Nghiên cứu tăng huyết áp ở bệnh nhân tai biến mạch máu não có rối loạn lipid máu và không rối loạn lipid máu

ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não (TBMMN) là trình trạng một phần não bị hư hại đột ngột do mất máu nuôi, do tắc hoặc vở mạch máu não. Ngày nay, TBMMN là vấn đề thời sự cấp thiết do ngày càng gia tăng, tỷ lệ tử vong cao, để lại nhiều di chứng, là gánh nặng cho gia đình và xã hội, việc điều trị còn nhiều hạn chÕ ngay cả ở các nước phát triển 6, 1. Theo thống kê của Tổ Chức Y Tế Thế giối, Tại Mỹ, TBMMN là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 3 chỉ sau bệnh tim mạch và ung thư. Tại Việt Nam, theo một số thống kê từng thời kỳ 35 năm ở các tỉnh thành cho thấy BN nội trú TBMMN tăng từ 1,7 đến 2,5 lần. Tại khoa Thần Kinh bệnh viện Bạch Mai (2007), sè BN TBMMN chiếm 27,3% tổng số BN của khoa.14.Dự đoán đến năm 2020, tai biến mạch máu não có thể là bệnh gây tử vong hàng đầu trên thế giới.6. Dự phòng TBMMN trước hết phải dự phòng và điều trị THA và RLLP máu. Tăng huyết áp (THA) có xu hướng tăng cao và nhanh; các số liệu thống kê điều tra tăng huyết áp ở Việt Nam cho thấy: năm 1982 là 1,9% dân số và năm 1992 tăng lên 11,79% dân số và năm 2002 ở miền Bắc là 16,3% 35. Điều này, kéo theo tỷ lệ mới mắc TBMMN cũng có xu hướng gia tăng. Khi tỷ lệ THA càng cao sẽ càng làm gia tăng tỷ lệ TBMMN.28.Trong khuyến cáo của ủy ban chuyên trách về TBMMN thuộc hội tim mạch Hoa Kỳ. Người ta làm giảm đáng kể nguy cơ TBMMN ở người THA bằng điều trị THA. Ở bệnh nhân THA, giảm HA tâm trương trung bình 6mmHg sẽ làm giảm 42% nguy cơ TBMMN. Trong nghiên cứu về điều trị THA tâm thu đơn độc >160mmHg kết quả so với nhúm khụng điều trị giảm 36% nguy cơ TBMMN 1.

Theo thống kê của Tổ Chức Y Tế Thế giối, Tại Mỹ, TBMMN là nguyênnhân tử vong đứng hàng thứ 3 chỉ sau bệnh tim mạch và ung thư Tại Việt Nam,theo một số thống kê từng thời kỳ 3-5 năm ở các tỉnh thành cho thấy BN nội trúTBMMN tăng từ 1,7 đến 2,5 lần Tại khoa Thần Kinh bệnh viện Bạch Mai(2007), sè BN TBMMN chiếm 27,3% tổng số BN của khoa.[14].

Dự đoán đến năm 2020, tai biến mạch máu não có thể là bệnh gây tửvong hàng đầu trên thế giới.[6] Dự phòng TBMMN trước hết phải dự phòng

và điều trị THA và RLLP máu

Tăng huyết áp (THA) có xu hướng tăng cao và nhanh; các số liệu thống

kê điều tra tăng huyết áp ở Việt Nam cho thấy: năm 1982 là 1,9% dân số vànăm 1992 tăng lên 11,79% dân số và năm 2002 ở miền Bắc là 16,3% [35].Điều này, kéo theo tỷ lệ mới mắc TBMMN cũng có xu hướng gia tăng Khi tỷ

lệ THA càng cao sẽ càng làm gia tăng tỷ lệ TBMMN.[28]

Trong khuyến cáo của ủy ban chuyên trách về TBMMN thuộc hội timmạch Hoa Kỳ Người ta làm giảm đáng kể nguy cơ TBMMN ở người THAbằng điều trị THA Ở bệnh nhân THA, giảm HA tâm trương trung bình6mmHg sẽ làm giảm 42% nguy cơ TBMMN Trong nghiên cứu về điều trịTHA tâm thu đơn độc >160mmHg kết quả so với nhúm khụng điều trị giảm36% nguy cơ TBMMN [1]

Rối loạn lipid ( RLLP) mỏu đó được đề cặp từ lâu và gần đây được xemnhư là một yếu tố nguy cơ quan trọng có thể thay đổi dược TBMMN [6]

Từ những nghiên cứu của P Rubba (1993) [73], Lenore N (1999) [65],

JF Albucher (2000) [45] cho thấy có mối liên hệ chặt chẽ giữa rối loạn lipidmáu và nguy cơ tai biến mạch máu nóo Cỏc mối liên hệ này bao gồm sự giatăng cholesterol toàn phần, LDL-C, triglycerid và giảm HDL-C là nguy cơcho bệnh tim mạch vành và mạch máu não

Theo Acheson J, Hutchinson EC (2000) [44] nghiên cứu cho thấy điều trịgiảm cholesterol đã làm giảm được 25% tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch vànhồi máu cơ tim, giảm 29% nguy cơ TBMMN

Phát hiện, kiểm soát tăng huyết áp và rối loạn lipid máu đang là mộttrong những mục tiêu của kế hoạch dự phòng bệnh tim mạch và TBMMN.[11]

Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên cứu có tính chất hệ thống đi sâu vào phântích tăng huyết áp và rối loạn lipid máu trên BN TBMMN và nhất là tronggiai đoạn hiện nay rối loạn lipid máu là vấn đề thời sự đang được quan tâmtrong lĩnh vực tim mạch và hồi sức cấp cứu Chính vì vậy, chúng tôi tiến hànhnghiên cứu đề tài này với các mục tiêu:

1 Xác định các tỷ lệ tăng huyết áp, rối loạn lipid máu ở bệnh nhân tai biến mạch máu não.

2 Nghiên cứu mối liên quan giữa tăng huyết áp, rối loạn lipid máu ở bệnh nhân tai biến mạch máu não.

3 Giá trị các chỉ số huyết áp trong tiên đoán tai biến mạch mỏu nóo

ở bệnh nhân có rối loạn lipid máu và không rối loạn lipid máu.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tai biến mạch máu não

1.1.1 Định nghĩa:

TBMMN được định nghĩa như một "hội chứng thiếu sót chức năng nãokhu trú hơn là lan toả, xảy ra đột ngột, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trongvòng 24 giờ, loại trừ nguyên nhân sang chấn não" Định nghĩa này cũng làtiêu chí chẩn đoán lâm sàng, khởi phát đột ngột gặp 95% các tai biến, đó làtiêu chí có giá trị đặc hiệu về chẩn đoán TBMMN có hai thể chính: xuấthuyết não (chảy máu não) và nhồi máu não (thiếu máu não cục bộ); mỗi thểbao gồm nhiều thể nhỏ có đặc điểm khác nhau Cần chú ý chảy máu dướinhện không phải là TBMMN vỡ mỏu chảy ngoài não trong khoang nhện.Thiếu máu cục bộ não thoáng qua là yếu tố nguy cơ không phải TBMMN vìkhỏi trong ớt phỳt đến dưới 24 giờ Tuy nhiên, nhiều tác giả hiện nay chorằng thiếu máu não cục bộ thoáng qua quá 1 giờ là đã có thể gây tổn thươngnão [1], [6], [11]

do kiểm soát tốt được THA và các yếu tố nguy cơ khác, nhưng tỷ lệ tử vongkhông giảm đáng kể, đặc biệt là XHN

+ Theo thống kê của trung tâm nghiên cứu Rochester Minnesota (HoaKỳ) năm 1991, tỷ lệ mới mắc là 135/100.000 dân.

+ Ở Châu Á, tỷ lệ hiện mắc bệnh trung bình hằng năm ở các nước có

sự khác biệt Cao nhất là Nhật Bản: 340-532/100.000 dân Trung Quốc:219/100.000 dõn, riờng thủ đô Bắc Kinh:370/100.000 dân

- Tỷ lệ tử vong :

+ Ở các nước Âu, Mỹ và các nước đang phát triển, tỷ lệ tử vong doTBMMN đứng hàng đầu trong các bệnh thần kinh và đứng hàng thứ ba saubệnh ung thư và bệnh tim mạch, chiếm khoảng 20% các bệnh nội khoa

+ Theo Hutchison (1975), tử vong trong XHN là 83%,NMN là 27%.Theo Mixiuk (1980) tử vong trong tháng đầu của TBMMN là 32%, XHN là69%, NMN là 20%

- Tuổi và giới ở bệnh nhân TBMMN:

+ TBMMN tăng lên theo tuổi Theo TCYTTG (1989) thì TBMMN cóthể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng phổ biến nhất là 60-80 tuổi

+ XHN gặp nhiều ở tuổi 50-60, huyết khối động mạch não gặp nhiềuhơn ở lứa tuổi trên 60, nghẽn mạch từ tim xảy ra ở tuổi trẻ

+ Theo Kreindler (1965) nhóm 40-59 tuổi XHN ở nam nhiều hơn nữ,nhóm 60-69 thì ngược lại XHN ở nữ nhiều hơn nam

+ Tỷ lệ nam/nữ ở bệnh nhân TBMMN từ 1,8-2,4 (J Philip, Kisler,Allan A.Ropper, A Hilbig, A Brito.)

1.1.2.2 TBMMN ở Viờt Nam:

- Tỷ lệ hiện mắc và tỷ lệ mới mắc :

+ Theo Nguyễn Văn Đăng và cộng sự (1997) qua mẫu điều tra 976.441người, thấy tỷ lệ hiện mắc điểm (point prevalence) là 75,14/100.000 dân, tỷ lệmới mắc 53,2/100.000 dân

+ Theo Hoàng Khánh, Huỳnh Văn Minh và cộng sự (1994), tỷ lệ hiệnmắc bệnh TBMMN là 288/100.000 dân, tăng lên rõ rệt theo tuổi Tần xuấtnăm cũng có xu hướng tăng lên những năm gần đây từ 8,87 đến 47,67.

+ Theo Lê Văn Thành và cộng sự (1994), tỷ lệ hiện mắc bệnh trungbình hằng năm là 416/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc là 152/100.000 dân

- Tỷ lệ XHN, NMN:

+ Theo các công trình nghiên cứu đã được công bố, tỷ lệ tai biến NMNluôn luôn chiếm ưu thế so với thể tai biến XHN Ở các nước Âu - Mỹ và cácnước có nền công nghiệp phát triển tỷ lệ XHN chỉ chiếm từ 10-15% TBMMNnói chung, trong khi NMN chiếm đến 85-90% Ở châu Á tỷ lệ XHN có caohơn các nước Âu-Mỹ nhưng không bao giờ chiếm ưu thế so với NMN

+ Ở Việt Nam, theo Lê Văn Thành và công sự (1990) điều tra 2.962bệnh nhân, nhóm XHN chiếm 40,42%, nhóm NMN chiếm 59,58%

+ Ở Huế, Hoàng Khánh tỷ lệ XHN là 39,42% và NMN là 60,58%

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ gây TBMMN:[1],[6]

- Theo thống kê của TCYTTG cú trờn hai mươi yếu tố nguy cơ gõyTBMMN.Cỏc yếu tố nguy cơ của TBMMN đươc chia làm 2 nhóm :

1.1.3.1 Nhóm không thể thay đổi được:

Bao gồm tuổi, giới, chủng tộc, di truyền, vùng địa lý, thời tiết…Mặc dùkhông thể can thiệp được vào các yếu tố nguy cơ này , nhưng việc phát hiệncác yếu tố nguy cơ này sẽ cho biết người nào có nguy cơ TBMMN cao và aicần phòng và điều trị nghiêm ngặt các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được

1.1.3.2 Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được :

- Tăng huyết áp

- Rối loạn lipid máu

- Các yếu tố khác: tiểu đường, thuốc lá, các bệnh lý tim mạch, rượu,béo phì, tăng acid uric, hội chứng chuyển hoá, hội chứng viêm

1.1.4 Chẩn đoán xác định TBMMN:

Tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế giới:[1], [6], [11]

- Tiêu chuẩn lâm sàng :TBMMN là một hội chứng đặc trưng bởi :

Những thiếu sót thần kinh xảy ra đột ngột, khu trú hơn lan tỏa, kéodài trên 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong trong 24 giờ mà không có nguyên nhânnào khác rõ ràng ngoài tổn thương mạch máu não

- Tiêu chuẩn cận lâm sàng :

Dựa vào hình ảnh học (CT hoặc MRI sọ não) Đây là tiêu chuẩn vàng

để chản đoán phân biệt XHN và NMN

1.1.5 Điều trị TBMMN.[6], [9]

Điều trị TBMMN nhằm mục đích phũng cỏc biến chứng, hồi phục tổnthương cấp tính của nhu mô não và phòng TBMMN tái phát

- Phòng biến chứng: chống phự nóo, kiểm soát huyết áp động mạch, phòng

huyết khối tĩnh mạch sâu và tắc động mạch phổi, phòng viêm phổi do sặchoặc trào ngược, kiểm soát đường máu, kiểm soát thân nhiệt, theo dõi vàchăm sóc, vận động sớm

- Hạn chế các tổn thương nhu mô não cấp tính:

+ Thuốc tiêu sợi huyết

+ Can thiệp nội mạch

+ Các thuốc hổ trợ tế bào thần kinh

+ Phẫu thuật mở hộp sọ hoặc dẫn lưu não thất

- Phòng tái phát TBMMN

+ Kiểm soát và điều tri tốt nguyên nhân

+ Kiểm soát và điều trị tốt các yếu tố nguy cơ.

1.1.6.Dự phòng TBMMN: Khuyến cáo của Tổ chức Y Tế Thế giới 1990:

- Mục tiờu chính là phòng chống và hạn chế xơ vữa động mạch

- Kiểm soát tốt huyết áp.

- Chế độ ăn giảm các chất mở bảo hòa, khuyên ăn loại thịt trắng

- Cai thuốc lá, thay đổi lối sống, tập thể dục đờu, dựng thuốc Aspirin.[9],[6]

1.2 Tăng huyết áp:

1.2.1 Định nghĩa :[31]

- Huyết áp phụ thuộc vào cung lượng tim và sức cản ngoại vi và tuântheo công thức:

Huyết áp = Cung lượng tim x Sức cản ngoại vi

Ở cơ thể bình thường, cú cỏc cơ chế làm cho cung lượng tim và sứccản ngoại vi biến đổi ngược chiều để duy trì ổn định huyết áp Nói chính xác,huyết áp ở người bình thường chỉ tăng hay giảm trong giới hạn sinh lý, phùhợp với trạng thái cơ thể và môi trường ở mỗi thời điểm Hơn nữa, sự tănghay giảm của huyết áp chỉ là tạm thời

Như vậy, tăng huyết áp là do tăng cung lượng tim hoặc tăng sức cảnngoại vi, hoặc tăng cả hai yếu tố đó, vượt khả năng điều chỉnh của cơ thể

- Cho đến nay, tổ chức Y tế thế giới và Hội THA quốc tế (WorldHealth Organization - International Society of Hypertension WHO - ISH) đãthống nhất gọi là THA khi huyết áp tâm thu  140 và hoặc huyết áp tâmtrương 90mmHg Con số có được là do dựa trên những nghiên cứu lớn vềdịch tễ cho thấy:

- Có sự gia tăng đặc biệt nguy cơ TBMMN ở người lớn có con số huyết

áp  140/90mmHg

- Tỷ lệ TBMMN ở người có số huyết áp < 140/90mmHg giảm rõ rệt

1.2.2 Phân loại THA:[31], [52]

1.2.2.1.Phân loại THA theo cơ chế bệnh sinh:

- THA nguyờn phỏt (hay chưa rõ nguyên nhân; vô căn) chiếm tỷ lệ 90hay 95%, còn gọi là THA triệu chứng Những nghiên cứu mới đây đã làmsáng tỏ hơn một số cơ chế tham gia vào bệnh sinh của THA nguyờn phỏt Tuynhiên vẫn chưa biết rõ yếu tố nào làm khởi phát bệnh và yếu tố nào duy trìbệnh Có lẽ tùy trường hợp Hai yếu tố cơ bản quyết định HA là cung lượngtim và sức cản ngoại vi nhưng mỗi yếu tố này lại có vô số tác nhân chi phối,

mà mỗi tác nhân có thể độc lập hay tương tác lẫn nhau gây THA Yếu tố ditruyền đóng một vai trò nhất định với sự góp phần của tối thiểu ba tác nhânmôi trường là: muối natri, stress và béo phì Mỗi tác nhân đã được nhiều tácgiả tìm hiểu nhưng chúng tác động lẫn nhau như thế nào để gây THA thì chưathật rõ và việc chứng minh các mối tương tác giữa chỳng cũn gặp khó khăn

- THAthứ phát: xác định được nguyên nhân, chiếm tỷ lệ 5% THA thứphát chủ yếu do:

Xơ vữa động mạch: không nhất thiết xơ vữa động mạch phải đi đôivới THA Để gây được THA sự xơ vữa phải lan rộng ra nhiều động mạch,nhất là các động mạch nhỏ, đưa đến giảm khả năng đàn hồi thành mạch vàlàm tăng sức cản ngoại vi

Thiếu máu thận: thiếu ụxy tác động lên bộ máy cận cầu thận, reninđược tiết vào máu, hoạt hóa angiotensinogen thành angotensin I, angiotensin Iđược biến thành angiotensin II, gây THA bằng cách làm co mạch; đồng thờikích thích thượng thận tiết aldosteron (giữ natri và nước cũng gõyTHA)

.Do nội tiết: U tủy thượng thận, u của mô ưa crom làm nồng độcatecholamin (adrenalin và noradrenalin) tăng cao trong máu Hội chứng Conntăng tiết aldosteron nguyờn phỏt gõy ứ natri và kiềm chuyển hóa HộichứngCushing tăng tiết glucocorticoid và mineralocorticoid, đưa đến giữ natri

1.2.2.2 Phân loại theo lâm sàng

Hầu hết hiện nay người ta sử dụng cách phân loại của JNC VI (Uỷ ban

phòng chống huyết áp Hoa Kỳ) do tính chất thực tiễn và khả thi của nó Thêmvào đó WHO - ISH cũng cho cách phân loại tương tự chỉ khác nhau về thuậtngữ (bảng 1.1).

Bảng 1.1 Phân loại THA theo WHO/ ISH (2003)

Phân loại HA tâm thu

(mmHg)

HA tâm trương(mmHg)

Hiện nay cách phân loại này vẫn được nhiều nơi trên thế giới áp dụng

do tính thực tiễn của chúng Tuy nhiên, gần đây JNC đã đưa ra một cách phân

độ mới JNC VII năm 2003 như sau:

Bảng 1.2 Phân loại độ THA theo JNC VII năm 2003

Những điểm chú ý trong cách phân loại mới này:

- Đã đề cập đến khái niệm tiền THA chứ không có HA bình thườngcao, vì những nghiên cứu cho thấy trong một số trường hợp với những nguy

cơ cao (vd tiểu đường) thỡ đó cần có thái độ quyết liệt hơn trong điều trị

- Đó khụng còn giai đoạn III như trước đõy vỡ trong thực tế trường hợp

nầy cần có phương án điều trị tích cực giống như giai đoạn III.

- Tuy nhiên, trong thực tiễn ứng dụng hiện nay, cách phân loại theoWHO - ISH tỏ ra thực tiễn hơn và Hội Tim mạch học Việt Nam vẫn khuyếncáo dựng cỏch phân loại này

1.2.3 THA và TBMMN:[28]

- Tần xuất bệnh THA ngày càng tăng trên thế giới cả các nước phát triển

và đang phát triển Mặc dù bệnh đã được quan tâm một cách đáng kể trênphương diện tiếp cận chẩn đoán và các phương thức điều trị hữu hiệu.Khuyến cáo của JNC VII-2003 là tiến bộ mới trong lĩnh vực phân loại THA.THA vẫn là bệnh mạn tính tần xuất của bệnh tăng theo tuổi.Đứng về khíacạnh thần kinh học thì THA là nguyên nhân trực tiếp hay gián tiếp gõy cỏcbệnh thần kinh trung ương Hậu quả của THA gây bệnh thần kinh trung ương

là một vấn đề lớn Trước tiên, THA là nguy cơ của TBMMN Trong trườnghợp TBMMN có THA có thể tiên lượng bệnh nặng thêm và tăng tỷ lệ tửvong Đối với TBMMN tăng HA là một yếu tố nguy cơ mạnh nhưng có thểđiều trị và kiểm soát được Hiện nay cả huyết áp tâm thu và tâm trương đều

có liên quan một cách độc lập với TBMMN

- Liên quan giữa THA và TBMMN là chắc chắn bởi sự thành công củacác thử nghiệm về phòng ngừa tiờn phỏt TBMMN Nghiên cứu điều trị ở Úctrên người có THA nhẹ, có 104.171 người tham gia, phát hiện có 3.427 ngườiTHA nhẹ Sau khi chia 2 nhúm cú và không điều trị: nhóm điều trị HA có 12người bị TBMMN, trong khi nhúm khụng điều trị HA có 27 người bịTBMMN Những thử nghiệm phòng ngừa nguyờn phỏt này đã chỉ raTBMMN ít khả năng xảy ra ở nhóm có điều trị với tất cả các mức huyếtỏp.Trong khuyến cáo ủy ban chuyên trách về TBMMN thuộc hội tim mạchHoa kỳ Người ta đã làm giảm đáng kể nguy cơ TBMMN ở những ngườiTHA bằng điều trị huyết áp Một phân tích trên 14 thử nghiệm 37.000 bệnh

nhân THA được điều trị với giảm huyết áp tâm trương trung bình 6mmHg sẽlàm giảm 42% nguy cơ TBMMN Trong nghiên cứu khác về điều trị huyết áptâm thu đơn độc > 160mmHg, kết quả so với nhúm khụng điều trị giảm 36%nguy cơ TBMMN Ngược lại đối với bệnh nhân sau TBMMN có THA thỡkhụng khuyến cáo điều trị THA quá tích cực.

- THA cấp tính gây ra sự co thắt của động mạch nhỏ trong não theo mộtđáp ứng bù trừ được gọi là “tự điều hũa” Dòng máu não được duy trì ở mộtmức độ tương đối hằng định khi huyết áp thay đổi Khi THA, sự co mạchđược nghĩ là để bảo vệ các mạch máu nhỏ ở xa.THA nặng cấp tính vượt quá

sự điều hòa bình thường tại mức huyết áp trung bình khoảng 150mmHg, đikèm với sự gia tăng dòng máu não Sự co thắt mạch trong THA cấp tính xảy

ra rời rạc, và một số mạch máu nhỏ phải đối đầu với THA, điều này có thểđưa đến hậu quả tổn thương nội mô và phá vở hàng rào mỏu nóo khu trú.Bệnh não do THA cấp là một biểu hiện của sự đột ngột của quá trình này Sựhoại tử fibrinoid có thể xảy ra ở mạch máu nhỏ, làm dể bị biến cố nhồi máuhoặc xuất huyết sau này Lưu lượng mỏu nóo bình thường được điều hòa bởi

sự liên quan chặt chẽ giữa yêu cầu chuyển hóa và sự phân giải oxy mà khôngphụ thuộc vào huyết áp Hiện tượng tự điều chỉnh này phụ thuộc vào sự thayđổi khẩu kính mạch máu cho một vùng mà nó cung cấp máu như một đáp ứng

có nguồn gốc từ sợi cơ trong lòng mạch và sự hoạt hóa giao cảm đóng vai trògiữ mức ổn định tưới mỏu trờn bệnh nhân THA Sự tăng lên của HA như làphản xạ với một sự thay đổi đáp ứng cơ học do những thay đổi của thànhmạch máu Việc điều trị THA được hiểu là làm cho HA tự điều chỉnh trở vềmức bình thường Trong các trường hợp nhồi máu não và xuất huyết não có

sự mất khả năng tự điều chỉnh cục bộ và đôi khi ở cả phạm vi rộng Điều nàytạo ra một khả năng nguy hiểm ngay sau một TBMMN cấp, khi đó huyết ápthấp làm trầm trọng thêm việc giảm lưu lượng tưới máu, và có thể làm lan rộng

thờm vựng nhồi máu Có một số bằng chứng là sự tự điều chỉnh đó sẽ trở lạisau vài tuần, mặc dù trên thực nghiệm sự tự điều chỉnh đó có thể còn kéo dàilâu hơn nữa Những bệnh nhân bị thiếu máu thõn nóo kéo dài có thể có mất sựđiều chỉnh và có thể làm cho tụt huyết áp hoặc huyết áp thấp thường xuyên

- Nếu huyết áp tăng cao trên mức giới hạn trên của đường cong tự điềuchỉnh, lưu lượng máu vượt lên trên giới hạn và tăng vọt nó tạo ra sự sunghuyết và tại vựng nóo tưới mỏu cú rối loạn tính thấm thành mạch, dịch phùthoát ra; sự sung huyết từng mảng và phù nề gây nên sự tăng áp lực nội sọ,nếu huyết áp giảm dưới mức giới hạn dưới của sự tự điều chỉnh, nhồi máu cóthể xảy ra ở cỏc vựng tranh tối tranh sáng

- Nguyên nhân của xuất huyết não đã được đề xướng bởi Charcot vàBouchard là do vở của các vi phình mạch Có nhiều tranh luận về cỏc phỡnhmạch này, trong đó nhiều người đã nghĩ vấn đề đú cũn chưa xác thực Vàonăm 1963 Ross – Russell chứng minh cho sự đích thực giả thuyết phình mạchCharcott –Bouchard, các vi phình mạch thường ở các động mạch nhỏ xuyên –tận Ross – Russel cũng đã chỉ ra rằng cỏc phỡnh mạch này đã tìm thấy ở cảcác hạch nền, ở cầu não và tiểu não là những vị trí phổ biến bị xuất huyết; vànhững biểu hiện của các vi phình mạch đó lại có nhiều trên người tăng huyết

áp mãn tính Cole và Yates đã khẳng định sự tồn tại của các vi phình mạch ởnóo cỏc bệnh nhân tăng huyết áp và đã chỉ ra rằng những sang thương xuấthuyết là phổ biến trên tử thiết chỉ ở bệnh nhân tăng huyết áp cú cỏc vi phìnhmạch này Sự xuất hiện cỏc phỡnh mạch cũng còn phụ thuộc vào tuổi tác.Ngày nay, người ta cho rằng tăng huyết áp dẫn đến những thay đổi của thànhmạch cho phép phát triển các vi phình mạch Charcot – Bouchard và sự vở các

vi phình mạch này như thế tạo nên xuất huyết não Tuy nhiên các động mạchxuyên chịu ảnh hưởng bởi bệnh thoái hóa “ lipohyalinosis” hoặc những biếnđổi dạng sợi ( fibrinoid ) cũng có thể bị vỡ, ảnh hưởng của tăng huyết áp trên

thiếu máu não cục bộ cấp là biến chứng thường gặp hơn Hầu hết các trườnghợp thiếu máu não cục bộ là thứ phát sau huyết khối động mạch não haynghẽn động mạch cảnh do cục huyết khối từ động mạch trước nó, cục tắc từtim và do hẹp mạch máu vùng cổ, ảnh hưởng của tăng huyết áp lên tần xuấtthiếu máu não cấp có thể làm tăng nguy cơ tai biến mạch máu não do thuyêntắc tim mạch.

- Tăng huyết áp cũng thúc đẩy xơ vữa động mạch, THA là quá trìnhtiềm tàng của phản ứng viêm và đi kèm với tăng gốc tự do ụxy trong huyếttương Các gốc tự do tạo ra sự tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu và có thểôxy hóa LDL, lần lượt thúc đẩy sự hoạt hóa đại thực bào và monocyte ngoàimạch máu Angiotensin II bị tăng ở nhiều bệnh nhân THA và đóng một vaitrò trực tiếp trong sinh xơ vữa động mạch độc lập với cơ chế của THA Tănghuyết áp còn làm tăng tiến triển xơ vữa động mạch và có thể biểu hiện đượcbằng tăng tần xuất hẹp động mạch cảnh sau chụp động mạch cản quang.Những thay đổi xơ vữa động mạch trên sinh thiết tử thi đã được tìm thấy theochiều hướng nhiều hơn ở các mạch máu não của các bệnh nhân THA hơn làngười có huyết áp bình thường Xu hướng tạo nên huyết khối cũng có thể bịảnh hưởng bởi THA, có một số bằng chứng trên bệnh nhân THA có sự tăngkết tập tiểu cõự Tăng huyết áp làm ảnh hưởng trờn cỏc mạch máu nhỏ bằngmột loạt các cách khác nhau để tạo ra các vi phình mạch Charcot – Bouchard.Phì đại thành mạch xảy ra với dày lớp áo giữa động mạch, lắng đọng của cácprotein huyết tương dẫn đến thoái hóa hyalin và lắng đọng sợi tơ huyết Tănghuyết áp làm thay đổi dạng sợi ở các mạch máu não nhỏ Những biến đổithành mạch như thế có khuynh hướng dẫn đến nghẽn tắc mạch Nhồi máu lổkhuyết hay đơn độc, ở hạch nền, ở sâu trong chất trắng của bán cầu đại não vàcầu não Nghiên cứu của Fisher đã chỉ ra rằng nhồi máu não lổ khuyết có một

sự kết hợp rõ rệt với sự phát hiện những biến đổi xơ vữa mạch máu não ở các

động mạch xuyên trong gian não hạch nền Sự hủy myelin chất trắng hai báncầu não có thể xảy ra ở bệnh nhân THA Nhờ những kỹ thuật hình ảnh MRIphát hiện bệnh lý thưa chất trắng trong sa sút trí tuệ mạch máu hay bệnh nãocủa Binswanger Sự biến đổi hyalin ở phạm vi rộng ở các mạch máu nãothường thấy những thay đổi của phự nóo, nhồi máu não đa ổ Những biến đổi

có hồi phục không phải hiếm gặp trong chất trắng ở các bệnh nhân THA khixác định bằng hình ảnh CT và MRI

1.3 Lipid và lipoprotein máu

1.3.1 Chuyển hoá của lipid và lipoprotein máu [13], [21], [86]

Các lipid tuần hoàn trong máu bao gồm cholesterol (toàn phần và este),triglycerid, phospholipid và cac acid béo tự do

Vì không tan trong nước, để tuần hoàn được trong huyết tương, cáclipid phải được kết hợp với các protein (gọi apolipoprotein, viết tắt - apo)dưới dạng phức tạp phân tử lớn gọi là lipoprotein

Lipoprotein là các phân tử hình cầu chứa các lipid không có cực nhưtriglycerid, cholesterol este ở trong của phân tử; còn ở lớp bề mặt thì chứa các

lipid có cực như phospholipid và cholesterol tự do cùng với cácapolipoprotein cũng có ở lớp bề mặt này.

Mỗi một loại lipoprotein chứa một hoặc nhiều apolipoprotein Các aponày tạo sự ổn định cấu trúc cho lipoprotein, tạo cầu nối với các thụ thể của tếbào, các thụ thể này quyết định chuyển hoá của một phần tử lipoprotein hoặcchúng hoạt động như các đồng yếu tố của các enzym trong quá trình chuyểnhoá lipoprotein

1.3.1.1 Chuyển hoá lipid ngoại sinh

Sau khi ăn chất béo (mỡ), triglycerid và cholesterol được hấp thu vào tếbào ruột dưới dạng acid béo và cholesterol tự do.[13],[81]

Trong các tế bào niêm mạc ruột, acid béo được tái este hoá và cùng vớicholesterol chúng được sát nhập vào nhân của phân tử chylomicron mới sinh.Lớp bề mặt của phân tử này gồm có phospholipid và apo A-I, A-II, A-IV.Apo B-48 là một protein bắt buộc phải có mặt và được sinh ra bởi cùng mộtgen mó hoỏ apo B-100 ở gan Apo B-48 được sao chép từ gen apo B-100,nhưng ARN thông tin được tạo ra bởi sự thay đổi uracil bằng cytosin, chỉ có48% vùng gen mó hoỏ được giải mã Apo B-48 không có khả năng gắn vớithụ thể LDL, và chức năng của nó là cấu trúc Chylomicron đi vào huyếttương theo ống ngực, bị thoỏi hoỏ bởi L.P.L

Chylomicron bị mất một phần triglycerid được gọi là remnant, vẫn làmột phân tử lớn và chứa nhiều apo E Remnant cúe thời gian bán huỷ rấtngắn (vài phút) bị gan gắn bắt rất nhanh bởi thụ thể LDL, LRP,glycosaminoglycan ở bề mặt tế bào, các chất này gắn vào apo E của remnant.Các remnant không biến đổi thành LDL,

1.3.1.2 Chuyển hoá lipid nội sinh

Các lipoprotein mang apo B-100 phát sinh trong quá trình tổng hợpVLDL tại gan Trong tế bào gan, apo B-100 được gắn vào triglycerid,cholesterol vừa được tỏng hợp theo con đường nội sinh và vào phospholipid

và rồi được bài tiết như một VLDL mới sinh.[13], [81]

Khi VLDL tuần hoàn trong máu, triglycerid trong VLDL bị thuỷ phânbởi enzym lipoprotein - lipase (LPL), enzym này gắn trên tế bào biểu mụ cỏcmao mạch, của tổ chức mỡ và cơ LPL được hoạt hoá bởi apo C-II có gắn trên

bề mặt VLDL, các acid béo được giải phóng có thể đi vào các tế bào mỡ nơichúng được tái este - hoá và được dự trữ lại dưới dạng triglycerid hoặc cácacid béo có thể đi vào các cơ, nơi chúng bị oxy hoá để tạo năng lượng

Phần phân tử VLDL còn lại ngày nay được gọi là phân tử IDL thì hoặc

là quay trở lại gan, ở đó chúng được gắn bắt bởi các thụ thể LDL hoặc bởiprotein có liên quan với thụ thể LDL (LRP) hoặc các IDL này được chuyểnhoá thành LDL

Thụ thể LDL gắn với các lipoprotein chứa apo B-100 và apo E; LRPchỉ gắn các lipoprotein chứa apo E Ở người, một nửa số phân tử IDL đượcgắn bắt trực tiếp bởi gan và nửa còn lại được biến đổi thành LDL Trong tìnhtrạng bình thường, thời gian bán huỷ của IDL rất ngắn (vài phút đến vài giờ)

và nồng độ IDL rất thấp Ngược lại thời gian bán huỷ của LDL thì dài hơnnhiều (khoảng 2 ngày); do đó, bình thường LDL chiếm 2/3 lượng cholesterolhuyết tương

Khi gan hoặc các tổ chức ngoài gan cần nhiều cholesterol hơn, chúngtăng số lượng thụ thể LDL trên bề mặt tế bào và gắn bắt nhiều hơn LDL cótrong huyết tương bằng các thụ thể này Ngược lại, khi nhu cầu cholesterolgiảm, việc tổng hợp thụ thể LDL giảm đi, ở người gần 75% các phân tử LDL

được gắn bắt từ huyết tương nhờ các thụ thể LDL và gần 2/3 lượng này đượcgắn bắt bởi gan.

Điều hoà bằng con đường thụ thể LDL của gan là cơ chế nổi trội trongviệc kiểm soát lượng LDL huyết tương ở người Cơ sở của các biện pháp mớinhất làm hạ LDL dựa trên khả năng làm thay đổi số lượng thụ thể LDL củagan bằng chế độ ăn và bằng thuốc Chính vì thế mà các bệnh nhân (BN) bịtăng cholesterol máu gia đình đồng hợp tử, tức là những người không có cácthụ thể LDL, không đáp ứng với chế độ ăn và thuốc

1.3.1.3 Lipoprotein tỷ trọng cao

- Khi nhân của các phân tử lipoprotein giàu triglycerid (ví dụ nhưVLDL, chylomicron) bị thuỷ phân bởi lipoprotein - lipase (LPL) phần vỏ cònlại như cholesterol không este (tự do), phospholipid và các apolipoproteinkhác được chuyển tới HDL HDL mới sinh được tạo ra ở gan và ruột, nó gồm

có các đĩa phospholipid chứa apo A-I, A-II.[13], [21], [81]

Các HDL mới sinh này tiếp nhận cholesterol tự do (không este) từ các

tế bào (C trong hình 1.3) và từ các lipoprotein giàu triglycerid Enzym lecithincholesterol acyltransferase (LCAT) este - hoá cholesterol, cholesterol tự dotrở thành phân tử không có cực và đi vào trong nhân của HDL làm cho bề mặtcủa phân tử HDL lại sẵn sàng tiếp nhận thêm cholesterol tự do Sau đó,cholesterol este được vận chuyển trở về gan ("Vận chuyển ngượccholesterol") hoặc trực tiếp đi thẳng về gan trong các HDL hoặc được chuyểntới các lipoprotein khác (như VLDL hoặc IDL) nhờ protein vận chuyểncholesterol este (CETP) Việc gắn bắt cholesterol tự do từ các tế bào ở thànhđộng mạch là một cơ chế quan trọng chống vữa xơ của HDL

1.3.2 Nguyên nhân của rối loạn lipid máu

1.3.2.1 Rối loạn lipid mỏu tiờn phỏt[21], [24].

Bảng 1.3: Rối loạn lipid mỏu tiờn phỏt

Bệnh lý Phương

thức ditruyền

Rối loạnlipoprotein Sinh bệnhhọc (gợi

ý)

Rối loạn sinhhóa Biểu hiện lâmsàngTăng

thể LDL

Thanh lọcIDL và LDLkhỏi huyếttương

U vàng gân,vữa xơ sớm

n

ThiếuLPLipase Phân hủy TG U vàng nhỳ,viờm tụy

Tăng

triglycerid

gia đình

Trội, NSTthường ↑ VLDL(hiếm ↑

chylomicron)

Không rõ Tiết VLDL

giàu TG U vàng nhỳ,(viờm tụy)?

vữa xơ sớmTăng lipid

LDL, ↓HDL

Không rõ Tiết VLDL Vữa xơ sớm

Loạn

beta-lipidprotein

gia đình *

Lặn, NSTthường ↑ IDL, ↑chylo, ↓

LDL, ↓HDL

ApoE2Isoforms

và 1 bệnhgây ↑VLDL

Phân hủyLipoproteingiàu TG dothiếuapoEisoform

U vàng củ, uvàng gan taygan chân, vữa

xơ sớm

Chú thích:

TG: triglycerid CT: chol: cholesterol

VLDL: lipoprotein tỷ trọng rất thấp HDL: lipoprotein tỷ trọng cao

LDL: lipoprotein tỷ trọng thấp Lp X: lipoprotein giàu cholesterol bất thường

* Còn được gọi là tăng lipoprotein máu type III

(+) Cần phải là đồng hợp tử apo E2 isoform và thờm cỏc yếu tố khác gâytăng lipid mỏu; cỏc đột biến apo E hiếm gặp khác là di truyền trội NST thường

1.3.2.2 Rối loạn lipid máu thứ phát:[21], [24].

Bảng 1.4 Rối loạn lipid máu thứ phát

chylomicron)Dùng thuốc tránh thai uống ↑ TG ↑ VLDL, ↓ HDLCác thuốc ức chế bờta giao cảm ↑ TG ↑ VLDL, ↓ HDLIsotretinion (13-cis-retinoic acid) ↑ TG ↑ VLDL (↑

chylomicron), ↓ HDL

Chú thích: như bảng 1.3

1.3.3 Phân loại rối loạn lipid máu

- Đã có nhiều cách phân loại về RLLP mỏu Cú phân loại chú ý vào sự

mô tả tình trạng RLLP mỏu, cú phân loại hướng vào việc xử trí trong thựchành lâm sàng Phân loại có tính chất mô tả tình trạng RLLP máu là phân loạicủa Frederickson Phân loại này thiếu thành phần quan trọng của RLLP máu

là LDL-C và tương đối khó áp dụng trong thực hành lâm sàng Phân loại của

De Gennes, của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (EAS) đơn giản hơn và dễ ápdụng trên lâm sàng hơn: tăng cholesterol đơn thuần, tăng triglycerid đơnthuần, tăng cả cholesterol và triglycerid

- Hiện nay, trong thực hành lâm sàng cũng như trong khuyến cáo củacác nước khác, RLLP được xem xét từng thành phần và tập trung vào LDL-C,

TG, HDL-C

1.3.3.1 Phân loại của Fredrickson[86][13], [21]

Năm 1965, Fredrickson căn cứ vào kỹ thuật điện di và siêu ly tâm phânrối loạn lipid máu thành 5 typ: I, II, III, IV, V Cách phân loại này nhanhchóng được chấp nhận nhưng sau đó người ta đề nghị tác typ II thành IIa cótăng LDL đơn thuần và typ IIb có tăng cả LDL và VLDL, bảng phân loại nàytrở thành bảng phân loại quốc tế

Bảng 1.5 Phân loại rối loạn lipid máu theo Fredrickson có bổ sung

1.3.3.2 Phân loại của De Gennes[13], [49]

Bảng phân loại của De Gennes chỉ căn cứ vào CT và TG; có 3 typ rối loạnlipid máu:

- Tăng cholesterol máu đơn thuần

- Tăng triglycerid máu đơn thuần

- Tăng lipid máu hỗn hợp (cả cholesterol máu và triglycerid máu)

Bảng phân loại này tiện sử dụng trên thực tế lâm sàng

1.3.3.3 Phân loại EAS 1987[13], [49]

Năm 1987, Hiệp hội Vữa xơ động mạch châu Âu đó phõn rối loạn lipidmáu thành 5 typ:

- Bình thường: CT < 5,2 mmol/l; TG < 2,2 mmol/l

- Typ A: 5,2 ≤ CT ≤ 6,5 mmol/l; TG < 2,2 mmol/l

- Typ B: 6,5 < CT ≤ 7,8 mmol/l; TG < 2,2 mmol/l

- Typ C: CT < 5,2 mmol/l; 2,2 ≤ TG ≤ 5,5 mmol/l

- Typ D: 5,2 ≤ CT ≤ 7,8 mmol/l; 2,2 ≤ TG ≤ 5,5 mmol/l

- Typ E: CT > 7,8 mmol/l; TG > 5,5 mmol/l

1.3.3.4 Đánh giá mức độ RLLP ( NCEP-ATP III):[15]

-Tất cả những người ≥ 20 tuổi cần được xét nghiệm về lipid máu (CT,

TG, HDL-C, LDL-C ) mỗi 5 năm Kết quả xét nghiệm sẽ được đánh giá theobảng sau:

- Cholesterol máu:

Bình thường: < 5,2mmol/l

Tăng giới hạn: 5,2-6,2mmol/l

Tăng nhiều: > 6,2mmol/l

- Triglycerid máu:

Bình thường: < 2,26mmol/l

Tăng giới hạn: 2,26-4,5mmol/l

Tăng nhiều: 4,5-11,3mmol/l

Tăng rất nhiều: > 11,3mmol/l

- HDL-C:

Bình thường: > 0,9mmol/l

Giảm: < 0,9mmol/L

- LDL-C:

Bình thường: < 3,4mmol/l

Tăng giới hạn: 3,4-4,1mmol/l

Tăng nhiều: > 4,1mmol/l

1.3.3.5 Xác định các kiểu rối loạn lipid máu:[15]

- Sau khi nhận thấy có cholesterol và / hoặc triglycerid gia tăng vấn đềtiếp theo là tìm xem có bất thường nào về lipoprotein và nguyên nhân của rốiloạn chuyển hóa lipid Có 3 trường hợp chính:

* Tăng cholesterol đơn thuần, triglycerid bình thường.

- Khi cholesterol tăng hơn 6,72mmol/L phải xác định nồng độ HDL đểxem có phải thành phần cholesterol của HDL đóng góp vào mức cholesteroltoàn phần này hay không

- Tăng HDL trong máu có thể làm tăng cholesterol nhưng không tăngtần xuất bệnh mạch vành Ngoài ra HDL cholesterol hầu như không bao giờvượt quá 3,12mmol/L, do đó nếu cholesterol lớn hơn 6,72mmol/L và bệnhnhân không có vàng da tắc mật thì thường là do tăng LDL

- Nếu bệnh nhân có xơ vữa động mạch nồng độ LDL 2,6mmol/L phảiđược xem là có ý nghĩa bệnh lý

- Khi có ứ mật, HDL gia tăng, trong trường hợp này phosphataza lin cũng tăng Trường hợp thiếu men CETP hoặc lipaza gan cũng làm tăngHDL

alka-* Tăng triglycerid huyết thanh, cholesterol có thể hơi tăng.

- Rối loạn tiờn phỏt là tăng các lipoprotein giàu triglycerid như VLDL(tăng prebetalipoprotein) hoặc chylomicron hoặc tăng cả hai Hai tiểu phân nàyđều chứa cholesterol tự do ở lớp vỏ bọc và một ít cholesteryl ester ở lừi nờncholesterol toàn phần có thể tăng một chút, chiếm khoảng 8-25% nồng độ của

triglycerid Khi triglycerid máu tăng, nồng độ HDL thường giảm có thể ảnhhưởng đến nồng độ cholesterol toàn phần, nhất là khi có tăng chylomicron.

- Khi nồng độ triglycerid tăng hơn 11,3mmol/L, luôn luôn có sự hiệndiện của chylomicron vì chylomicron và VLDL đều được thanh lọc khỏihuyết tương theo cùng một quy trình

* Tăng triglycerid và cholesterol trong huyết thanh.

- Có thể do bệnh lý làm tăng đồng thời VLDL (prebeta lipoprotein) cóchứa nhiều triglycerid và LDL (beta lipoprotein) có chứa nhiều cholesterol.Tình trạng này được gọi là tăng lipid máu kết hợp, đây là 1 trong 3 kiểu rốiloạn của bệnh tăng lipid máu kết hợp có tính gia đình Trường hợp thứ hai làtăng VLDL tàn dư và chylomicron tàn dư Các tiểu phân này có triglycerid đã

bị thủy phân bởi men lipoprotein lipaza và nhận thêm cholesteryl ester nhờLCAT do đó trong huyết thanh nồng độ cholesterol và triglycerid gần bằngnhau Bệnh rối loạn bờta lipoprotein có tính gia đình thường có thay đổi kiểunày Để phân biệt 2 loại bệnh trên cần làm thêm một số xét nghiệm Khi điện

di protein trên thạch, trong bệnh tăng lipid máu kết hợp phần prebờta (VLDL)

và bờta (LDL) đều tăng nhưng vẫn tách rời nhau Làm siêu ly tâm sẽ thấytăng VLDL và LDL Trong bệnh rối loạn bờta lipoprotein do tăng các tiểuphân giàu triglycerid tàn dư sẽ có một mảng bờta lớn không tách biệt rõ phầnprebờta và bờta Bệnh này được xác định bằng sự thiếu các thể đồng phân E3,E4 của Apo E

1.3.4 Những vấn đề cần lưu ý khi đánh giá kết quả xét nghiệm:[15], [21]

- Trước khi cho bệnh nhân thực hiện về xét nghiệm lipid máu, cần phảichú ý đến những loại thuốc có thể ảnh hưởng đến lipid máu, nhất là các thuốc

hạ áp

- Kết quả xét nghiệm có thể thay đổi từ phũng xột nghiờm này đếnphòng xét nghiệm khác và cũng có sự thay đổi về kết quả xét nghiệm lipidmáu trong từng cá thể.

- Tình trạng sinh lý và bệnh lý có ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệmlipid, lipoprotein máu Phẫu thuật lớn làm giảm CT, TG (50%) và sẽ trở vềmức ban đầu sau 1 tháng Cholesterol sẽ giảm đi trong giai đoạn nhồi máu cơtim cấp Tình trạng viêm nhiễm sẽ làm giảm cholesterol toàn phần và LDL-Cnhưng tăng triglycerid Hút thuốc lá sẽ làm giảm HDL-C Tuy nhiên trongnghiên cứu này, chúng tôi không quan tâm đến vấn đề hút thuốc lá

1.3.5 Rối loạn lipid máu và bệnh TBMMN

1.3.5.1 Rối loạn lipid máu và xơ vữa động mạch[23], [84].

Chylomicron khụng gõy vữa xơ vì phân tử lớn không thể xuyên vàokhoang dưới nội mô động mạch VLDL cũng vậy nhưng nó làm tăng IDL màIDL lại có thể xuyên vào lớp dưới nội mô động mạch Nhiều nhà nghiên cứucho rằng IDL là tiền tố gây vữa xơ Các bệnh nhân đồng hợp tử apo E2/E2 vàtăng IDL bị vữa xơ rõ Tăng nhẹ IDL cũng thấy trong tăng CT máu gia đình

Sự tương quan giữa tăng TG máu với bệnh mạch máu vẫn còn chưa rõràng Hầu hết các phân tích đơn biến một quần thể đều cho thấy TG có tươngquan với nguy cơ mắc bệnh mạch vành Tuy nhiên mối liên quan này có thểđược giải thích bởi sự phối hợp thường gặp giữa tăng TG máu với HDL-Cthấp, béo phì, đái tháo đường và các hình thái sinh vữa xơ cảu LDL (ví dụLDL nhỏ, đặc)

LDL dễ dàng xuyên vào thành động mạch và là tác nhân gây vữa xơ.Bệnh nhân bị tăng CT máu gia đình, những người bị tăng CT nhiều, có tỷ lệcao mắc bệnh mạch vành sớm Một loại LDL nhỏ, đặc có tính sinh vữa xơ đặcbiệt cao thường đi kèm với tăng TG và hạ thấp HDL-C Mặc dù cơ chế gâyvữa xơ của LDL-C còn chưa được rõ ràng đầy đủ nhưng sự oxy hóa LDL-C

trong thành động mạch là rất quan trọng, nếu như không nói đó là sự kiện bắtbuộc trong bệnh sinh vữa xơ.

Bình thường các LDL-C được lấy ra khỏi huyết tương nhờ các thụ thểLDL, các bệnh nhân bị mắc bệnh tăng CT máu gia đình thể đồng hợp tử (hoàntoàn không có loại thụ thể này) có nhiều tế bào bọt gây vữa xơ động mạch.Các tế bào bọt này được hình thành từ các monocyt và từ các tế bào cơ trơnnhờ các thụ thể dọn dẹp (scavenger receptor hoặc receptor ộboueur) Thụ thểnày chỉ nhận biết các LDL-C đã bị biến đổi chủ yếu là bị oxy-hóa trong cơ thểngười Như vậy, các LDL-C từ máu tới có thể bị oxy hóa tại lớp nội môvà/hoặc tại lớp nội mạc, là nơi mà các LDL-C sẽ tiếp xúc với các monocytcũng tới từ máu Một sự tăng quá mức các LDL-C sẽ thu hút và tập hợp tạilớp nội mạc rất nhiều các monocyt Các monocyt này sẽ chuyển thành đạithực bào và bị biến đổi thành tế bào bọt Các LDL-C đã bị biến đổi này khôngnhững gây nhiễm độc tế bào nội mô mà cũn gõy giải phóng các yếu tố tăngtrưởng từ các monocyt và từ các tế bào cơ trơn Tổn thương nội mô làm chocác LDL-C khác có thể thấm xuyên vào lớp nộ mạc và làm cho các tiểu cầudính vào vùng nội mô bị tổn thương

Lp (a) là loại gây vữa xơ Lp (a) là một phân tử LDL, apo (a) là mộtprotein giống plasminogen được nối bởi cầu disulfid Apo (a) thiếu vị trí xúctác của plasminogen nhưng có thể ức chế cạnh tranh sự gắn của plasminogenvào thụ thể vì vậy làm giảm hình thành plasmin và giảm tiêu sợi huyết Lp (a)gắn mạnh vào chất nền ngoại tế bào, làm lắng đọng LDL ở đó

HDL-C là chất chống vữa xơ

Khi vữa xơ mà không tăng lipoprotein hoặc hạ HDL nên kiểm tra Lp (a).Nhiều nghiên cứu dịch tễ học về vữa xơ động mạch được tiến hành vàonữa cuối thế kỷ này đã cho thấy các yếu tố nguy cơ gây bệnh là CT máu cao,THA, hút nhiều thuốc lá, tiểu đường, …

Năm 1852, Rokitansky đã cho rằng nguyên nhân là do rối loạn từ máu(dyscrasie sanguine) làm cho lắng đọng các chất fibrin vào thành của độngmạch Năm 1856, Virchow cho rằng nguyên nhân chính là ở thành mạch, lớp

tế bào nội mạc bị rối loạn dinh dưỡng làm phù nề, thoái hóa protein và mỡ, từ

đó hình thành đám vữa, sau đó tổ chức xơ phát triển Nhiều giả thuyết kháccũng được nêu lên như thuyết về rối loạn đụng mỏu, thuyết về rối loạn menelastase chịu trách nhiệm về tính đàn hồi của thành mạch, thuyết biến dị đơnclụn của Benditt cho tổn thương vữa xơ là do sự nhân lên của một tế bào cơtrơn duy nhất đã đột biến và tiến triển theo kiểu một u lành …

Từ vài thập kỷ nay, thuyết đáp ứng với chấn thương của Ross vàGlomset (1973) được nhiều người chấp nhận và bổ sung; người ta cho rằng,trước hết phải có tổn thương các tế bào lớp nội mạc thành động mạch làm hưhỏng các tế bào đó hoặc làm cho các tế bào đó mất chức năng bảo vệ thànhmạch, tổn thương có thể do ảnh hưởng của dòng máu có áp lực cao và liên tụctác động đến như trong bệnh tăng huyết áp, có thể do ảnh hưởng của thuốc lá,một số thuốc và hóa chất, thức ăn, rối loạn lipid máu, nhiễm khuẩn và virus,các yếu tố miễn dịch …; khi bị tổn thương, các tế bào nội mạc tại chỗ mất khảnăng tiết ra prostacyclin, tiểu cầu lập tức tách ra khỏi dòng máu để tập trungvào chỗ đó và kết dính lại, phóng thích ra nhiều chất trong đó có yếu tố tăngtrưởng, yếu tố này kích thích sự di chuyển các tế bào cơ trơn ở lớp trung mạc

ra lớp nội mạc và phát triển mạnh tại đó; các bạch cầu đơn nhân từ dòng máucũng đến ngay chỗ tổn thương và được chuyển thành đại thực bào, các tế bàonày cựng cỏc tế bào nội mạc thành mạch cũng tiết ra yếu tố tăng trưởng tương

tự Các tế bào cơ trơn và các đại thực bào tiếp xúc với LDL (low densitylipoprotein) là loại lipoprotein mang nhiều cholesterol; vì không có khả năng

tự điều chỉnh mức hấp thu như các tế bào bình thường khỏc nờn cỏc tế bào đú

đó thu nhận tất cả các LDL và trở thành “tế bào bọt” tích đầy mỡ, đến khi qua

tải thì tế bào bị vỡ, đổ cholesterol ra ngoài làm cho lớp dưới nội mạc dày lên,cản trở dinh dưỡng của các tổ chức và dễ gây hoại tử tế bào; phản ứng của cơthể làm tổ chức liên kết phát triển, khu trú đám vữa lại và tạo nên các vạchlipid hay các mảng vữa xơ đặc trưng của bệnh Những nghiên cứu sau nàycho thấy LDL có trong các tế bào bọt lại là loại LDL đã bị “biến đổi” do đãxảy ra quá trình oxy-húa, acetyl-húa … trong máu lưu hành và chỉ các tế bào

cơ trơn và đại thực bào mới có những thụ thể đặc hiệu cho các LDL “biếnđổi” đú Cỏc LDL này dễ chui vào lớp dưới nội mạc, tại đây sẽ bị bạch cầuđơn nhân – đại thực bào, tế bào nội mạc oxy-húa và thu nhận để trở thành tếbào bọt

Những năm gần đây, người ta nói nhiều đến vai trò một số vi khuẩn,virus đặt biệt là Chlamydia pneumoniae, cytomegalovirus … vỡ đó thấy sự cómặt của chúng trong mảng vữa xơ qua phản ứng chuỗi trùng hợp CRP, các kỹthuật hóa miễn dịch, kính hiển vi điện tử … Tuy nhiên vai trờ của các vi khuẩn,virus như thế nào trong bệnh VXĐĐM thỡ cũn cần được nghiên cứu nhiều

- Từ nhiều năm qua người ta đã chứng minh được rối loạn lipid máu lànguy cơ cho bệnh tim do mạch vành Sau đó một số tác giả chú ý đến sự kếthợp bệnh tim do mạch vành trên bệnh TBMMN và mối liên hệ giữa rối loạnlipid máu và nguy cơ TBMMN Thực ra mối liên hệ giữa cholesterol và nguy

cơ tai biến mạch máu nóo đó được đề cập trong hai nghiên cứu từ đầu thập

niên 70 Nhưng mối liên quan này ít được chú ý và sau đó không thấy nghiêncứu nào về đề tài này nữa Từ năm 1981 đến 1982 hai nghiên cứu của AMurai và JT Salonen khiến người ta quan tâm đến mối liên quan giữa rốiloan lipid máu và tai biến mạch máu não Trong hai nghiên cứu này các tácgiả đã theo dõi những bệnh nhân có mức lipid máu cao Kết quả cho thấymức cholesterol toàn phần, LDL-C cao và HDL-C thấp có liên quan đếnbệnh tai biến mạch máu não.

Đến năm 1985, bằng Xquang động mạch vành Hertzer NR đã cho thấymột tỷ lệ lớn bệnh mạch vành nghiêm trọng trên những bệnh nhân xơ vữađộng mạch cảnh Mặc dù những bệnh nhân này không có triệu chứng bệnhmạch vành trên lâm sàng

Từ thập niên 90 cho đến nay, mối liên hệ giữa rối loạn lipid máu vànguy cơ bệnh tim mạch vành và tai biến mạch máu não ngày càng đượckhẳng định hơn Phạm vi nghiên cứu cũng được mở rộng hơn Những nghiêncứu trên tử thi gần đây đã chứng minh sự kết hợp giữa xơ vữa động mạchcảnh và động mạch vành Sau đó những nghiên cứu trên lâm sàng và dịch tễhọc cho thấy một tỷ lệ tương đương về biến cố gây tử vong do bệnh mạchvành trên những bệnh nhân bệnh mạch máu não và bệnh mạch vành Năm

1992, Von Arbin M tiến hành nghiên cứu trên những bệnh nhân lớn tuổi córối loạn lipid máu Ông đã công bố có cùng một tỷ lệ tương đương về bệnhmạch máu não, bệnh mạch vành và bệnh mạch máu ngoại biên

Các nghiên cứu không chỉ dừng lại ở khảo sát lâm sàng và dịch tễ học.Những phương tiện kỹ thuật cao đã được đưa vào khảo sát Năm 1994, bằngphẫu thuật cắt bỏ lớp áo trong động mạch cảnh Hertzer NR đã tuyên bố phẫuthuật này chỉ làm giảm biến chứng thần kinh cựng bờn chứ không làm giảmđược biến chứng mạch vành Năm 1997, Bost ML dùng siêu âm để chẩn đoánbệnh mạch cảnh, ông đã cho biết bệnh động mạch cảnh có liên quan đến mức

độ nguy cơ biến cố mạch vành và được xem như yếu tố tiên lượng cho nguy

cơ Dày lớp áo giữa lớp áo trong trở thành chỉ số xơ vữa mạch và nú cũn tiênlượng cho nguy cơ biến cố mạch vành và mạch máu não Dày lớp áo giữa, áotrong có liên quan mật thiết với bệnh động mạch vành được chứng minh qua

x quang động mạch Xơ vữa động mạch được xem như một quá trình diễntiến toàn diện

Từ những nghiên cứu của P Rubba (1993), Lenore N (1999), JFAbbucher (2000) cho thấy có mối liên hệ chặt chẽ giữa rối loạn lipid máu vànguy cơ tai biến mạch máu nóo Cỏc mối liên hệ này bao gồm sự gia tăngcholesterol toàn phần, LDL-Cholesterol, triglycerid và giảm HDL-Cholesterol

là nguy cơ cho bệnh tim mạch vành và mạch máu não

Có bằng chứng cho rằng mức cholesterol có thể tiên đoán được nguy cơ

tử vong do bệnh tim mạch và tai biến mạch máu nóo Cỏc mối quan hệ nàyngày càng nhiều, không có ngưỡng cholesterol, chỉ thấy nồng độ cholesterolcàng cao thì càng gia tăng nguy cơ Mối liên hệ giữa cholesterol và tỷ lệ tửvong được đề cập nhiều trong các nghiên cứu bởi vì người ta nhận thấy nồng

độ cholesterol rất thấp trong những trường hợp tử vong không phải do timmạch Nhiều tác giả cho rằng chỗ lõm trong đường biểu diễn nồng độcholesterol phản ảnh bệnh mãn tính và tình trạng nghèo dinh dưỡng Tuynhiên những nghiờn cưỳ khỏc không cho thấy bằng chứng rõ rệt về vấn đềnày Đối với tai biến mạch máu não nhiều nghiên cứu đã xác nhận nguy cơ bịnhồi máu não gia tăng với mức cholesterol cao trong khi đó nguy cơ tử vongtrong xuất huyết não gia tăng với mức cholesterol thấp

Ngoài cholesterol toàn phần, LDL-C cũng là đề tài cho nhiều công trìnhnghiên cứu lớn Hiện nay người ta đã biết nhiều hơn về vai trò của LDL-Ctrong cơ chế xơ vữa động mạch Kết quả từ những công trình nghiên cứu cho

thấy sự gia tăng LDL-C là nguy cơ cho bệnh mạch vành và TBMMN

Triglycerid: Mối liên hệ giữa nồng độ triglycerid và nhồi máu nóo đó

được đề cập trong một số nghiên cứu và thấy chỳng cú mối liên quan chặtchẽ Trên giải phẫu bệnh người ta thấy triglycerid có liên quan đến sự xơ vữacác động mạch lớn của vòng willis Trên phim chụp mạch máu não và diễntiến của dày lớp áo giữa và lớp áo trong động mạch cảnh Các lipoprotein tỷ

lệ trung bình, sản phẩm tạo xơ vữa được chuyển hóa từ triglycerid có liên hệđến TBMMN do thiếu máu não Mức triglycerid được coi là dấu hiệu đềkháng insulin và tương quan thuận với độ dày lớp áo giữa và lớp áo trong củađộng mạch cảnh

HDL-C: Nồng độ lipoprotein tỷ trọng cao là dấu hiệu sinh hóa đơn độc

tốt nhất để tiên đoán bệnh mạch vành và cho biết nguy cơ TBMMN Từnhững công trình nghiên cứu lớn cho thấy mức HDL-C thấp và/hoặc hạ thấpcác tỷ lệ HDL/TC, HDL/LDL làm gia tăng nguy cơ TBMMN Mức HDL-Cthấp có liên quan đến độ xơ vữa động mạch cảnh và chúng cũng liên quan đếndiễn tiến của dày lớp áo giữa và lớp áo trong của động mạch cảnh Ngoài racũn cú những bằng chứng cho rằng những bệnh nhân có mức HDL-C thấp dễ

bị hẹp tái phát sớm sau phẫu thuật cắt bỏ lớp áo giữa và lớp áo trong của độngmạch do sự tăng sản lớp nội mạch

1.3.6 Điều trị RLLP:

* Phác đồ điều trị theo ATP III: [15], [57]

- Bước 1: Đánh giá tình trạng CT máu ( định lượng cholesterol máu sau

ăn 12 giờ)

- Bước 2: Xác định có BMV và các yếu tố nguy cơ cao

- Bước 3: Xác định các yếu tố nguy cơ chủ yếu (ngoại trừ LDL-C): hútthuốc lá, tăng huyết áp, HDL-C thấp, tiền sử gia đình có BMV sớm

- Bước 4: Nếu có từ 2 yếu tố nguy cơ trở lên, mà không có BMV hoặc yếu tốnguy cơ tương đương BMV thì phải đánh giá nguy cơ BMV trong 10 năm.

- Bước 5: Mức LDL-C cần trị liệu thay đổi lối sống và trị liệu bằngthuốc ở các loại nguy cơ khác nhau Các mức LDL-C cần đạt được:

- Bước 6: Nguyên tắc tri liệu thay đổi lối sống:

- Bước 7: Cân nhắc việc dùng thuốc

- Bước 8: Phát hiện hội chứng chuyển hóa và dung thuốc điều trị sau 3tháng thay đổi lối sống

- Bước 9: Điều trị tăng triglycerid máu

+ Đạt mục tiêu LDL-C , Cholesterol không phải HDL

+ Tích cực kiểm soát cân nặng

+ Tăng hoạt động thể lực

1.4 Một số công trình nghiên cứu về RLLP máu, THA trên bệnh nhân TBMMN

1.4.1 Các tác giả nước ngoài

- Theo J Woo, CW Lam Khảo sát sự thay đổi của lipid máu sau TBMMN.[83]

Để khảo sát sự thay đổi của lipid máu sau TBMMN, tác giả đã theo dõi

171 bệnh nhân TBMMN Mỗi bệnh nhân được định lượng nồng độ lipid mỏulỳc 48 giờ và 3 tháng sau khi bị tai biến Các thành phần lipid được địnhlượng bao gồm cholesterol toàn phần, LDL-Cholesterol, HDL-Cholesterol vàtriglycerid

Qua kết quả nghiên cứu tác giả cho thấy phần lớn bệnh nhân tai biếnmạch máu nóo cú nồng độ lipid máu 48 giờ đầu và 3 tháng sau tai biến khôngkhác biệt có ý nghĩa thống kê Chỉ có một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân có nồng độlipid máu 48 giờ đầu cao hơn 3 tháng sau tai biến

- Demarin V, Vargek-Solter và cộng sự Những thay đổi của lipid vàlipoprotein huyết thanh trên những bệnh nhân nhồi máu não cấp.[56]

Để theo dõi sự thay đổi nồng độ lipid mỏu trờn bệnh nhân nhồi máunóo, cỏc tác giả tiến hành nghiên cứu trên 42 bệnh nhân nhồi máu não (20nam, 22 nữ, tuổi từ 47 – 91) Các bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu não

và nằm điều trị tại khoa thần kinh thuộc bệnh viện của trường đại học Sestre

ở Croatia từ tháng 3/1997 đến tháng 8/1997 Các bệnh nhân được định lượnglipid máu 24 giờ đầu và một năm sau tai biến Định lượng lipid máu bao gồmcholesterol toàn phần, LDL-Cholesterol, HDL-Cholesterol và triglycerid Cácbệnh nhân trong vòng một năm theo dõi không được sử dụng những thuốclàm ảnh hưởng đến lipid máu và được theo dõi những bệnh lý có liên quanđến vấn đề chuyển hóa lipid như đái tháo đường, bệnh tuyến giáp, bệnh gan

và thay đổi chức năng thận Chế độ ăn được thực hiện như nhau trên tất cả cácbệnh nhân

Kết quả cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độlipid máu 24 giờ đầu và một năm sau tai biến

1.4.2 Tác giả trong nước

- Theo Ngọ Xuân Thành – Hoàng Khánh (2000), Rối loạn lipid máu ởbệnh nhân tai biến mạch máu não[38]

Để khảo sát đặc điểm rối loạn lipid mỏu trờn những bệnh nhân tai biếnmạch máu nóo, cỏc tác giả đã theo dõi 51 bệnh nhân được chẩn đoánTBMMN nằm điều trị tại bệnh viện TW Huế từ tháng 2/1999 đến tháng5/2000 Mỗi bệnh nhân được định lượng lipid máu vào ngày thứ 7 sau taibiến Thành phần lipid được định lượng bao gồm cholesterol toàn phần, LDL-Cholesterol, HDL-Cholesterol, triglycerid Kết quả nồng độ lipid trung bìnhcủa bệnh nhân TBMMN cao hơn chứng ở mức có ý nghĩa thống kê (p < 0,01)

Tỷ lệ bệnh nhân TBMMN có rối loạn lipid máu khá cao (70,5%) Trong đó sốbệnh nhân nữ rối loạn lipid máu là 75% cao hơn nam 66,6% (p < 0,01) Cácthành phần lipid bị rối loạn bao gồm tăng LDL-Cholesterol (52,9%), tăngcholesterol (49%), tăng triglycerid (23,5%) và hạ HDL-Cholesterol chiếm21,5% Theo phân loại của Fredrickson, típ IIa chiếm tỷ lệ cao nhất (75,8%),típ IIb (17,2%) và típ III 6,8%.

- Theo Đinh Văn Thắng (2007), nghiờn cứu một số yếu tố nguy cơ ở

BN TBMMN tại khoa Thần Kinh bệnh viện Thanh Nhàn trên 720 BN Theophương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang mô hồi cứu và tiến cứu[36]: THA làyếu tố nguy cơ hàng đầu chiếm 90,7%, rối loạn lipid máu chiếm 43,6%, tiểuđường chiếm 21,9%, nghiện thuốc lá chiếm 17,9%, béo phì chiếm 5%

- Tác giả Đinh Trọng Hiếu (2005), nghiên cứu sự thay đổi thành phầnlipid máu ; mối liên quan giữa lâm sàng và sự tăng lipid mỏu trờn bệnh nhânTBMMN do THA tại khoa Thần Kinh bệnh viện Bạch Mai [10] Phươngpháp tiến cứu trên 80 bờnh nhõn Cho thấy rối loạn lipid máu chiếm 58,75%,rối loạn lipid máu chiếm tỷ lệ cao ở nhóm tăng huyết áp độ I và độ II

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

- Đối tượng nghiên cứu bao gồm tất cả BN được chẩn đoán TBMMN nằmđiều trị tại khoa cấp cứu và điều tri tích cực bệnh viện Bạch Mai; Từ 01-01-2007đến 31-12-2008; Và thừa món cỏc tiêu chuẩn chọn bệnh nhưng không vi phạm cáctiêu chuẩn loại trừ

- Tổng số 606 BN được đưa vào nghiên cứu, bao gồm 303 BN thuộc nhóm

TBMMN và 303 BN thuộc nhúm khụng TBMMN Các tiêu chuẩn bao gồm:

2.1.1 Nhóm nghiên cứu:

2.1.1.1 Tiêu chuẩn chọn bênh:

- Lâm sàng: Chẩn đoán TBMMN theo tiêu chuẩn TCYTTG

-Cận lâm sàng: Dựa vào hình ảnh học(CT hoặc MRI sọ)

- Được xét nghiệm các chỉ số lipid máu

2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

.Tiêu chuẩn chẩn đoán THA không rõ

BN có tụt huyết áp

Hồ sơ không thu thập đủ số liệu nghiên cứu

2.1.2 Nhóm chứng:

2.1.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh:

- Bao gồm những BN không phải TBMMN điều trị tại khoa cấp cứu và

khoa điều trị tích cực bệnh viện Bạch Mai Được bắt cặp theo nhóm tuổi, giớitính và khoảng thời gian (theo tỷ lệ 1:1); Và không hoặc ít bị những tình trạngsinh lý, bệnh lý ảnh hưởng đến huyết áp và chuyển hóa lipid

2.1.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

.Tiêu chuẩn chẩn đoán THA không rõ

BN có tụt huyết áp

- Hồ sơ không thu thập đủ số liệu nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu :

- Nghiên cứu bệnh chứng có bắt cặp (Matched Case-Control Study)

2.2.2 Tiến hành nghiên cứu.

+ Huyết áp : Lấy số đo HA khi mới nhập vào khoa cấp cứu bệnh việnBạch Mai hoặc từ tuyến trước, và được chọn làm biến số HA lúc nhập viện

HA lúc nhập viện là trị số HA đo được ngay tại khoa cáp cứu –bệnh việnBạch Mai hoặc trị số HA ghi nhận được từ tuyến dưới trong trường hợp BNđược chuyển viện đến bệnh viện Bạch Mai

+ THA: HA 2 lần đo HATT > 140mmHg và hoặc HATTr > 90mmHgvà/ hoặc có tiền sử THA và/ hoặc dấu hiệu gián tiếp của THA như dầy thấttrỏi trờn điện tim, quai động mạch chủ phồng cao, cung thất trái to trên hìnhảnh chụp tim phổi, tổn thương đáy mắt và loại trừ THA phản ứng: là loạiTHA xảy ra trong vòng 5 ngày đầu mà trong tiền sử không có THA, không

có dấu hiệu gián tiếp của THA và không điều trị thuốc hạ áp HA cũng ổn địnhdần.Trong nghiên cứu này chỉ chọn bệnh nhân TBMMN có tiền sử THA và/hoặc có tổn thương cơ quan đích như trên

+ Không THA trong nghiên cứu này đồng nghĩa với HA bình thường,nghĩa là HATT > 90mmHg, không có tụt HA

+ Phân độ THA:

Phân loại THA theo WHO/ ISH (2003)

Phân loại HA tâm thu

(mmHg)

HA tâm trương(mmHg)

+ Tiền sử tăng HA: Theo Tổ chức y tế thế giới, tăng HA là khi BN đangđiều trị bằng thuốc hạ áp hoặc đã ghi nhận ít nhất 2 lần HA > 140/90 mmHg.Tiền sử tăng HA được ghl nhận là có hoặc không

+ Điện tâm đồ ghi nhận dấu hiệu dầy thất trái do các bác sĩ của khoa đọc.+ Ghi lại kết quả CT Scan hoặc MRI sọ não: Kết quả được các bác sĩchuyên khoa chẩn đoán hình ảnh đọc

+ Các chỉ số lipid máu:

BN lấy máu tỉnh mạch định lượng lipid vào buổi sáng khi chưa ăn

và cách bữa tối hôm trước 12 giờ

Trong ngày 1 - 5 sau xảy ra TBMMN

Các chỉ số lipid máu được đánh giá dựa theo hằng số sinh học ở ngườibình thường của chương trình giáo dục sức khỏe quốc gia về cholesterol của Mỹ(National Cholesterol Education Program 1994) Rối loạn lipid máu khi có mộthoặc nhiều các rối loạn sau:

- Tăng cholesterol máu đơn thuần

- Tăng triglycerid máu đơn thuần

- Tăng lipid máu hỗn hợp (cả cholesterol máu và triglycerid máu)

2.2.3 Cách tiến hành nghiên cứu và phân tích số liệu:

Sơ đồ cách tiến hành nghiên cứu

- Phân tích xử lý thông tin

Giá trị các chỉ số huyết áp trong tiên đoán TBMMN

- Giá trị các chỉ số HA trong tiên đoán TBMMN ở nhóm nghiên cứu

- Giá trị các chỉ số HA trong tiên đoán TBMMN ở nhóm THA có RLLP

- Giá trị các chỉ số HA trong tiên đoán TBMMN ở nhóm THA không RLLP

Kết quả nghiên cứu theo đề

- Chọn các bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn trên được đưa vào nghiên cứu.

- Tỷ lệ nhóm nghiên cứu / nhóm chứng là 1/1 theo:

2.3.1 Phương pháp thu thập số liệu :

- Theo bệnh án mẫu thống nhất BN thỏa mãn tiêu chuẩn chọn đượcđưa vào nghiên cứu

2.3.2 Công cụ thu thập số liệu.

- Mẫu bệnh án nghiên cứu (Phụ lục1)

2.4 Xử lý số liệu :

- Thống kờ tính tỷ lệ % và trung bình

- Phép kiểm chi bình phương cho biến so sánh 2 biến tỷ lệ

- Phép kiểm t-student cho biến so sánh 2 biến trung bình

- OR để tính tỷ suất chênh của 2 biến nghiên cứu

- p <0,05 được xem như có ý nghĩa thống kê

- Dùng SPSS 16.0 để xử lý số liệu

- Tính giá trị tiên đoán dựa vào đường cong ROC (phụ lục2)

- Dùng Excel để vẽ đồ thị

2.5 Y Đức.

- Là nghiên cứu hồi cứu, việc thu thập số liệu được sự chấp thuận của

BGĐ bệnh viện, sự đồng ý của thầy hướng dẫn Các thông tin của người bệnhđược bảo mật Vì vậy, nghiên cứu này không vi phạm y đức

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu.

3.1.1 Đặc điểm dân số, xã hội của đối tượng nghiên cứu phân bố theo nhóm TBMMN và không TBMMN:

Bảng 3.1 Đặc điểm dân số, xã hội của đối tượng nghiên cứu

Đặc điểm

TBMMN ( N = 303 )