ĐẶT VẤN ĐỀTai biến mạch máu não (TBMMN) là tình trạng một phần nhu mô não bị tổn thương do mất nguồn cung cấp máu một cách đột ngột của vựng mụ nóo đú. Nguyên nhân dẫn đến tình trạng vụ ụxy có thể do tắc hoặc vỡ mạch mỏu não. Khi thiếu máu lờn nóo, các tế bào sẽ ngưng hoạt động và sẽ hoại tử trong vòng 35 phút. TBMMN là thuật ngữ chung để chỉ các bệnh nhồi máu não (NMN) do tắc mạch não hoặc xuất huyết não (XHN) do chảy máu trong não. TBMMN đã trở thành bệnh xã hội không lây nhiễm, có tỷ lệ tử vong cao, đứng hàng thứ ba sau bệnh ung thư và tim mạch, để lại di chứng nặng nề. Theo dự đoán, đến năm 2020 TBMMN có thể trở thành bệnh dịch gây tử vong hàng đầu trên thế giới 231121323455 66.Trên toàn thế giới, TBMMN cướp đi sinh mạng của 4 triệu người mỗi năm, số người sống sót có di chứng nhẹ và vừa chiếm tới 50%. Trong số những người sống sót, chỉ có 26% trở lại nghề cũ, số còn lại phải chuyển hoặc bỏ nghề nên thu nhập thấp và trở thành gánh nặng cho gia đình, xã hội 6. Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ TBMMN mới mắc lên tới 750.000 trường hợpnăm, số bệnh nhân tử vong do TBMMN là 130.000 trường hợp 39. Trong số các bệnh nhân bị TBMMN chỉ có 10% khỏi hoàn toàn, 25% có di chứng nhẹ, 40% có di chứng vừa và nặng cần sự trợ giúp một phần hoặc hoàn toàn. Gánh nặng của chi phí xã hội cho các trường hợp TBMMN lên tới 51 tỷ đô la Mỹ 39.Ở Việt Nam, TBMMN ngày càng gia tăng, trở thành một vấn đề lớn của ngành thần kinh học. Một số thống kê từng thời kỳ 3 5 năm ở các bệnh viện tỉnh thành cho thấy bệnh nhân nội trú vì TBMMN tăng từ 1,7 đến 2,5 lần 3. Theo thông báo của Bộ Y tế về tử vong ở sáu bệnh viện lớn tại Hà Nội vào cuối những năm 80 và đầu năm 90 thế kỷ vừa qua cho thấy TBMMN lại là nguyên nhân đứng hàng đầu. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, trong những năm 1990 – 1991 tỷ lệ tử vong do TBMMN tại khoa Nội thần kinh là 30,06%, đến năm 1999 – 2000 đã giảm xuống còn 20,05% 14. Theo Lê văn Thành (1996), tỷ lệ tử vong do TBMMN chiếm 28 – 44% 25. Theo các công trình nghiên cứu đã được công bố, tỷ lệ tai biến nhồi máu nóo luụn chiếm ưu thế so với thể tai biến xuất huyết não. Ở các nước phát triển, tỷ lệ xuất huyết não chỉ chiếm 10 15% TBMMN nói chung, trong khi nhồi máu não chiếm 85 90%. Ở Châu Á, XHN có xu hướng cao hơn các nước Âu Mỹ. Ở Việt Nam theo Lê Văn Thành và cộng sự (1990) điều tra trong số 2962 bệnh nhân TBMMN, nhóm xuất huyết não chiếm 40,42%, nhóm NMN chiếm 59,58%. Ở Huế, theo Hoàng Khánh tỷ lệ XHN là 39,42% và NMN là 60,58% 17.Trong nhiều thập kỷ qua trên thế giới cũng như ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu các khía cạnh khác nhau của TBMMN cũng như đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh, nhưng vẫn chưa có một phương pháp điều trị nào đặc hiệu có hiệu quả cao 71219. Nhìn chung, việc điều trị TBMMN cũng mới chỉ góp phần làm giảm tỉ lệ tử vong và hạn chế phần nào các di chứng, những BN sống sót phần lớn phải chịu sự tàn phế và sẽ trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội. Do vậy, việc dự phòng, đặc biệt cho nhóm người có yếu tố nguy cơ cao là vấn đề quan trọng cho cộng đồng và cho từng cá thể, nhằm hạn chế khả năng xảy ra tai biến. Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Long An, hàng năm đã tiếp nhận từ 500600 trường hợp TBMMN, nhiều bệnh nhân trong số đú dự đó được điều trị tích cực vẫn không tránh khỏi những di chứng hết sức nặng nề. Do vậy, vấn đề dự phòng các yếu tố nguy cơ của TBMN vẫn là chính, là then chốt cho mỗi cộng đồng và cho từng cá thể, nhằm hạn chế tần suất xảy ra TBMN. Với thành tựu của y học hiện đại, người ta đã biết rằng có thể ngăn ngừa thành công một số nguyên nhân dẫn đến TBMMN cũng như có khả năng dự phòng ở những người có yếu tố nguy cơ cao (tăng huyết áp, một số bệnh tim mạch, đặc biệt rung nhĩ, các cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua, hẹp tắc động mạch cảnh, hút thuốc lá, đái tháo đường, lạm dụng rượu, rối loạn lipid...) và có thể can thiệp dự phòng được bằng việc điều trị một số bệnh máu (rối loạn đụng mỏu), bệnh migraine, hạn chế dùng thuốc tránh thai, tránh lạm dụng thuốc, tránh bất động lâu, hạn chế béo phì, giảm bớt stress tâm lý... Do vậy, với mong muốn tìm hiểu về các đặc điểm dịch tễ học của bệnh cũng như những yếu tố nguy cơ, để làm giảm tỷ lệ mắc bệnh trong dân chúng của tỉnh, chúng tôi tiến hành đề tài “ Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ và yếu tố nguy cơ của các bệnh nhân TBMMN tại bệnh viện đa khoa tỉnh Long An giai đoạn 20082010” nhằm các mục tiêu sau:1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học của TBMMN tại bệnh viện đa khoa tỉnh Long An.2. Mô tả một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân TBMMN tại bệnh viện đa khoa tỉnh Long An.Từ đó đề xuất các biện pháp dự phòng làm giảm tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng dõn cư tỉnh Long An.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não (TBMMN) là tình trạng một phần nhu mô não bị tổn thương do mất nguồn cung cấp máu một cách đột ngột của vựng mụ nóo đú Nguyên nhân dẫn đến tình trạng vụ ụxy có thể do tắc hoặc vỡ mạch mỏu não Khi thiếu máu lờn nóo, các tế bào sẽ ngưng hoạt động và sẽ hoại tử trong vòng 3-5 phút TBMMN là thuật ngữ chung để chỉ các bệnh nhồi máu não (NMN) do tắc mạch não hoặc xuất huyết não (XHN) do chảy máu trong não TBMMN đã trở thành bệnh xã hội không lây nhiễm, có tỷ lệ tử vong cao, đứng hàng thứ ba sau bệnh ung thư và tim mạch, để lại di chứng nặng nề Theo dự đoán, đến năm 2020 TBMMN có thể trở thành bệnh dịch gây tử vong hàng đầu trên thế giới [2][3][11][21][32][34][55] [66] Trên toàn thế giới, TBMMN cướp đi sinh mạng của 4 triệu người mỗi năm, số người sống sót có di chứng nhẹ và vừa chiếm tới 50% Trong số những người sống sót, chỉ có 26% trở lại nghề cũ, số còn lại phải chuyển hoặc bỏ nghề nên thu nhập thấp và trở thành gánh nặng cho gia đình, xã hội [6] Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ TBMMN mới mắc lên tới 750.000 trường hợp/năm, số bệnh nhân tử vong do TBMMN là 130.000 trường hợp [39] Trong số các bệnh nhân bị TBMMN chỉ có 10% khỏi hoàn toàn, 25% có di chứng nhẹ, 40% có di chứng vừa và nặng cần sự trợ giúp một phần hoặc hoàn toàn Gánh nặng của chi phí xã hội cho các trường hợp TBMMN lên tới 51 tỷ đô la Mỹ [39] Ở Việt Nam, TBMMN ngày càng gia tăng, trở thành một vấn đề lớn của ngành thần kinh học Một số thống kê từng thời kỳ 3 - 5 năm ở các bệnh viện tỉnh thành cho thấy bệnh nhân nội trú vì TBMMN tăng từ 1,7 đến 2,5 lần [3] Theo thông báo của Bộ Y tế về tử vong ở sáu bệnh viện lớn tại Hà Nội vào cuối những năm 80 và đầu năm 90 thế kỷ vừa qua cho thấy TBMMN lại là nguyên nhân đứng hàng đầu Tại bệnh viện Chợ Rẫy, trong những năm 2 1990 – 1991 tỷ lệ tử vong do TBMMN tại khoa Nội thần kinh là 30,06%, đến năm 1999 – 2000 đã giảm xuống còn 20,05% [14] Theo Lê văn Thành (1996), tỷ lệ tử vong do TBMMN chiếm 28 – 44% [25] Theo các công trình nghiên cứu đã được công bố, tỷ lệ tai biến nhồi máu nóo luụn chiếm ưu thế so với thể tai biến xuất huyết não Ở các nước phát triển, tỷ lệ xuất huyết não chỉ chiếm 10 - 15% TBMMN nói chung, trong khi nhồi máu não chiếm 85 - 90% Ở Châu Á, XHN có xu hướng cao hơn các nước Âu Mỹ Ở Việt Nam theo Lê Văn Thành và cộng sự (1990) điều tra trong số 2962 bệnh nhân TBMMN, nhóm xuất huyết não chiếm 40,42%, nhóm NMN chiếm 59,58% Ở Huế, theo Hoàng Khánh tỷ lệ XHN là 39,42% và NMN là 60,58% [17] Trong nhiều thập kỷ qua trên thế giới cũng như ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu các khía cạnh khác nhau của TBMMN cũng như đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh, nhưng vẫn chưa có một phương pháp điều trị nào đặc hiệu có hiệu quả cao [7][12][19] Nhìn chung, việc điều trị TBMMN cũng mới chỉ góp phần làm giảm tỉ lệ tử vong và hạn chế phần nào các di chứng, những BN sống sót phần lớn phải chịu sự tàn phế và sẽ trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội Do vậy, việc dự phòng, đặc biệt cho nhóm người có yếu tố nguy cơ cao là vấn đề quan trọng cho cộng đồng và cho từng cá thể, nhằm hạn chế khả năng xảy ra tai biến Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Long An, hàng năm đã tiếp nhận từ 500-600 trường hợp TBMMN, nhiều bệnh nhân trong số đú dự đó được điều trị tích cực vẫn không tránh khỏi những di chứng hết sức nặng nề Do vậy, vấn đề dự phòng các yếu tố nguy cơ của TBMN vẫn là chính, là then chốt cho mỗi cộng đồng và cho từng cá thể, nhằm hạn chế tần suất xảy ra TBMN Với thành tựu của y học hiện đại, người ta đã biết rằng có thể ngăn ngừa thành công một số nguyên nhân dẫn đến TBMMN cũng như có khả năng dự phòng ở những người có yếu tố nguy cơ cao (tăng huyết áp, một số bệnh tim mạch, đặc biệt 3 rung nhĩ, các cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua, hẹp tắc động mạch cảnh, hút thuốc lá, đái tháo đường, lạm dụng rượu, rối loạn lipid ) và có thể can thiệp dự phòng được bằng việc điều trị một số bệnh máu (rối loạn đụng mỏu), bệnh migraine, hạn chế dùng thuốc tránh thai, tránh lạm dụng thuốc, tránh bất động lâu, hạn chế béo phì, giảm bớt stress tâm lý Do vậy, với mong muốn tìm hiểu về các đặc điểm dịch tễ học của bệnh cũng như những yếu tố nguy cơ, để làm giảm tỷ lệ mắc bệnh trong dân chúng của tỉnh, chúng tôi tiến hành đề tài “ Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ và yếu tố nguy cơ của các bệnh nhân TBMMN tại bệnh viện đa khoa tỉnh Long An giai đoạn 20082010” nhằm các mục tiêu sau: 1 Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học của TBMMN tại bệnh viện đa khoa tỉnh Long An 2 Mô tả một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân TBMMN tại bệnh viện đa khoa tỉnh Long An Từ đó đề xuất các biện pháp dự phòng làm giảm tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng dõn cư tỉnh Long An 4 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu động mạch não Não được tưới máu bằng hai hệ thống động mạch: Hệ thống động mạch cảnh trong ở phía trước và hệ thống động mạch cột sống - thân nền phía sau Hai hệ thống này nối thông với nhau ở nền sọ tạo nên đa giác Willis (Hình 1.1.) 1.1.1 Hệ thống động mạch cảnh trong Động mạch (ĐM) cảnh gốc bên phải bắt nguồn từ chỗ phân đôi của động mạch không tên, phía sau chỗ bám của cơ ức đòn chũm ĐM cảnh gốc bên trái xuất phát từ quai ĐM chủ phía bên kia của ĐM không tên ĐM cảnh trong đi vào hộp sọ ngang xương đá để vào xoang hang, đi tiếp vào khoang dưới nhện và cho 1 nhánh vào hốc mắt có tên là ĐM mắt và tiếp đó chia thành 4 nhánh: ĐM não trước, ĐM não giữa, ĐM mạch mạc trước và ĐM thông sau 1.1.1.1 Động mạch não trước ĐM não trước đi bên trong hành khuỷu, tại đây hai ĐM não trước nối thông với nhau bằng ĐM thông trước, đi tiếp lên và nằm ở thể chai, tưới máu cho vùng vỏ - dưới vỏ gồm: - Phần bề mặt vỏ - dưới vỏ: + Mặt trong của thùy trán và thùy đỉnh + Bờ trên và khoảng 1/3 diện tích phần trên của bán cầu đại não + Phần trong của mặt dưới thùy trán + 4/5 trước của thể chai - Phần sâu (ĐM Heubner): + Đầu của nhõn đuụi + Phần trước của nhân đậu 5 + Nửa trước của cánh tay trước bao trong + Phần trước của đồi thị §M th«ng tríc Động mạch não trước §éng m¹ch c¶nh trong §éng m¹ch n·o gi÷a §éng m¹ch th«ng sau §M th©n nÒn §éng m¹ch n·o sau §M ®èt sèng Nh×n díi §M n·o gi÷a §éng m¹ch th«ng sau §M n·o tríc §M th«ng tríc §éng m¹ch n·o sau §éng m¹ch nÒn §éng m¹ch ®èt sèng ph¶i vµ tr¸i §éng m¹ch c¶nh ngoµi §éng m¹ch ®èt sèng §M c¶nh trong §éng m¹ch díi ®ßn §M c¶nh gèc Nh×n bªn Hình 1.1 Hệ thống mạch máu nuôi não 6 Hình 1.2 Hệ thống động mạch não tổng quát 1.1.1.2 Động mạch não giữa Động mạch não giữa đi ra phía ngoài qua rãnh thùy trán và thựy thỏi dương đi tiếp hết rãnh sylvius cung cấp máu cho: - Phần vỏ - dưới vỏ: + Phần lớn mặt ngoài của bán cầu thựy trỏn, đỉnh, ba hồi thùy thái dương 7 + Thùy đảo + Phần chất trắng dưới vỏ, đặc biệt là quang tuyến thị giác - Phần sâu: + Phần lớn cỏc nhõn của thể vân + Bao trong + Bao ngoài và trước tường 1.1.1.3 Động mạch mạch mạc trước Động mạch mạch mạc trước bắt nguồn từ ĐM cảnh trong phía trên ĐM thông sau đôi khi vị trí của nó đã thay bằng 1 nhúm cỏc ĐM nhỏ, cung cấp máu cho: - Giải thị, thể gối ngoài, - Các hạt nhân xám, - Phần trước vỏ hồi hải mã, - Cánh tay sau bao trong, - Một số nhánh đi vào đám rối mạch mạc 1.1.1.4 Động mạch thông sau Động mạch thông sau xuất phát ngay chỗ mạch cảnh đi ra khỏi xoang hang, ĐM này rất ngắn, nối thông ĐM não giữa với ĐM não sau, cung cấp máu cho: - Đồi thị, - Hạ khõu nóo, - Cánh tay sau của bao trong, - Vùng thể luys và chân cuống não 1.1.2 Hệ thống động mạch đốt sống - thân nền Xuất phát từ khúc đầu của ĐM dưới đòn đi lên trong các lỗ của mỏm ngang của đốt sống cổ gồm có 2 ĐM đốt sống gặp nhau tại rãnh hành - cầu, làm thành ĐM thân nền 8 1.1.2.1 Động mạch thân nền Động mạch thân nền có chiều dài từ rãnh hành cầu tới rãnh cầu cuống, xuất phát một số mạch và cung cấp máu cho: - Phần cao hành não hay hố bên hành và cầu não - ĐM tiểu não giữa tưới máu cho flocalus và ĐM tai trong - ĐM tiểu não trên tưới máu cho phần còn lại của tiểu não 1.1.2.2 Động mạch não sau Từ đoạn cuối ĐM thân nền, chia làm 2 ĐM não sau, vừa rời chỗ bắt đầu, gặp ĐM thông sau, nối với ĐM não giữa, ĐM não sau chia thành cỏc nhỏnh Những nhánh bàng hệ tưới máu cho não giữa, đồi thị, ĐM mạch mạc sau, những nhánh tận tưới máu mặt dưới và trong thùy thái dương, phần sau thùy chai, thể gối ngoài và mặt trong của thùy chẩm 1.1.3 Những con đường bổ sung Sự bố trí tự nhiên của hệ thống mạch máu não nhằm đảm bảo cho sự tuần hoàn được thích hợp nhờ có những con đường bổ sung 1.1.3.1 Đa giác Willis - Động mạch thông trước nối hai ĐM não trước - ĐM thông sau nối hai hệ ĐM cảnh trong và ĐM đốt sống - thân nền 1.2.3.2 Nối động mạch cảnh ngoài với động mạch cảnh trong Qua ĐM mắt và ĐM hàm trong 1.1.3.3 Những đường nối trên của vỏ não bán cầu Trờn cỏc vựng khác nhau của não trước nối thông bằng tận - tận hoặc bằng chia nhánh giữa các ĐM khác nhau ĐM lại Nhờ có các con đường nối thông này, nên khi một ĐM này bị tắc, hệ thống khác có thể dẫn máu đến bổ sung 9 1.2 Lịch sử và dịch tễ học của tai biến mạch máu não 1.2.1 Trên thế giới Từ nhiều thập kỷ qua, đã có nhiều công trình nghiên cứu về các khía cạnh khác nhau của TBMMN, làm phong phú thêm kinh nghiệm lâm sàng, chẩn đoán, theo dõi và điều trị bệnh Công trình đầu tiên mở đầu cho các nghiên cứu về TBMMN là của Willis, người đã phát hiện ra đa giác động mạch não sau này mang tờn ụng Đến năm 1740, Haller, sau đó là Graveihier (1816), rồi Riser (1936), Lazorthes (1961), Guiraud (1974) đã nghiên cứu về giải phẫu và sinh lý tuần hoàn não Năm 1868, Charcot và Bouchart lần đầu tiên giải thích cơ chế bệnh sinh của XHN là do vỡ các vi phình mạch Năm 1902, Cushing đã điều trị tụ máu mụ nóo tiờn phát bằng phẫu thuật Đến năm 1960 , Fisher và Mohr đã mô tả NMN gây thiếu máu ở vùng giáp ranh giữa các khu vực của các động mạch não Theo Kreindler (1965) nhóm 40-59 XHN ở nam nhiều hơn nữ , nhóm 60-69 thì ngược lại XHN ở nữ nhiều hơn nam Tỉ lệ nam/nữ ở BN TBMMN từ 1,8-2,4 (theo J Philip, Kisler và cộng sự) Năm 1971, Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) đã thành lập 17 trung tâm nghiên cứu về dịch tễ học TBMMN ở 12 nước, trong đú cú 8 trung tâm ở châu Á Các trung tâm này đề ra phương pháp nghiên cứu thống nhất với mục đích tìm hiểu các chỉ số: Tỉ lệ hiện mắc, tỉ lệ mới mắc, tỉ lệ tử vong nhằm đánh giá sự biến đổi của TBMMN và vai trò của các yếu tố nguy cơ, phát hiện sớm và dự phòng TBMMN Từ năm 1975, với các phương pháp chẩn đoán mới như: CT, MRI, chụp mạch mã hóa … đi đôi với những tiến bộ trong hồi sức cấp cứu, phẫu thuật thần kinh và việc đẩy mạnh các biện pháp dự phòng đã mang lại những kết quả to lớn trong chẩn đoán và điều trị TBMMN [9][10][15][26] Năm 1980, L Symon và cộng sự tại viện thần kinh quốc gia Queen Square -Luân 10 Đôn đã đưa ra khái niệm rất quan trọng là vùng “tranh sáng-tranh tối “ hay vùng điều trị, giúp hiểu rõ hơn về cơ chế sinh ký bệnh của TBMMN Theo TCYTTG năm 1979, cứ 100.000 dân mỗi năm có 127-746 BN TBMMN Những số liệu thống kê của các trung tâm nghiên cứu ở Hoa Kỳ trong những năm đầu của thập niên này thì tỉ lệ TBMMN giảm xuống rõ rệt do kiểm soát tốt được THA và các yếu tố nguy cơ khác nhưng tỉ lệ tử vong không giảm đáng kể, đặc biệt là XHN Tỉ lệ hiện mắc bệnh có sự khác biệt giữa các nước và khu vực trên thế giới Hằng năm, ở chõu Âu có khoảng 1 triệu BN vào viện điều trị TBMMN, ở Hoa Kỳ tỉ lệ thường gặp TBMMN là 794/100.000 dân, có khoảng 5% dân số trên 65 tuổi bị TBMMN Theo thống kê của trung tâm nghiên cứu Rochester Minnesota (Hoa Kỳ), năm 1991, tỉ lệ mới mắc của TBMMN là 135/100.000 dân [39] Ở châu Á , tỉ lệ hiện mắc bệnh trung bình hằng năm ở các nước có sự khác biệt Tỷ lệ mắc cao nhất là Nhật Bản với 340532/100.000 dân Trung Quốc: 219/100.000 dõn, riờng thủ đô Bắc Kinh: 370/100.000 dân [32] Về tỉ lệ tử vong: Ở các nước Âu Mỹ và các nước đang phát triển, tỉ lệ tử vong do TBMMN đứng hàng đầu trong các bệnh thần kinh và đứng hàng thứ ba sau bệnh ung thư và bệnh tim mạch, chiếm khoảng 20% các bệnh nội khoa Ở Hoa Kỳ năm 1995 có 158.061 trường hợp tử vong do TBMMN và 3.890.000 BN sống sót sau TBMMN Tỉ lệ tử vong cao nhất ở Đông Âu và Bồ Đào Nha Ở Hoa Kỳ tỉ lệ tử vong do TBMMN từ 1989-1991 ở miền Tây Nam là 20-24/100.000 dân, trong khi ở miền Đông Nam là 29-42/100.000 dân Trong 33 nước công nghiệp phát triển thì Hoa Kỳ là một trong những nước có tỉ lệ tử vong thấp nhất nhưng vẫn sau Thụy Sĩ và Canada Từ năm 1970-1990, đã có nhiều công trình nghiên cứu tại các nước công nghiệp phát triển như Hoa Kỳ , Anh, Pháp, Đức, Thụy Sĩ, Nhật Bản …đều có kết luận NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân CMN Chảy máu não CLVT Cắt lớp vi tính ĐM Động mạch GĐ Gia đình HA Huyết áp HATTr Huyết áp tâm trương HATT Huyết áp tâm thu HATB Huyết áp trung bình NMN Nhồi máu não PH Phối hợp TBMMN Tai biến mạch máu não XHDN Xuất huyết dưới nhện TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt: 1 Tạ Văn Bình (2001), “Bệnh béo phì, nguy cơ và thái độ của chúng ta” Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học, Đại hội “ Nội tiết Đái tháo đường Việt Nam ’’ Lần thứ nhất – Hà Nội, 1-2/11/2001, tr 323-331 2 Bộ Y Tế (2001), Bảng phân loại Quốc tế bệnh tật Việt – Anh lần thứ 10 (ICD Χ), Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr.374-379 3 Lê Quang Cường Jean Loun Mas, Didier Leys, (2004), "Điều trị NMN, Thần kinh học lâm sàng, Nhà xuất bản Y học 4 Nguyễn Văn Đăng (1996), “Tình hình tai biến mạch máu não tại khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai”, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học khoa Thần kinh, Nhà xuất bản Y học, tr 101-109 5 Phạm Tử Dương (1998), "Xử trí hội chứng rối loạn lipid máu", Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học, Tạp chí Tim mạch học, (16), tr 73-84 6 Phạm Thị Thu Hà (2002), Nhận xét một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của tai biến mạch mỏu nóo tại Bệnh viện E (2000 2001), Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội 7 Nguyễn Thị Đức Hanh, Vũ Anh Nhị (2003), "Đỏnh giá lâm sàng và điều trị NMN cấp trên bệnh nhân đỏi tháo đường type 2", Y học TP HCM, tập 7, Phụ bản của số 1 8 Lê Đức Hinh và một nhúm chuyên gia (2007), "Tai biến mạch máu não", Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí", NXB Y học 9 Daniel D Trương, Lê Đức Hinh, Nguyễn Thi Hùng (2004), Thần kinh học lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, tr.159-179 10.Nguyễn Thị Hùng (2004), "Chẩn đoán TBMMN", Thần kinh học lâm sàng, Nhà xuất bản Y học 11 Phan Thị Hường (2004), "Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của NMN ở người cao tuổi tại khoa thần kinh bệnh viện Bạch Mai, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp 2, Đại học Y Hà Nội 12 Nguyễn Minh Hiện, Nguyễn Xuân Thản, Nhữ Đình Sơn (2001), "Tai biến mạch máu não tại Viện Quân y 103 trong 10 năm 1991-2000, chẩn đoán và xử trí tai biến mạch máu não", Hội thảo chuyên đề liên khoa, Báo cáo khoa học, tr 138-141 13 Phạm Đỗ Hiến (1978), Tìm hiểu tiền triệu và nguy cơ tai biến mạch máu não, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội 14 Nguyễn Đức Hoàng và cộng sự (2004), “Khảo sát các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tai biến mạch máu não”, Tạp chí tim mạch học, số 38, tr.36-39 15 J Clarisse, Võ Phụng, Hoàng Minh Lợi (2000), Hình ảnh học X-quang chụp cắt lớp vi tính tai biến mạch máu não Hình ảnh sọ não, cột sống và ống sống Nhà xuất bản Y học, tr 144-156 16 Hoàng Khánh (2004), "Các yếu tố nguy cơ của TBMMN", Thần kinh học lâm sàng, Nhà xuất bản Y học 17 Hoàng Khánh (2004), "Dịch tễ TBMMN", Thần kinh học lâm sàng, NXB Y học 18 Hoàng Khánh (1994), "Tình hình tai biến mạch máu não tại Bệnh viện Trung ương Huế 5 năm (1989-1993)", Trích trong góp phần nghiên cứu dịch tễ học tai biến mạch máu não, Đề tài cấp Bộ, tr 48-56 19 Khải Phạm Gia Khải và cộng sự (2001), "Tình hình tai biến mạch máu não tại Viện Tim mạch Việt Nam từ năm 1996-2000, Chẩn đoán và xử trí tai biến mạch máu não, Hội thảo chuyên đề liên quan, Báo cáo khoa học 20 Phạm Gia Khải , Nguyễn Lân Việt, Phạm Mạnh Hùng (2005), “Một số điểm cập nhật về tăng huyết áp và vấn đề đột quỵ’’, Hội thảo chuyên đề liên khoa, Báo cáo khoa học, tr 1-15 21 Phạm Khuê (1991), "Tai biến mạch máu não", Bách khoa thư bệnh học, Trung tâm Quốc gia biên soạn từ điển Bách khoa Việt Nam, tr 245-252 22 Hoàng Đức Kiệt (1996), "Một số nhận xét qua 467 trường hợp tai biến mạch máu não cục bộ", Tạp chí Y học Việt Nam, số 9, tr 9-12 23 Hồ Hữu Lương (2002), Tai biến mạch máu não, Nhà xuất bản Y học, tập 3,tr.7-131 24 Nguyễn Năng Tấn (2003), Nghiên cứu mối liên quan giữa tăng huyết áp với các thể của tai biến mạch máu não, Luận văn thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 25 Lê Văn Thành (2007), “ Cơ sở giải phẩu chức năng – sinh lý tuần hoàn nóo”, Tai biến mạch máu não, hướng dẫn chẩn đoán và xử trí, NXB Y học tr 29 – 47 26 Lê Văn Thớnh, Bựi Kim Mỹ (2004), "Chẩn đoán TBMMN", Thần kinh học lâm sàng, Nhà xuất bản Y học 27 Hoàng Văn Thuận (2001), "Xử lý tai biến mạch máu não tại Bệnh viện Trung ương quân đội 108", Hội thảo chuyên đề liên khoa, Báo cáo khoa học 28 Trần Đỗ Trinh và cộng sự (1990), "Dịch tễ học tăng huyết áp trong cộng đồng", Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học, Bệnh viện Bạch Mai 1991-1992 29 Nguyễn Hữu Tín (2004), Nghiên cứu diễn biến lâm sàng và một số yếu tố tiên lượng sự lan rộng của khối máu tụ trong não do tăng huyết áp, Luận văn thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 30 Phạm Nguyễn Vinh , Châu Ngọc Hoa, Nguyễn Thy Khuê, Nguyễn Văn Phòng (2004), Khuyến cáo của Liên uỷ ban Quốc gia về phòng ngừa, phát hiện, đánh giá và điều trị tăng huyết áp lần thứ 7 (JNC VII) Tiếng Anh: 31 Abbot RR, Donahue RP, et al (1987), Diabetes and the risk of stroke, The Honolulu heart program JAMA 257: 949-52 32 American Heart Association (1997) Heart and Stroke facts statistics: 1997 Statistical Subplement Dallas, TX: American Heart Association 33 Berger K, Ajani UA, Kase US et al (999), Light-to-moderate alcohol consumption and the risk of stroke among U.S male physicians N Eng J Med 341: 1557-1564 34 Bogousslavsky J (2001), Primary stroke prevention, European Journal of Neurology, 8:1-15 35 Bogousslavsky J, Castillo V et al (1996), Stroke subtypes and hypertension Primary Hemorrhage vs Infarction, Large vs Small – Artery Disease, Arch Neurol 53: 265-269 36 Bonita R, Scragg R, Stewart A, Jackson R, Beaglehole R (1986) Cigarette smoking and risk of premature stroke in men and women BMJ 293: 6-8 37 Broderich JP (1993): Stroke and cerebrovascular disease In Laurie Barclay – MD: Clinical geriatric Neurology, Philadelphia, 19: 177-79 38 Brunilda Nazario (2003), Complications of Diabetes: Stroke, WebMD Health 39 Brown RB, Wisnant JP, Sicks JD, Christianson TJ, O’fallon WO, Wiebers DO (2000) A population-based study of first-ever and total stroke rates in Rochester, Minnesota: 1990-94 Stroke 31:279 (Abstract) 40 Bilora F, Vigna GB, Saccaro G (1996): Short term changer in risk factors of cerebrovascular disease A failure of preventive measures Dipartimento di Emegenza, Universita degli Studi-Padova, Italy, Minerva-Med, 87 (10), 1996 Oct 1: 439-48 41 Burchfiel CM, Curb JD, Roriguez BL, Abbott RD, Chiu D, Yano K (1995) Glucose intolerance and 22-year stroke incidence: The Honolulu Heart Program Stroke 25: 951-957 42 Collins R, Peto P, Mac Mahon S et al (1990) Blood pressure stroke, and coronary heart disease, part 2: short-term reductions in blood presure: overview of randomised drug trials in their epodemiological context Lancet 335: 827-838 43 Crouse JR, Byington RP, Furberg CD (1998) HMG-CoA reductase inhibitor therapy and stroke risk redution: an analysis of clinical trials data Atherosclerosis 138: 11-24 44 Donahue RP, Abbott RD, Dwayne MR, Yano K (1986) Alcohol and hemorrhagic stroke: the Honolulu Heart Program JAMA 255: 23112314 45 Ellamushi HE, et al (2001), Risk factors for the formation of multiple intracranial aneurysms, J Neurosurg, 94 (5): 728-32 46 Goulon-Goeau C, Said G (1994), Cerebral arteries and diabetes Ref Vascular complications of diabetes, Edi Pradel (Paris):151-153 47 Gorelick PB, Smish DB: Prevention of a first stroke JAMA, March, 2431- 1999-Vol 281, No 12-1112 48 George N.W, Joseph Loscalzo (1998) Homocysteine and Atherombosis The New England Journal of Medicine 338: 1042-1049 49 Hachinski V and Collaborator: Lipids and stroke a paradox resolved – Arch – Neurol 1996- Apr, 53 (4): 303-8 50 John W Eikelboom, Eva Lonn (1999) Homocysteine and Cardiovascular Disease: A Critical Review of the Epidemiologic Evidence American College of Physicians-American Society of Internal Medicine, 363-373 51 Kassirer JP, Angell M (1998) Losing weight – an ill-fated New Year’s resolution N Eng J Med 338: 52-54 52 Marta Moreno J, Canovas Dereja C, Marta Morenno E (1991) Cerebrovascular accident: Study of risk factors and development in 154 cases, Servici de Medicina Interna A, Hospital Clinico, Universidad de Zaragoza, Spain, In An-Med Intana, 1991 Nov 8 (11): 542-547 53 Milionis HJ, Winder AF, Mikhailidis DP (2000), Lipoprotein (a) and stroke, J Clin Pathology 53(7): 487-96 54 Progress Collaborative Group (2001), Randomised trial of a perindopril–based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischemic attack, The Lancet Vol 358: 1033-1041 55 Rajeh SA, Awada A (2002), Stroke in Saudi Arabia, Cerebrovascular Dis 13: 3-8 56 Renộ Malinow, Andrew G Bostom, Ronald M Krauss (1999) Homocysteine, Diet, and Cardiovascular Diseases American Heart Association Circulation, 99:178-182 57 Rodgers A, et al (1996), Blood pressure and risk of stroke in patients with Cerebrovascular disease, BMJ Volume31320: 147 58 Sacco RL (1995) Risk factors and outcomes for ischemic stroke Neurology 45: 10-14 59 Seppo Juvela, et al (1995), Risk factors for spontaneous intracerebral hemorrage Stroke, 26, 1858-1864 60 Sun-Hoo Foo, MD, Lida Tao, MD, et al (2002) Difference in stroke risk factors among Hospitalized patients with cerebral Infaccation and cerebral hemorrhage, Acomparison between patients in New York Downtown Hospital (New York China Town) and Those contained in the Northern Mahattan, Stroke study, 1996 Aug 25, 1-4 61 Sharper AG, Wannammethee SG, Walker M (1997) Body weight: implications for the prevention of coronary heart disease, stroke, and diabetes mellitus in a cohort study of miffle aged men BMJ 314: 1311-1317 62 Shinton R, Beevers G (1989), Meta-analysis of relation between cigarette smoking and stroke, BMJ Volume 298: 789-94 63 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group (1998) Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33) Lancet 352: 837-853 64 Wannamethee SG, Sharper AG (1996) Patterns of alcohol intake and risk of stroke in middle-aged Bristish men Stroke 27: 1033-1039 65 WHO Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception (1996a) Ischaemic stroke and combined oral constraceptives: results of an international, multicentre, case-control study Lancet 348: 498-505 66 Wolf PA, et al (1999), Epidemiology of stroke, Stroke pp: 3-27 67 Whisnant JP, Basford JR and Coll (1990), Classification of Cerebrovascular Diseases III, Stroke Vol 21, No 4: 637-675 68 You R, et al (1997), Risk factors for stroke due to cerebralinfarction in young adults, Stroke 28: 1913-1918 69.Wade S smith, Claiborne S., Johnston., Donald J., Easton (2005), "Cerebrovascular Diseases", Harrison's principles of internal Medicine 6th Editon, pp 2373 - 2393 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Họ và tên: ………………………… Tuổi:……….Mó số:…………………… Giới: Nam Nữ Nghề nghiệp: Cán bộ Nông dân Công nhân Nghề khác Nơi cư trú: Thành phố, thị xã Nụng thụn Ngày giờ vào viện:………………………Ngày giờ thứ……………………… Chẩn đoán khi ra viện: I Phần hỏi bệnh 1 Bệnh sử - Lý do vào viện: - Ngày giờ khởi bệnh: 2 Diễn biến bệnh - Cách khởi bệnh: Đột ngột Từ từ - Thời gian tai biến: 0-2g 2-4g 4-6g 6-8g 8-10g 10-12g 12-14g 14-16g 16-18g 18-20g 20-22g 22-24g - Hoàn cảnh xảy ra TBMMN Khi nghỉ ngơi Đang làm việc Sau uống rượu Sau tắm lạnh - HA khi khởi bệnh (nếu có đo)………… - HA khi nhập viện……………… - Không tăng HA Tăng HA độ I Tăng HA độ II Tăng HA độ III 3 Tiền sử - Tiền sử gia đình Có bố/mẹ TBMMN Không có - Tiền sử bản thân Tăng huyết áp: Có Không Thiếu máu não thoáng qua: Có Không - Bệnh tim mạch: + Bệnh van tim Bệnh mạch vành + Loạn nhịp tim Suy tim Nhồi máu cơ tim - Đái tháo đường: Có Không + Thời gian phát bệnh: typ I typ II - Uống rượu : Có Không + Thời gian dựng: Lượng /ngày - Hút thuốc lá, thuốc lào Có Không + Thời gian dựng .Lượng/ngày - Bộo phỡ:cõn nặng Chiều cao II Khám nội khoa - Toàn trạng: Sốt < 24 giờ Sốt sau 24 giờ - Da niêm mạc: - Cân nặng: Chiều cao: - HA: Lúc vào viện - Tim:rung nhĩ: có không III Xét nghiệm: 1 Máu - Cholesterol………LDL … HDL… TG… AST……ALT……………… - Đường máu: Lúc vào viện ………………Cỏc ngày sau…………………… 2 Xquang tim phổi 3 ECG: 4 CLVT sọ não: Lần 1: ngày…………KQ……… Lần 2: ngày KQ 11 MRI: Ngày Lần: IV Chẩn đoán bệnh ……………………………………………………………………………………………… BÉ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI MAI VĂN DŨNG NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH LONG AN GIAI ĐOẠN 2008-2010 CHUYÊN NGÀNH : NỘI THẦN KINH Mà SÈ : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN VĂN LIỆU HÀ NỘI - 2009 BÉ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI MAI VĂN DŨNG NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH LONG AN GIAI ĐOẠN 2008-2010 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI - 2009 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4 1.1 Đặc điểm giải phẫu động mạch não .4 1.1.1 Hệ thống động mạch cảnh trong .4 1.1.2 Hệ thống động mạch đốt sống - thân nền .7 1.1.3 Những con đường bổ sung 8 1.2 Lịch sử và dịch tễ học của tai biến mạch máu não .9 1.2.1 Trên thế giới .9 1.2.2 Ở Việt Nam .11 1.3 Nguyên nhân tai biến mạch máu não 12 1.3.1 Nguyên nhân nhồi máu não 12 1.3.2 Nguyên nhân chảy máu não 14 1.3.3 Nguyên nhân xuất huyết dưới nhện 16 1.4 Sinh lý bệnh tai biến mạch máu não 17 1.4.1 Cơ chế tự điều hòa cung lượng mỏu nóo 17 1.4.2 Những ngưỡng của thiếu máu não trong não cục bộ 18 1.4.3 Cơ chế thiếu máu cục bộ trong xơ vữa động mạch 19 1.4.4 Sinh lý bệnh của quá trình thiếu máu cục bộ não .20 1.5 Một số yếu tố nguy cơ của TBMMN 21 1.5.1 Nhúm các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được 21 1.5.2 Nhóm có thể thay đổi được 22 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 Đối tượng nghiên cứu 28 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28 2.2 Phương pháp nghiên cứu 29 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .29 2.2.2 Quy trình nghiên cứu 29 2.2.3 Xử lý số liệu 35 2.2.4 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 35 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới 36 3.2 Phân loại TBMMN tại bệnh viện Long An 36 3.3 Mối tương quan giữa tuổi và giới của các thể TBMMN 36 3.4 Tỷ lệ CMN và NMN, XHDN và phối hợp 37 3.5 Tần suất TBMMN xảy ra theo giờ trong ngày 37 3.6 Hoàn cảnh xảy ra TBMMN 38 3.7 Mối liên quan giữa nghề nghiệp, địa dư với tần suất TBMMN 39 3.8 Tiền sử gia đình 39 3.9 Kết quả định lượng cholesterol ở các bệnh nhân TBMMN .39 3.10 Liên quan tiền sử đái tháo đường và trị số đường mỏu lỳc nằm viện 39 3.11 Liên quan TBMMN với huyết áp .40 3.12 Mối tương quan về tỷ lệ mắc bệnh giữa các thể TBMN theo BMI 40 3.13 Uống rượu với TBMN 41 3.14 Mối tương quan giữa TBMMN với lượng rượu bệnh nhân sử dụng trong 24 giờ trước khi xảy ra TBMN .41 3.15 Thuốc lá và TBMMN .42 3.16 Liên quan bệnh tim với TBMMN 42 3.17 Mối liên quan giữa nhóm tuổi TBMMN với bệnh tim .42 3.18 Tổng hợp các yếu tố nguy cơ với TBMMN .44 3.19 Tỷ suất chênh giữa nhóm chứng và nhúm cú yếu tố nguy cơ 44 3.20 Tỷ lệ tử vong do TBMMN .44 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 46 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO .49 ... tỉnh Long An giai đoạn 20082 010” nhằm mục tiêu sau: Mô tả số đặc điểm dịch tễ học TBMMN bệnh viện đa khoa tỉnh Long An Mô tả số yếu tố nguy bệnh nhân TBMMN bệnh viện đa khoa tỉnh Long An Từ đề... hiểu đặc điểm dịch tễ học bệnh yếu tố nguy cơ, để làm giảm tỷ lệ mắc bệnh dân chúng tỉnh, tiến hành đề tài “ Nghiên cứu số đặc điểm dịch tễ yếu tố nguy bệnh nhân TBMMN bệnh viện đa khoa tỉnh Long. .. TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Bao gồm bệnh nhân nhập viện đa khoa tỉnh Long An chẩn đoán tai biến mạch máu não (dự kiến khoảng 800 BN Thời gian nghiên cứu: từ 1/2008