nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ thường gặp trên bệnh nhân tai biến mạch máu não từ 60 tuổi trở lên tại bệnh viện lão khoa trung ương

Người ta đã thừa nhận rằng TBMMN có liên quan đến các yếu tốnguy cơ bao gồm: tuổi cao, tăng huyết áp, béo phì, đái tháo đường, bệnh lýtim mạch, hút thuốc lá, nghiện rượu…Đặc biệt, các ng

NGUYỄN THỊ MINH PHƯỢNG

NGHI£N CøU C¸C YÕU Tè NGUY C¥ TH¦êNG GÆP

TR£N BÖNH NH¢N TAI BIÕN M¹CH M¸U N·O ë BÖNH NH¢N

Tõ 60 TUæI TRë L£N T¹I BÖNH VIÖN L·O KHOA TRUNG ¦¥NG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

KHÓA 2007 - 2013

HÀ NỘI - 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

NGUYỄN THỊ MINH PHƯỢNG

NGHI£N CøU C¸C YÕU Tè NGUY C¥ TH¦êNG GÆP TR£N BÖNH NH¢N TAI BIÕN M¹CH M¸U N·O Tõ 60 TUæI TRë L£N T¹I BÖNH VIÖN L·O KHOA TRUNG ¦¥NG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

KHÓA 2007 – 2013

Người hướng dẫn: TS BS NGUYỄN VĂN HƯỚNG

HÀ NỘI - 2013

LỜI CẢM ƠN

Kinh - trường Đại học Y Hà Nội Người thầy đã tận tình chỉ bảo, khơi dậy trong lòng tôi lòng say mê nghiên cứu khoa học, hướng dẫn tôi những bước

đi đầu tiên trên con đường nghiên cứu và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành khóa luận này.

Các thầy cô giáo trong bộ môn Thần Kinh, phòng nghiên cứu khoa học, trường Đại học Y Hà Nội đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ và đóng góp nhiều

ý kiến cho tôi trong quá trình làm khóa luận này.

Tôi xin chân thành cảm ơn:

Đảng ủy ban giám hiệu và phòng đào tạo Trường Đại học Y Hà Nội Ban lãnh đạo và toàn thể viện Lão Khoa Quốc Gia.

Phòng đọc và phòng internet của thư viện trường Đại học Y Hà Nội.

Đã tạo điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu,

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn:

Tất cả các bệnh nhân và thân nhân của họ

Tất cả các tác giả trong và ngoài nước có công trình nghiên cứu khoa học tham khảo cho khóa luận

Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn

Gia đình, bạn bè tôi đã động viên và dành cho tôi những gì tốt đẹp nhất để tôi học tập nghiên cứu và hoàn thành khóa luận.

Tôi xin ghi nhận tất cả những tình cảm và công ơn đó.

Hà nội, 12 tháng 5 năm 2013

Nguyễn Thị Minh Phượng

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng cá nhân tôi Các

số liệu có được trong khóa luận này chưa từng được công bố trên bất cứ tàiliệu nào trước đây Mọi thông tin đều được thu thập trực tiếp trên các bệnhnhân nằm điều trị nội trú tại Viện Lão khoa Trung ương một cách hoàn toàn

tự nguyện

BMI Body mass index chỉ số khối CMN Chảy máu não

NMN Nhồi máu não

OR Odds ratio tỷ suất chênhTBMMN Tai biến mạch máu não

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 CHẨN ĐOÁN TBMMN 3

1.1.1 Chẩn đoán xác định 3

1.1.2 Phân loại thể TBMMN 3

1.2 GIẢI PHẪU SINH LÝ TUẦN HOÀN NÃO 4

1.2.1 Tuần hoàn ngoại vi 4

1.2.2 Tuần hoàn trung tâm 4

1.2.3 Cơ chế điều hòa cung lượng máu não 5

1.3 MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ THƯỜNG GẶP CỦA TBMMN 6

1.3.1 Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được 6

1.3.2 Nhóm các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được 14

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 15

2.1.1 Lựa chọn bệnh nhân 15

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 15

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 15

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 16

2.2.3 Chọn mẫu 16

2.2.4 Quy trình nghiên cứu 16

2.2.5 Các biến số trong nghiên cứu và phương pháp thu thập số liệu 19

2.2.6 Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu 21

2.3 THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 21

2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 21

Chương 4: BÀN LUẬN 32

4.1 TUỔI VÀ GIỚI TÍNH 32

4.1.1 Tuổi 32

4.1.2 Giới 33

4.2 PHÂN BỐ CÁC THỂ LÂM SÀNG CMN VÀ NMN 33

4.3 TIỀN SỬ GIA ĐÌNH BỊ TBMMN 34

4.4 TĂNG HUYẾT ÁP 34

4.5 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 35

4.6 RỐI LOẠN LIPID MÁU VÀ TBMMN 36

4.7 HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH KHÔNG TRIỆU CHỨNG 36

4.8 BỆNH TIM VỚI TBMMN 37

4.9 CHỈ SỐ KHỐI CƠ THỂ VÀ TBMMN 37

4.10 LẠM DỤNG RƯỢU VỚI TBMMN 38

4.11 HÚT THUỐC LÁ VỚI TBMMN 39

KẾT LUẬN 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

(CMN-NMN) theo tuổi 22

Bảng 3.2: Phân bố giới theo nhóm tuổi 23

Bảng 3.3: Mối tương quan giữa hai thể TBMMN với nhóm tuổi 24

Bảng 3.4 : Tương quan giữa các thể TBMMN với giới 25

Bảng 3.5: Mối liên quan có tiền sử gia đình bị TBMMN với các thể TBMMN 25

Bảng 3.6: Mối tương quan giữa các thể TBMMN với tiền sử tăng huyết áp 26

Bảng 3.7: Mối tương quan giữa các thể TBMMN với tình trạng tăng huyết áp khi vào viện 26

Bảng 3.8: Mối tương quan giữa hai thể TBMMN với tiền sử đái tháo đường27 Bảng 3.9: Mối tương quan giữa hai thể TBMMN với tăng HbA1c 27

Bảng 3.10: Mối tương quan giữa hai thể với tính trạng rối loạn lipid 28

Bảng 3.11: Mối tương quan giữa chỉ số khối cơ thể trung bình ở bệnh nhân TBMMN với hằng số sinh lý của người Việt Nam trưởng thành 28

Bảng 3.12: Tỷ lệ mắc bệnh giữa các thể theo BMI 29

Bảng 3.13: Mối liên quan giữa tỷ lệ mắc TBMMN với nghiện rượu 29

Bảng 3.14: Mối tương quan giữa hai thể của TBMMN và xơ vữa động mạch cảnh và động mạch sống nền 30

Bảng 3.15 : Mối tương quan giữa các thể của TBMMN với hút thuốc lá 31

Bảng 3.16: Mối tương quan giữa mắc bệnh lý tim mạch và các thể của TBMMN 31

Biểu đồ 3.2 : Đặc điểm phân bố về giới 23 Biểu đồ 3.3: Phân bố các thể của TBMMN 24

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch máu não (TBMMN) cho tới nay vẫn là một vấn đề thời

sự cấp thiết vì lẽ ngày càng hay gặp, tỷ lệ tử vong cao, để lại nhiều di chứngnặng nề, thậm chí nó đã được cho là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ haisau nhồi máu cơ tim [50] Thật vậy, năm 2005 trên toàn thế giới ước tính cókhoảng 16 triệu người bị TBMMN và 5,7 triệu người chết do TBMMN [65].Con số này được dự đoán sẽ tăng lên 23 triệu người mắc và 7,8 triệu người tửvong vào năm 2030 [65] Tại Hoa Kỳ có khoảng hơn 600000 người mỗi năm

bị TBMMN Theo thống kê của trung tâm nghiên cứu Rochester Minnesota (HoaKỳ) năm 1991 tỷ lệ mới mắc ở Hoa Kỳ là 135/100000 dân

Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong điều trị TBMMN như việc sử dụngthuốc tiêu sợi huyết trong điều trị NMN, các tiến bộ trong hồi sức cấp cứu,trong phẫu thuật thần kinh tuy nhiên các kết quả thu được vẫn còn hạn chế:

Số lượng bệnh nhân nhồi máu não được dùng thuốc tiêu sợi huyết chiếm tỷ lệrất nhỏ, bệnh vẫn để lại những hậu quả và di chứng nặng nề Do vậy việc pháthiện và dự phòng các yếu tố nguy cơ đóng vai trò quan trọng trong việc ngănngừa bệnh xuất hiện Đã có rất nhiều nghiên cứu ở khắp các quốc gia với sựtham gia của nhiều trung tâm lớn tìm hiểu về các yếu tố nguy cơ củaTBMMN Người ta đã thừa nhận rằng TBMMN có liên quan đến các yếu tốnguy cơ bao gồm: tuổi cao, tăng huyết áp, béo phì, đái tháo đường, bệnh lýtim mạch, hút thuốc lá, nghiện rượu…Đặc biệt, các nghiên cứu dịch tễ học đãchỉ ra rằng nguy cơ xảy ra TBMMN lần đầu tiên liên quan chặt chẽ với tuổi.Theo Wofp PA và cộng sự (1991), từ sau tuổi 55, cứ mỗi thập kỷ thì tỉ lệTBMMN cao hơn gấp đôi ở cả nam và nữ [72] Và hơn thế nữa TBMMN ởngười cao tuổi còn dễ dẫn đến tàn tật hơn, đòi hỏi chế độ chăm sóc phức tạp hơn

và làm gia tăng tỉ lệ tử vong [53] Do đó TBMMN ở người cao tuổi ngày nay đượcquan tâm đặc biệt

Trên cơ sở đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Nghiên cứu một số yếu

tố nguy cơ thường gặp trên bệnh nhân tai biến mạch máu não từ 60 tuổi trở lên tại Bệnh viện Lão Khoa Trung ương”

Với mục tiêu:

“Mô tả và phân tích các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân TBMMN từ 60 tuổi trở lên tại Bệnh Viện Lão khoa Trung Ương.”

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 CHẨN ĐOÁN TBMMN

1.1.1 Chẩn đoán xác định:

Dựa vào định nghĩa của tổ chức Y tế thế giới: TBMMN là tình trạngthiếu sót thần kinh xảy ra đột ngột có tính chất khu trú hơn là lan tỏa , tồn tạiquá 24h, tiến triển có thể tử vong hoặc để lại di chứng

Phân biệt TBMMN với cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA-Transcientischemic attack): là tình trạng rối loạn chức năng não bộ khu trú hay chứcnăng thị giác kéo dài không quá 1h

1.1.2 Phân loại thể TBMMN:

Trên lâm sàng khi chẩn đoán là TBMMN cần chẩn đoán phân biệt 2 thể

là thể nhồi máu não (NMN) và chảy máu não (CMN), dựa vào đặc điểm lâmsàng và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não và/hoặc hình ảnh chụp cộnghưởng từ sọ não

1.1.2.1.Nhồi máu não

Biểu hiện lâm sàng: Các thiếu sót thần kinh xảy đến đột ngột diễn biếnbậc thang với đặc điểm lâm sàng tương ứng với vị trí tổn thương của động mạchcấp máu, thường gợi ý nhồi máu não do huyết khối Phối hợp với khai thác cácyếu tố nguy cơ của NMN: tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh mạch vành, bệnhvan tim, rối loạn lipid máu, bệnh huyết học… cũng giúp chẩn đoán

Cận lâm sàng: hình ảnh chụp cắt lớp vi tính: tổn thương được ghi nhận

là một vùng giảm tỷ trọng tương ứng với vùng động mạch cấp máu

1.1.2.2 Chảy máu não

Biểu hiện lâm sàng: Bệnh nhân thường có khởi phát đột ngột hơnNMN, với các biểu hiện của tam chứng CMN: đau đầu dữ dội, nôn, rối loạn ýthức Nếu có rối loạn ý thức xảy ra với mức độ trầm trọng thì khả năng làchảy máu vùng trên lều

Chụp cắt lớp vi tính sọ não: vùng tăng tỷ trọng

1.2 GIẢI PHẪU SINH LÝ TUẦN HOÀN NÃO

Não được nuôi dưỡng bằng hệ thống các động mạch não, chúng đượchình thành từ bốn cuống mạch chính: hai động mạch cảng trong và hai độngmạch đốt sống Lazorthe (1968) phân chia tuần hoàn não thành hai khu vựctưới máu có chế độ huyết áp khác nhau:

1.2.1 Tuần hoàn ngoại vi

Do các nhánh nông của mạch não tưới máu cho vỏ não và lớp chất trắngdưới vỏ, tạo thành một hệ nối rất phong phú Qua mỗi lần phân nhánh, áp lựctại đó lại giảm xuống, do đó có áp lực thấp, khi huyết áp hạ đột ngột dễ bị tổnthương nhồi máu não

1.2.2 Tuần hoàn trung tâm

Gồm các nhánh của mạch não tưới máu cho vùng nhân xám trungương, sau đó đi ra nông tận cùng ở lớp chất trắng dưới vỏ Các nhánh này lànhững nhánh tận, do đó chịu áp lực cao Khi có đợt tăng huyết áp đột ngộtthường gây chảy máu não Giữa khu vực ngoại vi và trung tâm hình thànhmột đường viền ranh giới, không có các mạch nối quan trọng giữa hai khuvực nông và sâu và được gọi là vùng tới hạn rất dễ xảy ra các tổn thương nhồimáu lan tỏa hoặc nhồi máu - chảy máu não

1.2.3 Cơ chế điều hòa cung lượng máu não

Bayliss (1902) đã mô tả cơ chế tự điều hòa lưu lượng máu ở người bình

thường có cung lượng máu não luôn cố định là 55ml/100g/phút không bị biếnđổi theo cung lượng tim, nhờ vào sự co giãn của cơ trơn thành mạch [14] Khităng huyết áp, máu lên não nhiều, các cơ trơn thành mạch co nhỏ lại và khihuyết áp hạ các cơ trơn thành mạch lại giãn ra để máu lên não nhiều hơn gọi

là hiệu ứng Bayliss

Huyết áp động mạch trung bình được coi là huyết áp để đẩy máu lênnão, ở người trưởng thành có số đo huyết áp bình thường và không có tăng táp lựcnội sọ, nếu huyết áp động mạch trung bình dao động từ 60 đến 150 mmHg thì cunglượng máu não không thay đổi Ngoài giới hạn trên thì mất sự điều hòa và cunglượng máu sẽ giảm theo cung lượng tim (mất hiệu ứng Bayliss), vì vậy trongđiều trị việc duy trì huyết áp ổn định và hợp lý là hết sức quan trọng

Lưu lượng máu não không những phụ thuộc vào huyết áp đẩy máu lênnão mà còn phụ thuộc vào sức cản mạch máu Ở người tăng huyết áp mạntính, hiệu ứng Bayliss bắt đầu thể hiện khi huyết áp động mạch trung bìnhtrên 125 mmHg do thành mạch thoái hóa dày lên làm giảm khả năng giãnmạch, tăng sức cản của các động mạch ngoài não dưới tác dụng của thần kinhgiao cảm nên các giới hạn điều hòa của cơ chế tự điều hòa máu não sẽ tănglên Sự tăng các giới hạn dẫn đến hậu quả hai mặt:

- Khi huyết áp hạ, não dễ bị tổn thương

- Sức chịu đựng của não cao hơn khi tăng huyết áp

- Ngoài ra, sự điều hòa cung lượng máu não còn chịu ảnh hưởng của cácđậm độ CO2, H+, O2 trong máu và sự điều hòa thần kinh giao cảm củamạch máu Khi PaO2 giảm và PaCO2 tăng, các động mạch nhỏ ở não

sẽ giãn ra và ngược lại

1.3 MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ THƯỜNG GẶP CỦA TBMMN

1.3.1 Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được

Sự giảm của tỷ lệ tử vong và tỷ lệ tàn phế do TBMMN chủ yếu là xácđịnh và kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được như tăng huyết

áp, bệnh tim mạch (đặc biệt là rung nhĩ), đái tháo đường, hút thuốc lá, lạmdụng rượu, rối loạn lipid, vữa xơ động mạch, hẹp hoặc bít tắc động mạch cảnhkhông triệu chứng và các cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua

áp bình thường [16] Nghiên cứu IST (International Stroke Trial) cho thấyrằng 54% bệnh nhân TBMMN có tăng huyết áp tâm thu > 160 mmHg, còn trongnghiên cứu CAST (Chiness Acute Stroke Trial) lại thấy tỉ lệ này là 48% [12] Tănghuyết áp là nguyên nhân đứng hàng đầu gây ra chảy máu não, nhất là tănghuyết áp kèm theo xơ vữa động mạch [8] Người ta nhận thấy có khoảng 60-70% trường hợp CMN có tăng huyết áp Tác giả Hoàng Khánh và cộng sự(1994) nghiên cứu trên 921 trường hợp TBMNN thấy tăng huyết áp ở thểCMN là 0,4% và ở thể NMN là 62,68% [13] Một số nghiên cứu cho thấy khi

bị tăng huyết áp làm thúc đẩy quá trình vữa động mạch [12], làm thành mạch

dễ bị tổn thương và dễ gây nên sự mất sự tự điều hòa cung lượng máu nãotheo hiệu ứng Bayliss [18] Khi tăng huyết áp thì thành mạch dễ bị thoái hóa,

đàn hổi kém, lớp áo giữa bị tổn thương hình thành các túi vi phình mạch khi

có tăng huyết áp đột ngột do nhiều nguyên nhân khác nhau sẽ gây ra vỡ các viphình mạch đó gây ra CMN [12]

Mặt khác tăng huyết áp làm thúc đẩy xơ vữa động mạch và dưới áp lựccủa dòng máu luôn tăng cao sẽ làm nứt mảng vữa xơ tạo điều kiện hình thànhcục máu đông, đồng thời tăng huyết áp làm tăng cường quá trình hoạt hóa,tăng đông trong lòng mạch, cộng với các yếu tố gây co thắt mạch Tất cả cácyếu tố thuận lợi trên có thể gây ra NMN [12] Nhưng huyết áp có phải lànguyên nhân gây ra TBMMN hay chỉ là phản ứng thần kinh sau khi bị TBMMN?– Đó là câu hỏi đã được nhiều nhà khoa học đặt ra mà câu trả lời vẫn chưa đượcbiết rõ Giải đáp vấn đề này, Marshall đưa ra nhận xét: Nếu số đo huyết áp tốithiểu > 110 mmHg thì phải coi là bệnh nhân có tăng huyết áp và nếu có thêmcác biến chứng khác trên bệnh nhân như tổn thương đáy mắt, dày thất trái, thìcàng chắc chắn [22] Cơn tăng huyết áp xảy ra ở 80% các bệnh nhân TBMMNkhông phụ thuộc vào tổn thương của nó, mà do phản ứng của hệ giao cảmadrenalin đối với sự tấn công ở não (tăng huyết áp phản ứng) Sự tăng nàycàng cao nếu trước đó bệnh nhân đã có tăng huyết áp Phần lớn các trườnghợp này số đo huyết áp sẽ trở lại vị trí ban đầu trong 7 ngày, đối với CMN thìchậm hơn NMN [18] Bogouslavsky nhận định tăng huyết áp kết hợp với hútthuốc lá ở hai giới nam và nữ là yếu tố nguy cơ chính gây tổn thương cácđộng mạch lớn [31] Tăng huyết áp kết hợp với đái tháo đường là nguyênnhân chính dẫn đến tai biến NMN ổ khuyết do tổn thương các nhánh động mạchsâu trong não [42] Tăng huyết áp kết hợp với tăng cholesterol máu gây tăng tỷ lệNMN [52] Mặt khác việc điều trị giảm huyết áp làm giảm đáng kể tỉ lệTBMMN (cả NMN và CMN) từ 3,8% xuống còn 2,7% hằng năm và tỉ lệ tànphế xuống còn 33%, giảm tỷ lệ tử vong 16% so với nhóm chứng, cũng nhưgiảm mức độ nặng do TBMMN gây ra xuống còn 24% [54]

1.3.1.2 Bệnh tim

Các bệnh tim mạch gây tắc mạch não như hẹp hai lá và rối loạn nhịptim đặc biệt là rung nhĩ, bệnh cơ tim giãn, nhồi máu cơ tim gần đây, huyếtkhối trong tim, van cơ học … là các yếu tố nguy cơ quan trọng của NMN ởcác nước đang phát triển Nghiên cứu của Mas và Cabane thấy bệnh van timchiếm 15-20% các trường hợp NMN [8] Nghiên cứu Framingham cho thấytrong số các yếu tố nguy cơ của TBMN thì bệnh mạch vành chiếm 32,7%, suytim chiếm 14,5%, rung nhĩ chiếm 14,5% và không phải là các nguyên nhântrên chiếm 13,6% [8] Tại Huế theo nghiên cứu của Hoàng Khánh hẹp hai láchiếm 2,35%, nhồi máu cơ tim chiếm 3,62%, rung nhĩ 4,16% ở thể NMN vàtương ứng ở thể CMN là 0,28%, 0,57%, 0,57% [13]

1.3.1.3.Đái tháo đường

Ở các nước Châu Âu và Bắc Mỹ các nghiên cứu đều chứng minh rằngđái tháo đường là một trong những yếu tố nguy cơ gây ra các thể TBMMN[8] Khi mức đường huyết là 11mmol/l so với mức đường huyết 6,4 mmol/l

nguy cơ tương đối của đái tháo đường với TBMN là từ 1,4 đến 2 - nghiên cứucủa Honolulu (1987) [26], theo nghiên cứu của Framingham (1979) cho thấyđái tháo đường làm tăng 2 đến 3 lần nguy cơ vữa xơ mạch [42] Mặt khác

nghiên cứu Honolulu cho thấy rằng rối loạn dung nạp glucose làm tăng tỷ lệNMN lên gấp 2 lần so với người bình thường mà không liên quan đến CMN[30] Theo tác giả Hoàng Khánh và cộng sự cho thấy rằng đái tháo đường chỉchiếm 1,99% ở thể NMN và 2,57% ở thể CMN [13] Tỉ lệ mới mắc của NMN

trên bệnh nhân đái tháo đường tăng theo tuổi, tăng theo độ nặng của tănghuyết áp và bệnh tim mạch Đái tháo đường và tăng huyết áp là nguyên nhânchính gây nhồi máu ổ khuyết do tắc động mạch xiên của động mạch não giữa,động mạch não sau và động mạch thân nền [42] Tác giả You nhận định đái

tháo đường làm tăng nguy cơ TBMMN của bệnh nhân dưới 55 tuổi lên 11,6lần [75] Đặc biệt đái tháo đường ở bệnh nhân nữ sẽ là yếu tố nguy cơ phụthêm làm tăng tỷ lệ NMN [31] Theo Goulon-Goeau (1994) khi nghiên cứumối liên quan giữa đái tháo đường và bệnh lý mạch máu não, tác giả rút ra kếtluận CMN rất hiếm khi gặp ở người bị đái tháo đường so với người không bịđái tháo đường [42] Chưa có nghiên cứu nào cho thấy khi đường máu đượckiểm soát tốt thì làm giảm tỷ lệ mới mắc của TBMMN Thực tế ở bệnh nhânđái tháo đường typ 2 dùng sulfunylure có cải thiện biến chứng tim mạchnhưng không cải thiện biến chứng mạch máu lớn như TBMMN [67] Nhưngnếu dự phòng tốt tình trạng tăng đường máu có thể làm giảm các tổn thươngnão trong giai đoạn cấp cũng như tiên lượng của TBMMN tốt hơn [8].

1.3.1.4 Rối loạn lipid máu

Trong một vài nghiên cứu trên thế giới, cholesterol tăng là yếu tố độclập làm tăng tỷ lệ TBMMN nhất là thể CMN cũng như bệnh mạch vành TheoNeaton và Wentworth, khi LDL - cholesterol tăng 10% thì nguy cơ đối vớicác bệnh tim mạch tăng 20% trong đó có TBMMN [8], thông qua vữa xơđộng mạch không những vậy giảm LDL - cholesterol cũng làm tăng nguy cơtim mạch và TBMMN Tác giả Hachinski và cộng sự (1996) thấy rằng khigiảm HDL-cholesterol (<0,9 mmol/l) và tăng LDL - cholesterol (>2,3%) cộngvới tăng huyết áp sẽ làm tăng gấp đôi nguy cơ TBMMN [43] Song nghiêncứu Framingham có mối liên quan âm tính được tìm thấy giữa cholesterolmáu cao và TBMMN ở nữ [30]

1.3.1.5 Hẹp tắc động mạch cảnh

Tổn thương hẹp động mạch cảnh không triệu chứng là một yếu tố nguy

cơ đối với TBMMN Nguy cơ TBMMN tăng lên theo mức độ hẹp của độngmạch cảnh [78] Trong trường hợp hẹp động mạch cảnh trên 75% sẽ làm tăng

nguy cơ thiếu máu não thoáng qua và/hoặc TBMMN nói chung lên 10% (75%trong số này là tổn thương cùng bên) [78] Theo các nghiên cứu ở Châu Âu, tỷ lệbệnh nhân bị hẹp mạch cảnh dưới 75% đường kính lòng mạch thì tỉ lệ mắcTBMMN hàng năm là 1,3% và ở người hẹp trên 75% thì tỷ lệ là 3,3% [62]

1.3.1.6 Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua

Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua là tình trạng rối loạn chức năngcủa não bộ khu trú hay chức năng thị giác có có đặc tính diễn biến đột ngột và

có nguồn gốc thiếu máu não cục bộ Cơn kéo dài không quá 1h, hồi phục màkhông để lại di chứng [16] Các dấu hiệu báo trước như giảm hay mất thị lựcđột ngột ở một mắt cùng bên (mù thoáng qua), thất ngôn, đau đầu đột ngộtkhông rõ nguyên nhân và loạng choạng không giải thích được

Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua là một yếu tố nguy cơ quan trọngcủa TBMMN, nó làm tăng tần suất xuất hiện TBMMN hằng năm là 1-15%[20] Sự xuất hiện của cơn thiếu máu não thoáng qua có thể thay đổi theo tácgiả, điều này nói lên mức độ của các chẩn đoán có sự khác biệt Theo cácnghiên cứu, tỷ lệ mắc là 2-8/1000 dân mỗi năm Tỷ lệ hiện mắc là là 1-77/1000 dân mỗi năm Tỷ lệ giới tính là 3 nam và 2 nữ Khi có tăng huyết áphay suy vành thì nguy cơ bị thiếu máu não cục bộ thoáng qua tăng lên 4 lần.Năm đầu tiên sau khi xảy ra cơn thiếu máu cục bộ não thoáng qua có nguy cơcao nhất [62] Khoảng 20% bệnh nhân bị TBMN trong [27] tháng đầu và 50%xảy ra trong năm đầu tiên và trong vòng 2 năm là 35-62% [16]

1.3.1.7 Chỉ số khối cơ thể BMI (Body Mass Index)

Năm 1996, nhóm chuyên viên về nhu cầu năng lượng của Liên HợpQuốc đã đề nghị sử dụng chỉ số khối cơ thể (BMI - Body Mass Index - chỉ sốkhối của cơ thể được tính bằng cân nặng/chiều cao2) để đánh giá tình trạngdinh dưỡng ở người trưởng thành Béo phì nhất là béo phì trung tâm là yếu tố

nguy cơ gián tiếp gây ra TBMMN có lẽ thông qua các bệnh tim mạch Cáckết quả nghiên cứu đưa ra các ý kiến trái ngược nhau, ở các nước Bắc Mỹ,Châu Âu, Châu Phi cận Shahara thì cho tăng béo phì là yếu tố nguy cơ gây ratất cả các thể TBMMN, nhưng ở Ấn Độ và Trung Quốc lại thấy có kết quảngược lại [8] Theo Sharper và cộng sự thì tăng trên 30% trọng lượng cơ thểthì làm tăng nguy cơ TBMMN [59].

uống một ngày 10-30 gram Ethanol đối với nam và 10-20 gram đối với nữ thì antoàn và có lợi thông qua giảm vữa xơ động mạch (có thể làm giảm lipoprotein Ahoặc tăng HDL-C hoặc hoạt tính NO), nó làm thay đổi về đông máu như làmgiảm ngưng tập tiểu cầu, tăng tỉ lệ prostacyclin/thromboxane, giảm fibrinogen,giảm chất dính hồng cầu, tăng khả năng biến thái của hồng cầu [29]

1.3.1.9 Hút thuốc lá

Theo Bartechi, MacKenis, Scherier thì thuốc lá gây 50% tỷ lệ tử vong

và trong đó có một nửa là do bệnh tim mạch Thuốc lá làm biến đổi nồng độlipid mà quan trọng là làm giảm yếu tố bảo vệ HDL, ngoài ra còn làm tăngfibrinogen, tăng tính đông máu, độ nhớt máu, tăng tính kết dính tiểu cầu…Hút thuốc lá trực tiếp hay thụ động đều làm tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch vànhất là tùy thuộc vào số lượng hút kết hợp với thời gian hút Ngoài ra, theo J.Kawachi, GA.Colditz và cộng sự còn thấy nếu bắt đầu hút thuốc lá trước 15tuổi thì về tương lai nguy cơ tim mạch đặc biệt cao Sau 2-3 năm ngừng thuốcmới giảm nguy cơ Nhìn chung các nghiên cứu ở nhiều quốc gia đều thấyrằng hút thuốc lá gây TBMMN cho cả hai giới và cho mọi lứa tuổi, tăng 50%nguy cơ so với người không hút thuốc lá [8] Theo nghiên cứu của ShintonR.Beebers hút thuốc lá kéo dài gây tăng tỷ lệ TBMMN từ 1,2 đến 1,5 lần ởmọi lứa tuổi [63] Hút thuốc lá cũng gây ảnh hưởng khác nhau tới các thể khácnhau của TBMMN (nguy cơ cao nhất với chảy máu não dưới nhện, trung bìnhđối với NMN và thấp đối với CMN) [62] Hút thuốc lá gây tăng nguy cơ chảymáu dưới nhện từ 2,2 đến 2,9 lần, làm tăng nguy cơ NMN lên 1,9 lần nhưnghút thuốc lá và CMN lại có nguy cơ tương đối thấp 0,7 [63] Tác giả HoàngKhánh và cộng sự thấy nghiện thuốc lá chiếm 79,92% ở thể NMN và 10,6% ởthể CMN [13] Theo Shinton (1989), tuổi và giới hút thuốc lá khác nhau sẽgây ảnh hưởng khác nhau tới tỷ lệ TBMMN Tuổi dưới 55 hút thuốc lá sẽ cónguy cơ tương đối cao là 2,9; nguy cơ này là 1,8 ở tuổi từ 55 -71 và 1,1 ởtuổi trên 75 [63] Mặt khác nguy cơ tương đối ở nữ cao hơn ở nam khi hútcùng thuốc lá Việc tăng số lượng điếu thuốc hút trong ngày cũng làm tăngnguy cơ NMN lẫn CMN Khi ngừng thuốc lá sẽ kéo theo sự giảm nhanhchóng tỷ lệ nhồi máu cơ tim và TBMMN [78]

1.3.1.10 Thuốc ngừa thai và liệu pháp hormone thay thế sau mãn kinh

Trong những năm 80, người ta đã chứng minh có sự phối hợp giữathuốc ngừa thai và nguy cơ TBMMN [61] Thuốc ngừa thai uống cũng phốihợp chảy máu dưới nhện và NMN thứ phát do huyết khối các xoang ở não.Nghiên cứu của Tổ chức Y tế thế giới nêu lên một số sự tăng nhỏ trong nguy

cơ của NMN, thậm chí với liều thấp thuốc ngừa thai uống [71] Ngược lạitrong nghiên cứu tại Đại học Washington thấy nguy cơ TBMMN không tăng

ở người dùng liều thấp thuốc ngừa thai [37] Mặc dù có những kết quả tráingược này, tất cả các nguyên nhân đều cho rằng nguy cơ TBMMN ở phụ nữtrẻ thường thấp hơn so với hiệu quả mà thuốc ngừa thai mang lại [36]

1.3.1.11 Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu

Trong vài chục năm qua, các nghiên cứu cho thấy aspirin làm giảm táiphát bệnh tim mạch và TBMMN Tuy nhiên, tác dụng của nó đối với ngườikhỏe mạnh thì không rõ ràng Trong một nghiên cứu ở Anh không mù, các dữliệu phân tích từ 5239 bác sĩ nam nhận hoặc không nhận ngẫu nhiên 500 mgaspirin hàng ngày, thấy không có sự khác nhau trong tỷ lệ nhồi máu cơ tim, nhưng

tỷ lệ tàn phế do TBMMN cao hơn ở những người nhận aspirin [60] Nhưng trongmột số nghiên cứu khác lại thấy aspirin làm tăng nguy cơ chảy máu [30]

1.3.1.12 Tăng HbA1C máu

HbA1c phản ánh tình trạng đường huyết trong vòng 2-3 tháng gần đây ở

những bệnh nhân có hoặc không có đái tháo đường Mức độ HbA1c đượckhuyến cáo rộng rãi như hướng dẫn điều trị để phòng ngừa các biến chứngtim mạch ở bệnh nhân tiểu đường [27] Khuyến cáo thực hành lâm sàng gầnđây – được công bố từ hiệp hội Đái tháo đường Mỹ đã ủng hộ sử dụng mứcHbA1c ≥ 6,5% để chẩn đoán bệnh tiểu đường, chủ yếu dựa trên cơ sở có sựkết hợp giữa biến chứng vi mạch và mức HbA1c [27]

Hyung Geun Oh và cộng sự đã nghiên cứu trên 307 bệnh nhân bị NMN

mà không có tiền sử đái tháo đường trong khoảng thời gian từ tháng 9/2007đến tháng 4/2009 tại bệnh viện trường đại học Soonchunhyang đã kết luậnnhững bệnh nhân bị đột quỵ nhồi máu não có mức HbA1c trung bình cao hơnđáng kể so với nhóm có mức HbA1c được kiểm soát tốt [47]

1.3.2 Nhóm các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được

1.3.2.3 Di truyền

Tính di truyền của TBMMN không được nhấn mạnh nhưng một sốnghiên cứu lại thấy rằng tiền sử gia đình bị TBMMN làm tăng nguy cơ mắcbệnh [62] Một số nghiên cứu của tác giả nước ngoài cho thấy tỷ lệ tử vong ởngười da đen gấp hai lần ở người da trắng Người Châu Á, đặc biệt là ngườiTrung Quốc và Nhật Bản có tỷ lệ mắc TBMMN rất cao [62]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ sọ não có hình ảnhCMN hoặc NMN đơn thuần

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Loại trừ các bệnh nhân không rõ TBMMN hay bệnh lý tổn thương khácdựa trên lâm sàng và hình ảnh học

- Loại trừ các trường hợp không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Chúng tôi sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang trong khám về mặt lâm sàng

và cận lâm sàng trên bệnh nhân TBMMN thuộc nhóm đủ tiêu chuẩn lựa chọn,ngoài ra chúng tôi còn sử dụng phương pháp hồi cứu với nguồn thông tin từgia đình hoặc bệnh nhân để tham gia vào xác định các yếu tố nguy cơ củaTBMMN đã có trước đây

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Với nghiên cứu này ta áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước tính một tỷ

lệ trong quần thể:

Trong đó:

: Mức ý nghĩa thống kê (được quy ước bởi người nghiên cứu).

Z /2 : Giá trị Z thu được từ Bảng Z ứng với giá trị  được chọn

p: Tỷ lệ mắc NMN trong số các bệnh nhân TBMMN theo các nghiên

Mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 61 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn

ở khoa thần kinh Bệnh viện Lão khoa Trung ương từ thời gian tháng 11/2012đến tháng 5/2013

2.2.4 Quy trình nghiên cứu

Quy trình nghiên cứu được tiến hành thông qua các giai đoạn sau:

2.2.4.1 Giai đoạn 1: Chẩn đoán xác định TBMMN: dựa vào các tiêu chuẩn

lâm sàng và hình ảnh học của tổ chức y tế thế giới

2 2

/ 1

2

) (

) 1

(



p

p p

Z

 Lâm sàng: TBMMN là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót chức năng thầnkinh thường khu trú hơn là lan tỏa, thường tồn tại trên 24h hoặc tửvong trong vòng 24h với các khám xét loại trừ nguyên nhân chấnthương.

 Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh học: chẩn đoán CMN và NMN:

- Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính: CMN biểu hiện vùng tăng tỷ trọng thuần

nhất, có đậm độ Hounsfieeld từ 45 đến 60 đơn vị H(UH), có thể giảm

tỷ trọng vủng xung quanh do phù não, chèn ép và có máu chảy trongnão NMN là vùng giảm tỷ trọng có kích thước lớn hơn 1,5cm, thườngxuất hiện sau 48h

2.2.4.2 Giai đoạn 2: Xác định các yếu tố nguy cơ

Tất cả các bệnh nhân được khám và hỏi bệnh dựa theo mẫu bệnh án nghiêncứu dành riêng cho đề tài Trong đó, các tiêu chuẩn cụ thể được áp dụng cứu là:

Chẩn đoán đái tháo đường (ĐTĐ):

- Theo tiêu chuẩn của tổ hiệp hội đái tháo đường Mỹ ADA 2010: Đường

huyết lúc đói ≥ 1,26 g/l (7mmol/l) ít nhất hai lần hoặc đường huyết bất kỳthời điểm nào trong ngày hoặc sau khi làm nghiệm pháp tăng đường huyết

2 giờ ≥ 2g/l (11,1 mmol/l) hoặc HbA1c (định lượng bằng phương pháp sắc

ký lỏng) ≥ 6,5 %

- Cách đánh giá: khai thác trong tiền sử có ĐTĐ và/hoặc sau 72h sau vào viện

bệnh nhân vẫn có các biểu hiện đường huyết tăng (theo tiêu chuẩn trên)

Chẩn đoán tăng huyết áp (THA):

- Theo tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế giới và hội THA quốc tế đã thống

nhất gọi là THA khi huyết áp tâm thu ≥140 mmHg và/hoặc huyết áp tâmtrương ≥ 90 mmHg

- Cách xác định huyết áp: đo huyết áp nhiều lần tối thiểu 2 lần cách nhau ít

nhất 5 phút, và lấy giá tị trung bình

- Trong tiền sử khai thác có bằng chứng THA và/hoặc sau 72h bị TBMMN

bệnh nhân vẫn có biểu hiện THA ít nhất 1 lần (loại trừ các bệnh nhânCMN nặng với Glasgow < 9 điểm)

Phân loại BMI: Dựa vào bảng phân độ béo gầy của ASEAN

Rối loạn lipid máu:

- Gồm có: Tăng cholesterol toàn phần > 5,2 mmol/l và/hoặc Tăng

triglyceride > 1,88 mmol/l và/hoặc tăng LDL-C > 3,4 mmol/l và/ hoặcgiảm HDL-C< 0,9 mmol/l

- Cách xác định: dựa vào kết quả xét nghiệm sinh hóa máu khi bệnh nhân

vào viện Và/hoặc trong tiền sử bệnh nhân có rối loạn lipid máu đã đượcchẩn đoán tại 1 cơ sở y tế

Nghiện rượu: Dựa theo tiêu chuẩn của tổ chức Y tế thế giới, bệnh nhân có 3 trong số 6 biểu hiện sau đây:

- Thèm muốn mạnh mẽ hoặc cảm thấy buộc phải uống rượu

- Khó khăn kiểm tra về thời gian bắt đầu uống và kết thúc uốngnhư mức độ hàng ngày

- Khi ngừng uống thì xuất hiện trạng thái cai, bệnh nhân uống trởlại để né tránh hoặc giảm hội chứng cai rượu cấp

- Có bằng chứng về số lượng rượu ngày càng nhiều lên

- Sao nhãng những thú vui trước đây, dành nhiều thời gian tìmuống rượu

- Vẫn tiếp tục dù biết trước tác hại

Bệnh lý tim mạch:

- Xác định qua lâm sàng và cận lâm sàng

- Bao gồm: rung nhĩ, suy tim, hẹp hở van, bệnh động mạch vành, nhồi máu

cơ tim

- Cách đánh giá: Nghe tim và xét nghiệm điện tâm đồ, siêu âm tim, men

tim….và/hoặc tiền sử có bằng chứng về bệnh lý tim mạch dã được nêu trên

Hẹp động mạch cảnh: Dựa vào siêu âm doppler hệ thống động mạch

cảnh và sống nền hoặc chụp mạch có thể thấy hình ảnh xơ vữa động mạch

Hút thuốc lá: tính theo số bao năm bằng cách phỏng vấn người bệnh hoặc người nhà của bệnh nhân.

2.2.5 Các biến số trong nghiên cứu và phương pháp thu thập số liệu

2.2.5.1 Các biến số trong nghiên cứu

a Biến số khảo sát về đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu:

Đặc điểm giới: Chúng tôi chia thành nhóm nam và nữ.

Đặc điểm tuổi: chia thành các nhóm tuổi: 60-70, 70-80, >80 tuổi [33]

Đái tháo đường:

- Mối tương quan giữa CMN và NMN với tình trạng tăng đường huyếtkhi vào viện

- Mối tương quan giữa 2 thể CMN và NMN với tiền sử đái tháo đường

Lipid: mối tương quan giữa hai thể TBMMN với tình trạng rối loạn lipid

Chỉ số khối (BMI):

- Mối tương quan giữa chỉ số khối cơ thể trung bình ở bệnh nhân

TBMMN với hằng số sinh lý của người Việt Nam trưởng thành

- Tỷ lệ mắc bệnh giữa các thể theo BMI

Xơ vữa động mạch: mối tương quan giữa hai thể của TBMMN với xơvữa động mạch cảnh

Nghiện rượu: mối tương quan giữa các thể của TBMMN với nghiện rượu

Thuốc lá: Mối tương quan giữa các thể của TBMMN với có hay khônghút thuốc lá

2.2.5.2 Các phương pháp thu nhập thông tin số liệu:

 Khám lâm sàng theo mẫu bệnh án

 Khai thác tiền sử về các yếu tố nguy cơ từ người nhà bệnh nhân hoặc từbệnh nhân.

2.2.6 Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu

2.2.6.1 Chụp cắt lớp vi tính, hoặc cộng hưởng từ sọ não

Các bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ sọnão tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Viện Lão khoa Quốc gia:

- Chụp cộng hưởng từ sọ não bằng máy Magnetom Impact Expert 1.0

Tesla của Cộng hoà Liên bang Ðức

- Chụp cắt lớp vi tính sọ não bằng Siemens Somatom Senration đa dãy

của Cộng hoà liên bang Đức sản xuất

2.3 THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU

- Các số liệu thu thập được nhập thông tin vào máy tính, sau đó được

phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0

- Phân tích thống kê đơn biến các biến số phân hàng bằng tính tần số

xuất hiện (frequency), tỷ lệ phần trăm xuất hiện (percentage) và vẽ biểu đồhình cột (bar) hoặc biểu đồ hình tròn (pie)

- Phân tích thống kê đơn biến cá biến số liên tục thì tính giá trị trung

bình (mean), khoảng tin cậy 95% của giá trị trung bình

- So sánh các tỷ lệ dựng trắc nghiệm 2 , trong trường hợp số lượngtrong từng ô nhỏ hơn 5, trắc nghiệm Fisher được sử dụng thay thế

- Mối liên quan giữa các thể của nhồi máu và các yếu tố ảnh hưởng

được tính qua tỷ suất chênh OR và khoảng tin cậy CI 95%

- P <0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê.

2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

- Chúng tôi sẽ thông báo rõ mục đích nghiên cứu với bệnh nhân và giađình bệnh nhân và chỉ đưa vào danh sách nghiên cứu khi có sự đồng ý của họ

- Các số liệu được xử lý độc lập và tiến hành cẩn thận để đảm bảo tínhkhách quan trong nghiên cứu và hạn chế ít nhất sai số trong nghiên cứu.

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bảng 3.1: Đặc điểm phân bố theo tuổi và mối liên quan giữa hai thể