Nghiên cứu rối loạn lipid máu ở bệnh nhân tiền đái tháo đường

ĐẶT VẤN ĐỀTheo dự báo của các chuyên gia của Tổ chức Y tế Thế giới thì Thế kỷ 21 là Thế kỷ của các bệnh không lây nhiễm, trong đó có bệnh nội tiết và chuyển hoá đang ngày một gia tăng, đặc biệt là chuyển hóa glucid và lipid.Rối loạn lipid máu là tình trạng thay đổi một hay nhiều thành phần lipid máu dẫn đến tăng nguy cơ mắc bệnh, chủ yếu là bệnh lý tim mạch. Rối loạn lipid máu hiện là vấn nạn của y tế Thế giới, tỷ lệ mắc bệnh tăng nhanh ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam, trở thành vấn đề sức khỏe đáng lo ngại. Ở Mỹ, theo NCEP ATP II năm 1993 59 thì 25% người trưởng thành từ 20 tuổi trở lên có cholesterol toàn phần 6,2 mmoll. Ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về các chỉ số lipid máu ở người bình thường, người đái tháo đường. Nghiên cứu của Phạm Gia Khải và cộng sự 18 ở Viện Tim mạch học Việt Nam trên 236 người từ 25 tuổi trở lên được chọn ngẫu nhiên tại cộng đồng ở Hà Nội năm 2001 cho thấy tỷ lệ rối loạn lipid máu khá cao: 54,7% tăng cholesterol (5,2 mmoll), 41,9% tăng triglycerid (1,7 mmoll), 40,7% giảm lipoprotein tỷ trọng cao ( 1,0 mmoll) và 51,3% tăng lipoprotein tỷ trọng thấp ( 3,4 mmoll). Nghiên cứu của Tạ Văn Bình và cộng sự (2006) 2 cho thấy: tỷ lệ rối loạn lipid máu ở bệnh nhân lần đầu tiên phát hiện đái tháo đường tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương là 65,3%, trong đó 40% tăng cholesterol, 53% tăng triglycerid, 20% giảm lipoprotein tỷ trọng cao, 42,9% tăng lipoprotein tỷ trọng thấp, Phạm Thị Hồng Hoa (2010) 17, tỷ lê rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường là 68%.Qua nghiên cứu, các tác giả đều thống nhất: Rối loạn lipid máu, đái tháo đường thường đi kèm và tác động tương hỗ lẫn nhau, thực chất là sự liên quan giữa các thành phần lipid và dung nạp glucose. Từ năm 2002 khái niệm tiền đái tháo đường ra đời để chỉ tình trạng đường huyết cao hơn mức bình thường nhưng chưa đến mức chẩn đoán bệnh đái tháo đường. Theo báo cáo gần đây của Bệnh viện Nội tiết Trung ương, khoảng 4% dân số nước ta mắc bệnh đái tháo đường và tỷ lệ tiền đái tháo đường chiếm khoảng 10% dân số 3.Tiền đái tháo đường có thể tiến triển thành bệnh đái tháo đường thực sự sau 5 10 năm. Tuy nhiên những người có yếu tố nguy cơ nếu thay đổi lối sống, chế độ ăn uống và tập luyện phù hợp sẽ giảm khả năng mắc bệnh đái tháo đường.Để góp phần ngăn chặn tiền đái tháo đường tiến triển thành bệnh đái tháo đường và hạn chế các biến chứng của bệnh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm các mục tiêu sau:

Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế

Tr-ờng đại học y hà nội

Trần thị đoàn

NGHIêN CứU RốI LOạN LIPID MáU

ở BệNH NHÂN TIềN ĐáI THáO ĐƯờNG

Chuyên ngành: Nội khoa Mã số : 60.72.20

luận văn thạc sỹ y học

Ng-ời h-ớng dẫn khoa học:

TS Nguyễn vinh quang

hà nội - 2011

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo dự báo của các chuyên gia của Tổ chức Y tế Thế giới thì Thế kỷ

21 là Thế kỷ của các bệnh không lây nhiễm, trong đó có bệnh nội tiết và chuyển hoá đang ngày một gia tăng, đặc biệt là chuyển hóa glucid và lipid

Rối loạn lipid máu là tình trạng thay đổi một hay nhiều thành phần lipid máu dẫn đến tăng nguy cơ mắc bệnh, chủ yếu là bệnh lý tim mạch Rối loạn lipid máu hiện là vấn nạn của y tế Thế giới, tỷ lệ mắc bệnh tăng nhanh ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam, trở thành vấn đề sức khỏe đáng lo ngại Ở Mỹ, theo NCEP - ATP II năm 1993 [59] thì 25% người trưởng thành

từ 20 tuổi trở lên có cholesterol toàn phần 6,2 mmol/l Ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về các chỉ số lipid máu ở người bình thường, người đái tháo đường Nghiên cứu của Phạm Gia Khải và cộng sự [18] ở Viện Tim mạch học Việt Nam trên 236 người từ 25 tuổi trở lên được chọn ngẫu nhiên tại cộng đồng ở Hà Nội năm 2001 cho thấy tỷ lệ rối loạn lipid máu khá cao: 54,7% tăng cholesterol ( 5,2 mmol/l), 41,9% tăng triglycerid ( 1,7 mmol/l), 40,7% giảm lipoprotein tỷ trọng cao ( 1,0 mmol/l) và 51,3% tăng lipoprotein tỷ trọng thấp ( 3,4 mmol/l) Nghiên cứu của Tạ Văn Bình và cộng

sự (2006) [2] cho thấy: tỷ lệ rối loạn lipid máu ở bệnh nhân lần đầu tiên phát hiện đái tháo đường tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương là 65,3%, trong đó 40% tăng cholesterol, 53% tăng triglycerid, 20% giảm lipoprotein tỷ trọng cao, 42,9% tăng lipoprotein tỷ trọng thấp, Phạm Thị Hồng Hoa (2010) [17], tỷ lê rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường là 68%

Qua nghiên cứu, các tác giả đều thống nhất: Rối loạn lipid máu, đái tháo đường thường đi kèm và tác động tương hỗ lẫn nhau, thực chất là sự liên quan giữa các thành phần lipid và dung nạp glucose Từ năm 2002 khái niệm tiền đái tháo đường ra đời để chỉ tình trạng đường huyết cao hơn mức bình

2

thường nhưng chưa đến mức chẩn đoán bệnh đái tháo đường Theo báo cáo gần đây của Bệnh viện Nội tiết Trung ương, khoảng 4% dân số nước ta mắc bệnh đái tháo đường và tỷ lệ tiền đái tháo đường chiếm khoảng 10% dân số [3]

Tiền đái tháo đường có thể tiến triển thành bệnh đái tháo đường thực sự sau 5 - 10 năm Tuy nhiên những người có yếu tố nguy cơ nếu thay đổi lối sống, chế độ ăn uống và tập luyện phù hợp sẽ giảm khả năng mắc bệnh đái tháo đường

Để góp phần ngăn chặn tiền đái tháo đường tiến triển thành bệnh đái tháo đường và hạn chế các biến chứng của bệnh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm các mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu tỷ lệ rối loạn lipid máu ở bệnh nhân tiền đái tháo đường được chẩn đoán lần đầu tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương

2 Xác định mối liên quan giữa các chỉ số lipid máu và một số yếu tố

3

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Lipid máu

1.1.1 Sơ lược về chuyển hóa lipid trong cơ thể

Lipid chính có mặt trong huyết tương là acid béo, triglycerid (TG), cholesterol (TC) và phospholipid Một số thành phần khác của lipid có khả năng hòa tan trong huyết tương và có mặt với số lượng ít hơn nhưng giữ vai trò sinh lý quan trọng bao gồm các hormon steroid, các vitamin tan trong lipid

Trong huyết tương các lipid chính không lưu thông ở dạng tự do vì chúng không hòa tan trong nước Các acid béo tự do được gắn kết với albumin, còn cholesterol, triglycerid và phospholipid được chuyên chở dưới hình thức các tiểu phân tử lipoprotein [12], [36], [84]

1.1.1.1 Cấu trúc của lipoprotein

Hình 1.1 Cấu trúc của lipoprotein [84]

Lipoprotein là một phức hợp gắn kết lipid với một số protein hoặc peptid đặc hiệu gọi là apolipoprotein hay apoprotein Lipoprotein là những tiểu phân tử hình cầu gồm phần lõi kỵ nước có chứa TG, cholesteryl ester (cholesterol có gắn

4

các acid béo) không phân cực, được bao chung quanh bởi lớp vỏ mỏng kỵ nước

có chứa phospholipid, cholesterol tự do và apoprotein đặc hiệu (hình 1.1) [36]

1.1.1.2 Phân loại lipoprotein

Lipoprotein được phân loại theo tỷ trọng tăng dần: chylomicron, lipoprotein

tỷ trọng rất thấp (VLDL), lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL) và lipoprotein tỷ trọng cao (HDL) Ngoài ra còn có một số dạng trung gian như chylomicron tàn

dư, lipoprotein tỷ trong trung gian (IDL) Vai trò chính của của chylomicron và VLDL là chuyên chở TG, còn LDL và HDL chuyên chở cholesterol (bảng 1.1)

Bảng 1.1 Thành phần lipid và apoprotein của các lipoprotein

Lipoprotein

Thành phần lipid (%)

Apoprotein Cholesterol Triglycerid

Apoprotein giúp cho các lipoprotein hoà tan trong huyết tương, hoạt hóa các men đặc hiệu và nhận diện các thụ thể trên bề mặt tế bào để lipoprotein được gắn kết và thu nhận vào tế bào Các apoprotein được phân loại thành các nhóm: apoprotein A, apoprotein B, apoprotein C, apoprotein D, apoprotein E

và apoprotein (a) Các lipoprotein khác nhau mang trên bề mặt các apoprotein với thành phần và số lượng khác nhau [36]

5

1.1.1.3 Chuyển hóa lipoprotein

Đường chuyên chở lipid ngoại sinh

Lipid hấp thụ từ thức ăn qua ruột được chuyển vào chylomicron Phần lõi của chylomicron chứa 90% TG, còn lại là cholesteryl ester Men lipoprotein lipase ở tế bào nội mạc mao mạch thuỷ phân một lượng lớn TG của chylomicron thành acid béo tự do và glycerol để chuyển cho tế bào mỡ Lúc này chylomicron chứa trong lõi TG và cholesterol với tỷ lệ tương đương nhau

và được gọi là chylomicron tàn dư Chylomicron tàn dư được thu nạp vào tế bào gan nhờ các thụ thể đặc hiệu với apoE và apoB-48 (hình 1.2) [35], [36]

Chol-rich Chylomicron remnant : Chylomicron tàn dư giàu Cholesterol

PL : Phospholipase ; FFA: Acid béo tự do

Hình 1.2 Đường chuyên chở lipid ngoại sinh [71]

Đường chuyên chở lipid nội sinh

Gan là nơi tổng hợp các phân tử VLDL, trong lõi chứa chủ yếu TG và một lượng nhỏ cholesteryl ester, vỏ chứa apoprotein B-100, một ít apoprotein C và apoprotein E VLDL mất dần TG do bị thuỷ phân bởi men lipoprotein lipase ở

bề mặt nội mạc mao mạch và men lipase của gan và cũng mất dần các

6

apoprotein bề mặt VLDL mới đầu trở thành IDL và cuối cùng là LDL LDL chỉ chứa cholesteryl ester trong lõi và apoprotein B-100 trên bề mặt, nó cung cấp cholesterol cho các mô LDL được thu nạp vào tế bào nhờ gắn kết với thụ thể đặc hiệu với apoB Khoảng 50% LDL bị phân huỷ ở mô ngoài gan và 50% phân huỷ tại gan Một phần IDL cũng được thu nạp vào tế bào gan (hình 1.3) [36]

FFA: acid béo tự do ; HTGL: Lipase TG gan

Hình 1.3 Đường chuyên chở lipid nội sinh[71]

Vai trò vận chuyển cholesterol ngược của HDL

Các phân tử HDL được sản xuất ở gan, ruột hoặc được hình thành từ các chất bề mặt của chylomicron và VLDL (chủ yếu là apoprotein A - I), chúng thu nhận rất nhiều cholesterol từ màng các tế bào dư cholesterol và từ các lipoprotein khác và trở thành HDL2 hình cầu có kích thước nhỏ HDL2 nhận

TG của VLDL và trở thành HDL3 kích thước lớn hơn HDL3 lại chuyển cholesterol cho VLDL, IDL và như vậy cholesterol sẽ được chuyên chở gián tiếp qua trung gian VLDL, IDL đến gan TG trong HDL3bị lipase gan phân huỷ và HDL3 lại trở thành HDL2 để sẵn sàng thu nhận cholesterol tự do vào các mô và chu trình HDL2 - HDL3 lại lặp lại (hình 1.4) [36]

1.1.2.1 Phân loại theo thành phần lipid và lipoprotein

- Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đƣa ra phân loại rối loạn lipid máu năm

1970, là phân loại của Fredrickson đƣợc sửa đổi, dựa trên thành phần lipid và lipoprotein máu [10], [22]:

Bảng 1.2 Phân loại rối loạn lipid máu theo WHO/Fredrickson

Thành

phần

Typ rối loạn lipid máu

BT: Bình thường; : tăng nhẹ; : tăng vừa; : tăng nhiều

VLDL

8

Theo Turpin, 90% các trường hợp rối loạn lipid máu thuộc các typ IIa, IIb và IV, 99% các trường hợp xơ vữa động mạch nằm trong các typ IIa, IIb, III và IV

1.1.2.2 Phân loại theo De Gennes dựa trên cholesterol và triglyerid

Tăng cholesterol máu đơn thuần

Tăng triglyerid máu đơn thuần

Tăng lipid máu hỗn hợp (cả cholesterol và triglyerid)

1.1.2.3 Phân loại theo căn nguyên

RLLM nguyên phát: Có tính chất gia đình do đột biến gen hoặc do thiếu hụt các enzym cần cho chuyển hóa bình thường của lipoprotein như lipoprotein lipase…

RLLM thứ phát: Do các bệnh: đái tháo đường, suy giáp, hội chứng thận

hư, cường cortisol, suy tuyến yên, bệnh to đầu chi, béo phì Hoặc do uống rượu, chế độ ăn giàu lipid [41], [84]

1.1.3 Giá trị bình thường và các chỉ tiêu đánh giá rối loạn lipid máu

Các chỉ tiêu đánh giá rối loạn lipid máu trên thế giới đã trải qua nhiều thay đổi, với xu hướng hạ thấp dần ngưỡng giá trị bình thường của các thành phần lipid gây xơ vữa động mạch (cholesterol, LDL-C, TG) và tăng giá trị bình thường của thành phần chống xơ vữa (HDL-C)

9

Bảng 1.3 Phân loại lipid máu theo chương trình giáo dục Cholesterol, Ban điều

trị người trưởng thành (NCEP - ATP III) của Hoa kỳ năm 2001 [59]

Bình thường Tăng giới hạn Tăng cao Tăng rất cao

> 6,19

Mức mong muốn Tăng cao giới hạn Tăng cao

Tối ưu Gần mức bình thường Tăng cao giới hạn Tăng cao

Tăng rất cao

50

< 1,0 1,3

Thấp Cao

Bảng 1.4 Phân loại rối loạn lipid máu theo tiêu chuẩn của hội tim mạch

10

Bảng 1.5 Đánh giá rối loạn lipid theo tiêu chuẩn của Hiệp hội xơ vữa động

mạch Châu Âu (European Atherosclerosis Society - EAS)[6]

Thành phần lipid máu(mmol/l) Rối loạn

ĐTĐ Châu Âu (EASD) năm 2007 [32]

Cholesterol toàn phần (TC) < 4,5 mmol/l (175mg/dl)

Bảng 1.8 Khuyến cáo các thành phần lipid máu đối với bệnh nhân ĐTĐ,

theo Hiệp Hội Đái Tháo Đường Mỹ (ADA - 2009) [32]

LDL-C (không có bệnh mạch vành) ≤ 100 mg/dl (2,6 mmol/l)

1.1.4 Biểu hiện lâm sàng của rối loạn lipid máu

Có 3 biểu hiện chính của rối loạn lipid máu là các dấu hiệu ngoài da,

hội chứng tăng chylomicron mạn tính và xơ vữa động mạch

Các biểu hiện ngoài da do tích tụ các lipoprotein khi nồng độ của chúng

trong máu tăng rất cao: u vàng (xanthoma) ở gân trong tăng cholesterol máu gia đình, u vàng phát ban trong tăng triglycerid máu nặng

12

Hội chứng tăng chylomicron kéo dài: Có thể gặp viêm tuỵ cấp, tái phát

nhiều lần, đau bụng mạn tính do gan nhiễm mỡ, u vàng phát ban, bao mỡ quanh tĩnh mạch võng mạc

Xơ vữa động mạch là biểu biểu hiện thường gặp nhất và gây những

hậu quả nghiêm trọng như bệnh mạch vành, tắc mạch não, bệnh động mạch ngoại vi [34]

1.1.5 Rối loạn lipid máu và một số yếu tố liên quan

1.1.5.1 Tuổi và giới

Ở người trưởng thành TC, LDL-C và TG máu có xu hướng tăng dần đến tuổi 50 - 54 ở nam và 60 - 64 ở nữ Từ sau độ tuổi này ở cả hai giới các thành phần lipid máu tương đối ổn định Trong khi đó HDL-C là thành phần lipid tương đối ổn định trong suốt tuổi trưởng thành Những hiện tượng này được quan sát thấy từ những nghiên cứu ở phương Tây cũng như ở các nước châu

Á Nam giới có TC và LDL-C máu cao hơn nữ giới cùng tuổi bắt đầu từ tuổi trưởng thành đến 50 - 60 tuổi, sau độ tuổi này nữ giới lại có 2 chỉ số này cao hơn nam giới HDL-C ở nữ thì luôn luôn cao hơn so với nam khoảng 0,25 mmol/l ở tất cả các độ tuổi [67], [74]

1.1.5.2 Thừa cân và béo phì

Thừa cân và béo phì là tình trạng dư thừa mỡ trong cơ thể Các chỉ số thường được sử dụng để đánh giá tình trạng thừa cân và béo phì là chỉ số khối

cơ thể (BMI), vòng eo (VE) và tỷ số vòng eo/vòng hông Chỉ số BMI đánh giá khối lượng mỡ chung trong cơ thể, còn hai chỉ số sau đánh giá tình trạng béo trung tâm hay còn gọi là béo tạng, béo vùng bụng, béo dạng nam với đặc trưng tích lũy mỡ chủ yếu ở các tạng vùng bụng

Về mặt cơ chế, rối loạn lipid máu trong béo trung tâm liên quan đến tăng nồng độ các acid béo tự do trong máu làm kích thích gan tăng sản xuất và bài tiết VLDL dẫn đến tăng TG máu Tăng VLDL trong máu làm tăng chuyển TG

13

từ VLDL cho LDL, HDL và ngược lại làm tăng chuyển cholesteryl ester từ LDL và HDL cho VLDL, như thế LDL và HDL trở lên giàu TG và chứa ít cholesteryl ester Tăng acid béo tự do và VLDL trong máu lại làm tăng hoạt tính của lipase gan, enzym này thuỷ phân TG của LDL và HDL Kết quả là hình thành LDL hạt nhỏ và đặc có tính gây xơ vữa động mạch cao và HDL3

hạt nhỏ có khả năng chống xơ vữa động mạch kém (giảm HDL2 có khả năng chống xơ vữa động mạch) [45], [47], [49], [50]

Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy thừa cân và béo phì có liên quan đến tăng TG, TC, LDL-C, TC/HDL-C và giảm HDL-C Mức độ liên quan giữa thừa cân và béo phì với rối loạn lipid máu có sự khác nhau khi dùng các chỉ số khác nhau (BMI, hay VE) để đánh giá thừa cân và béo phì, có sự khác nhau với các chỉ số lipid máu khác nhau và có sự khác nhau giữa các nhóm chủng tộc và giới [52] Mối liên quan hằng định nhất giữa lipid máu và thừa cân, béo phì là giữa béo trung tâm với HDL-C và TG, phù hợp với cơ chế nêu trên Điều tra dinh dưỡng và sức khoẻ quốc gia Hoa kỳ III 1988 - 1994 (National Health and Nutrition Examination Survey) [41] cho thấy tăng BMI

có liên quan đến giảm HDL-C ở tất cả các nhóm tuổi và chủng tộc nhưng không có liên quan với tăng TC ở phụ nữ Mỹ gốc Mehico và tương quan yếu với tăng TC ở phụ nữ da đen nguồn gốc không phải Tây ban nha hoặc nam giới da trắng không phải gốc Tây ban nha Một nghiên cứu khác ở Mỹ [60] cho thấy ở nữ BMI chỉ có tương quan với HDL-C còn vòng eo thì có tương quan với cả HDL-C và TG còn tương quan giữa BMI và vòng eo với LDL-C chỉ thấy ở nam giới và nữ giới trẻ mà không thấy ở đối tượng cao tuổi hơn Ở

người Hàn quốc rối loạn lipid máu có liên quan với VE ở 2 giới và với BMI ở

nữ giới mạnh hơn [66] Ngược lại ở thổ dân da đỏ châu Mỹ thì tỷ số E/H có

tương quan với rối loạn lipid máu mạnh hơn VE

14

- Phân loại béo phì dựa vào BMI

Bảng 1.9 Phân loại béo phì dựa vào BMI và số đo vòng eo áp dụng cho người

nguy cơ bệnh lý khác) Trung bình

≥ 30

Tăng cân Béo vừa phải Béo nhiều

Tăng vừa phải Béo nhiều Béo quá

- Phân loại béo phì dựa theo vòng eo và tỷ lệ E/H

+ Béo phì dạng nam khi VE > 90cm đối với nam; > 80cm đối với nữ + Hoặc E/H > 0,9 đối với nam; > 0,85 đối với nữ

15

Bảng 1.11 Phân loạn huyết áp (HA) theo J.N.C VII (2003) [68]

Phân loại HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương

(mmHg)

Bảng 1.12 Tiêu chuẩn đánh giá kiểm soát huyết áp theo J.N.C VII – 2003 [68]

Chỉ số

Đánh giá kiểm soát huyết áp

1.2 Tiền đái tháo đường

Trước đây người ta hay dùng thuật ngữ như: Đái tháo đường (ĐTĐ) tiềm tàng; Đái tháo đường sinh hóa; Đái tháo đường tiền lâm sàng, để chỉ các trường hợp rối loạn dung nạp glucose mà chưa có biểu hiện lâm sàng Những trường hợp này chỉ được phát hiện khi tiến hành nghiệm pháp tăng đường huyết (NPTĐH) Khái niệm tiền đái tháo đường đã được cơ quan dịch vụ sức khỏe và con người của Mỹ (HHS) và hiệp hội ĐTĐ Mỹ (ADA) đưa ra vào tháng 3 năm 2002 nhằm nâng cao nhận thức của cộng đồng về căn bệnh ngày càng lan rộng này

1.2.1 Định nghĩa

Tiền đái tháo đường là tình trạng đường huyết cao hơn mức bình thường nhưng chưa đến mức chẩn đoán bệnh đái tháo đường khi làm xét nghiệm

16

đường huyết lúc đói hoặc nghiệm pháp dung nạp glucose Tiền ĐTĐ bao gồm: Rối loạn dung nạp glucose (Impaired Glucose Tolerance - IGT) và Suy giảm dung nạp glucose máu lúc đói (Impaired fasting Glucose - IFG)

1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán

đường khi có ít nhất một trong hai tiêu chuẩn sau:

+ Rối loạn dung nạp glucose (IGT): nếu mức glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp tăng glucose máu đường uống từ 7,8 mmol/l (140 mg/dl) đến 11,0 mmol/l (198mg/dl) và glucose huyết tương lúc đói < 100mg/dl (5,6mmol/l)

+ Suy giảm dung nạp glucose máu lúc đói (IFG): nếu lượng glucose huyết tương lúc đói (sau ăn 8 giờ) từ 5,6 mmol/l (100 mg/dl) đến 6,9 mmol/l (125 mg/dl) và lượng glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ của nghiệm pháp tăng đường máu dưới 7,8 mmol/l (< 140 mg/dl)

Bảng 113 Tóm tắt các dạng rối loạn chuyển hóa glucose

Xét nghiệm

Đường huyết tương 2 giờ sau uống 75g glucose mg/dl

(mmol/l)

<140 (7,8)

140 - 199 (7,8 – 11,0)

≥ 200 (11,1)

17

- Theo WHO năm 2010:

+ IGT: nếu mức glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp tăng glucose máu đường uống từ 7,8 mmol/l (140 mg/dl) đến 11,0 mmol/l (198mg/dl) và glucose huyết tương lúc đói < 110mg/dl (6,1 mmol/l)

+ IFG: nếu lượng glucose huyết tương lúc đói (sau ăn 8 giờ) từ 6,1 mmol/l (110 mg/dl) đến 6,9 mmol/l (125 mg/dl) và lượng glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ của nghiệm pháp tăng đường máu dưới 7,8 mmol/l (<

140 mg/dl)

- Nghiêm pháp tăng đường huyết [5]:

Mẫu 1: Xét nghiệm glucose máu lúc đói (sau khi ăn trên 8 giờ), bệnh nhân ăn từ tối hôm trước, sau đó không ăn thêm gì, không uống nước giải khát có đường, sáng ngày hôm sau đến lấy máu xét nghiệm

Mẫu 2: Ngay sau khi lấy máu xét nghiệm glucose lúc đói, cho bệnh nhân uống 75 gam glucose loại anhydrat (hoặc 82,5 gam monohydrat) pha trong

250 ml nước sạch, bệnh nhân phải uống hết trong vòng 5 phút Hai giờ sau khi uống, lấy máu xét nghiệm glucose lần thứ 2

1.3 Mối liên quan giữa chuyển hóa lipid, dung nạp glucose và hội chứng kháng insulin

1.3.1 Sinh bệnh học rối loạn lipid trong tiền ĐTĐ

Tình trạng bắt đầu tăng glucose máu ở tiền ĐTĐ sẽ diễn biến đồng thời thương tổn chức năng tế bào bêta và tăng đề kháng insulin ở ngoại biên gia tăng nguy cơ biến chứng tim mạch

Bất thường chuyển hóa trước tiên là tình trạng kháng insulin ở nhiều

mô của cơ thể, cụ thể ở gan, mô mỡ, cơ, sự tích tụ acid béo tự do ở mô mỡ cũng như các mô khác như gan, cơ, tụy tạng (tích tụ mỡ nội tạng) Sự lắng đọng mỡ ở nội tạng từ đó làm phóng thích các adipocytokine tiền viêm như TNFα, interleukin - 6, leptin, và các chất khác như MCP - 1(macrophages and

18

monocytes chemoattratant protein), PAI - 1 (plasminogen activator inhibitor), adiponectine, adipsin và ASP (acylation stimulating protein), resistin… các chất này góp phần gây đề kháng insulin Chính sự đề kháng insulin kèm tăng insulin máu gây nên nhiều tác hại lên hệ tim mạch như tăng huyết áp, thay đổi chức năng nội mạc mạch máu, rối loạnlipid máu, thay đổi chức năng tiểu cầu

và sự đông máu [31]

Tác động của tăng glucose máu đối với lipid và lipoprotein khó được đánh giá vì không có sự đồng nhất các yếu tố tham gia vào chu trình sinh bệnh học của bệnh [6]

Rối loạn chuyển hóa lipid thường liên quan đến tình trạng kháng insulin, tăng insulin máu [42], ngoài ra có một số yếu tố khác cũng tham gia vào cơ chế này như yếu tố di truyền, tuổi, chế độ dinh dưỡng, thuốc hạ glucose máu

1.3.2 Biến đổi lipid máu sau ăn ở người tiền ĐTĐ

Ở người glucose máu bình thường , tăng insulin cấp sau bữa ăn đã hạn chế sản xuất VLDL ở gan Những hạt VLDL - 1 (giồng chylomicron) chỉ được giải phóng trong tình trạng đói, khi lipid thức ăn không có sẵn Vì vậy chức năng của insulin ở người bình thường là duy trì sự thăng bằng của lipoprotein giàu triglycerid thu được từ gan và ruột Ở người tiền ĐTĐ sự điều chỉnh này bị thất bại, tăng tổng hợp VLDL ở gan gây ra tình trạng tăng triglycerid máu [81] Tăng quá mức lipid máu sau ăn dẫn tới sự cạnh tranh giữa chylomicron và những hạt VLDL lưu hành có nguồn gốc từ gan đối với

cơ chế vận chuyển thông thường [43] Chylomicron có kích thước lớn hơn, có

ái lực cao hơn đối với enzym lipoprotein lipase chiếm chỗ của VLDL Sự tích

tụ VLDL quá nhiều làm bão hòa xúc tác thủy phân lipid, có thể gây nên tràn dưỡng chấp huyết sau ăn dẫn tới những đợt tăng triglycerid Kháng insulin gây giảm ức chế quá trình tổng hợp VLDL ở gan và tăng giải phóng acid béo

tự do tình trạng sau ăn dẫn tới tăng tổng hợp VLDL [46]

Béo phì, nhất là béo bụng, thường đi kèm đề kháng insulin sẽ gây ra tăng acid béo tự do ở gan, acid béo tự do làm tăng chuyển hoá tạo glucose mới - tăng glucose máu - tăng tổng hợp triglycerid

Tăng triglycerid máu là kết quả của tăng bài tiết VLDL do quá trình dị hóa VLDL có thể bị tổn thương, mặc dù mức lipoprotein lipase (LPL) vẫn bình thường Trong trường hợp này phần nhiều là do hoạt tính của lipoprotein lipase bị giảm Ở những người bệnh dạng này thiếu hụt insulin thường chiếm

ưu thế và luôn đi kèm với kháng insulin [1], [6]

Tăng VLDL và TG liên quan đến sự gia tăng các acid béo không este hóa, các acid béo này nếu không được thu nhận tại các tế bào ngoại biên sẽ lại được thu nhận tại gan để chuyển thành VLDL - TG

Trong tế bào mỡ LPL thủy phân TG thành glycerol và acid béo, enzym này nhạy cảm với catecholamin, glucagon, cortisol và bị ức chế bởi insulin

Thiếu hay đề kháng insulin, hoạt tính enzym sẽ tăng làm gia tăng lượng acid béo không este hóa LPL thủy phân VLDL - TG phụ thuộc vào insulin, trong thường hợp thiếu hoặc đề kháng insulin, enzym bị ức chế do đó không vận chuyển VLDL giàu triglycerid ra khỏi máu, sẽ làm gia tăng nồng độ TG

và giải thích hiện tượng giảm HDL [32]

Chuyển hóa LDL:

Ở người tiền ĐTĐ, mặc dù có tăng tổng hợp VLDL nhưng hàm lượng LDL ít thay đổi do chuyển hóa VLDL thành LDL giảm Tuy nhiên thành phần của nó có thay đổi như: tăng triglycerid, tăng tỷ lệ cholesterol/ApoB,

Chuyển hóa HDL:

Ở người glucose máu cao, hàm lượng HDL thấp, đặc biệt HDL2 Tăng thoái hóa HDL là một yếu tố tương quan nghịch với hàm lượng HDL-C và ApoAI trong huyết tương HDL có thay đổi các thành phần như: tăng triglycerid, tăng tỷ lệ cholesterol/ApoAI và tăng tỷ lệ phospholipid/ApoAI gắn glucose [86]

Tăng hàm lượng insulin lúc đói dẫn tới tăng thoái hóa của HDL, giảm HDL-C huyết tương Hơn nữa hoạt động của enzym lipoprotein lipase giảm gây giảm thoái hóa VLDL có thể làm cho HDL-C thấp, bởi HDL3 được tổng hợp từ thành phần bề mặt của VLDL, dẫn đến giảm chung cuộc nồng độ HDL-C trong huyết tương

Tăng thoái hóa HDL có thể xảy ra trong tình trạng tăng triglycerid Do tăng vận chuyển triglycerid tới HDL2, hình thành HDL2 giàu triglycerid rất nhạy cảm với sự thoái hóa do enzym lipase ở gan Giảm HDL là một chỉ điểm

về chuyển hóa không hiệu quả của lipoprotein giàu triglycerid, do chậm hình thành và tăng thoái hóa của HDL2 [55]

Về mặt thành phần, cũng do tăng acid béo tự do và VLDL máu lại làm tăng hoạt tính của lipase gan, enzym này thuỷ phân TG của LDL và HDL và HDL3 có khả năng chống xơ vữa động mạch kém (giảm HDL2 có khả năng

21

chống xơ vữa động mạch) Có sự tương quan giữa HDL và triglycerid huyết tương Thành phần HDL ở bệnh nhân có tăng triglycerid chủ yếu là HDL3 chứa nhiều triglycrid kích thước nhỏ hơn và tăng đậm đặc hơn, giảm HDL loại lớn (HDL2) và giảm nồng độ apoliprotein A1 có lẽ sự tương quan ngược với HDL mà triglycerid có vai trò chính trong xơ vữa động mạch [27]

1.3.4 Hội chứng kháng insulin

Kháng insulin đã được Himswarth và Kerr đề cập tới từ những năm 1930.Trong những năm đầu thập kỷ 70 kháng insulin đã được chứng minh bằng kỹ thuật kẹp glucose (Glucose clamp technique) [1]

Kháng insulin máu xảy ra khi tế bào không đáp ứng hoặc bản thân tế bào chống lại sự tăng insulin máu [6], [40]

1.3.4.1 Cơ chế kháng insulin

Một số acid béo tự do chuỗi dài làm giảm mức acid ribonucleic truyền tin của chất vận chuyển glucose đáp ứng với insulin, làm mất ổn định sự truyền tin của GLUT - 4 Acid béo tự do cũng làm thay đổi trạng thái lỏng của màng tế bào, làm thay đổi khả năng tiếp cận các thụ thể của insulin, thay đổi khả năng gắn và hoạt động của insulin [1], [6]

1.3.4.2 Kháng insulin và một số vấn đề liên quan

Kháng insulin cùng với chuỗi chuyển hóa của nó gồm tăng glucose máu, rối loạn chuyển hóa lipid, tăng huyết áp… tập hợp thành hội chứng X hay hội chứng chuyển hóa Có nhiếu tranh cãi về tính thống nhất của hội chứng này, nhưng lại đều thừa nhận vai trò của kháng insulin có liên quan chặt chẽ, thậm chí có vai trò trung tâm trong mối liên quan với các rối loạn khác trong hội chứng [6]

22

Sau khi glucose được đưa vào cơ thể sẽ kích thích tuỵ nội tiết sản xuất insulin và kết quả là insulin glucose (chủ yếu là cơ, gan, ruột ) và ức chế sản xuất glucose ở gan Nếu một trong những cơ quan như tế bào bêta, tuỵ, cơ, gan bị tổn thương sẽ dẫn tới rối loạn dung nạp glucose, đái tháo đường Rối loạn dung nạp glucose sẽ ảnh hưởng tới bài tiết insulin hoặc kháng insulin ở

cơ quan đích [36]

Đối với đái tháo đường typ 2, người béo thường có insulin máu tăng, tuy nhiên so sánh mối tương quan với tăng glucose máu, các tác giả nhận xét: Tăng insulin máu không tương xứng với mức độ tăng glucose máu, điển hình trong nghiệm pháp tăng glucose máu bằng đường uống

Ở người bình thường, khi glucose máu tăng sẽ xuất hiện tăng bài tiết insulin sớm và đủ để có thể kiểm soát nồng độ glucose máu, nhưng đối với người bị đái tháo đường thì bài tiết insulin với kích thích tăng glucose chậm hơn (không có pha sớm, xuất hiện pha muộn) Nếu glucose tiếp tục tăng tới mức tối đa tương đương với mức glucose máu (6,6mmol/l) sau đó nồng độ insulin giảm dần mặc dù glucose máu vẫn tăng, như vậy khả năng bài tiết insulin của tuỵ không có khả năng đáp ứng với mức độ tăng glucose máu

Khi xác định nồng độ insulin ở từng thời điểm riêng biệt thì nồng độ insulin máu vẫn tăng Điều đó chứng minh rằng kháng insulin đóng vai trò rất quan trọng trong quá trình xuất hiện tình trạng rối loạn dung nạp glucose và đái tháo đường typ 2 Nếu glucose máu lúc đói > 6,6mmol/l thì tế bào beta không có khả năng duy trì tiết insulin thêm nữa Nếu glucose máu tiếp tục tăng thì nồng độ insulin trong huyết tương sẽ giảm dần, điều đó cho thấy nồng

độ tuyệt đối của insulin trong huyết tương bình thường hoặc tăng trong phần lớn các trường hợp đái tháo đường typ 2 với mức glucose máu tăng nhẹ và vừa Chứng tỏ kháng insulin đóng vai trò rất quan trọng trong bệnh sinh đái tháo đường 30 , [35]

23

Kháng Insulin và rối loạn lipid máu

Kháng insulin ở gan và ở ngoại vi là một trong những nguyên nhân gây rối loạn lipid máu, bởi vì insulin và sự nhạy cảm của insulin liên quan tới lipoprotein lipase, giảm enzym lipase của gan làm tăng hàm lượng acid béo tự

do và tăng tiết VLDL [56], [75], [82]

Có nhiều bằng chứng cho thấy mối liên quan nghịch giữa hàm lượng insulin huyết tương và hàm lượng HDL-C ở người khỏe mạnh, người béo và người ĐTĐ [56], [75], [82], [85] Cả triglycerid và HDL liên quan đến tính nhạy cảm hoặc kháng của insulin, trong đó triglycerid là một trong những yếu

tố quyết định [78], [79] Giảm HDL huyết tương được tính bằng tỷ lệ thoái hóa ApoAI/ HDL vượt quá tỷ lệ tổng hợp ApoAI/ HDL Cơ chế tế bào chính xác cho sự điều chỉnh của insulin tới chuyển hóa HDL chưa rõ [85] Tăng insulin máu và tăng glucose máu làm tăng tổng hợp cholesterol (+28,6%, p<0,05), nếu chỉ tăng glucose máu đơn thuần thì không thấy tăng tổng hợp cholesterol

Kháng insulin và tăng huyết áp

Có rất nhiều nghiên cứu về vấn đề này, THA không chỉ liên quan đến kháng insulin mà còn liên quan đến cả mức độ giảm chức năng của tế bào bêta Sự tăng tiết insulin có thể được giải thích theo một số cơ chế sau:

Thận tăng giữ Na+

Kết quả của một số nghiên cứu cho thấy, tăng hàm lượng Na+ huyết tương ở người béo , ĐTĐ, THA Tăng insulin dẫn tới giữ Na+

do thận, tăng dịch ngoại bào gây tăng huyết áp [56], [69]

Hệ thần kinh giao cảm

Sự biến đổi hoạt động của hệ thần kinh giao cảm liên quan chặt chẽ với

sự biến đổi của hàm lượng insulin, insulin làm tăng hàm lượng norepinephrin

Hệ thống thần kinh giao cảm có ảnh hưởng tới huyết áp bằng cách tăng co bóp, tăng nhịp tim, tăng thể tích máu tim phổi [42], [56], [78]

24

Biến đổi vận chuyển ion và thành phần tế bào

Chức năng sinh lý của trao đổi Na+

giải thích cho hiện tượng THA trong kháng insulin ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, béo, THA nguyên phát Hoạt động kém hiệu quả của insulin được cân bằng bằng cách tăng tiết insulin, tăng insulin sẽ làm tăng trao đổi Na+ - H+ Sự lắng đọng Na+

và Ca2+ trong tế bào làm tăng tính nhạy cảm với hệ cơ trơn động mạch với các chất làm THA như norepinephrine, angiotensine Tăng trao đổi Na+

- H+ cũng dẫn tới tăng pH trong tế bào, đây là yếu tố kích thích tổng hợp protein, tăng sinh tế bào và co bóp cơ trơn [56], [72]

Người ta thấy, tăng trao đổi Na+

, H+ còn có tính chất di truyền trong bệnh THA [48], [64] Tuy nhiên, sự tăng riêng rẽ hoạt động của enzym Na+

H+ - ATPase không đủ để gây THA, nó chỉ có thể gây THA trên những cá thể

có kháng insulin, tăng insulin [56]

Tăng hoạt động của yếu tố tăng trưởng

Insulin trực tiếp hoặc gián tiếp kích thích các yếu tố tăng trưởng giống insulin IGF - 1 (Insulin Like Growth Factor 1), gây ra phì đại thành mạch và hẹp lòng mạch, liên quan đến điều chỉnh huyết áp tâm thu [61] Tuy nhiên không phải tất cả những trường hợp THA đều có tăng insulin, và ngược lại không phải tất cả những người có tăng insulin đều có THA

Gần đây các nhà nghiên cứu còn quan tâm đến thụ thể AT - 1 (angiotensin

II týp 1), thụ thể AT - 1 được coi là một thụ thể của yếu tố tăng trưởng Khi hàm lượng insulin máu tăng, tế bào thành mạch để lộ thụ thể AT - 1 Sự bắt nối giữa thụ thể AT - 1 với angiotensin II tạo ra angiotensin II hoạt hóa kích thích tăng trưởng fibroblast dẫn tới kháng mạch [73] Người ta còn thấy, hàm lượng amylin tăng trong tình trạng kháng insulin đồng thời với THA Amylin là một peptit có 37 acid amin cùng tiết với insulin, có lẽ amylin kích thích hệ renin - angiotensin gây THA [85]

25

1.3.5 Tình hình nghiên cứu rối loạn lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ, tiền ĐTĐ

Có rất nhiều công trình nghiên cứu về rối loạn lipid máu ở người bình thường, người ĐTĐ, người tăng huyết áp

Các công trình nghiên cứu của Hafner.SM,et al (1992) Craszar.A al (1993) Garg.A (1994) của PROCAM Study (1998) Samuelsson O, et al (1994) đã công

bố nhiều khía cạnh của rối loạn chuyển hóa lipid ở bệnh nhân ĐTĐ qua 7 thông số đánh giá chuyển hóa thông dụng hiện nay [19], [20], [23]

Có thể gặp 70 - 90% bệnh nhân ĐTĐ typ2 có rối loạn chuyển hóa lipid [7], [11], [16], các thông số bệnh lý thường thấy là tăng tỷ số cholesterol toàn phần/ HDL-C, tăng triglycerid, giảm HDL-C

Đặng Tú Cẩm, Nguyễn Trung Chính, Trần Đức Thọ (1998) nghiên cứu trên 37 bệnh nhân ĐTĐ tuổi từ 55 - 76 thấy các thành phần lipid máu ở giới hạn bệnh lý gặp ở đa số bệnh nhân, 94,5% có tăng tỷ lệ TC/HDL-C, 91,8% có giảm nồng độ HDL-C, 81,82 tăng TG, 29,79% tăng cholesterol [7]

Nguyễn Kim Lương (2001) nghiên cứu về rối loạn chuyển hóa lipid trên bệnh nhân ĐTĐ typ2 cho thấy rối loạn chuyển hóa lipid nổi bật là tăng nồng độ TG và giảm nồng độ HDL-C [24]

Nguyễn Văn Nguyên và cộng sự (2001) nghiên cứu trên những người tuổi từ 40 - 70 cho thấy: 20,6% tăng cholesterol, 29,6% tăng TG, 10,1% tăng hỗn hợp cả 2 thành phần

Tạ Văn Bình và cộng sự (2006) nghiên cứu rối loạn lipid máu ở bệnh nhân lần đầu tiên phất hiện ĐTĐ cho thấy tỷ lệ RLLM là 65,3% Tăng TG là 53%, tăng TC là 40%, tăng LDL-C là 42,9% tăng nonHDL-C là 41,3%, giảm HDL-C là 20% [2]

26

Nguyễn Đức Ngọ (2006) nghiên cứu mối liên quan giữa kháng insulin với béo phì và rối loạn lipid máu cho thấy 58,8% có tăng triglycerid

Phạm Minh - Trần Hữu Dàng (2006) đánh giá tình trạng RLLM ở phụ

nữ mãn kinh cho kết quả tỷ lệ tăng TC là 58,82%, tăng TG là 45,09%, giảm HDL-C là 5,8% và tăng LDL-C là 37,25% [25]

Trương Quang Phổ (2008) nghiên cứu rối loạn lipid máu trên bệnh nhân ĐTĐ có THA tỷ lệ rối loạn lipid máu là 67,6%

Nguyễn Thị Thuý Hằng (2010) nghiên cứu rối loạn lipid máu và tình hình kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ typ2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Xanh - Pôn, tỷ lệ RLLM là 86%

Phạm Thị Hồng Hoa (2010), nghiên cứu kết quả kiểm soát một số chỉ

số lâm sàng, cận lâm sàng, biến chứng ở bệnh nhân ĐTĐ typ2 được quản lý

và điều trị ngoại trú, tỷ lệ RLLM là 68%

1.4 Nguyên tắc điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh nhân tiền ĐTĐ

Nghiên cứu Da Qing trên 577 người bị IGT được phân thành 3 nhóm: 1 nhóm áp dụng tiết thực đơn thuần, 1 nhóm áp dụng thể dục đơn thuần, 1 nhóm kết hợp vừa tiết thực vừa thể dục, theo dõi sau 6 năm, kết quả cho thấy kết quả tỷ lệ tích lũy ĐTĐ ở nhóm chứng là 67,7%, ở nhóm tiết thực đơn thuần là 43,8%, ở nhóm thể dục đơn thuần là 41,1%, ở nhóm tiết thực và thể dục kết hợp là 46% (p < 0,05) Tỷ lệ giảm nguy cơ phát triển thành ĐTĐ lần lượt là 31% (p < 0,03), 46% (p < 0,001), và 42% (p < 0,005) Điểm lý thú là tập thể dục đơn thuần có tác dụng giảm nguy cơ ĐTĐ cao nhất [32]

1.4.1 Chế độ dinh dưỡng

Sự can thiệp điều trị giảm TG cần nhấn mạnh đến chế độ ăn, đặc biệt hạn chế chất có chỉ số đường cao và rượu

27

1.4.2 Kiểm soát trọng lượng cơ thể

Giảm trọng lượng cơ thể ở những người béo phì là phương tiện hiệu quả để giảm TG Chỉ số cần đạt là:

1.4.4 Kiểm soát glucose máu

Nhiều loại thuộc đã được áp dụng như metformin, thiazolidinediones (TZD), acarbose và orlistat

1.4.5 Thuốc hạ lipid máu

Đơn trị liệu: + Nhóm Statin

+ Nhóm Fibrat

Phối hợp 2 nhóm trên

28

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng

Đối tượng nghiên cứu được lựa chọn là những người Việt Nam trưởng thành (≥ 18 tuổi), không phân biệt giới tính, thỏa mãn đầy đủ các tiêu chuẩn chọn mẫu trong nghiên cứu

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được triển khai từ tháng 2/2011 đến tháng 8/2011

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại phòng Khám bệnh - Bệnh viện Nội tiết Trung ương

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang

Sơ đồ thiết kế các bước tiến hành nghiên cứu (trang 39)

:Mức ý nghĩa thống kê = 0,05 (ứng với độ tin cậy 95%)

29

Z1 - /2: Giá trị tới hạn phụ thuộc vào độ tin cậy (hoặc sai số ) xác định, với độ tin cậy lấy ở ngưỡng 95% Z1 - /2 = 1,96

p : Tỷ lệ ước đoán rối loạn lipid máu ở bệnh nhân tiền ĐTĐ (p = 0,7)

d : Độ chính xác tuyệt đối mong muốn d = 0,07

cỡ mẫu cần cho nghiên cứu: n = 160 bệnh nhân

2.2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

a) Tiêu chuẩn:

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

Những người đến khám tại phòng Khám bệnh của Bệnh viện Nội tiết Trung ương và lần đầu được chẩn đoán tiền ĐTĐ

Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

- Tiêu chuẩn loại trừ:

Phụ nữ có thai

Những người đã sử dụng các thuốc hạ glucose máu

Những người có tăng glucose máu triệu chứng

Bệnh nhân đang mắc các bệnh ác tính, bệnh tâm thần …

Những người không đồng ý tham gia nghiên cứu

b) Quy trình lấy mẫu:

Những bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn nghiên cứu sẽ được chọn vào nghiên cứu Quy trình thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất, bao gồm:

- Hỏi bệnh

- Khám lâm sàng

- Xét nghiệm

30

2.2.3 Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu

2.2.3.1 Đo nhân trắc

Xác định cân nặng, chiều cao và tính ra chỉ số BMI

Đo chiều cao và cân nặng vào buổi sáng, bệnh nhân nhịn ăn sáng, mặc quần áo mỏng, bỏ dày dép khi cân đo

Chiều cao được tính bằng m (sai số không quá 1cm) và cân nặng tính bằng kg (sai số không quá 100g)

Cân đo 2 lần ở mỗi số đo sau đó tính giá trị trung bình giữa 2 lần cân đo

số đo, chính xác đến 0,1kg

b) Chiều cao

- Trang bị: Thước đo chiều cao

- Trình tự đo:

+ Yêu cầu BN bỏ mũ, nơ ra khỏi đầu

+ Bệnh nhân đứng bằng bàn chân, 2 gót chân áp sát nhau và sát vào bệ sau của thước, mắt nhìn thẳng, các mốc chẩm, vai, mông, gót áp sát vào mặt tường đo, hai tay thả lỏng tự nhiên

+ Đọc số đo trên cột thước thẳng với mũi tên trên tay đo, ghi số đo chính xác đến 0,5cm

31

c) Số đo vòng eo

- Trang bị: Thước dây không co giãn

- Trình tự đo: Đo ở điểm hẹp nhất trong khoảng cạnh dưới bờ sườn và mào xương chậu Người đo đứng phía trước BN và để thước ở chỗ hẹp nhất nằm trong khoảng bờ sườn dưới và mào xương chậu, phải để thước nằm ngang quanh lưng, nếu không có chỗ hẹp rõ ràng, đo trực tiếp trên da ở điểm giữa bờ sườn dưới và mào chậu (không đo trên quần áo) BN để 2 tay dọc bên mình (lòng bàn tay hướng vào trong) và thở ra, lấy số đo chính xác tới 0,1cm

2.2.3.2 Đo huyết áp

Bệnh nhân được đo HA bằng huyết áp kế thuỷ ngân, đo 2 lần lúc BN đã được nghỉ ngơi 10 - 15 phút, phân loại tăng HA theo J.N.C VII (2003)

- Dụng cụ: Ống nghe và huyết áp kế thủy ngân của Nhật

- Đo huyết áp: Bệnh nhân ngồi, đặt một cách tự nhiên khuỷu, cẳng tay

và bàn tay trái ngửa trên bàn, cánh tay trần (hoặc xắn tay áo) đủ để băng cuốn cánh tay nằm ở trên nếp khuỷu 2 cm Điều chỉnh để vị trí của cánh tay ở mặt phẳng ngang với tim Thầy thuốc đặt ống nghe ở nếp lằn khuỷu tay trái của đối tượng, xả bao hơi với tốc độ 2 mmHg/s và ghi kết quả của huyết áp tâm thu, tâm trương, chính xác đến 2 mmHg Đo 2 lần cách nhau 5 phút, lấy giá trị trung bình để xác định trị số huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương

2.2.3.3 Các kỹ thuật xét nghiệm sinh hóa

Bệnh nhân được làm các xét nghiệm sinh hóa tai Khoa hóa sinh Bệnh viện Nội tiết Trung ương

Kỹ thuật tiến hành lấy máu tĩnh mạch: Đối tượng nghiên cứu ngồi, lấy

máu ở khuỷu tay Thời gian lấy máu lúc đói (8 - 14 giờ sau khi ăn), ăn từ tối

ngày hôm trước, sau đó không ăn gì thêm, không uống nước giải khát có

32

đường, sáng ngày hôm sau nhịn ăn đến lấy máu trong khoảng từ 7 giờ 30 phút đến 9 giờ 30 phút sáng Lấy máu làm xét nghiệm theo một kỹ thuật thống nhất như sau:

+ Buộc dây ga - rô vào cánh tay, cách nếp khuỷu tay 7 - 10 cm

+ Lau sạch vùng giữa khuỷu tay bằng bông cồn 700, để khô tự nhiên + Lắp kim lấy máu vào bơm tiêm

+ Đưa kim lấy mấu vào lòng tĩnh mạch, hút nhẹ nhàng 5ml máu vào bơm tiêm

+ Tháo dây ga - rô, đặt bông cồn 700 vào vết kim trên da BN, ấn nhẹ rồi gập khuỷu tay BN lại khoảng 10 phút

+ Tháo kim lấy máu, bơm chậm 5ml máu trong bơm tiêm sang ống nghiệm để ly tâm lấy huyết tương rồi cho vào máy làm xét nghiệm

a) Định lượng glucose huyết tương lúc đói

Sử dụng máy sinh hóa Human Hitachi 717 bằng phương pháp enzym (glucosexidase - peroxidase) so màu

Định lượng glucose máu trong vòng 2 giờ sau khi lấy máu (tránh hiện tượng đường phân)

b) Nghiệm pháp tăng đường huyết (2 mẫu)

Ngay sau khi lấy máu tĩnh mạch để định lượng Glucose huyết tương

lúc đói (Mẫu 1), cho BN uống 75g glucose pha với 250 - 300ml nước sôi để

nguội, trong thời gian 5 phút BN phải uống hết

Định lượng Glucose huyết tương tại thời điểm 2 giờ sau khi uống nước

đường và ghi kết quả xét nghiệm (Mẫu 2)

33

c) Định lượng HbA1c

HbA1c được định lượng bằng catset thuốc thử HbA1c, thực hiện trên máy DCA - 2000 Bệnh phẩm xét nghiệm là máu tĩnh mạch có chống đông bằng heparin

HbA1c là sản phẩm của phản ứng tạo thành Hemoglobin Glycosyl không cần xúc tác của enzym, được xác định theo nguyên tắc: Chất gây

ngưng kết (là những hạt polyme nhân tạo chứa nhiều phiên bản miễn dịch

nhạy cảm với HbA1c) gây ra ngưng kết latex được gắn kháng thể đơn

dòng đặc hiệu HbA1c Phản ứng ngưng kết này gây ra sự tăng độ phân tán quang học tương đương với sự tăng mật độ quang ở bước sóng 531nm HbA1c trong bệnh phẩm máu cạnh tranh làm hạn chế số kháng thể latex tham gia gắn kết gây ra ức chế liên kết, làm giảm độ phân tán quang học tương ứng với giảm mật độ quang ở bước sóng 531nm Nồng độ HbA1c được xác định dựa vào đồ thị chuẩn của HbA1c

Tỷ lệ phần trăm của HbA1c được tính toán theo công thức:

Các thành phần lipid trên được định lượng bằng máy sinh hoá Hitachi

717 và kít thử của hãng Human, qua 2 bước:

Bước 1: Loại bỏ các thành phần Chylomicron, LDL-C; VLDL-Cholesterol

bằng các phản ứng enzym đặc hiệu

34

Bước2: Những chất: Cholesterol toàn phần, Triglyceride, HDL-C được xác

định bằng 1 phản ứng enzym với 1 cơ chất đặc biệt

* NonHDL

NonHDL = Cholesterol TP – (HDL-C)

2.2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá được sử dụng trong nghiên cứu

2.2.4.1 Tiêu chuẩn xác định tiền đái tháo đường

* Tiền đái tháo đường (theo ADA.)

Bệnh nhân được chẩn đoán là tiền ĐTĐ khi có ít nhất 1 trong 2 chỉ tiêu sau:

- Suy giảm dung nạp glucose máu lúc đói (IFG): nếu lượng glucose huyết tương lúc đói (sau ăn 8 giờ) từ 5,6 mmol/l (100 mg/dl) đến 6,9 mmol/l (125 mg/dl) và lượng glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ của nghiệm pháp tăng đường máu dưới 7,8 mmol/l (< 140 mg/dl)

- Rối loạn dung nạp glucose (IGT): nếu mức glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp tăng glucose máu đường uống từ 7,8 mmol/l (140 mg/dl) đến 11,0 mmol/l (198mg/dl) và glucose huyết tương lúc đói (sau

ăn 8 giờ) < 5,6 mmol/l (100 mg/dl)

2.2.4.2 Tiêu chuẩn, phân loại chỉ số khối cơ thể (BMI)

Chỉ số khối cơ thể (BMI - Body Mass Index) được tính theo công thức

35

BMI = Cân nặng (kg)

[Chiều cao (m)] 2

Tiêu chuẩn phân loại thừa cân - béo phì trong nghiên cứu của chúng tôi dựa vào Khuyến nghị của cơ quan khu vực Tây Thái Bình Dương thuộc Tổ chức Y tế Thế giới (WPRO) và Hội nghiên cứu béo phì quốc tế phối hợp với Viện nghiên cứu bệnh đái tháo đường quốc tế (IDI) đề ra tiêu chuẩn phân loại thừa cân - béo phì dành cho những người trưởng thành châu Á [53]

Bảng 2.1 Chỉ số nhân trắc theo tiêu chuẩn áp dụng cho người Châu Á

2.2.4.3 Tiêu chuẩn, phân loại tăng huyết áp

Trong nghiên cứu này chúng tôi áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại tăng HA theo JNC VII (Uỷ ban Quốc gia về phát hiện, đánh giá và điều trị tăng huyết áp Hoa Kỳ - Joint National Committee on detection, evalution

and treatmen of hight blood pressure - JNC) [68]

36

Bảng 2.2 Phân loạn huyết áp (HA) theo J.N.C VII (2003)

(mmHg)

HA tâm trương (mmHg)

2.2.4.4 Chỉ tiêu đánh giá kết quả một số xét nghiệm hoá sinh khác

Chỉ tiêu đánh giá lipid máu dựa vào Khuyết cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam (2006) về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa HbA1c dựa vào hướng dẫn của Liên đoàn ĐTĐ Thế giới (IDF diabetesguidelines.com)

Bảng 2.3 Chẩn đoán rối loạn Lipid máu: Theo khuyến cáo hội tim mạch

Việt Nam (2006) khi có một trong các chỉ số sau

Tên xét nghiệm Đơn vị Bình thường Bệnh lý

37

2.2.5 Các biến số cần thu thập trong nghiên cứu

Bảng 2.4 Các biến số cần thu thập trong nghiên cứu

Phương pháp thu thập

Tính

HA tối thiểu HA đo ở thì tâm trương, tính theo mmHg Đo Glucose lúc đói Glucose máu khi BN nhịn ăn > 8 giờ (mmol/l) Xét nghiêm Glucose sau ăn Glucose máu 2 giờ sau NPTĐH (mmol/l) Xét nghiêm Insulin máu Nồng độ insulin máu lúc đói (mUI/l) Xét nghiêm HbA1c Tỷ lệ % của glucosylate hemoglobin trong máu Xét nghiêm

2.2.6 Các biện pháp khống chế sai số

- Chọn mẫu ngẫu nhiên để hạn chế sai số

- Sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu chi tiết, đầy đủ, giống nhau cho tất

cả các bệnh nhân

p > α : Khác biệt không có ý nghĩa thông kê ở mức (1- α) 100%

p < α : Khác biệt có ý nghĩa thông kê ở mức (1- α) 100%

2.2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu chỉ được tiến hành khi được sự cho phép của Lãnh đạo Bệnh Viện Nội tiết Trung ương, sau khi “Đề cương nghiên cứu” đã được Hội đồng khoa học và Hội đồng Y đức của Bệnh viện Nội tiết Trung ương thông qua, đồng ý cho triển khai

- Chỉ đưa vào danh sách nghiên cứu những bệnh nhân sau khi họ được nghe giải thích rõ về mục đích, nội dung và yêu cầu của nghiên cứu, nên đã tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Các bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu vẫn được khám, tư vấn, điều trị chu đáo

- Các thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật và

mã hóa trong quá trình xử lý trên máy vi tính, đảm bảo không lộ thông tin

- Mọi số liệu thu được chỉ phục vụ cho công tác nghiên cứu, không sử dụng cho mục đích khác

39

Sơ đồ 2.1 Cỏc bước tiến hành nghiờn cứu

Quần thể nghiên cứu

Xét nghiệm ĐH khi đói

ĐH bình th-ờng

(ĐH < 5,6mmol/l)