- Bước 7: Cân nhắc việc dùng thuốc.
- Bước 8: Phát hiện hội chứng chuyển hĩa và dung thuốc điều trị sau 3 tháng thay đổi lối sống. tháng thay đổi lối sống.
- Bước 9: Điều trị tăng triglycerid máu
+ Đạt mục tiêu LDL-C , Cholesterol khơng phải HDL. + Tích cực kiểm sốt cân nặng.
+ Tăng hoạt động thể lực.
1.4. Một số cơng trình nghiên cứu về RLLP máu, THA trên bệnh nhân TBMMN
1.4.1. Các tác giả nước ngồi
- Theo J Woo, CW Lam. Khảo sát sự thay đổi của lipid máu sau TBMMN.[83]
Để khảo sát sự thay đổi của lipid máu sau TBMMN, tác giả đã theo dõi 171 bệnh nhân TBMMN. Mỗi bệnh nhân được định lượng nồng độ lipid mỏu lỳc 48 giờ và 3 tháng sau khi bị tai biến. Các thành phần lipid được định lượng bao gồm cholesterol tồn phần, LDL-Cholesterol, HDL-Cholesterol và triglycerid.
Qua kết quả nghiên cứu tác giả cho thấy phần lớn bệnh nhân tai biến mạch máu nĩo cú nồng độ lipid máu 48 giờ đầu và 3 tháng sau tai biến khơng khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê . Chỉ cĩ một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân cĩ nồng độ lipid máu 48 giờ đầu cao hơn 3 tháng sau tai biến.
- Demarin V, Vargek-Solter và cộng sự. Những thay đổi của lipid và lipoprotein huyết thanh trên những bệnh nhân nhồi máu não cấp.[56]
Để theo dõi sự thay đổi nồng độ lipid mỏu trờn bệnh nhân nhồi máu nĩo, cỏc tác giả tiến hành nghiên cứu trên 42 bệnh nhân nhồi máu não (20 nam, 22 nữ, tuổi từ 47 – 91). Các bệnh nhân được chẩn đốn nhồi máu não và nằm điều trị tại khoa thần kinh thuộc bệnh viện của trường đại học Sestre ở Croatia từ tháng 3/1997 đến tháng 8/1997. Các bệnh nhân được định lượng lipid máu 24 giờ đầu và một năm sau tai biến. Định lượng lipid máu bao gồm cholesterol tồn phần, LDL-Cholesterol, HDL-Cholesterol và triglycerid. Các bệnh nhân trong vịng một năm theo dõi khơng được sử dụng những thuốc làm ảnh hưởng đến lipid máu và được theo dõi những bệnh lý cĩ liên quan đến vấn đề chuyển hĩa lipid như đái tháo đường, bệnh tuyến giáp, bệnh gan và thay đổi chức năng thận. Chế độ ăn được thực hiện như nhau trên tất cả các bệnh nhân.
Kết quả cho thấy khơng cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê về nồng độ lipid máu 24 giờ đầu và một năm sau tai biến.
1.4.2. Tác giả trong nước
- Theo Ngọ Xuân Thành – Hồng Khánh (2000), Rối loạn lipid máu ở bệnh nhân tai biến mạch máu não[38].
Để khảo sát đặc điểm rối loạn lipid mỏu trờn những bệnh nhân tai biến mạch máu nĩo, cỏc tác giả đã theo dõi 51 bệnh nhân được chẩn đốn TBMMN nằm điều trị tại bệnh viện TW Huế từ tháng 2/1999 đến tháng 5/2000. Mỗi bệnh nhân được định lượng lipid máu vào ngày thứ 7 sau tai biến. Thành phần lipid được định lượng bao gồm cholesterol tồn phần, LDL- Cholesterol, HDL-Cholesterol, triglycerid. Kết quả nồng độ lipid trung bình của bệnh nhân TBMMN cao hơn chứng ở mức cĩ ý nghĩa thống kê (p < 0,01).
Tỷ lệ bệnh nhân TBMMN cĩ rối loạn lipid máu khá cao (70,5%). Trong đĩ số bệnh nhân nữ rối loạn lipid máu là 75% cao hơn nam 66,6% (p < 0,01). Các thành phần lipid bị rối loạn bao gồm tăng LDL-Cholesterol (52,9%), tăng cholesterol (49%), tăng triglycerid (23,5%) và hạ HDL-Cholesterol chiếm 21,5%. Theo phân loại của Fredrickson, típ IIa chiếm tỷ lệ cao nhất (75,8%), típ IIb (17,2%) và típ III 6,8%.
- Theo Đinh Văn Thắng (2007), nghiờn cứu một số yếu tố nguy cơ ở BN TBMMN tại khoa Thần Kinh bệnh viện Thanh Nhàn trên 720 BN. Theo phương pháp nghiên cứu mơ tả cắt ngang mơ hồi cứu và tiến cứu[36]: THA là yếu tố nguy cơ hàng đầu chiếm 90,7%, rối loạn lipid máu chiếm 43,6%, tiểu đường chiếm 21,9%, nghiện thuốc lá chiếm 17,9%, béo phì chiếm 5%.
- Tác giả Đinh Trọng Hiếu (2005), nghiên cứu sự thay đổi thành phần lipid máu ; mối liên quan giữa lâm sàng và sự tăng lipid mỏu trờn bệnh nhân TBMMN do THA tại khoa Thần Kinh bệnh viện Bạch Mai [10]. Phương pháp tiến cứu trên 80 bờnh nhõn. Cho thấy rối loạn lipid máu chiếm 58,75%, rối loạn lipid máu chiếm tỷ lệ cao ở nhĩm tăng huyết áp độ I và độ II.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
- Đối tượng nghiên cứu bao gồm tất cả BN được chẩn đốn TBMMN nằm điều trị tại khoa cấp cứu và điều tri tích cực bệnh viện Bạch Mai; Từ 01-01-2007 đến 31-12-2008; Và thừa mĩn cỏc tiêu chuẩn chọn bệnh nhưng khơng vi phạm các tiêu chuẩn loại trừ.
- Tổng số 606 BN được đưa vào nghiên cứu, bao gồm 303 BN thuộc nhĩm
TBMMN và 303 BN thuộc nhúm khụng TBMMN. Các tiêu chuẩn bao gồm:
2.1.1. Nhĩm nghiên cứu:
2.1.1.1 Tiêu chuẩn chọn bênh:
- Lâm sàng: Chẩn đốn TBMMN theo tiêu chuẩn TCYTTG. -Cận lâm sàng: Dựa vào hình ảnh học(CT hoặc MRI sọ) - Được xét nghiệm các chỉ số lipid máu.
2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
.Tiêu chuẩn chẩn đốn THA khơng rõ.
. BN cĩ tụt huyết áp.
. Hồ sơ khơng thu thập đủ số liệu nghiên cứu
2.1.2. Nhĩm chứng:
2.1.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh:
- Bao gồm những BN khơng phải TBMMN điều trị tại khoa cấp cứu và
khoa điều trị tích cực bệnh viện Bạch Mai. Được bắt cặp theo nhĩm tuổi, giới tính và khoảng thời gian (theo tỷ lệ 1:1); Và khơng hoặc ít bị những tình trạng sinh lý, bệnh lý ảnh hưởng đến huyết áp và chuyển hĩa lipid.
2.1.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
.Tiêu chuẩn chẩn đốn THA khơng rõ.
. BN cĩ tụt huyết áp.
- Hồ sơ khơng thu thập đủ số liệu nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu :
- Nghiên cứu bệnh chứng cĩ bắt cặp (Matched Case-Control Study)
2.2.2. Tiến hành nghiên cứu.
+ Huyết áp : Lấy số đo HA khi mới nhập vào khoa cấp cứu bệnh viện Bạch Mai hoặc từ tuyến trước, và được chọn làm biến số HA lúc nhập viện. HA lúc nhập viện là trị số HA đo được ngay tại khoa cáp cứu –bệnh viện Bạch Mai hoặc trị số HA ghi nhận được từ tuyến dưới trong trường hợp BN được chuyển viện đến bệnh viện Bạch Mai.
+ THA: HA 2 lần đo HATT > 140mmHg và hoặc HATTr > 90mmHg và/ hoặc cĩ tiền sử THA và/ hoặc dấu hiệu gián tiếp của THA như dầy thất trỏi trờn điện tim, quai động mạch chủ phồng cao, cung thất trái to trên hình ảnh chụp tim phổi, tổn thương đáy mắt và loại trừ THA phản ứng: là loại THA xảy ra trong vịng 5 ngày đầu mà trong tiền sử khơng cĩ THA, khơng cĩ dấu hiệu gián tiếp của THA và khơng điều trị thuốc hạ áp HA cũng ổn định dần.Trong nghiên cứu này chỉ chọn bệnh nhân TBMMN cĩ tiền sử THA và/ hoặc cĩ tổn thương cơ quan đích như trên.
+ Khơng THA trong nghiên cứu này đồng nghĩa với HA bình thường, nghĩa là HATT > 90mmHg, khơng cĩ tụt HA.
Phân loại THA theo WHO/ ISH (2003)
Phân loại HA tâm thu
(mmHg)
HA tâm trương (mmHg)
HA tối ưu < 120 và < 80
HA bình thường < 130 và < 85
Bình thường - cao 130 - 139 hoặc 85 – 89
THA độ I 140 - 159 Và/hoặc 90 – 99
THA độ II 160 - 179 Và/hoặc 100 – 109
THA độ III ≥ 180 Và/hoặc ≥ 110
THA tâm thu đơn độc ≥ 140 ≤ 90
+ Tiền sử tăng HA: Theo Tổ chức y tế thế giới, tăng HA là khi BN đang điều trị bằng thuốc hạ áp hoặc đã ghi nhận ít nhất 2 lần HA > 140/90 mmHg. Tiền sử tăng HA được ghl nhận là cĩ hoặc khơng.
+ Điện tâm đồ ghi nhận dấu hiệu dầy thất trái do các bác sĩ của khoa đọc. + Ghi lại kết quả CT Scan hoặc MRI sọ não: Kết quả được các bác sĩ chuyên khoa chẩn đốn hình ảnh đọc.
+ Các chỉ số lipid máu:
. BN lấy máu tỉnh mạch định lượng lipid vào buổi sáng khi chưa ăn và cách bữa tối hơm trước 12 giờ.
. Trong ngày 1 - 5 sau xảy ra TBMMN.
. Các chỉ số lipid máu được đánh giá dựa theo hằng số sinh học ở người bình thường của chương trình giáo dục sức khỏe quốc gia về cholesterol của Mỹ (National Cholesterol Education Program 1994). Rối loạn lipid máu khi cĩ một hoặc nhiều các rối loạn sau:
- Cholesterol ≥ 5,2mmol/l - Triglycerid ≥ 2,26mmol/l - LDL-C ≥ 3,4mmol/l - HDL-C ≤ 0.9mmol/l.
. Rối loạn lipid là biến định lượng, đơn vị mmol/l, biến này cĩ biến thành phần là: Cholesterol, Triglycerid, LDL-C và HDL-C.
+ Phân loại RLLP máu theo DeGennes: Bảng phân loại này tiện sử dụng trên thực tế lâm sàng.
Bảng phân loại của De Gennes chỉ căn cứ vào CT và TG; cĩ 3 typ rối loạn lipid máu:
- Tăng cholesterol máu đơn thuần - Tăng triglycerid máu đơn thuần
2.2.3. Cách tiến hành nghiên cứu và phân tích số liệu:
Sơ đồ cách tiến hành nghiên cứu
Chọn BA TBMMN thoả mãn điều kiện chọn bệnh
Chọn BA khơng TBMMN: - Cùng thời gian, cùng giới - Cùng nhĩm tuổi, cùng khoa
- Thu thập thơng tin theo BA mẫu đã chuẩn
bị
- Nhập dữ liệu vào phần mềm SPSS 16.0
- Mã hố dữ liệu
- Làm sạch số liệu
- Phân tích xử lý thơng tin
Giá trị các chỉ số huyết áp trong tiên đốn TBMMN
- Giá trị các chỉ số HA trong tiên đốn TBMMN ở nhĩm nghiên cứu
- Giá trị các chỉ số HA trong tiên đốn TBMMN ở nhĩm THA cĩ RLLP
- Giá trị các chỉ số HA trong tiên đốn TBMMN ở nhĩm THA khơng
RLLP
Kết quả nghiên cứu theo đề cương đã soạn
Trình bày kết quả
Mối liên quan THA, RLLP với TBMMN Tỷ lệ THAcĩ RLLP
- Chọn các bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn trên được đưa vào nghiên cứu. - Tỷ lệ nhĩm nghiên cứu / nhĩm chứng là 1/1 theo:
. Nhĩm tuổi: <45; 45-54; 55-64; 65-74; >75.
. Giới tính
. Số lượng bệnh án ở khoa: Cấp cứu (2007) 120; cấp cứu (2008) 128; và điều trị tích cực (2008) 55 bệnh án.
2.2.4. Kỹ thuật chọn mẫu:
- Chọn mĩu bắt cặp theo nhĩm tuổi, giới tính, thời gian nhập viện và thỏa mãn các tiêu chuẩn nghiên cứu.
2.3. Thu thập số liệu
2.3.1. Phương pháp thu thập số liệu :
- Theo bệnh án mẫu thống nhất. BN thỏa mãn tiêu chuẩn chọn được đưa vào nghiên cứu
2.3.2. Cơng cụ thu thập số liệu.
- Mẫu bệnh án nghiên cứu (Phụ lục1)
2.4. Xử lý số liệu :
- Thống kờ tính tỷ lệ % và trung bình.
- Phép kiểm chi bình phương cho biến so sánh 2 biến tỷ lệ. - Phép kiểm t-student cho biến so sánh 2 biến trung bình. - OR để tính tỷ suất chênh của 2 biến nghiên cứu.
- p <0,05 được xem như cĩ ý nghĩa thống kê. - Dùng SPSS 16.0 để xử lý số liệu.
- Tính giá trị tiên đốn dựa vào đường cong ROC (phụ lục2) - Dùng Excel để vẽ đồ thị.
2.5. Y Đức.
- Là nghiên cứu hồi cứu, việc thu thập số liệu được sự chấp thuận của BGĐ bệnh viện, sự đồng ý của thầy hướng dẫn. Các thơng tin của người bệnh được bảo mật. Vì vậy, nghiên cứu này khơng vi phạm y đức.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm nhĩm nghiên cứu.
3.1.1. Đặc điểm dân số, xã hội của đối tượng nghiên cứu phân bố theo nhĩm TBMMN và khơng TBMMN:
Bảng 3.1 Đặc điểm dân số, xã hội của đối tượng nghiên cứu
Đặc điểm TBMMN ( N = 303 ) Khơng TBMMN ( N = 303 ) p n % n % Tuổi trung bình 67,11 ± 10,10 67,12 ± 14,20 67,12 ± 12,32 Giới Nam 187 50,1 186 49,9 p > 0,05 116 49,8 117 50,2 Nghề Nơng dân CNVC Cán bộ hưu 56 58,9 39 41,1 p > 0,05 54 52,4 49 47,6 193 47,3 215 52,7 Nơi ở Hà nội 147 48,4 157 51,6 p > 0,05 156 51,7 146 48,3 Nhận xét:
Tuổi trung bình là 67,12 ± 12,32. Nam giới tham gia nhiều hơn nữ và phân bố của nơi ở và giới tính tương đối đều ở 2 nhĩm.
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng khi nhập viện của nhĩm TBMMN và nhúm khụng TBMMN:
Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng khi nhập viện
Đặc điểm
TBMMN ( N = 303 )
Khơng TBMMN
( N = 303 ) p
Trung bình Độ lệch chuẩn Trung bình Độ lệch chuẩn
Mạch 93,3 ± 15,6 91,3 ± 16,1 p > 0,05 Nhiệt độ 37,4 ± 0,8 37,3 ± 0,7 p > 0,05 Nhịp thở 23,5 ± 4,6 22,8 ± 4,3 p > 0,05 HAtt 164,8 ± 29,9 134,0 ± 26,7 p < 0,01 HAttr 93,9 ± 17,0 79,7 ± 17,7 p < 0,01 Nhận xét:
Trung bình mạch, nhiệt độ, nhịp thở khơng cĩ sự khác biệt ở hai nhĩm. Trung bình HAtt, HAttr cĩ khơng cĩ sự khác biệt ở hai nhĩm.
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng của nhĩm TBMMN và nhĩm khơng TBMMN: Bảng 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng Đặc điểm TBMMN Khơng TBMMN Trung bình Độ lệch chuẩn Trung bình Độ lệch chuẩn Cholesterol 4,9 ± 1,3 4,2 ± 1,5 P < 0,01 Triglycerid 2,1 ± 2,0 1,9 ± 1,2 P = 0,14 HDL-C 1,2 ± 0,2 1,1 ± 0,4 P < 0,05 LDL-C 2,8 ± 1,1 2,4 ± 1,0 P < 0,01 Hồng cầu 4,14 ± 0,6 4,64 ± 0,6 P > 0,05 Bạch cầu 10,3 ± 3,4 12,6 ± 3,3 P > 0,05 Tiểu cầu 174 ± 34,6 190 ± 33,7 P > 0,05 Đường máu 6,5 ± 1,7 6,9 ± 1,5 P > 0,05 Creatinin 77,3 ± 16,8 77,4 ± 16,6 P > 0,05
Chú thích: Cholesterol, Triglycerid, HDL-C, LDL-C, Đường máu và Creatinine đơn vị là mmol/l
Hồng cầu đơn vị là triệu/ mm3
Bạch cầu, Tiểu cầu đơn vị là nghìn/ mm3
Nhận xét:
Trung bình hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, đường máu và creatinine máu khơng cĩ sự khác biệt giữa 2 nhĩm.
3.2. Phân bố TBMMN, THA và RLLP trờn nhĩm nghiờn cứu: 3.2. 1. Phân bố TBMMN : 3.2.1.1 Tỷ lệ các thể TBMMN ở nhĩm bệnh: 43,9% 56,1% XHN NMN Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ các thể TBMMN
3.2.1.2.Phân bố TBMMN theo giới:
Biểu đồ 3.2: Phân bồ TBMMN theo giới
Nhận xét: Khụng cĩ sự khác biệt về tỷ lệ nam, nữ trong nhĩm bệnh nhân bị XHN và NMN. 0 10 20 30 40 50 60 70 Nam Nữ XHN NMN 62,4% 61,2% 37,6% 38,8%
3.2.1.3.Phân bố TBMMN theo nhĩm tuổi ở nhĩm bệnh: 0,8 0,0 15,0 9,4 38,3 18,8 31,6 39,4 14,3 32,4 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 <45 45-54 55-64 65-74 >75 XHN NMN
Biểu đồ 3.3: Phân bố TBMMN theo nhĩm tuổi Bảng 3.4: Phân bố nhĩm tuổi trong các thể TBMMN
Nhĩm tuổi XHN (N=133) NMN (N=170) P n % n % <45 1 0,8 0 0,0 <0,001 (*) 45-54 20 15,0 16 9,4 55-64 51 38,3 32 18,8 65-74 42 31,6 67 39,4 >75 19 14,3 55 32,4
(*) Giá trị P so sánh giữa 2 mẫu cỡ lớn dựng phép kiểm X 2 kết hợp
Sự khác biệt về nhĩm tuổi trong nhĩm bệnh nhân cĩ XHN và NMN là rất cĩ ý nghĩa thống kê. Nhồi máu não xảy ra nhiều nhất ở nhĩm tuổi (65-74), trong khi xuất huyết não xảy ra nhiều nhất ở nhĩm tuổi trẻ hơn (55-64).
3.2.2. Phân bố THA :
3.2.2.1. So sánh trung bình các chỉ số huyết áp của 2 nhĩm nghiên cứu
Bảng 3.5: So sánh trung bỡnh cỏc chỉ số huyết áp 2 nhĩm nghiên cứu.
Huyết áp TBMMN Khơng TBMMN p Trung bình Độ lệch chuẩn Trung bình Độ lệch chuẩn HAtt (mmHg) 164,8 ± 29,9 134,0 ± 26,7 < 0,001 HAttr (mmHg) 93,9 ± 17,5 79,7 ± 13,9 < 0,001
Nhận xét: trung bình huyết áp tâm thu, tâm trương của nhĩm TBMMN và nhĩm khơng TBMMN khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê (p < 0,01).
3.2.2.2. So sánh trung bình các chỉ số huyết áp của xuất huyết não và nhồi máu não.
Bảng 3.6: So sánh trung bình các chỉ số huyết áp của XHN và NMN.
Huyết áp XHN NMN p
Trung bình Độ lệch chuẩn Trung bình Độ lệch chuẩn Hatt
(mmHg) 168,5 ± 29,4 162,0 ± 30,0 p > 0,05