Nghiên cứu rối loạn đường huyết trên bệnh nhân tai biến mạch máu não giai đoạn cấp

Mức độ gây hại và tính phổ biến của tai biến mạch máu não dẫn đến nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng như trong nước về các yếu tố ảnh hưởng lên tiên lượng của bệnh như tuổi, giới tính,

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

VÕ DUY TRINH

NGHI£N CøU RèI LO¹N §¦êNG HUYÕT TR£N BÖNH NH¢N TAI BIÕN M¹CH M¸U N·O

GIAI §O¹N CÊP

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Chuyên ngành: NỘI NỘI TIẾT

MÃ SỐ: CK 62 72 20 15

NĂM - 2011

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các kết quả trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào

Nếu có gì sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm

NGƯỜI CAM ĐOAN

VÕ DUY TRINH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO 3

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu và chức năng của tuần hoàn não 3

1.1.2 Sinh lý tưới máu não 4

1.1.3 Định nghĩa tai biến mạch máu não, phân loại, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của tai biến mạch máu não 5

1.1.4 Chẩn đoán tai biến mạch máu não 14

1.1.5 Diễn tiến và tiên lượng của tai biến mạch máu não 16

1.2 TỔNG QUAN VỀ CHUYỂN HOÁ CARBOHYDRAT TRONG CƠ THỂ 18

1.3 BIẾN ĐỔI GLUCOSE MÁU TRONG GIAI ĐOẠN CẤP CỦA TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO 21

1.3.1 Tăng đường huyết 22

1.3.2 Tăng đường huyết do stress 24

1.4 ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 26

1.4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường 27

1.4.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng đương huyết mới phát hiện trên bệnh nhân tai biến mạch máu não 27

1.4.3 HbA1c và vai trò kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường 28

1.4.4 Fructosamine 29

1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO CÓ TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT 30

1.5.1 Ngoài nước 30

1.5.2 Trong nước 31

2.1.1 Chọn bệnh nhân 32

2.1.2 Tiêu chuẩn phân nhóm bệnh nhân 32

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán tai biến mạch máu não 33

2.1.4 Chẩn đoán thể tai biến mạch máu não 33

2.1.5 Chẩn đoán giai đoạn tai biến mạch máu não 34

2.1.6 Tiêu chuẩn đánh giá nồng độ glucose máu 34

2.1.7 Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng đường huyết mới phát hiện 34

2.1.8 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường và tiền đái tháo đường mới phát hiện dựa vào HbA1c, theo ADA 2010 34

2.1.9 Tiêu chuẩn loại trừ 34

2.2 PHƯƠNG PHÁP VÀ TRANG THIẾT BỊ NGHIÊN CỨU 35

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 35

2.2.2 Quy trình nghiên cứu 35

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 42

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44

3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 44

3.1.1 Tỉ lệ bệnh nhân bị tai biến mạch máu não theo thể 44

3.1.2 Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 45

3.1.3 Phân bố theo nhóm tuổi 46

3.1.4 Phân bố theo giới tính 47

3.1.5 Thời gian khởi phát bệnh trong ngày của đối tượng nghiên cứu 48

3.1.6 Tỷ lệ tử vong trong thời gian nội viện của bệnh nhân TBMMN 49

3.1.7 Tỷ lệ tử vong theo ngày của bệnh nhân TBMMN 50

3.2 TỈ LỆ GIỮA CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VỚI TỪNG THỂ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO 51

3.3.1 Tình trạng tri giác khi nhập viện của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 52

3.3.2 Tình trạng huyết áp lúc nhập viện của đối tượng nghiên cứu: 52

3.4 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG KHI VÀO VIỆN CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 53

3.4.1 Rối loạn các thành phần Lipid máu khi vào viện của các đối tượng nghiên cứu 53

3.4.2 Tỉ lệ bệnh nhân đái tháo đường và tiền đái tháo đường mới phát hiện dựa vào chỉ số HbA1c trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu 54

3.5 NỒNG ĐỘ ĐƯỜNG HUYẾT Ở CÁC NHÓM NGHIÊN CỨU 56

3.6 MỐI TƯƠNG QUAN VÀ LIÊN QUAN GIỮA ĐƯỜNG HUYẾT NHẬP VIỆN VÀ NỒNG ĐỘ HbA1C, MỨC ĐỘ NẶNG LÚC VÀO VIỆN VÀ TỶ LỆ TỬ VONG CỦA TỪNG NHÓM NGHIÊN CỨU 62

3.6.1 Tương quan giữa đường huyết nhập viện và HbA1c ở nhóm NMN không ĐTĐ 62

3.6.2 Tương quan giữa đường huyết nhập viện và chỉ số Glasgow ở các nhóm nghiên cứu 63

3.6.3 Liên quan giữa đường huyết nhập viện và tỷ lệ tử vong trong thời gian nằm viện của từng nhóm nghiên cứu 65

3.6.4 Giá trị dự báo nguy cơ tử vong của đường huyết nhập viện đối với từng phân nhóm bệnh nhân nghiên cứu 67

Chương 4 BÀN LUẬN 69

4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 69

4.1.1 Tuổi và giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 69

4.1.2 Tỉ lệ tai biến mạch máu não theo thể bệnh 71

4.1.3 Thời gian khởi phát bệnh trong ngày 72

4.1.4 Tỉ lệ tử vong của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 73

VÀO VIỆN CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 74

4.2.1 Tình trạng tri giác lúc vào viện của đối tượng nhiên cứu 74

4.2.2 Tình trạng huyết áp lúc vào viện của đối tượng nghiên cứu 75

4.2.3 Rối loạn các thành phần lipid máu của đối tượng nghiên cứu 75

4.3 NỒNG ĐỘ ĐƯỜNG HUYẾT Ở BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO GIAI ĐOẠN CẤP 77

4.3.1 Tỷ lệ tăng đường huyết mới phát hiện ở các nhóm nghiên cứu 77

4.3.2 Nồng độ đường huyết trung bình khi vào viện 80

4.3.3 Biến đổi nồng độ đường huyết ở bệnh nhân tai biến mạch máu não giai đoạn cấp 83

4.3.4, Tỷ lệ đái tháo đường được biết trước, tỷ lệ đái tháo đường mới được chẩn đoán và tình trạng rối loạn dung nạp đường ở bệnh nhân tai biến mạch máu não giai đoạn cấp 87

4.4 MỐI TƯƠNG QUAN VÀ LIÊN QUAN GIỮA ĐƯỜNG HUYẾT NHẬP VIỆN VÀ NỒNG ĐỘ HbA1c, CHỈ SỐ GLASGOW LÚC VÀO VIỆN VÀ TỶ LỆ TỬ VONG Ở CÁC NHÓM NGHIÊN CỨU 91

4.4.1 Mối tương quan giữa đường huyết nhập viện và nồng độ HbA1c 91

4.4.2 Mối tương quan giữa đường huyết nhập viện và chỉ số Glasgow lúc nhập viện 93

4.4.3 Mối liên quan giữa đường huyết nhập viện và tỷ lệ tử vong của các nhóm bệnh nhân nghiên cứu 94

KẾT LUẬN 100

KIẾN NGHỊ 102 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 So sánh các tai biến TMCB, XHN, XHDN 15

Bảng 1.2 Ngưỡng xác định TĐH sau TBMMN cấp của một số tác giả 28

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn phân loại THA của WHO/ ISH 2003 36

Bảng 2.2 Bảng đánh giá tình trạng ý thức dựa vào thang điểm Glasgow 37

Bảng 2.3 Tiêu chuẩn đánh giá bilan lipid theo IDF 2006 39

Bảng 2.4 Đánh giá hệ số tương quan giữa n, r, p 42

Bảng 3.1 Tỉ lệ bệnh nhân bị TBMMN theo thể 44

Bảng 3.2 Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 45

Bảng 3.3 Phân bố theo nhóm tuổi 46

Bảng 3.4 Phân bố theo giới tính 47

Bảng 3.5 Thời gian khởi phát bệnh trong ngày của đối tượng nghiên cứu 48

Bảng 3.6 Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân TBMMN 49

Bảng 3.7 Tỷ lệ tử vong theo ngày của bệnh nhân TBMMN 50

Bảng 3.8 So sánh tỉ lệ các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân TBMMN 51

Bảng 3.9 Tình trạng tri giác khi nhập viện của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 52

Bảng 3.10 Tình trạng huyết áp lúc nhập viện của đối tượng nghiên cứu 52

Bảng 3.11 Rối loạn các thành phần Lipid máu khi vào viện của các đối tượng nghiên cứu 53

Bảng 3.12 Tỷ lệ ĐTĐ và tiền ĐTĐ mới phát hiện 54

Bảng 3.13 Liên quan giữa HbA1c và đường huyết trên từng nhóm bệnh nhân nghiên cứu 55

Bảng 3.14 Nồng độ đường huyết trung bình lúc vào viện của các nhóm nghiên cứu 56

Bảng 3.15 So sánh nồng độ đường huyết lúc vào viện của nhóm bệnh nhân tử vong và không tử vong 57

Bảng 3.17 Mức đường huyết lúc vào viện của đối tượng nghiên cứu 59 Bảng 3.18 Mức TĐH lúc vào viện của từng nhóm bệnh nhân nghiên cứu 59 Bảng 3.19 Mức TĐH lúc đói sau khi vào viện của từng nhóm nghiên cứu 60 Bảng 3.20 Mức TĐH lúc đói ngày thứ 7 sau khi vào viện của từng nhóm

nghiên cứu 61 Bảng 3.21 Tương quan giữa đường huyết lúc vào viện và HbA1c ở các

nhóm nghiên cứu 63 Bảng 3.22 Tương quan giữa đường huyết nhập viện và chỉ số Glasgow

lúc vào viện ở các nhóm nghiên cứu 64 Bảng 3.23 Tỉ lệ tử vong ở nhóm NMN không ĐTĐ có TĐH lúc vào viện 65 Bảng 3.24 Tỉ lệ tử vong ở nhóm NMN có ĐTĐ có TĐH lúc vào viện 65 Bảng 3.25 Tỉ lệ tử vong ở nhóm XHN không ĐTĐ có TĐH lúc vào viện 66 Bảng 3.26 Tỉ lệ tử vong ở nhóm XHN có ĐTĐ có TĐH lúc vào viện 66 Bảng 3.27 Giá trị điểm cắt dự báo nguy cơ tử vong của đường huyết lúc

vào viện của từng phân nhóm bệnh nhân nghiên cứu 67 Bảng 4.1 So sánh kết quả nghiên cứu với kết quả của một số tác giả 78 Bảng 4.2 So sánh kết quả của chúng tôi với một số tác giả 81 Bảng 4.3 So sánh diễn biến nồng độ đường huyết trong giai đoạn cấp

của TBMMN với một số tác giả nước ngoài 85 Bảng 4.4 Tóm tắc sự biến đổi tỷ lệ bệnh nhân trước và sau 7 ngày điều trị

dựa vào giá trị tuyệt đối của đường huyết lúc đói 86 Bảng 4.5 Tóm tắc kết quả nghiên cứu của một số tác giả về tỷ lệ ĐTĐ có trước

ĐTĐ mới phát hiện và giảm dung nạp glucose ở bệnh nhân TBMMN cấp tính 89

Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ bệnh nhân bị TBMMN theo thể 44

Biểu đồ 3.2 Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 45

Biểu đồ 3.3 Phân bố theo nhóm tuổi 46

Biểu đồ 3.4 Phân bố theo giới tính 47

Biểu đồ 3.5 Thời gian khởi phát bệnh trong ngày của đối tượng nghiên cứu 48

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân TBMMN 49

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ tử vong theo ngày của bệnh nhân TBMMN 50

Biểu đồ 3.8 Tương quan giữa đường huyết lúc vào viện 62

Biểu đồ 3.9 Tương quan giữa đường huyết lúc vào viện và nồng độ HbA1c lúc vào viện của nhóm bệnh nhân XHN không ĐTĐ 62

Biểu đồ 3.10 Tương quan giữa đường huyết lúc vào viện và chỉ số Glasgow lúc vào viện của nhóm NMN không ĐTĐ 63

Biểu đồ 3.11 Tương quan giữa đường huyết lúc vào viện và chỉ số Glasgow lúc vào viện của nhóm XHN không ĐTĐ 64

Biểu đồ 3.12 Đường cong ROC của chỉ số đường huyết nhập viện dự báo nguy cơ tử vong ở nhóm XHN không ĐTĐ 68

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1 Tai biến mạch máu não theo thể và nguyên nhân 6

Sơ đồ 1.2 Tai biến mạch máu não theo thể 7

Sơ đồ 1.3 ChuyÓn ho¸ glucose trong m«i tr-êng ái khÝ vµ kþ khÝ 20

Sơ đồ 1.4 Chu trình Cori 21

Sơ đồ 2.1 Phân nhóm và thiếu kế nghiên cứu 43

HbA1c : Glycosylated hemoglobin A1c

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch máu não tới nay vẫn luôn là vấn đề cấp bách của y học, một thảm hoạ của loài người, mọi giới và mọi lứa tuổi, tỉ lệ mắc bệnh trong cộng đồng rất cao và tăng theo thang tuổi [32]

Trên thế giới tai biến mạch máu não là một bệnh nặng, có tỉ lệ tử vong cao đứng hàng thứ 3 sau bệnh ung thư và tim mạch, đứng hàng thứ nhất trong các bệnh thần kinh Mỗi năm tai biến mạch máu não cướp đi sinh mạng của 4 triệu người trên thế giới, số người sống sót để lại di chứng nặng

nề, là gánh nặng cho kinh tế gia đình và xã hội [8], [71] Tại Việt Nam theo

Lê Văn Thành và cộng sự (1990) tỉ lệ tử vong chung của tai biến mạch máu não là 30%, theo Hoàng Khánh tỉ lệ tử vong hàng năm trung bình là 19,2/100.000 dân Mức độ gây hại và tính phổ biến của tai biến mạch máu não dẫn đến nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng như trong nước về các yếu

tố ảnh hưởng lên tiên lượng của bệnh như tuổi, giới tính, dân tộc, bệnh tim mạch, tăng đường huyết, đái tháo đường Trong số đó tăng đường huyết là một yếu tố thường được nghiên cứu

Tăng đường huyết là một biểu hiện rất thường gặp trong tai biến mạch máu não lúc mới vào viện, gây khó khăn cho việc điều trị vì khó xác định tăng đường huyết đó có phải là do đái tháo đường có sẵn hay là do tăng đường phản ứng đối với tổn thương não giai đoạn cấp [30] tăng đường huyết xuất hiện ở bệnh nhân có đái tháo đường và có thể xuất hiện ở bệnh nhân không bị đái tháo đường là do hậu quả của đáp ứng thể dịch sớm đối với thiếu máu cục bộ não [92] tăng đường huyết dù do nguyên nhân gì cũng làm nặng thêm các tổn thương cho tổ chức não, làm tăng tỉ lệ tử vong và các di chứng tổn thương não sau tai biến mạch máu não [118]

Nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cho thấy có tới 20-40% bệnh nhân nhồi máu não nhập viện có tăng đường huyết lần đầu được phát hiện [44], [47] Tuy nhiên trong một nghiên cứu người ta thấy tỷ lệ này cao đến 68% [56]

Những bệnh nhân tăng đường huyết đã bị đột quỵ thường có tổn thương não và phù não cũng như dư hậu xấu hơn so với những bệnh nhân có nồng

độ đường huyết bình thường sau tai biến mạch máu não [121], [54] Ngay cả một mức đường huyết tăng nhẹ từ khoảng 6,8 đến 7,2 mmol/l cũng có liên quan đến thời gian nằm viện dài hơn, tỷ lệ tử vong cao hơn cũng như tăng thể tích nhồi máu trên MRI [53] Một số nghiên cứu đã gợi ý rằng tăng đường huyết trong tai biến mạch máu não cấp có tác động xấu hơn ở bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường [47] Một số nghiên cứu khác lại cho rằng tăng đường huyết sau tai biến mạch máu não cấp ở những bệnh nhân không

có đái tháo đường là do stress và có tác động xấu hơn so với bệnh nhân đái tháo đường [56]

Theo Capes SE (2001), nồng độ đường huyết nhập viện trên mức 6,1 - 7,0mmol/l ở những bệnh nhân nhồi máu não mà không có tiền sử đái tháo đường thì có nguy cơ tử vong trong thời gian điều trị nội trú cao gấp 3,28 lần

so với những bệnh nhân có nồng độ đường huyết dưới mức này [56]

Trong nước đã có một số nghiên cứu về tăng đường huyết trên bệnh nhân tai biến mạc máu não nói chung Theo Trần Ngọc Tâm và cộng sự (2000) đã tìm ra mối tương quan khá chặt chẽ giữa tăng đường huyết và mức

độ trầm trọng của hôn mê [30], nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá cụ thể hơn mối tương quan giữa tăng đường huyết với mức độ nặng của tai biến mạch máu não lúc mới nhập viện, mối tương quan giữa mức độ tăng đường huyết với diễn tiến lâm sàng của tai biến mạch máu não, giữa tăng đường huyết với kết quả điều trị bệnh nhân tai biến mạch máu não

Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên

cứu rối loạn đường huyết trên bệnh nhân tai biến mạch máu não giai đoạn cấp" Nhằm mục tiêu:

1 Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng rối loạn

đường huyết của bệnh nhân tai biến mạch máu não

2 Xác định mối tương quan và liên quan giữa đường huyết với một số

biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và tỷ lệ tử vong của bệnh nhân tai biến mạch máu não

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 TỔNG QUAN VỀ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu và chức năng của tuần hoàn não

Não được tưới máu bởi hai hệ thống động mạch (ĐM) xuất phát từ ĐM chủ là hệ thống ĐM cảnh trong và hệ thống ĐM sống nền Mỗi hệ thống có 2

ĐM giống nhau về giải phẫu và chức năng, ở bên phải và bên trái [8]

- Hệ ĐM cảnh trong và các nhánh của nó [32]: cấp máu cho khoảng 2/3 trước của bán cầu đại não, ĐM cảnh trong có 1 ngành bên quan trọng là ĐM mắt và một số ngành bên nhỏ cho dây thần kinh sinh ba, tuyến yên, màng não giữa, ĐM hông sau và ĐM mạch mạc trước Mỗi ĐM não chia làm 2 loại ngành:

+ Loại ngành nông tạo nên ĐM vỏ não

+ Loại ngành sâu đi thẳng vào phần sâu của não

Có hai nhánh quan trọng là: ĐM heubner (Nhánh của ĐM não trước) và

ĐM thể vân ngoài (ĐM Charcot_nhánh của ĐM não giữa)

Đặc điểm quan trọng của tuần hoàn này là: hệ thống nông và sâu độc lập nhau, trong hệ thống sâu các nhánh không nối thông với nhau mà có câu trúc tận cùng

- Cấu trúc hệ thống ĐM sống nền (ở thân não): có đặc điểm riêng theo Feix và Hillened mô tả gồm ba nhóm:

+ Những ĐM trung tâm đi sâu vào theo con đường giữa

+ Những ĐM vòng ngắn đi sâu ở mức trước bên

+ Những ĐM vòng bao quanh mặt bên của thân não đến đường sau bên mới đi vào sâu

- Tuần hoàn não có một hệ thống nối quan trọng, theo Lazorther mô tả với 3 mức lớn:

+ Mức I: giữa các ĐM lớn ĐM cảnh trong, ĐM cảnh ngoài, ĐM đốt sống với nhau

+ Mức II: là đa giác Willis - hệ thống độc đáo, duy nhất trong cơ thể, nó nối các ĐM não lớn qua các ĐM thông ở nền não

 ĐM thông trước nối hai ĐM não trước (nhánh tận của ĐM cảnh trong phải và trái)

 ĐM thông sau nối các ĐM cảnh trong với các ĐM não sau (nhánh tận cùng của ĐM thân nền)

+ Mức III: là sự tiếp nối giữa các nhánh nông của mỗi ĐM và giữa nhánh nông của các ĐM (ĐM não giữa, ĐM não trước, ĐM não sau) với nhau Bình thường hệ thống nối thông này không hoạt động

Mặc dù có các vòng nối phong phú như vậy nhưng máu không chảy lẫn lộn từ khu vực mạch máu vòng sang khu vực của mạch máu khác Khi có biến cố tắc mạch, sự chênh lệch huyết áp giữa bên lành có huyết áp cao sẽ dồn máu tưới bù cho bên bị tổn thương

1.1.2 Sinh lý tưới máu não

Lưu lượng tuần hoàn não: là lượng máu qua não trong một đơn vị thời gian (phút) Trọng lượng của não chỉ chiếm 2% trọng lượng cơ thể nhưng nó nhận khoảng 15% lượng máu qua tim và sử dụng 20% nhu cầu oxy của cơ thể [36]

Ở người bình thường lưu lượng tuần hoàn não trung bình cho cả chất xám và chất trắng là 49,8ml ± 5,4ml/100gr não/phút (ingvar) [15] Có sự khác nhau lớn giữa lưu lượng tuần hoàn não cho chất xám (79.7± 10,7ml/100gr não/phút) và lưu lượng tuần hoàn cho chất trắng (20,5 ± 2,5ml/100gr/phút) [15] Lưu lượng tuần hoàn não cho vỏ não lớn nhất ở vùng đỉnh nhỏ nhất ở vùng chẩm [32]

Lưu lượng tuần hoàn não thay đổi theo tuổi: ở trẻ em dưới 15 tuổi lưu lượng máu lớn hơn người lớn (100ml/100gr não/phút) khi lớn lên lưu lượng máu não hạ dần, đến 15 tuổi thì bằng lưu lượng tuần hoàn não ở người lớn tuổi càng tăng thì lưu lượng máu não càng giảm, ở tuổi 60 lưu lượng máu não chỉ còn 36ml/100gr não/phút [38]

Tiêu thụ oxy và glucose của não: Não tiêu thụ oxy trung bình 3,3 - 3,8 ml oxy/100gr não/phút, tiêu thụ glucose trung bình 5,6mmol/100gr não/phút [71]

1.1.3 Định nghĩa tai biến mạch máu não, phân loại, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của tai biến mạch máu não

1.1.3.1 Định nghĩa tai biến mạch máu não

TBMMN theo định nghĩa của tổ chức y tế thế giới là các thiếu sót chức năng thần kinh xảy ra đột ngột với các triệu chứng khu trú hơn là lan toả, các triệu chứng tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong 24 giờ, loại trừ nguyên nhân sang chấn sọ não Triệu chứng khu trú hay gặp là liệt vận động, cảm giác 1/2 người, thất ngôn [8], [12], [21]

1.1.3.2 Phân loại tai biến mạch máu não [13]

Có nhiều cách phân loại TBMMN khác nhau, mỗi phân loại có ý nghĩa lâm sàng đặc biệt của nó Sau đây là một số phân loại:

* Phân loại kinh điển: có ba loại

- Huyết khối mạch máu não (Thrombo Cerebro Vasscular)

- Nghẽn mạch não (Emboli Cerebro Vasscular)

- Xuất huyết não (Cerebro Hemorrhage)

* Phân loại của Hội nghị quốc tế Châu Âu ở Roma tháng 4 năm 1994:

Có hai loại

- Xuất huyết não

- Nhồi máu não (Huyết khối, nghẽn mạch, thiếu máu não cục bộ)

* Phân loại theo thể và nguyên nhân (Hội đột quỵ thế giới 1994)

Đột quỵ xuất hiện triệu chứng thần kinh khu trú

15% do xuất huyết:

- Xuất huyết trong não

- Xuất huyết dưới màng nhện

- Xuất huyết dưới màng cứng

- Xuất huyết ngoài màng cứng

Thiếu máu cục bộ

85%

-Bệnh xơ cứng Các động mạch *Tắc mạch do tim: *Các nguyên nhân ít gặp mạch máu não xuyên (hốc não) - Rung nhỉ - Bóc tách mạch

- Nhiều bệnh khác -Ma tuý

- Các nguyên nhân khác

Xơ vữa vi thể nội sọ Xơ vữa mạch lớn

Sơ đồ 1.1 Tai biến mạch máu não theo thể và nguyên nhân

Dựa theo ngân hàng số liệu về đột quỵ Đột quỵ xuất hiện với các triệu chứng thần kinh khu trú

Hốc não (19%)

Nguồn gốc từ tim (14%)

Nhồi máu não không rõ nguyên nhân (27%)

Sơ đồ 1.2 Tai biến mạch máu não theo thể

(Ngân hàng số liệu đột quỵ thế giới)(trích dẫn [13])

- Phân loại theo thời gian:

+ Tai biến mạch máu não cấp: tuần đầu đến hai tuần sau đột quỵ

+ Tai biến mạch máu não bán cấp: sau tuần thứ 2 đến tuần thứ 6

+ Tai biến mạch máu não mạn: sau tuần thứ 6

- Phân loại theo diễn tiến lâm sàng:

+ TBMMN hồi phục hoàn toàn:

 TBMMN thoáng qua: các triệu chứng tồn tại dưới 24 giờ

 TBMMN hồi phục hoàn toàn sau 24 giờ

1.1.3.3 Nguyên nhân và Cơ chế bệnh sinh của nhồi máu não

* Nguyên nhân của nhồi máu não

Huyết khối động mạch là một quá trình bệnh lý liên tục, được châm ngòi bởi tổn thương thành mạch, rối loạn hệ thống đông máu gây tăng đông

và (hoặc) rối loạn huyết động Đây là quá trình bệnh lý dẫn đến hẹp hoặc tắc động mạch não, xãy ra ngay tại vị trí động mạch bị tổn thương [3]

- Một số nguyên nhân hay gặp gây nhồi máu não:

+ Tăng huyết áp

+ Xơ vữa động mạch

+ Rối loạn lipid máu

+ Bệnh tim mạch

+ Đái tháo đường

Đái tháo đường là nguy cơ nhồi máu não ở Châu Âu, Bắc Mỹ và Ấn

độ Điều trị tăng glucose máu có thể làm giảm tỉ lệ nhồi máu não

+ nghiện rượu và thuốc lá

Ngoài ra, còn một số yếu tố khác cũng đóng vai trò nhất định gây nhồi máu não như béo phì, nhiễm trùng, tăng ngưng tập tiểu cầu, tăng hematocrit

ở nam giới, chế độ ăn nhiều muối, thiếu kali, dùng thuốc tránh thai có nhiều Ostrogen, Migraine, nhiệt độ môi trường dao động [26]

Có ba nguyên nhân gây nhồi máu não chủ yếu, bao gồm: Huyết khối mạch, tắc mạch và co mạch

* Cơ chế bệnh sinh nhồi máu não

- Nhồi máu huyết khối:

Nguyên nhân chính của nhồi máu huyết khối là xơ vữa động mạch, trong đó mãng xơ vữa hay gặp ở các động mạch lớn nhất là ở các chổ phân chia Xơ vữa động mạch gây tổn thương chủ yếu ở lớp áo trong của động mạch [32]

Các cục máu đông được tạo bởi các sợi fibrin, tiểu cầu, hồng cầu và bạch cầu Cục máu đông sau khi đã được hình thành rất khó tan, khi bong ra trôi theo dòng máu gây tắc mạch Nếu vùng tổn thương có tuần hoàn bàng hệ nghèo nàn thì tình trạng thiếu máu sẽ tăng dần Khi kích thước cục nghẽn tăng lên và gây bít tắc lớn hơn 70% khẩu kính lòng động mạch khi đó sẽ xuất hiện các triệu chứng trên lâm sàng [26]

Bình thường mức độ chịu đựng giới hạn của não là 23ml lưu lượng máu/100gram não/phút Nếu sau một thời gian ngắn thiếu máu do nghẽn mạch

mà lưu lượng máu được bù lại trên mức giới hạn tối thiểu thì tổn thương não

sẽ được hồi phục Khi lưu lượng máu nhỏ hơn hoặc bằng 8ml/100gram não/phút sẽ dẫn đến nhồi máu não Khi lưu lượng máu giao động trong khoảng 8 – 23ml/100gram não/phút sẽ chỉ gây tình trạng giảm tưới máu não – hypoperfusion Vùng bị giảm tưới máu não gọi là vùng tranh tối, tranh sáng – penumbra [42] Các biện pháp điều trị đều nhằm vào vùng này

Nhồi máu não thường xảy ra đơn độc song cũng có thể kết hợp với chảy máu não Khi cục tắc bị di chuyển xuôi theo dòng máu hoặc bị tiêu đi thì tuần hoàn tại khu vực bị nhồi máu được tái lập Tuy vậy, thành các mạch máu tại vùng thiếu máu cũng bị tổn thương do thiếu máu trở nên kém bền vững, do đó hồng cầu thoát ra khỏi thành mạch và khi đó xảy ra nhồi máu phối hợp với chảy máu não

- Nhồi máu não do tắc mạch não:

Cục tắc thường hình thành ở buồng tim nhất là ở buồng nhỉ trái khi có loạn nhịp hoàn toàn hoặc do mảng xơ vữa bong ra gây tắc mạch não Nguyên nhân của tắc mạch não hay gặp nhất là cục tắc xuất hiện ở buồng tim Khi loạn nhịp hoàn toàn do hẹp van hai lá hoặc bệnh tim thiếu máu cục bộ gây giãn nhỉ trái và tiểu nhỉ trái Máu ở vùng nhỉ trái giãn tạo ra dòng xoáy, quẩn, đôi khi tạo ra vùng “tĩnh” tạo điều kiện cho việc hình thành các cục máu

đông Cục máu đông được hình thành trôi theo dòng máu xuống thất trái sau

đó vào vòng đại tuần hoàn gây tắc các động mạch ngoại vi, mà hay gặp nhất

là tắc mạch não, mạch chi và động mạch mạc treo Trong bệnh viêm nội tâm mạc nhiểm khuẩn, cục loét, sùi ở nội tâm mạc hay các mép van bị bong ra trôi theo dòng máu và cũng gây tắc các động mạch ở ngoại vi [26], [10]

- Nhồi máu não do co thắt mạch:

Khi động mạch não bị co thắt gây hẹp lòng mạch lớn hơn 50% cũng sẽ gây nhồi máu não Nhồi máu não do co thắt mạch thường hay xảy ra do xuất huyết màng não Giả thuyết cho rằng cơ chế co thắt mạch não sau xuất huyết màng não là do sự mất cân bằng giữa các chất của tế bào nội mô và sự tăng tổng hợp của các chất gây co mạch do nội mạc động mạch tiết ra [32]

* Những rối loạn về hoá sinh trong tai biến mạch máu não

Trong NMN, ATP là năng lượng chính bị giảm sút nghiêm trọng Trong môi trường đủ oxy mỗi mol glucose chuyển hoá thành 38 ATP, nhưng ở môi trường thiếu oxy , chuyển hoá glucose đi theo con đường kỵ khí mỗi mol glucose chỉ sản xuất 2 ATP [8]

Glucose đi qua hàng rào máu não nhờ các véc tơ trung gian của lớp nội

mô đặc biệt Khi bị NMN có một số lượng glucose còn lại rất ít và nhanh chóng cạn kiệt Trên chuột thực nghiệm bị NMN, sau 2 phút não không còn ATP, phosphocreatine, glucose và glycogen Sự phân huỷ glucose trong môi trường thiếu oxy dẫn tới hậu quả ứ đọng axit lactic, độ pH giảm nhanh trong vùng NMN Khi lưu lượng máu được phục hồi độ PH có thể tăng, mặc dầu như vậy axit lactic vẫn tăng Axit lactic tăng dẫn đến hậu quả nghiêm trọng

Độ pH giảm kết hợp với giảm chuyển hoá glucose trong não chủ yếu do men phosphofructokinase nhạy với pH Khi pH < 6,1 sẽ làm ngừng hoàn toàn quá trình oxy hoá phosphoryl [8] Sự toan hoá do axit lactic làm nặng lên bề mặt

tổ chức TB mà vỏ não phải chịu đựng Như vậy pH hạ sẽ làm giảm khả năng

sản xuất ATP của TB bị tổn thương và làm mất sự toàn vẹn về thẩm thấu

TB Khi NMN hoàn toàn xảy ra cũng gây sự trao đổi nhanh chóng các ion trong não, K+ rời khỏi khoang trong TB làm tăng gia tăng nồng độ K+ ngoài

TB và có thể tăng tới 8mmol, kích thích nhận Cl- vào trong TB, sự cân bằng

về sức chứa được duy trì bởi sự trao đổi giữa K+ và Cl- Sự tăng các ion trong

TB là nguyên nhân của phù TB hình sao, làm gia tăng ảnh hưởng của thiếu máu Nồng độ Ca++ và Na+ bị giảm xuống ở trong dịch ngoại bào trong khi

đó lại tăng lên trong TB, tổn thương TB não do Ca++

tăng lên trong TB tồn tại vĩnh viễn, gây chết ty lạp thể, chết TB Ở đây Ca++ sẽ kết hợp lại thành dạng Canxi protein như là Calmodulin dinase C (là dạng protein dư thừa trong TB) Sự gắn Ca++ dẫn đến sự thay đổi hình thể và sản sinh ra dạng protein hoạt động Mặt khác do sự kích thích chuyển hoá đòi hỏi phải sử dụng thêm năng lượng cung cấp từ ATP, đồng thời tăng sản sinh các độc tố kích thích thần kinh như glutamate của thụ thể N-methyl-D-aspartate (NMDA) làm tăng giải phóng Ca++ từ lưới nội bào Glutamate là một độc tố thần kinh nhanh và tiềm tàng, nếu phơi nhiễm với 100mmol glutamate trong

5 phút đủ để phá huỷ một lượng lớn neuron thần kinh Chính vì vậy mà khi

có TĐH sẽ làm NMN nặng lên

Một câu hỏi được đặt ra trong thiếu máu cục bộ, ở vùng tranh tối tranh sáng pH trong TB có liên quan với ĐH và axit lactic như thế nào? Theo Combs DJ và CS (1990) nghiên cứu trên động vật thực nghiệm cho thấy: cả

ĐH và axit lactic trong não đều là yếu tố dự đoán pH vùng thiếu maú qua các phương trình hồi quy tuyến tính đơn giản Tuy nhiên ĐH là yếu tố dự đoán tốt hơn axit lactic và thể hiện bằng phương trình: pHi = (-7,55 x 10-4) plasma Glucose +6,85, điều này có nghĩa khi ĐH càng cao thì PH trong tế bào vùng thiếu máu càng giảm [61]

Nhiều giả thuyết cho rằng nồng độ Glucose có ảnh hưởng đến mở rộng phạm vi tổn thương TB [47] - Theo Myers (1979) nghiên cứu trên động vật cho thấy ở những động vật ăn no có TĐH thì có tổn thương thiếu máu lớn hơn những động vật ăn đói, mà cho là có liên quan đến sự tạo thành axit lactic và tình trạng toan Theo nghiên cứu tiến cứu của Weir CJ và CS - 1997 trên 645 bệnh nhân bị NMN có TĐH mà không có ĐTĐ trước đó có tiên lượng tồi hơn những BN không có TĐH, do TĐH làm tăng tình trạng phù não và kích thước ở nhồi máu [120]

Theo Choop và CS (1987) PH mô não giảm đến mức 5,2 sẽ kích thích hoạt tính của enzyme lysosome, enzyme này kích thích quá trình thuỷ phân lipit tạo ra nhiều gốc tự do, gây phá huỷ màng TB Ở những động vật có TĐH được đưa ra dấu hiệu lactat có thể tăng đến 40mmol mà bình thường thấp hơn 1mmol (Paschen et al 1987)

Như vậy TĐH làm nặng thêm cho tổn thương não là do: TĐH làm phá vỡ hàng rào máu não, mở rộng vùng tổn thương, làm tăng phù não, gia tăng chuyển hoá kỵ khí, gây toan chuyển hoá, rối loạn chức năng ty lạp thể và làm giảm tưới máu não ở vùng tranh tối tranh sáng dẫn đến chết TB [56], [106], [110]

1.1.3.4 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của xuất huyết não

* Nguyên nhân chảy máu não

- Tăng huyết áp: Là nguyên nhân hay gặp nhất gây chảy máu não, chiếm tới 60 – 75% trong số các trường hợp chảy máu não nói chung

- Chảy máu não do vỡ túi phồng động mạch hoặc túi phồng động tĩnh mạch:

Dị dạng mạch máu não luôn tiềm ẫn nguy cơ chảy máu não, nhưng trong lâm sàng rất khó mà biết trước được Triệu chứng của dị dạng mạch máu não thường được biểu hiện bằng một số triệu chứng không đặc trưng

như đau đầu kiểu migraine, đau đầu khi thay đổi thời tiết, động kinh trong tiền sử [6]

- Chảy máu não do viêm động mạch hoặc tĩnh mạch:

Viêm mạch máu (bao gồm động mạch và tĩnh mạch) hay gặp ở những bệnh nhân sau khi sinh Ngoài ra viêm mạch máu não có thể do nhiểm khuẩn, nhiểm nấm song rất hiếm gặp [6]

- Chảy máu não sau nhồi máu não:

Nhồi máu não gây tổn thương thành mạch, tạo điều kiện cho xuất hiện chảy máu não Ngoài ra với cơ chế tương tự, chảy máu não có thể sảy ra do dùng thuốc giãn mạch, sau thủ thuật thăm dò như chụp mạch não, sau gắng sức, stress [6]

- Chảy máu não tiên phát chưa rõ nguyên nhân:

Trong số bệnh nhân chảy máu não có khoảng 10% trường hợp chảy máu não tiên phát không rõ nguyên nhân Một số tác giả cũng đã xác định được một số nguyên nhân hiếm gặp gây chảy máu não như thoái hoá động mạch não dạng tinh bột, chảy máu não do rối loạn quá trình đông – cầm máu như bệnh bạch cầu, suy tuỷ, bệnh ưa chảy máu, giảm tiểu cầu [6]

-Yếu tố nguy cơ của chảy máu não:

Theo tổ chức y tế thế giới, có khoảng 20 yếu tố nguy cơ gây chảy máu não như: rối loạn lipid máu, nghiện rượu, hút thuốc lá, thay đổi thời tiết đột ngột, chấn thương tâm lý, gắng sức quá mức, nhiểm khuẩn

* Cơ chế bệnh sinh của chảy máu não

Hiện nay có hai thuyết chính để giải thích cơ chế bệnh sinh của chảy máu não [8]:

- Thuyết vỡ các túi phồng vi thể của Charcot và Bouchard:

Do THA kéo dài làm tổn thương các động mạch, chủ yếu là các động mạch nhỏ có đường kính dưới 250 micromet Tại các động mạch này có sự thoái biến hyalin và fibrin, dẫn đến giảm sự đàn hồi của thành mạch Khi có

sự gia tăng HA, các ĐM (nhất là các ĐM trung tâm tưới máu cho vùng bèo vân, đồi thị, nhân đậu, bao trong…) có những nơi phình ra tạo các phình mạch có kích thước 0,5-2 mm gọi là các phình mạch Charcot và Bouchard Những túi phồng ĐM não có thể bẩm sinh hoặc hình thành do tổn thương thành ĐM Túi phồng có thể to dần lên do tác động của áp lực dòng máu và

sự thoái biến của các thành túi phồng nên khi có sự gắng sức hoặc cơn THA kịch phát các vi phình mạch này có thể vỡ gây chảy máu não, thường vỡ ở đáy túi phồng vì đó là chỗ mỏng nhất

- Thuyết xuyên mạch của Rouchoux:

Theo thuyết Rouchoux thì chảy máu não xuất hiện ở những vùng trước đó đã bị nhồi máu não do mạch máu não trong vùng này không được nuôi dưỡng nên thành mạch máu bị thoái hoá, hoại tử Khi tuần hoàn được tái lập, máu chảy vào các mạch máu đã bị tổn thương, hồng cầu thoát ra khỏi thành mạch, đồng thời tổ chức não xung quanh mạch máu não đã bị hoại tử không còn đủ độ vững chắc của thành mạch nên khi có cơn THA các mạch máu bị vỡ ra gây chảy máu trong lòng ổ nhũn não

1.1.4 Chẩn đoán tai biến mạch máu não

1.1.4.1 Tiến trình chẩn đoán [7]

Trước một bệnh nhân TBMMN cần thực hiện tiến trình chẩn đoán sau:

- Phải chăng là một TBMMN? Chẩn đoán dựa vào định nghĩa của TCYTTG quan trọng nhất là xảy ra đột ngột (giây, phút) các thiếu sót chức năng thần kinh khu trú

- Là tai biến xuất huyết (XH) hay thiếu máu cục bộ não (TMCB) (xem bảng so sánh)

Dịch não tuỷ có máu không đông khẳng định có chảy máu nội sọ, nếu bình thường cũng không cho phép loại chẩn đoán XH vì có thể máu tụ trong não chưa ngấm ra khoang nhện

- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ (CHT) khẳng định loại tai biến (XH tăng tỉ trọng, TMCB não hình giảm tỉ trọng), vị trí và độ lớn ổ tổn thương CHT - mạch máu còn cho thấy hình các mạch não, phát hiện dị dạng mạch đáy não, bổ sung cho chụp mạch não

- Nguyên nhân là gì? (Ưu tiên tìm các nguyên nhân phổ biến và có khả năng can thiệp được: HA cao, dị dạng mạch, bệnh tim )

1.1.4.2 Chụp CHT - mạch máu có lợi thăm dò được cả não và mạch máu trong một lần chụp - Chụp CLVT trong 24 giờ đầu khó phát hiện TMCB não

Đầy đủ, nếu hôn

mê trước, hai triệu chứng nhức đầu, nôn không rõ

Điển hình nhất là bệnh nhân trẻ tuổi

Thời gian tiến

tới toàn phát

Nhanh hoặc từng nấc, đỡ đi nhanh

Rất nhanh, nặng lên liên tục các giờ đầu

Nhanh nhưng ý thức tốt lên nhanh

Dấu hiệu màng

não

cứng, Kernig rõ, vật vã kích động

Chụp CLVT và

CHT

ổ giảm tỉ trọng chỉ thấy nếu chụp sau 48 giờ

ổ tăng tỉ trọng bao quanh viền phù nề giảm tỉ trọng Máu trong não thất

Máu đọng ở các bể đáy

bể quanh cầu não, chỉ thấy nếu chụp trước 48 giờ CHT -mạch tìm dị dạng

Dấu hiệu toàn

thân

không sốt Sốt trong giai

đoạn toàn phát

Sốt cao, tăng BC ngoại

vị do rối loạn trung ương

1.1.5 Diễn tiến và tiên lƣợng của tai biến mạch máu não

1.1.5.1 Diễn tiến và tiên lượng của nhồi máu não [24]

Tỷ lệ tử vong trong tháng đầu của huyết khối thấp nhưng hay tái phát,

và khi tái phát thì tỉ lệ tử vong sẽ cao hơn nhiều

Tỷ lệ tái phát trong huyết khối là 53% (theo Hutchison, 1975), là 27% (theo Masunto, 1973)

Những bệnh nhân NMN nhẹ, điều trị tốt có thể phục hồi hoàn toàn nhưng đa số để lại di chứng thần kinh, tâm thần hay gặp là liệt nữa người với

tư thế Wernicke - Mann, nói khó, mất viết, mất đọc, hội chứng ngoại tháp, hội chứng tiểu não

Các yếu tố tiên lượng nặng của NMN

1.1.5.2 Diễn tiến và tiên lượng của xuất huyết não

Tỷ lệ tử vong 30% trong vòng 48 giờ đầu đối với XHN điều trị bảo tồn, 60% trong tuần đầu lụt não thất thường tử vong trước 48 giờ

Trong XHN bệnh cảnh nặng nề, đột ngột, dữ dội, nhưng nếu qua được

tử vong thì các chức năng não hồi phục tốt hơn NMN

Yếu tố tiên lượng của XHN dựa vào:

- Tình trạng ý thức lúc vào viện: càng nặng tiên lượng càng xấu

- Rối loạn thần kinh thực vật: càng nhiều, càng nặng

- Triệu chứng thần kinh khu trú: càng nặng, tiên lượng càng xấu

- Độ lớn của ổ xuất huyết: càng lớn tiên lượng càng nặng

Trên chụp CLVT não, nếu tụ máu trên lều có đường kính trên 5cm thường là tiên lượng nặng, tụ máu dưới lều ở cầu não có đường kính trên 3cm thường gây tử vong

- Độ di lệch đường giữa: Di lệch càng nhiều, tiên lượng càng nặng

- Phù não: Mức độ phù não càng nhiều, tiên lượng càng nặng

1.1.5.3 Các giai đoạn của tai biến mạch máu não

Theo tiêu chuẩn của tác giả Oppenheimers và Hachinski V (1992), TBMMN được phân làm 3 giai đoạn [95], giai đoạn cấp (1 tuần đầu): có đặc điểm:

Tụt não qua lều là nguyên nhân tử vong thường gặp nhất, đối với xuất huyết não tử vong cao nhất trong 24 giờ đầu, còn NMN tỷ lệ tử vong cao nhất tài thời điểm ngày thứ 4-5 sau đột quỵ

Nguyên nhân của tụt não là kết quả của tăng áp lực nội sọ bởi phù não, thể tích khối choán chỗ, có tới 93% BN đột quỵ có phù não (hình ảnh vi thể)

Có sự tương quan chặt chẽ giữa kích thước ổ nhồi máu, hiệu ứng khối, tình trạng đè đẩy đường giữa, tình trạng thần kinh và tiên lượng

Co giật xảy ra sớm sau đột quỵ, thường đơn lẻ cục bộ và dễ kiểm soát Biến chứng co giật chiếm 11% của nhồi máu hoặc chảy máu, có liên quan đến tổn thương vùng vỏ và hay xảy ra ổ nhóm nguyên nhân do tim hơn những nhóm nguyên nhân khác, 33% xảy ra trong 2 tuần đầu và 90% trong

số này xảy ra trong ngày đầu tiên

Trong pha cấp thường hay có rối loạn nội tiết và chuyển hoá, làm ảnh hưởng đến mức độ nặng và tiên lượng tử vong Theo kết quả nghiên cứu của Melamed, TĐH gặp tới 28% ở những bệnh nhân đột quỵ trong pha cấp mà không có tiền sử ĐTĐ và tình trạng này được cho là sự đáp ứng với Stress [88] Rối loạn nước điện giải xảy ra trong tuần đầu là do bài tiết không thoả đáng hormon chống bài niệu gặp 10% ở bệnh nhân NMN

Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ của đột quỵ và hơn 80% BN trong pha cấp có tăng HA

Triêu chứng sốt gặp tới 44% sau đột quỵ và thường liên quan đến mức

độ nặng của đột quỵ, nhiễm trùng (hô hấp, tiết niệu ) hoặc huyết khối tỉnh mạch sâu

Biến chứng tim mạch: trong giai đoạn cấp tỉ lệ tử vong do nguyên nhân này chiếm 19% Đột quỵ và bệnh lý mạch vành thường đi cùng với nhau Tuy vậy đột quỵ có thể gây ảnh hưởng một cách độc lập đến biến chứng tim mạch theo cơ chế thiếu máu, nhất là trong tổn thương thuỳ đảo [95]

- Giai đoạn bán cấp (2-4 tuần) [95] ở giai đoạn này có nhiều biến chứng xảy ra gây tử vong như:

Nhiễm trùng là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong, viêm phổi gặp 35%, nhiễm trùng huyết 5%, nhồi máu phổi 5%

Biến chứng tim mạch gây tử vong chiếm 31%, còn do lụt não chỉ gặp 8% Trầm cảm gặp đến 59% trong giai đoạn này và thường liên quan tới tổn thương bán cầu não trái phía trước

- Giai đoạn mạn tính (>4 tuần)

Là giai đoạn phục hồi và di chứng, tỷ lệ tử vong tích luỹ 40-50% trong

5 năm Khoảng 2/3 - 3/4 sống sót là có thể đi lại và tự chăm sóc bản thân, tuy nhiên chỉ có khoảng 25-50% trong số này là có thể trở lại làm việc Điều quan trọng là phải phục hồi chức năng về cả vận động và tâm thần kinh sớm

sẽ có tiên lượng tốt hơn [71], [102], [95]

1.2 TỔNG QUAN VỀ CHUYỂN HOÁ CARBOHYDRAT TRONG

CƠ THỂ

Glucose là nhiên liệu chủ yếu đóng vai trò trung tâm trong chuyển hoá của hầu hết các cơ thể sống Glucose không chỉ là một chất cung cấp năng

lượng chủ chốt mà còn là một tiền chất quan trọng, có khả năng tạo ra một lượng lớn các chất chuyển hoá trung gian [22]

Ngoài Glucose ăn vào, trong cơ thể glucose có thể được sản xuất từ ba nguồn:

- Từ mỡ

- Từ protein qua tân tạo glucose (gluconeogenesis)

- Từ quá trình phân huỷ glycogen (Glucogenolysis) ở gan và cơ vân

Ở các bệnh nhân đang nằm điều trị tại bệnh viện, truyền TM glucose cũng là một nguồn cung cấp glucose cho cơ thể [104]

Ở người và động vật cao cấp, glucose có thể được: (1) dự trữ dưới dạng polysaccharid; (2) oxy hoá để tạo các hợp chất ba carbon (pyruvat) theo con đường đường phân (con đường chuyển hoá carbohydrat quan trọng nhất) hoặc (3) oxy hoá để tạo các pentose theo con đường pentose phosphat

Cũng giống như tất cả các con đường chuyển hoá khác trong cơ thể, chuyển hoá carbohydrate chịu sự điều hoà rất chặt chẽ nhằm bảo đảm duy trì một nồng độ đường huyết luôn trong giới hạn cho phép mặc dù có nhiều biến động chuyển hoá trong cơ thể

* Sự thoái hoá carbohydrat ở tế bào và mô

Trong TB của các mô, thoái hoá carbohydrat bao gồm quá trình thuỷ phân glucogen (dạng dự trữ) thành dạng có thể sử dụng là glucose hoặc glucose- 6 phosphatase Từ glucose-6 phosphatase quá trình thoái giáng có thể đi theo 3 cách song glucose được thoái hoá chủ yếu qua con đường

"đường phân" hay sự oxy hoá glucose đến pyruvat hoặc lactate (con đường Embden- Meyerhof) [22]

* Chuyển hoá pyruvat trong điều kiện hiếu khí và kỵ khí:

Pyruvat là một điểm nối quan trọng trong chuyển hoá carbohydrat Pyruvat có thể đi vào một trong 4 con đường:

- Oxy hoá để tạo thành CO2

- Chuyển thành Lactate

- Trao đổi amin (Transamination) thành alanin

- Tái quay vòng thành glucose qua oxaloaxetat

+ Khi mô được cung cấp đầy đủ oxy (điều kiện hiếu khí):

Axit pyruvic được tạo ra sẽ đi tiếp vào chu trình citric và chuỗi hô hấp

tế bào, nghĩa là pyruvat bị oxy hoá thành acetyl CoA và bị oxy hoá tiếp tục đến CO2 và nước, NADH (Nicotinamid Adenin Dinucleotid -Dạng khử) Sau khi được hình thành sẽ được oxy hoá thành NAD+ (Nicotinamid Adenin Dinucleotid - Dạng oxy hoá) qua chuỗi hô hấp tế bào Như vậy 1 phân tử glucose thoái hoá trong điều kiện hiếu khí sẽ tạo ra 38 ATP

+ Sự tạo thành lactat (trong điều kiện kỵ khí):

Axit pyruvic sẽ được chuyển thành axit lactic Khi mô không được cung cấp đầy đủ oxy NAD+ được tái tạo từ NADH bằng phản ứng khử pyruvat thành lactat do enzym Lactat dehydrogenase xúc tác [22], một phân tử glucose thoái hoá trong điều kiện kỵ khí sẽ tạo ra 2 ATP

1 mol glucose

O2 KREBS 2Axit lactic

Ở người sau khi được hình thành lactat có thể được vận chuyển đến gan

để biến đổi trở lại thành glucose Chu trình các phản ứng biến đổi glucose thành lactat ở cơ và biến đổi lactat thành glucose ở gan gọi là chu trình cori [22]

Glucose máu

Sơ đồ 1.4 Chu trình Cori

1.3 BIẾN ĐỔI GLUCOSE MÁU TRONG GIAI ĐOẠN CẤP CỦA TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO:

Trong tai biến mạch máu não dù là nhồi máu não hay là chảy máu não đều gây ra tình trạng thiếu oxy não Do không đủ oxy cung cấp cho các tế bào não sẽ dẫn đến hàng loạt các biến đổi sinh học như giảm tổng hợp ATP, phân huỷ glucose theo con đường yếm khí, toan máu, tăng tổng hợp các chất trung gian hoá học, thoát ion kali ra khỏi tế bào; các ion natri, calci, chlor đi vào tế bào Khi ion natri đi vào tế bào kéo theo nước từ ngoại bào vào nội bào gây phù tế bào Ion calci hoạt hoá men phospholipase sản sinh ra gốc tự

do và tăng oxy hoá lipid cùng các protease phá vỡ các thành phần tế bào Các rối loạn hoá sinh ở vùng tranh tối tranh sáng có thể được phục hồi khi tuần hoàn não được tái lập hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn trong vòng 2 đến 3

giờ Thực tế đây là vùng có thể và cần điều trị trong tai biến mạch máu não [42], [82], [84]

1.3.1 Tăng đường huyết

Quan sát của nhiều tác giả đều nhận thấy trong giai đoạn cấp tính của tai biến mạch máu não có hiện tượng TĐH ở cả bệnh nhân có hay không có tiền sử đái tháo đường

Theo Garg R; Chaudhuri A và cộng sự năm 2006, nhận thấy: TĐH gặp

ở 20-50% trường hợp bệnh nhân bị tai biến mạch máu não giai đoạn cấp tính Trong số các trường hợp nhồi máu não dùng thuốc tiêu sợi huyết cũng gặp 20-30% có TĐH [66]

Những quan sát một cách có hệ thống ở bệnh nhân không có tiền sử đái tháo đường bị nhồi máu não thì glucose máu cao hơn bình thường đã làm tăng nguy cơ tử vong lên 2-3 lần, giảm khả năng hồi phục so với những bệnh nhân có glucose máu ở mức bình thường

TĐH ở những bệnh nhân tai biến mạch máu não giai đoạn cấp có thể là [3], [77]:

- Bệnh nhân có bệnh đái tháo đường từ trước

- Bộc phát ĐTĐ do ĐTĐ tiềm ẩn sau sự cố TBMMN

- TĐH xẩy ra khi bị stress ở người không bị ĐTĐ

Giải thích về tình trạng TĐH có liên quan đến tăng tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân TBMMN giai đoạn cấp: Wass CT; Lanier WL năm 2006 đã nêu ra một

số giả thuyết như sau [119]:

- TĐH gây ngộ độc cho tế bào não ở vùng nhồi máu, mặc dù cơ chế về các phản ứng hoá học chưa được biết đầy đủ song do sự tích tụ acid lactic nội bào ở vùng nhồi máu não nhanh hơn, kéo theo tích tụ canxi ở nội bào, suy giảm chức năng của ty lạp thể Những tế bào bị ngộ độc sẽ tác động đến

vùng tranh tối tranh sáng Vì vậy, TĐH làm tăng sự ngộ độc vùng tế bào thần kinh xung quanh ổ nhồi máu có thể được cứu sống

- Bệnh nhân có tăng đường huyết có liên quan đến sự thiếu hụt insulin Hiện tượng này dẫn đến giảm hấp thu glucose ở vùng xung quanh ổ nhồi máu, tăng nồng độ glucose có thể dùng được tràn vào máu, tăng nồng độ acid béo tự do làm tổn thương tế bào nội mô và ảnh hưởng đến sự giãn mạch

- Những bệnh nhân bị đái tháo đường không được chẩn đoán sẽ có phản ứng TĐH, tăng nguy cơ bệnh mạch máu Những bệnh nhân này thường có diện tích bị tổn thương lớn hơn

- Glucose máu tăng phá vỡ hàng rào máu não, thúc đẩy quá trình chảy máu não ở vùng nhồi máu

- Phản ứng TĐH có thể là mốc đánh giá mức độ tổn thương não ở bệnh nhân nhồi máu não

Những hậu quả do TĐH sẽ dẫn đến rối loạn chức năng của mạch máu Lukovits TG; Mazzone TM- năm 1999; Kawai M; Stummer W- năm 1999 nhận thấy những rối loạn chức năng mạch máu do TĐH ở bệnh nhân tai biến mạch máu não liên quan chủ yếu đến tế bào nội mạc, tế bào cơ trơn, thần kinh trong lòng mạch, nguyên bào sợi [86], [78]

Nghiên cứu biến đổi nồng độ glucose máu ở bệnh nhân tai biến mạch máu não giai đoạn cấp, Wiliams SB; Goldfine AB; Timini FK và cộng sự năm 1998 đã nhận xét; sự giãn mạch phụ thuộc vào chức năng nội mạc được đánh giá dựa vào một số chỉ số của dòng máu động mạch trước và sau 6 giờ gây tăng đường máu đến nồng độ 300mg/dl bằng cách chuyền tĩnh mạch dung dịch glucose 50% Các tác giả kết luận: TĐH cấp làm giảm khả năng giãn mạch trên cả người khoẻ mạnh Do đó ở bệnh nhân tai biến mạch máu não giai đoạn cấp, TĐH góp phần làm suy giảm chức năng nội mạc [122]

1.3.2 Tăng đường huyết do stress

Tăng đường huyết là một trong những biểu hiện đáp ứng với stress thường xuất hiện ở bệnh nhân ngay sau khi sảy ra tai biến mạch máu não

1.3.2.1 Cơ chế bệnh sinh của tình trạng tăng đường huyết do stress

+ Tăng đường huyết chủ yếu do giải phóng quá mức hormon gây tăng đường huyết và các cytokin gây tình trạng kháng insulin:

Trong khi bị một bệnh lý cấp tính, nồng độ các hormon gây tăng đường huyết (glucagon, adrenalin,cortisol và GH) cũng như các cytokin tăng rất cao [87] Các hormon đáp ứng với stress nói trên gây tăng đường huyết do làm tăng sản xuất glucose tại gan (chủ yếu qua tăng tân tạo glucose) cũng như làm giảm glucose ngoại biên Các cytokin với vai trò của chất trung gian hoá học trong đáp ứng viêm toàn thân cũng có tác động gây tăng đường huyết do gây tăng tiết các hormon tăng đường huyết nói trên

Ở bệnh nhân bị bệnh cấp tính, nồng độ insulin huyết tương thường tăng cao hơn mức được dự kiến đối với nồng độ đường huyết hiện có, chứng tỏ có tình trạng kháng insulin [24] Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng trong tình trạng stress, insulin mất khả năng sử dụng glucose ở mô nhạy cảm với insulin [124] Với cùng mức stress, trong thời gian bị bệnh cấp tính, bệnh nhân đái tháo đường có thể biểu hiện rối loạn chuyển hoá carbohydrat nặng hơn so với bệnh nhân không đái tháo đường có biểu hiện tăng đường huyết

do người đái tháo đường có tình trạng kháng insulin và giảm tiết insulin [37] Đồng thời bệnh nhân đái tháo đường có biểu hiện tăng đường huyết nặng hơn khi đáp ứng với các hormon stress do bị giảm khả năng tiết insulin

1.3.2.2 Diễn biến của tình trạng tăng đường huyết do stress

- Diễn biến của tăng đường huyết trong giai đoạn cấp cứu:

Trong giai đoạn cấp cứu, diễn biến của tăng đường huyết thường qua hai pha như Cuthbertson đã mô tả Trong hầu hết các trường hợp, tình trạng tăng đường huyết do stress xẩy ra rất sớm, ngay sau khi cơ thể bị bệnh và thường rất ngắn (tăng đường huyết ở pha sớm) Tiến hành tốt các biện pháp

hồi sức để ổn định chức năng sống cho bệnh nhân trong vòng 12-24h giúp làm hết tình trạng tăng đường huyết này Trong nghiên cứu của Graber va CS-2000 [68], các tác giả thấy 70% bệnh nhân có mức đường huyết >11 mmol/l diễn biến trong vòng 1 ngày sau đó nồng độ đường huyết giảm xuống <11 mmol/l; 30% bệnh nhân có nồng độ đường huyết >11 mmol/l kéo dài > 2 ngày

Nếu bệnh cấp cứu tiếp diễn, tình trạng tăng đường huyết kéo dài trong nhiều ngày và được gọi là tăng đường huyết của giai đoạn sau đả kích (hay tăng đường huyết ở pha muộn) Nếu điều trị bệnh cấp cứu có hiệu quả, tình trạng tăng đường huyết này sẽ diễn biến trong vòng 7-10 ngày với mức tăng cao nhất thường xẩy ra vào ngày thứ 3 [50], [109] Tình trạng tăng đường huyết kéo dài được thấy ở các bệnh nhân nặng xuất hiện biến chứng hay có ổ nhiểm khuẩn tiếp tục tiến triển [49], [59]

- Diễn biến của tăng đường huyết sau giai đoạn cấp cứu:

Sau giai đoạn cấp cứu, nồng độ đường huyết có thể trở về bình thường hay gần bình thường đối với cả bệnh nhân bị đái tháo đường và không bị đái tháo đường, khiến nhiều tác giả khuyên nên tiến hành làm nghiệm pháp tăng đường huyết bằng đường uống vào thời điểm thích hợp sau giai đoạn cấp cứu cho các bệnh nhân bị tăng đường huyết được phát hiện trong thời gian bị bệnh cấp cứu để xác định bệnh nhân có thực sự bị đái tháo đường hay không [74] Husband và CS-1983 [74] đã theo dõi một nhóm bệnh nhân cấp cứu vì nhồi máu cơ tim có tình trạng tăng đường huyết được phát hiện lần đầu Hai tháng sau khi xuất viện, 16 bệnh nhân sống sót thuộc nhóm tăng đường huyết song không có tiền sử bị đái tháo đường được tiến hành làm nghiêm pháp tăng đường huyết bằng đường uống cho thấy 10 bệnh nhân (63%) đủ tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường và một bệnh nhân có biểu hiện giảm dung nạp với glucose

1.3.2.3 Ảnh hưởng của tình trạng tăng đường huyết do stress trên bệnh nhân tai biến mạch máu não

- Ảnh hưởng có hại đối với trạng thái cân bằng nước và điện giải:

Tăng đường huyết có thể gây tăng bài niệu thẩm thấu, mất nước và sút cân cho bệnh nhân thông qua vai trò gây tăng áp lực thẩm thấu máu [51] Một số nghiên cứu báo cáo tình trạng tăng đường huyết do stress có thể gây được bệnh cảnh lâm sàng tăng áp lực thẩm thấu máu > 320 mOsmol/l Về phương diện lý thuyết, nồng độ đường máu > 30 mmol/l có thể làm áp lực thẩm thấu huyết tương tăng lên tới 320 mOsmol/l (do khi đường huyết tăng thêm 1mmol/l sẽ gây tăng thêm 1 mOsmol/L áp lực thẩm thấu máu)

- Ảnh hưởng có hại của tăng đường huyết đối với tiên lượng của bệnh nhân TBMMN:

Nhiều kết quả nghiên cứu đã chứng minh tình trạng TĐH do stress gặp

ở bệnh nhân có hay không có bệnh ĐTĐ đều gây ra nhiều ảnh hưởng bất lợi cho bệnh lý cấp cứu, làm tiên lượng xấu đi [64], [83] Trong bệnh cảnh tổn thương não do thiếu máu não cục bộ và giảm oxy mô não ở các bệnh nhân TBMMN cấp, TĐH làm tăng nguy cơ tử vong cho các bệnh nhân này [120] Hai nghiên cứu hồi cứu lớn [57], [56] đánh giá tác động của TĐH trên tiên lượng của bệnh nhân cấp cứu không bị ĐTĐ sau khi bị nhồi máu cơ tim

và TBMMN cho thấy khi nồng độ đường huyết của các bệnh nhân này vượt quá giá trị 6,1-8,0 mmol/L đều làm tăng tỷ lệ tử vong gấp 3 lần so với khi nồng độ đường huyết thấp hơn giá trị này Tương tự, các nghiên cứu trên bệnh nhân có bệnh ĐTĐ cũng cho thấy TĐH làm tăng nguy cơ bị tiên lượng xấu [111]

1.4 ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Định nghĩa ĐTĐ: ĐTĐ là một nhóm bệnh chuyển hoá với đặc trưng

tăng glucose huyết Glucose huyết gia tăng do sự tiết insulin bị thiếu hụt hoặc do insulin tác dụng kém, hoặc do cả hai Tăng Glucose huyết mãn tính

trong ĐTĐ dẫn đến những tổn thương, rối loạn chức năng và suy yếu nhiều

cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu [4]

1.4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường [4]

ĐTĐ được chẩn đoán khi thoả mãn 1 trong 3 điều kiện sau:

- Glucose huyết tương lúc đói (ít nhất sau 8 giờ không ăn) ≥ 126mg/dl (7mmol/l), hoặc:

- Glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200mg/dl (11,1mmol/l) kèm theo triệu chứng lâm sàng cổ điển: tiểu nhiều, uống nhiều, sút cân, hoặc:

- Glucose huyết tương 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp đường (uống nhanh trong 5 phút 75gr glucose hoà 200ml nước) ≥ 200mg/dl (11,1mmol/l) Chẩn đoán chỉ được xác định với xét nghiệm lần thứ 2 (ngày sau) có kết quả thoã mãn 1 trong 3 tiêu chuẩn trên

Năm 2010 Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ (ADA) đã đưa xét nghiệm HbA1c vào tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường và tiền đái tháo đường Theo đó:

- Chẩn đoán Đái tháo đường khi: HbA1c ≥ 6,5%

- Tiền Đái tháo đường: HbA1c trong khoảng từ 5,7 đến 6,4% Trong khoảng này, tỉ lệ phần trăm càng cao, nguy cơ càng tăng đối với bệnh đái tháo đường và bệnh tim mạch

1.4.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng đương huyết mới phát hiện trên bệnh nhân tai biến mạch máu não

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ đã được TCYTTG (2000) phê chuẩn cho bệnh nhân ĐTĐ ngoài giai đoạn cấp cứu, cho nên không thể áp dụng tiêu chuẩn này cho BN trong giai đoạn bị bệnh cấp cứu nói chung và bị TBMMN nói riêng

Mức TĐH được sử dụng để xác định TĐH sau TBMMN cấp tính tức là mức đường huyết mà người ta cho rằng có thể gây nên dư hậu xấu sau TBMMN [89] Theo khuyến cáo của hiệp hội đột quỵ Hoa Kỳ (ASA) năm

2007, nồng độ đường huyết ở bệnh nhân TBMMN giai đoạn cấp được coi là hợp lý trong khoảng 5,5 – 7 mmol/l [43]

Qua nhiều nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước cho thấy ngưỡng xác định TĐH song không mắc bệnh ĐTĐ trên bệnh nhân TBMMN chưa thực sự thống nhất, tuy nhiên một số tác giả đã chọn mức glucose máu

≥ 7 mmol/l để xác định tình trạng TĐH sau TBMMN (bảng 1.2)

Bảng 1.2 Ngưỡng xác định TĐH sau TBMMN cấp của một số tác giả [87],

[121], [117], [79]

1 Matchar DB 1992 Glucose máu bất kỳ nhập viện > 6,7 mmol/l

2 Williams LS 2002 Glucose máu bất kỳ lúc nhập viện ≥ 7mmol/l

3 Vancheri F 2005 Glucose máu đói lúc nhập viện ≥ 7mmol/l

4 Keith W.Muir 2011 Glucose máu bất kỳ lúc nhập viện ≥ 7mmol/l

1.4.3 HbA 1c và vai trò kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường

HbA1c (glycosylated hemoglobin) là một phân nhánh của HbA1 trong

đó phân tử glucose được gắn với axit vanyl nằm trên chuỗi bêta của hemoglobin Đây là phản ứng không đảo ngược, HbA1c cho biết được mức

ĐH trên dưới 8 tuần lễ trước khi đo và tình trạng kiểm soát ĐH trong một thời gian dài Nồng độ HbA1c có tính chất tăng một cách chuyên biệt trong trường hợp TĐH mạn tính So với nồng độ ĐH lúc đói và nồng độ ĐH sau

ăn thì HbA1c phản ánh trung thành hơn nhiều tình trạng kiểm soát ĐH ở bệnh nhân ĐTĐ [41], [45], [70]

Có nhiều phương pháp định lượng HbA1c; đa số các phương pháp tách HbA1c ra Hb không glycat hoá bằng phương pháp sắc ký HbA1c có thể được đo trực tiếp bằng phương pháp hoá miễn dịch mà không cần tách ra khỏi Hb không glycat hoá Tuy nhiên hiện nay HbA1c là một trong những tiêu chí gần như quyết định trong đánh giá ổn định về chuyển hoá trên bệnh

nhân ĐTĐ, và thường được kiểm tra định kỳ từ 3-4 tháng Năm 2010 Hiệp Hội ĐTĐ Hoa Kỳ đã chấp nhận đưa HbA1c vào trong tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ Theo đó: khi nồng độ HbA1c ≥ 6,5% được chẩn đoán ĐTĐ; 5,7% ≤ HbA1c < 6,5% được chẩn đoán tiền ĐTĐ

HbA1c thường được sử dụng để xác định tình trạng kiểm soát ĐH trước khi bị bệnh lý cấp cứu Theo nghiên cứu của Allport LE hay Trần Ngọc Tâm không có sự tương quan giữa HbA1c với nồng độ ĐH khi nhập viện cũng như mức độ nặng của đột quỵ [30], [44]

1.4.4 Fructosamine

Albumin là thành phần chính của protein huyết tương Albumin cũng chứa các nhóm amine tự do và các protein huyết thanh chứa các gốc amine cũng có thể bị hiện tượng glycat hoá Hiện tượng phản ứng với glucose không cần enzym cũng sảy ra Vì thế albumine glycát hoá cũng giúp đánh giá hồi cứu nồng độ glucose máu trung bình trong khoảng thời gian từ 2 đến

3 tuần

Trong điều kiện kiềm (pH: 10,35), các protein glycat hoá (ketoamin) sẽ khử nitroblue tetrazolium (NBT) thành formazane

Phương pháp định lượng fructosamine dựa trên khả năng của ketoamine

có thể tác động như một môi trường khử đối với dung dịch kiềm Sự hấp thụ formazane ở bước sóng 530nm được đo và so sánh sau 10 phút và 15 phút để xác định nồng độ các protein glycat hoá trong huyết tương với thành phần chính là albumine Nồng độ bình thường: 1 – 2,5 mmol/l

Nồng độ fructosamine bị thay đổi khi albumine < 30 g/l, tăng bilirubin

> 60mmol/l, tăng triglycerides > 7mmol/l

Fructosamine tăng trong suy giáp, giảm trong cường giáp và có thai Các chất sau có thể ảnh hưởng trong phương pháp đo quang: acid ascorbic acid uric, bilirubin, methyldopa

Định lượng fructosamine có lợi trong trường hợp Hb bất thường, tình trạng tan huyết hoặc cần theo dõi trong thời gian ngắn