các nhóm bệnh nhân nghiên cứu 94 KẾT LUẬN 100 KIẾN NGHỊ 102 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 So sánh các tai biến TMCB, XHN, XHDN 15 Bảng 1.2 Ngƣỡng xác định TĐH sau TBMMN cấp của một số tác giả 28 Bảng 2.1. Tiêu chuẩn phân loại THA của WHO/ ISH 2003 36 Bảng 2.2 Bảng đánh giá tình trạng ý thức dựa vào thang điểm Glasgow 37 Bảng 2.3 Tiêu chuẩn đánh giá bilan lipid theo IDF 2006 39 Bảng 2.4. Đánh giá hệ số tƣơng quan giữa n, r, p 42 Bảng 3.1 Tỉ lệ bệnh nhân bị TBMMN theo thể 44 Bảng 3.2 Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 45 Bảng 3.3. Phân bố theo nhóm tuổi 46 Bảng 3.4. Phân bố theo giới tính 47 Bảng 3.5 Thời gian khởi phát bệnh trong ngày của đối tƣợng nghiên cứu 48 Bảng 3.6 Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân TBMMN 49 Bảng 3.7 Tỷ lệ tử vong theo ngày của bệnh nhân TBMMN 50 Bảng 3.8. So sánh tỉ lệ các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân TBMMN 51 Bảng 3.9. Tình trạng tri giác khi nhập viện của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 52 Bảng 3.10. Tình trạng huyết áp lúc nhập viện của đối tƣợng nghiên cứu 52 Bảng 3.11 Rối loạn các thành phần Lipid máu khi vào viện của các đối tƣợng nghiên cứu 53 Bảng 3.12. Tỷ lệ ĐTĐ và tiền ĐTĐ mới phát hiện 54 Bảng 3.13. Liên quan giữa HbA1c và đƣờng huyết trên từng nhóm bệnh nhân nghiên cứu 55 Bảng 3.14 Nồng độ đƣờng huyết trung bình lúc vào viện của các nhóm nghiên cứu 56 Bảng 3.15. So sánh nồng độ đƣờng huyết lúc vào viện của nhóm bệnh nhân tử vong và không tử vong 57 Bảng 3.16. Biến đổi đƣờng huyết trƣớc và sau điều trị 7 ngày ở các nhóm bệnh nhân nghiên cứu 58 Bảng 3.17. Mức đƣờng huyết lúc vào viện của đối tƣợng nghiên cứu 59 Bảng 3.18. Mức TĐH lúc vào viện của từng nhóm bệnh nhân nghiên cứu 59 Bảng 3.19. Mức TĐH lúc đói sau khi vào viện của từng nhóm nghiên cứu 60 Bảng 3.20. Mức TĐH lúc đói ngày thứ 7 sau khi vào viện của từng nhóm nghiên cứu 61 Bảng 3.21. Tƣơng quan giữa đƣờng huyết lúc vào viện và HbA1c ở các nhóm nghiên cứu 63 Bảng 3.22. Tƣơng quan giữa đƣờng huyết nhập viện và chỉ số Glasgow lúc vào viện ở các nhóm nghiên cứu 64 Bảng 3.23. Tỉ lệ tử vong ở nhóm NMN không ĐTĐ có TĐH lúc vào viện 65 Bảng 3.24. Tỉ lệ tử vong ở nhóm NMN có ĐTĐ có TĐH lúc vào viện 65 Bảng 3.25. Tỉ lệ tử vong ở nhóm XHN không ĐTĐ có TĐH lúc vào viện 66 Bảng 3.26. Tỉ lệ tử vong ở nhóm XHN có ĐTĐ có TĐH lúc vào viện 66 Bảng 3.27. Giá trị điểm cắt dự báo nguy cơ tử vong của đƣờng huyết lúc vào viện của từng phân nhóm bệnh nhân nghiên cứu 67 Bảng 4.1. So sánh kết quả nghiên cứu với kết quả của một số tác giả 78 Bảng 4.2 So sánh kết quả của chúng tôi với một số tác giả 81 Bảng 4.3. So sánh diễn biến nồng độ đƣờng huyết trong giai đoạn cấp của TBMMN với một số tác giả nƣớc ngoài 85 Bảng 4.4. Tóm tắc sự biến đổi tỷ lệ bệnh nhân trƣớc và sau 7 ngày điều trị dựa vào giá trị tuyệt đối của đƣờng huyết lúc đói 86 Bảng 4.5. Tóm tắc kết quả nghiên cứu của một số tác giả về tỷ lệ ĐTĐ có trƣớc ĐTĐ mới phát hiện và giảm dung nạp glucose ở bệnh nhân TBMMN cấp tính 89 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ bệnh nhân bị TBMMN theo thể 44 Biểu đồ 3.2 Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 45 Biểu đồ 3.3. Phân bố theo nhóm tuổi 46 Biểu đồ 3.4 Phân bố theo giới tính 47 Biểu đồ 3.5. Thời gian khởi phát bệnh trong ngày của đối tƣợng nghiên cứu 48 Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân TBMMN 49 Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ tử vong theo ngày của bệnh nhân TBMMN 50 Biểu đồ 3.8. Tƣơng quan giữa đƣờng huyết lúc vào viện 62 Biểu đồ 3.9. Tƣơng quan giữa đƣờng huyết lúc vào viện và nồng độ HbA1c lúc vào viện của nhóm bệnh nhân XHN không ĐTĐ 62 Biểu đồ 3.10. Tƣơng quan giữa đƣờng huyết lúc vào viện và chỉ số Glasgow lúc vào viện của nhóm NMN không ĐTĐ 63 Biểu đồ 3.11. Tƣơng quan giữa đƣờng huyết lúc vào viện và chỉ số Glasgow lúc vào viện của nhóm XHN không ĐTĐ 64 Biểu đồ 3.12. Đƣờng cong ROC của chỉ số đƣờng huyết nhập viện dự báo nguy cơ tử vong ở nhóm XHN không ĐTĐ 68 DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1. Tai biến mạch máu não theo thể và nguyên nhân 6 Sơ đồ 1.2. Tai biến mạch máu não theo thể 7 Sơ đồ 1.3. ChuyÓn ho¸ glucose trong m«i tr-êng ái khÝ vµ kþ khÝ 20 Sơ đồ 1.4. Chu trình Cori 21 Sơ đồ 2.1. Phân nhóm và thiếu kế nghiên cứu 43 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CNCLVT : chụp não cắt lớp vi tính CS : Cộng sự ĐH : Đƣờng huyết ĐM : Động mạch ĐMMM : Đƣờng máu mao mạch ĐTĐ : Đái tháo đƣờng HA : Huyết áp HATTr : Huyết áp tâm trƣơng HATT : Huyết áp tâm thu HbA 1c : Glycosylated hemoglobin A1c NMN : Nhồi máu não NXB : Nhà xuất bản TB : Tế bào TBMMN : Tai biến mạch máu não TCYTTG : Tổ chức y tế thế giới TĐH : Tăng đƣờng huyết THA : Tăng huyết áp UI : Đơn vị quốc tế (Unit International) XN : Xét nghiệm XHN : Xuất huyết não [...]... tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu rối loạn đường huyết trên bệnh nhân tai biến mạch máu não giai đoạn cấp" Nhằm mục tiêu: 1 Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng rối loạn đường huyết của bệnh nhân tai biến mạch máu não 2 Xác định mối tương quan và liên quan giữa đường huyết với một số biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và tỷ lệ tử vong của bệnh nhân tai biến mạch máu não 3 Chƣơng... nhồi máu trên MRI [53] Một số nghiên cứu đã gợi ý rằng tăng đường huyết trong tai biến mạch máu não cấp có tác động xấu hơn ở bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường [47] Một số nghiên cứu khác lại cho rằng tăng đường huyết sau tai biến mạch máu não cấp ở những bệnh nhân không có đái tháo đường là do stress và có tác động xấu hơn so với bệnh nhân đái tháo đường [56] Theo Capes SE (2001), nồng độ đường huyết. .. chặt chẽ giữa tăng đường huyết và mức độ trầm trọng của hôn mê [30], nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá cụ thể hơn mối tương quan giữa tăng đường huyết với mức độ nặng của tai biến mạch máu não lúc mới nhập viện, mối tương quan giữa mức độ tăng đường huyết với diễn tiến lâm sàng của tai biến mạch máu não, giữa tăng đường huyết với kết quả điều trị bệnh nhân tai biến mạch máu não Xuất phát từ thực... 20-40% bệnh nhân nhồi máu não nhập viện có tăng đường huyết lần đầu được phát hiện [44], [47] Tuy nhiên trong một nghiên cứu người ta thấy tỷ lệ này cao đến 68% [56] 2 Những bệnh nhân tăng đường huyết đã bị đột quỵ thường có tổn thương não và phù não cũng như dư hậu xấu hơn so với những bệnh nhân có nồng độ đường huyết bình thường sau tai biến mạch máu não [121], [54] Ngay cả một mức đường huyết tăng... thương não giai đoạn cấp [30] tăng đường huyết xuất hiện ở bệnh nhân có đái tháo đường và có thể xuất hiện ở bệnh nhân không bị đái tháo đường là do hậu quả của đáp ứng thể dịch sớm đối với thiếu máu cục bộ não [92] tăng đường huyết dù do nguyên nhân gì cũng làm nặng thêm các tổn thương cho tổ chức não, làm tăng tỉ lệ tử vong và các di chứng tổn thương não sau tai biến mạch máu não [118] Nghiên cứu của... Thiếu máu cục bộ 85% -Bệnh xơ cứng Các động mạch mạch máu não *Tắc mạch do tim: xuyên (hốc não) - Rung nhỉ *Các nguyên nhân ít gặp - Bóc tách mạch -Xơ vữa mạch - Bệnh van tim -Viêm động mạch nội sọ - Huyết khối van - Đau nữa đầu - Nhiều bệnh khác -Ma tuý - Các nguyên nhân khác Xơ vữa vi thể nội sọ Xơ vữa mạch lớn Tắc động mạch Giảm tưới máu Sơ đồ 1.1 Tai biến mạch máu não theo thể và nguyên nhân (trích... Nhồi máu não Xuất huyết não Nguyên nhân khác (70%) (27%) (3%) - Xuất huyết nội sọ - Xuất huyết dưới màng nhện (13%) Tắc, hẹp các ĐM não lớn 16% Bệnh lý động mạch (4%) (14%) Hốc não (19%) Nguồn gốc từ Nhồi máu tim não không rõ (14%) nguyên nhân (27%) Sơ đồ 1.2 Tai biến mạch máu não theo thể (Ngân hàng số liệu đột quỵ thế giới)(trích dẫn [13]) - Phân loại theo thời gian: + Tai biến mạch máu não cấp: ... lần thứ 10 về các bệnh mạch máu não 8 1.1.3.3 Nguyên nhân và Cơ chế bệnh sinh của nhồi máu não * Nguyên nhân của nhồi máu não Huyết khối động mạch là một quá trình bệnh lý liên tục, được châm ngòi bởi tổn thương thành mạch, rối loạn hệ thống đông máu gây tăng đông và (hoặc) rối loạn huyết động Đây là quá trình bệnh lý dẫn đến hẹp hoặc tắc động mạch não, xãy ra ngay tại vị trí động mạch bị tổn thương... chụp mạch não, sau gắng sức, stress [6] - Chảy máu não tiên phát chưa rõ nguyên nhân: Trong số bệnh nhân chảy máu não có khoảng 10% trường hợp chảy máu não tiên phát không rõ nguyên nhân Một số tác giả cũng đã xác định được một số nguyên nhân hiếm gặp gây chảy máu não như thoái hoá động mạch não dạng tinh bột, chảy máu não do rối loạn quá trình đông – cầm máu như bệnh bạch cầu, suy tuỷ, bệnh ưa chảy máu, ... 1999 nhận thấy những rối loạn chức năng mạch máu do TĐH ở bệnh nhân tai biến mạch máu não liên quan chủ yếu đến tế bào nội mạc, tế bào cơ trơn, thần kinh trong lòng mạch, nguyên bào sợi [86], [78] Nghiên cứu biến đổi nồng độ glucose máu ở bệnh nhân tai biến mạch máu não giai đoạn cấp, Wiliams SB; Goldfine AB; Timini FK và cộng sự năm 1998 đã nhận xét; sự giãn mạch phụ thuộc vào chức năng nội mạc được . đường huyết trên bệnh nhân tai biến mạch máu não giai đoạn cấp& quot;. Nhằm mục tiêu: 1. Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng rối loạn đường huyết của bệnh nhân tai biến mạch. tăng đường huyết trong tai biến mạch máu não cấp có tác động xấu hơn ở bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường [47]. Một số nghiên cứu khác lại cho rằng tăng đường huyết sau tai biến mạch máu não cấp. chuẩn phân nhóm bệnh nhân 32 2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán tai biến mạch máu não 33 2.1.4. Chẩn đoán thể tai biến mạch máu não 33 2.1.5. Chẩn đoán giai đoạn tai biến mạch máu não 34 2.1.6. Tiêu