NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG rối LOẠN GIẤC NGỦ ở BỆNH NHÂN rối LOẠN sự THÍCH ỨNG

Thường gây đau khổ phiền muộn quámức không tương xứng với stress, gây suy giảm các hoạt động xã hội, nghềnghiệp, hiệu suất lao động và khả năng sáng tạo của người bệnh Rối loạn sự thích

Người hướng dẫn khoa học:

1 TS Nguyễn Doãn Phương

2 TS Nguyễn Văn Tuấn

BRCS : Brief-Resilient Coping Scale

DASS : Depression Anxiety Stress Scale

DSM : Diagnostic and Statistical Manual of mental disorderEPI : Eysenck Personality Inventory

HPA : hypothalamo-pituitary-adrenal

ICD : International Classification of Diseases

MDBF : Multidimensional Mood State Questionnaire

MMPI : Minnesota Multiphasic Personality Inventory

PSQI : Pittsburgh Sleep Quality Index

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Khái niệm 3

1.1.1 Rối loạn giấc ngủ 3

1.1.2 Rối loạn sự thích ứng 3

1.1.3 Stress 3

1.1.4 Nhân cách 3

1.2 Rối loạn giấc ngủ 3

1.2.1 Sinh lý giấc ngủ 3

1.3 Rối loạn sự thích ứng 12

1.3.1 Khái niệm và phân loại 12

1.3.2 Yếu tố nguy cơ của rối loạn sự thích ứng 12

1.3.3 Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán 12

1.4 Rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân rối loạn sự thích ứng 17

1.4.1 Khái niệm rối loạn giấc ngủ 17

1.4.2 Các yếu tố nguy cơ của mất ngủ 17

1.4.3 Rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân rối loạn sự thích ứng 19

1.5 Các phương pháp đo lường giấc ngủ 22

1.5.1 Phương pháp đo lường khách quan: 22

5.1.2 Đo lường chủ quan 23

1.6 Các thang đánh giá liên quan: 24

1.6 Các nghiên cứu liên quan: 27

1.6.1.Các nghiên cứu nước ngoài 27

1.6.2 Các nghiên cứu trong nước 28

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 29

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu : 30

2.3 phương pháp nghiên cứu 31

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 31

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 31

2.3.3 Phương pháp chọn mẫu 32

2.4 Phương pháp thu thập số liệu 32

2.4.1.Công cụ thu thập số liệu 32

2.4.2 Kỹ thuật thu thập số liệu 33

2.5 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 34

2.5.1 Nhóm biến số về đặc điểm nhân khẩu-xã hội học của đối tượng nghiên cứu: 34

2.5.2 Đặc điểm lâm sàng rối loạn giấc ngủ 35

2.5.3 Yếu tố liên quan rối loạn giấc ngủ trong rối loạn sự thích ứng: 36

2.6 Phương pháp xử lý số liệu 36

2.7 Sai số và cách khống chế 37

2.7.1 Sai số do chọn mẫu 37

2.7.2 Sai số chọn 37

2.7.3 Sai số quan sát 37

2.8 Quản lý và phân tích số liệu 37

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 37

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 39

3.1.1 Đặc điểm về tuổi của nhóm nghiên cứu 39

3.1.2 Phân bố theo giới 40

3.1.5 Phân bố theo nghề nghiệp 41

3.1.6 Phân bố theo tình trạng hôn nhân 42

3.1.7 Phân bố theo điều kiện kinh tế : 42

3.1.8 Phân bố theo nơi cư trú : 43

3.1.9 Tiền sử cá nhân theo giới và theo nhóm tuổi: 43

3.1.10 Tiền sử rối loạn tâm thần : 44

3.1.11 Tiền sử bệnh cơ thể mãn tính: 45

3.1.12 Tiền sử gia đình : 45

3.1.13 Loại hình tác nhân gây stress: 46

3.1.14 Các tác nhân stress thường gặp : 46

3.1.15 Tác nhân stress theo giới và nhóm tuổi: 47

3.1.16 Số lượng và tỷ lệ số tác nhân stress/ cá nhân theo giới và nhóm tuổi: 48

3.1.17 Đặc điểm mối quan hệ trong gia đình : 49

3.1.18 Đặc điểm nhân cách của bệnh nhân theo thang MMPI 49

3.1.19 Đặc điểm nhân cách bệnh nhân theo thang EPI 50

3.1.20 Các thể rối loạn thích ứng : 51

3.1.21 Điểm thang DASS theo giới, thể bệnh, nhóm tuổi 51

3.1.22 Tỷ lệ mức độ các thang điểm DASS : 52

3.1.23 Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn hành vi theo giới 52

3.2 Đặc điểm lâm sàng rối loạn giấc ngủ : 53

3.2.1.Tỷ lệ rối loạn giấc ngủ trong RLSTƯ 53

3.2.2 Tỷ lệ thời gian rối loạn giấc ngủ trước khi vào viện: 54

3.2.3 Tỷ lệ các mức độ điểm PSQI : 54

3.2.4 Các biểu hiện trong ngày của bệnh nhân: 55

3.2.7 Tỷ lệ rối loạn giấc ngủ theo giới, thể bệnh, nhóm tuổi: 56

3.2.8 Đặc điểm lâm sàng mất ngủ ở bệnh nhân RLSTƯ: 57

3.2.9 Đặc điểm lâm sàng mất ngủ theo giới: 58

3.2.10 Đặc điểm lâm sàng mất ngủ theo nhóm tuổi : 59

3.2.11 Đặc điểm mất ngủ theo thể bệnh : 60

3.2.12 Tỷ lệ các loại mất ngủ theo giới, nhóm tuổi 61

3.2.13 Đặc điểm loại mất ngủ theo thể bệnh 62

3.2.14 Đặc điểm lâm sàng giấc ngủ ở 2 nhóm bệnh nhân stress cấp và mãn tính 62

3.2.15 Tỷ lệ rối loạn giấc ngủ ở nhóm bệnh nhân có bệnh mãn tính kèm theo: 64

3.2.16 Tỷ lệ rối loạn giấc ngủ ở nhóm bệnh nhân tiền sử sang chấn tâm lý xa 64

3.2.17.Tỷ lệ các loại mất ngủ theo giới, nhóm tuồi 65

3.2.18 Điểm PSQI theo giới 66

3.2.19 Điểm PSQI theo nhóm tuổi: 66

3.2.20 Điểm PSQI theo thể bệnh: 67

3.2.21 Đặc điểm mất ngủ theo điểm PSQI ở các nhóm nhân cách của bệnh nhân: 67

3.2.22 Điểm PSQI theo thời gian bị rối loạn giấc ngủ trước khi vào viện: 69

3.2.23 Điểm PSQI ở bệnh nhân có tiền sử bệnh mãn tính: 69

3.2.24 Điểm PSQI ở nhóm bệnh nhân có tiền sử sang chấn tâm lý xa : 70

3.2.25 Điểm PSQI theo số lượng sang chấn(stress): 70

3.2.26 Đặc điểm giấc ngủ theo số lượng sang chấn: 71

3.2.27 Đặc điểm giấc ngủ theo thời gian bị mất ngủ trước khi vào viện 71

3.2.28 Biểu đồ tương quan điểm PSQI và điểm DASS-tress 72

3.2.29 Biểu đồ tương quan điểm PSQI và điểm DASS- trầm cảm 72

3.2.32 Biểu đồ tương quan điểm nhân cách D (trầm cảm) và thang PSQI 74 3.2.33 Biểu đồ tương quan điểm nhân cách Sc (phân liệt) và điểm thang

PSQI 75

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 76

4.1 Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 76

4.1.1 Đặc điểm về tuổi của nhóm nghiên cứu 76

4.1.2 Phân bố theo giới 77

4.1.3 Phân bố theo trình độ học vấn 77

4.1.4 Phân bố theo nghề nghiệp 78

4.1.5 Phân bố theo tình trạng hôn nhân 78

4.1.6 Phân bố theo điều kiện kinh tế 79

4.1.7 Phân bố theo nơi cư trú 79

4.1.8 Tiền sử cá nhân theo giới và theo nhóm tuổi 80

4.1.9 Loại hình tác nhân gây stress 81

4.1.10 đặc điểm nhân cách của bệnh nhân theo thang MMPI, EPI 82

4.1.11 Điểm thang DASS 83

4.2 Đặc điểm lâm sàng rối loạn giấc ngủ: 84

4.2.1.Tỷ lệ rối loạn giấc ngủ trong RLSTƯ 84

4.2.2 Đặc điểm lâm sàng mất ngủ ở bệnh nhân RLSTƯ 86

4.2.3 Đặc điểm mất ngủ theo thể bệnh 89

4.2.4 Đặc điểm lâm sàng rối loạn giấc ngủ theo giới và theo nhóm tuổi 91

4.2.5 Đặc điểm lâm sàng giấc ngủ theo đặc điểm stress 92

4.2.6 Đặc điểm giấc ngủ theo nhân cách 93

4.2.7 Hệ quả của mất ngủ và các biểu hiện liên quan 94

KẾT LUẬN 96 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi của nhóm nghiên cứu 39

Bảng 3.2 Độ tuổi trung bình mắc bệnh theo giới 40

Bảng 3.3: Phân bố theo trình độ học vấn 41

Bảng 3.4: Phân bố theo nghề nghiệp 41

Bảng 3.5: Phân bố theo tình trạng hôn nhân 42

Bảng 3.6 Phân bố theo điều kiện kinh tế 42

Bảng 3.7 Phân bố theo nơi cư trú 43

Bảng 3.8 Tiền sử cá nhân theo giới và theo nhóm tuổi 43

Bảng 3.9 Tiền sử rối loạn tâm thần 44

Bảng 3.10 Tiền sử gia đình 45

Bảng 3.11 Loại hình tác nhân gây stress 46

Bảng 3.12 Tác nhân stress theo giới và nhóm tuổi 47

Bảng 3.13 Số lượng và tỷ lệ số tác nhân stress/ cá nhân theo giới và nhóm tuổi 48

Bảng 3.14 Đặc điểm mối quan hệ trong gia đình 49

Bảng 3.15 Đặc điểm nhân cách của bệnh nhân theo thang MMPI 49

Bảng 3.16 Đặc điểm nhân cách bệnh nhân theo thang EPI 50

Bảng 3.17 Điểm thang DASS theo giới, thể bệnh, nhóm tuổi 51

Bảng 3.17 Tỷ lệ mức độ các thang điểm DASS 52

Bảng 3.18 Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn hành vi theo giới 52

Bảng 3.19 Tỷ lệ rối loạn giấc ngủ trong RLSTƯ 53

Bảng 3.20 Tỷ lệ thời gian rối loạn giấc ngủ trước khi vào viện 54

Bảng 3.21 Tỷ lệ các mức độ điểm PSQI 54

Bảng 3.22 Các biểu hiện trong ngày của bệnh nhân 55

Bảng 3.22 Chất lượng công việc trong ngày của bệnh nhân 55

Bảng 3.23 Tỷ lệ bệnh nhân có ý tưởng, hành vi tự sát theo thể bệnh 56

Bảng 3.26 Đặc điểm lâm sàng mất ngủ theo giới 58

Bảng 3.27 Đặc điểm lâm sàng mất ngủ theo nhóm tuổi 59

Bảng 3.28 Đặc điểm mất ngủ theo thể bệnh 60

Bảng 3.29 Tỷ lệ các loại mất ngủ theo giới, nhóm tuổi 61

Bảng 3.30 Đặc điểm loại mất ngủ theo thể bệnh 62

Bảng 3.31 Đặc điểm lâm sàng giấc ngủ ở 2 nhóm bệnh nhân stress cấp và mãn tính .62

Bảng 3.32 Tỷ lệ rối loạn giấc ngủ ở nhóm bệnh nhân có bệnh mãn tính kèm theo64 Bảng 3.33 Tỷ lệ rối loạn giấc ngủ ở nhóm bệnh nhân tiền sử sang chấn tâm lý xa 64 Bảng 3.34 Tỷ lệ các loại mất ngủ theo giới, nhóm tuồi 65

Bảng 3.35 Điểm PSQI theo giới 66

Bảng 3.36 Điểm PSQI theo nhóm tuổi 66

Bảng 3.37 Điểm PSQI theo thể bệnh 67

Bảng 3.38 Đặc điểm mất ngủ theo điểm PSQI ở các nhóm nhân cách của bệnh nhân 67

Bảng 3.39 Điểm PSQI theo thời gian bị rối loạn giấc ngủ trước khi vào viện 69

Bảng 3.40 Điểm PSQI ở bệnh nhân có tiền sử bệnh mãn tính 69

Bảng 3.41 Điểm PSQI ở nhóm bệnh nhân có tiền sử sang chấn tâm lý xa 70

Bảng 3.42 Điểm PSQI theo số lượng sang chấn(stress) 70

Bảng 3.43 Đặc điểm giấc ngủ theo số lượng sang chấn 71

Bảng 3.44 Đặc điểm giấc ngủ theo thời gian bị mất ngủ trước khi vào viện 71

Thời giant trung bình vào giấc ngủ mỗi đêm 80.1±49.0 phút, thời gian ngủ được mỗi đêm trung bình 3.1±1.4 giờ; điểm PSQI trung bình là 13.1±5.4 86

Hình 1.1: Các giai đoạn giấc ngủ trong một đêm ở người trưởng thành[16] 4

Hình 1.2: Thay đổi điện não trong các giai đoạn giấc ngủ [16] 5

Hình 1.4: Các chất trung gian hóa học tham gia điều hòa thức-ngủ[18] 9

Hình 1.5: Thay đổi nhiệt độ cơ thể liên quan thức-ngủ[18] 11

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới 40

Biểu đồ 3.2.Tiền sử bệnh cơ thể mãn tính 45

Biểu đồ 3.3 Các tác nhân stress thường gặp 46

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ các thể rối loạn sự thích ứng 51

Biểu đồ 3.5 Tương quan điểm PSQI và điểm DASS-tress 72

Biểu đồ 3.6 Tương quan điểm PSQI và điểm DASS- trầm cảm 73

Biểu đồ 3.7 Tương quan điểm PSQI và điểm DASS-lo âu 73

Biểu đồ 3.8 Tương quan điểm nhân cách Hs ( nghi bệnh) và thang PSQI 74

Biểu đồ 3.9 Tương quan điểm nhân cách D (trầm cảm) và thang PSQI 74

Biểu đồ 3.10 tương quan điểm nhân cách Sc (phân liệt) và điểm thang PSQI 75

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rối loạn sự thích ứng là hội chứng cảm xúc và hành vi xuất hiện khi cáthể đáp ứng lại với những sự kiện gây sang chấn trong cuộc sống, sự kiện này

có thể đang xảy ra hoặc đã kết thúc không dưới 3 tháng, và vượt quá khả năng

tự điều chỉnh hay thích ứng của cơ thể Thường gây đau khổ phiền muộn quámức không tương xứng với stress, gây suy giảm các hoạt động xã hội, nghềnghiệp, hiệu suất lao động và khả năng sáng tạo của người bệnh

Rối loạn sự thích ứng là một chẩn đoán cho mọi lứa tuổi, biểu hiệnthường thay đổi, có thể kết hợp nhau, bao gồm khí sắc trầm, lo âu phiềnmuộn, giận dữ, rối loạn hành vi, triệu chứng cơ thể, thoái triển,giảm sút cómức độ trong hiệu suất và thói quen hàng ngày

Rối loạn sự thích ứng chiếm 0,9-1,4% dân số, 16% trẻ em và vị thànhniên trong cộng đồng, là rối loạn thường gặp thứ 3 chiếm 11-18% trong cácrối loạn tâm thần, đây cũng là rối loạn gặp nhiều ở bệnh nhân có bệnh cơ thểmạn tính hoặc nan y với tỷ lệ 13-19%

Rối loạn giấc ngủ là các rối loạn ưu thế về số lượng, chất lượng và thờigian ngủ Có nhiều các rối loạn giấc ngủ khác nhau đã được nghiên cứu và ghinhận,chúng được chẩn đoán và phân loại theo nguyên nhân, thời gian, hoặc đặcđiểm triệu chứng Rối loạn giấc ngủ được phân loại theo đặc điểm triệu chứnggồm: mất ngủ, ngủ nhiều, rối loạn nhịp thức ngủ, giấc ngủ bất thường

Rối loạn giấc ngủ được xem là một triệu chứng cơ thể trong phản ứngcăng thẳng, là biểu hiện gặp trong 43-48% các rối loạn sự thích ứng, mộtnghiên cứu đã chỉ ra rằng 78% bệnh nhân mất ngủ báo cáo có liên quan đếncăng thẳng Mất ngủ là triệu chứng gặp trong 78% các rối loạn tâm thần vàchiếm 82% trong các rối loạn giấc ngủ, là nhân tố quan trọng trong vòng luẩnquẩn bệnh lý của các rối loạn tâm sinh, , là than phiền phổ biến gây ảnh hưởng

về thể chất và tinh thần và làm nặng thêm tình trạng bệnh tâm thần

Rối loạn giấc ngủ là một trong những triệu chứng phổ biến và quan trọngtrong các rối loạn sự thích ứng song ở Việt Nam chưa có công trình nào nghiên

cứu, nên chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn

giấc ngủ ở bệnh nhân rối loạn sự thích ứng” với mục tiêu:

Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân rối loạn sự thích ứng

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Khái niệm

1.1.1 Rối loạn giấc ngủ : Rối loạn giấc ngủ là các rối loạn ưu thế về số lượng,

chất lượng và thời gian ngủ, gây ảnh hưởng trực tiếp đến bệnh nhân về cả mặtthể chất, tâm thần và xã hội

1.1.2 Rối loạn sự thích ứng : Rối loạn sự thích ứng là hội chứng cảm xúc và

hành vi xuất hiện khi cá thể đáp ứng lại với những sự kiện gây sang chấntrong cuộc sống,sự kiện này có thể đang xảy ra hoặc đã kết thúc không dưới 3tháng, và vượt quá khả năng tự điều chỉnh hay thích ứng của cơ thể Thườnggây đau khổ phiền muộn quá mức không tương xứng với stress, gây suy giảmcác hoạt động xã hội, nghề nghiệp, hiệu suất lao động và khả năng sáng tạocủa người bệnh

1.1.3 Stress: Theo Hans Selye(1950), Stress là một phản ứng sinh học không

đặc hiệu của cơ thể trước những tình huống căng thẳng hay còn gọi là tácnhân kích thích(stressor), những phản ứng nhằm khôi phục lại trạng thái cânbằng nội môi, khắc phục được các tình huống để đảm bảo duy trì và thíchnghi thoả đáng của cơ thể trước điều kiện sống luôn biến đổi, và khi mất khảnăng thích nghi thì stress có thể làm cho cá thể lâm bệnh

1.1.4 Nhân cách : Nhân cách là tổ hợp những đặc điểm, những thuộc tính

tâm lý của cá nhân quy định bản sắc và giá trị xã hội của con người Nhâncách hình thành chịu sự chi phối của nhiều yếu tố : bẩm sinh-di truyền, môitrường tự nhiên và hoàn cảnh xã hội,giáo dục, hoạt động cá nhân

1.2 Rối loạn giấc ngủ :

1.2.1 Sinh lý giấc ngủ :

1.2.1.1 Giấc ngủ bình thường

- Các giai đoạn của giấc ngủ

Giấc ngủ là thời gian trong đó các chu kỳ ngủ diễn ra lặp lại và kế tiếpnhau Mỗi chu kỳ ngủ bao gồm hai trạng thái ngủ riêng biệt kế tiếp nhau thểhiện rõ trên điện não đồ (EEG): trạng thái ngủ có cử động nhãn cầu nhanh(rapid eye movemnet) REM và trạng thái ngủ không có cử động nhãn cầunhanh (non rapid eye movement) NREM

Mỗi chu kỳ ngủ kéo dài khoảng 90-120 phút, bắt đầu bằng bằng trạng tháiREM và kết thúc bằng trạng thái NREM, chu kỳ ngủ được lặp lại 3-6 lần mỗi đêm

Hình 1.1: Các giai đoạn giấc ngủ trong một đêm ở người trưởng thành

Chiếm khoảng 20- 25% tổng thời gian, trong chu kỳ đầu REM thường có

xu hướng ngắn nhất, kéo dài không quá mười phút, những giai đoạn REM sauthường dài hơn với 15-40 phút Giấc ngủ REM là giai đoạn hoạt động củagiấc ngủ, được đánh dấu bằng hoạt động tăng cường của não, sóng não nhanh

và không đồng bộ, tương tự như lúc thức Nhịp thở nhanh hơn, không đều, vànông, mắt di chuyển nhanh theo các hướng khác nhau và cơ bắp tay chân trởnên liệt tạm thời Tăng nhịp tim và tăng huyết áp Các giấc mơ hầu hết xảy ratrong giai đoạn này

Giấc ngủ NREM chiếm khoảng 75%-80% tổng thời gian trong một chu

kỳ ngủ, được đặc trưng bởi sự giảm các hoạt động sinh lý Khi giấc ngủ sâuhơn, các sóng điện não (EEG) chậm hơn và có biên độ lớn hơn, nhịp thở vànhịp tim chậm lại, huyết áp giảm xuống Trạng thái giấc ngủ NREM gồm bốngiai đoạn như sau:

• Giai đoạn 1: Chiếm 2-5% tổng thời gian, là thời gian buồn ngủ hoặc

chuyển tiếp từ trạng thái thức sang trạng thái ngủ, hoạt động cơ bắp và sóngnão bắt đầu chậm lại.Có thể bắt gặp giật cơ đột ngột trong giai đoạn này.

• Giai đoạn 2: Chiếm 45-55% tổng thời gian, là giai đoạn ngủ nhẹ Mắt

dừng chuyển động, sóng điện não trở nên chậm hơn, thỉnh thoảng có các đợtsóng nhanh, cơ bắp giãn mềm, nhịp tim giảm và nhiệt độ cơ thể giảm

• Giai đoạn 3 và 4: Giai đoạn 3 chiếm 3-8% tổng thời gian, giai đoạn 4

chiếm 10-15% tổng thời gian giấc ngủ

Giai đoạn 3 và 4 được gọi chung là giai đoạn sóng chậm (SWS), đặctrưng bởi sự xuất hiện của các sóng não chậm gọi là sóng delta xen kẽ với cácsóng nhỏ hơn và nhanh hơn Huyết áp giảm, thở chậm và thân nhiệt giảm thấphơn, cơ thể bất động Ngủ sâu hơn, không có chuyển động mắt, giảm hoạtđộng cơ, nhưng cơ vẫn không mất đi chức năng vận động của nó Trong giaiđoạn giấc ngủ sóng chậm này rất khó bị đánh thức và có thể cảm thấy lảo đảohoặc mất phương hướng trong vài phút sau khi bị thức dậy trong giai đoạnnày Một số trẻ em có thể có hiện tượng đái dầm, hoảng sợ trong khi ngủ,miên hành trong giai đoạn này

Hình 1.2: Thay đổi điện não trong các giai đoạn giấc ngủ [16]

- Thay đổi về giấc ngủ theo lứa tuổi

Nhu cầu ngủ theo từng lứa tuổi là khác nhau, càng lớn tuổi thì nhu cầungủ càng giảm, và các giai đoạn của giấc ngủ cũng thay đổi theo, người lớntuổi có giấc ngủ REM cũng ngắn hơn người trẻ tuổi.

Bảng 1.3 Thay đổi về giai đoạn giấc ngủ theo lứa tuổi

Thời gian ngủ(h)

Giai đoạn 1-2(%)

Giai đoạn 3-4(%)

- Chức năng của giấc ngủ

Cho đến nay vẫn chưa có sự đồng thuận về chức năng cốt lõi của giấcngủ Các nghiên cứu đã được thực hiện thường dựa trên sự quan sát trong thờigian bệnh nhân thiếu ngủ,và chỉ đánh giá một khía cạnh của của giấc ngủ, córất ít các nghiên cứu giải thích chức năng toàn diện của giấc ngủ và giải thíchcác chức năng phân tử,cấu trúc,và điện sinh lý của giấc ngủ Các nghiên cứu

đã đưa ra kết luận về chức năng giấc ngủ như sau:

 Vai trò của giấc ngủ trong phục hồi thể chất

Vai trò của giấc ngủ như là một giai đoạn phục hồi thể chất,giảm tiêu haonăng lượng, giúp cơ thể tăng trưởng.Vào giữa năm 1990, Berger và Philips đãđưa ra giả thuyết rằng chức năng chính của giấc ngủ là để bảo tồn năng lượng.Điều này được giải thích là trong thời gian ngủ các hormone tăngtrưởng-hormone làm tăng quá trình đồng hóa tăng tiết, trong khi các hormonlàm tăng quá trình dị hóa như cortisol lại giảm tiết

Hầu hết các xung hormone sinh trưởng tăng tiết trong giai đoạn giấc ngủsóng chậm (SWS) với mức hormone tăng trưởng giảm rõ rệt trong thời gianthiếu ngủ Mức prolactin cao nhất được ghi nhận trong thời gian ngủ và sựphóng thích testosterone tăng lên khi ngủ ở nam giới

Theo Klingenberg, mặc dù lượng tiêu thụ năng lượng tăng là giải thích phổbiến nhất, nhưng thời gian ngủ ngắn dường như không ảnh hưởng đáng kể đếntổng chi phí năng lượng hàng ngày Mặc dù có bằng chứng hạn chế, nhưng cácyếu tố khác có thể ảnh hưởng đến sự tăng tiêu thụ năng lượng là do tăng cường sựtiết hormone tuyến giáp và glucocorticoid lúc thức so với lúc ngủ

Các nghiên cứu dịch tễ học đã chỉ ra rằng cả giấc ngủ dài và giấc ngủngắn so với bình thường đều có liên quan đến gia tăng nguy cơ tử vong domọi nguyên nhân

 Các chức năng điều hòa miễn dịch của giấc ngủ : Vẫn chưa được

hiểu rõ, nhưng những nghiên cứu gần đây cho thấy giấc ngủ đóng vai trò bổtrợ để tăng cường giai đoạn sớm của đáp ứng miễn dịch

 Giấc ngủ là điều cần thiết cho học tập và trí nhớ

Mức độ tiến bộ trong học tập có liên quan đến tỷ lệ giấc ngủ NREMMarshall và cộng sự chứng minh rằng sự khởi tạo và tăng cường của sóngchậm là cơ sở cho việc nhớ

Hiệu quả học tập có tương quan tỷ lệ với tăng giấc ngủ REM so với mức

cơ sở

Giai đoạn ngủ sóng chậm SWS và REM là cần thiết cho chức năng nhậnthức cấp cao Tuy nhiên, Crick và Mitchison coi giấc ngủ REM là một loại bỏhoặc giảm bớt ký ức về các hành vi không mong muốn

 Ảnh hưởng của mất ngủ tới hiệu quả của nhận thức và công việc

Ảnh hưởng của việc mất ngủ đối với hiệu suất thần kinh là nổi bật vàcấp tính Một số nghiên cứu thực nghiệm cho thấy trong số những người

trưởng thành khỏe mạnh, hiệu quả nhận thức bị giảm sút khi thời gian ngủ banđêm được giới hạn dưới 7 giờ Hơn nữa, còn suy giảm về thành tích và hiệuquả công việc, giảm cảnh giác và giảm tập trung chú ý Khiếm khuyết về nhậnthức do mất ngủ là cấp tính và tăng dần theo thời gian

- Cơ chế điều hòa nhịp thức-ngủ

Hệ thống ngủ-thức được cho là được điều chỉnh bởi sự tương tác của haiquá trình chính, một quá trình thúc đẩy giấc ngủ (quá trình S) và một quátrình duy trì sự tỉnh táo (quá trình C) Quá trình S là phương thức về hằngđịnh nội môi giúp cho giấc ngủ, quá trình C là thúc đẩy sự thức giấc và đượcquy định bởi hệ thống sinh học theo chu kỳ ngày đêm

Có nhiều cơ chế liên quan đến hoạt động thức-ngủ đã được nghiên cứunhư sau:

 Cơ chế liên quan đến các vùng của não:

Quá trình ngủ S được khởi động bởi các nơ-ron làm tắt các hệ thốngđánh thức, do đó cho phép não ngủ Nhiều trong số các nơ-ron này được tìmthấy trong vùng preoptic của vùng dưới đồi Những nơ-ron này, chứa cácphân tử ức chế sự dẫn truyền thông tin thần kinh, tắt các hệ thống đánh thứckhi ngủ Mất các tế bào thần kinh gây ra chứng mất ngủ trầm trọng Các vùngkhác của não cũng ảnh hưởng rất lớn đến hệ thống ngủ Chúng bao gồm cácphần dưới của thân não để truyền thông tin về trạng thái của cơ thể (ví dụ như

dạ dày đầy có lợi cho giấc ngủ), cũng như từ các vùng cảm xúc và nhận thứccủa não trước

Khi kích thích hệ thống cấu tạo lưới vùng thân não và dưới đồi, sẽ gâytác động lên hệ limbic ở vỏ não và gây ra trạng thái thức.

 Cơ chế liên quan một số chất dẫn truyền

Quá trình thức giấc được khởi động có liên quan đến các chất dẫn truyềnthần kinh monoamine (norepinephrine, serotonin, dopamine, và histamin) từcác nhóm tế bào ở phần trên thân não

Orexin-A và orexin-B được tạo ra bởi một nhóm nhỏ các tế bào thầnkinh của vùng dưới đồi, hypocretin và hormon melatonin của vùng dưới đồicũng tham gia quá trình thức giấc

Acetylcholine và gamma-aminobutyric acid của vùng não trước cũngtham gia vào quá trình thức giấc

Hình 1.4: Các chất trung gian hóa học tham gia điều hòa thức-ngủ

Cơ chế liên quan đến hằng định nội môi

Somnogens là chất trung gian hóa học neuroactive thúc đẩy giấc ngủ,tích lũy trong thức và có xu hướng làm tăng độ sâu của giấc ngủ Giả thuyếthiện tại là adenosine, cytokine, prostaglandin D, dipeptides muramyl, và yếu

tố hoại tử khối u-α như chất thúc đẩy cho giấc ngủ Adenosine, có lẽ là đượcnghiên cứu nhiều nhất, là một chất mà tăng lên trong sự tỉnh táo và giảm

xuống trong lúc ngủ ở các vùng não cụ thể (Caffeine tăng cường sự tỉnh táobằng cách chặn các thụ thể adenosine.)

GABA và galanin ức chế tất cả các khu vực đánh thức giấc ngủ tại đồithị và dưới đồi và các trung tâm hưng phấn ở thân não, dẫn đến sự khởi đầucủa giấc ngủ

 Cơ chế nhịp điệu sinh học ,đồng hồ 24 giờ

Nhịp điệu sinh học đồng nghĩa với nhịp điệu hàng ngày trong sinh lý học

và hoạt động của các cơ quan Chúng kiểm soát chu kỳ ngủ-thức, điều chỉnhhoạt động thể chất và tiêu thụ thức ăn, và điều chỉnh nhiệt độ cơ thể trongngày, nhịp tim, căng giãn cơ và tiết hormon Nhịp điệu được tạo ra bởi cấutrúc thần kinh trong vùng dưới đồi, chức năng như một đồng hồ sinhhọc Động vật và thực vật có đồng hồ nội sinh để tổ chức các nhịp điệu vềhoạt động và sinh lý hàng ngày phù hợp với chu kỳ ngày đêm bên ngoài Cơ

sở của các đồng hồ này được cho là một chuỗi các quá trình phân tử liên quanđến các gen "clock" được thể hiện trong nhịp điệu gần 24 giờ

Nhân suprachiasmatic (SCN) chịu trách nhiệm điều chỉnh nhịp sinh học

ở tất cả các cơ quan Nó nhận được các tín hiệu trực tiếp từ một lớp các tế bàothần kinh trong võng mạc có tác dụng như các máy dò độ sáng, có thể thiếtlập lại các gen đồng hồ trong SCN hàng ngày SCN sau đó truyền sang phầnnão còn lại, và các tín hiệu cơ thể mang tất cả các chu kỳ hàng ngày đồng bộvới chu kỳ ngày đêm bên ngoài

Ảnh hưởng chính của SCN đối với giấc ngủ là do thông qua một chuỗinhân của vùng dưới đồi, gây tín hiệu cho hệ thống ngủ-thức để điều phối hoạtđộng của chúng với chu kỳ ban ngày SCN cũng phối hợp các chu kỳ ăn uống,hoạt động vận động, và các hoocmon, chẳng hạn như corticosteroids Trongmột số điều kiện (ví dụ, hạn chế của thức ăn sẵn có) khi có sự thay đổi nhiệt

độ bên ngoài, hoặc thậm chí trong các điều kiện căng thẳng (ví dụ như cần

tránh kẻ săn mồi), động vật phải thay đổi chu kỳ hàng ngày để tồn tại Trongnhững trường hợp như vậy, nhân dorsomedial có thể chuyển sang chu kỳ mớihàng ngày, có thể hoàn toàn không liên quan với SCN và chu kỳ sáng-tối, vàtín hiệu của nó cũng làm thay đổi chu kỳ ngủ, hoạt động, ăn uống và tiếthormon corticosteroid

Một điều khiển khác của SCN là một con đường kiểm soát sự tiết củamelatonin, một hoóc môn được sản xuất bởi tuyến tùng Melatonin chủ yếuđược tiết ra vào ban đêm, có tác dụng củng cố thêm nhịp sinh học nhưng chỉ

có tác dụng hạn chế trực tiếp vào giấc ngủ

Điều chỉnh nhiệt độ cơ thể ảnh hưởng đến hệ thống sinh học Nhiệt độ cơthể của một cá nhân cao hơn ban ngày so với ban đêm Vào ban đêm, nhiệt độ

cơ thể giảm dần (gọi là pha giảm chu kỳ của cơ thể), và sự gia tăng thoátnhiệt, tất cả đều thúc đẩy giấc ngủ bắt đầu và duy trì, cũng như làn sóng EEGchậm hoạt động Ngược lại, có một sự gia tăng dần dần nhiệt độ cơ thể vài giờtrước khi thức dậy Bộ não gửi tín hiệu đến các bộ phận khác của cơ thể làmtăng sản xuất và bảo tồn nhiệt để phá vỡ giấc ngủ và thúc đẩy thức dậy

Hình 1.5: Thay đổi nhiệt độ cơ thể liên quan thức-ngủ

1.3 Rối loạn sự thích ứng

1.3.1 Khái niệm và phân loại

Khái niệm: Rối loạn sự thích ứng là hội chứng cảm xúc và hành vi

xuất hiện khi cá thể đáp ứng lại với những sự kiện gây sang chấn trong cuộcsống,sự kiện này có thể đang xảy ra hoặc đã kết thúc không dưới 3 tháng, vàvượt quá khả năng tự điều chỉnh hay thích ứng của cơ thể Thường gây đau khổphiền muộn quá mức không tương xứng với stress, gây suy giảm các hoạt động

xã hội, nghề nghiệp, hiệu suất lao động và khả năng sáng tạo của người bệnh

Phân loại rối loạn sự thích ứng:

Theo phân loại của ICD 10:

F43.2: Phản ứng trầm cảm ngắn, kéo dài không quá 1 tháng

F43.21: Phản ứng trầm cảm kéo dài : Kéo dài trên 6 tháng và dưới 2 nămF43.22: Phản ứng hỗn hợp lo âu và trầm cảm

F43.23: Rối loạn cảm xúc khác chiếm ưu thế

F43.24: Rối loạn hành vi chiếm ưu thế

F43.25: Rối loạn hỗn hợp cảm xúc và hành vi

F43.28: Với các triệu chứng ưu thế biệt định khác

1.3.2 Yếu tố nguy cơ của rối loạn sự thích ứng

Trẻ tuổi, trình độ học vấn thấp, độc thân, sinh viên, người sống khu vựcthành thị

Căng thẳng cuộc sống sớm, tiền sử bị lạm dụng hoặc bỏ rơi lúc nhỏĐặc điểm tính cách dễ bị tổn thương

Tính lệ thuộc, sự che chở quá mức của người mẹ

Các sang chấn lớn trong quá khứ, bạo lực gia đình

1.3.3 Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán :

 Đặc điểm lâm sàng rối loạn sự thích ứng :

Stress được xem là nhân tố tác động trực tiếp của rối loạn sự thích ứng,nếu không có stress thì rối loạn này không xảy ra Rối loạn sự thích ứngthường xuất hiện sau một hoặc nhiều yếu tố sang chấn, nhưng không nhất

thiết phải xuất hiện ngay sau sang chấn, thời gian có thể là trong vòng batháng kể từ khi có sự kiện sang chấn, thường kéo dài không quá 6 tháng saukhi sự kiện gây sang chấn đã mất đi Tuy nhiên nếu yếu tố sang chấn là mãntính hoặc có những hậu quả lâu dài thì rối loạn này vẫn tồn tại nhưng kéo dàikhông quá hai năm

Các yếu tố gây sang chấn trong rối loạn sự thích ứng là những biến cốthường gặp trong cuộc sống, không phải bất thường hoặc có tính thảm họa,như mất người thân,đổ vỡ trong mối quan hệ,mắc bệnh lý cơ thể nặng,các mối

đe dọa đến tính mạng hay sự sống còn của cá thể tác động lên nhân cách dễ

bị tổn thương gây ra các biểu hiện lo âu, trầm cảm, mất khả năng ứng phó, dựđịnh tương lai phía trước

Cường độ của sang chấn không phải luôn tương xứng với mức độ trầmtrọng của rối loạn sự thích ứng Tính chất gây bệnh của sang chấn phụ thuộcnhiều vào yếu tố : số lượng sang chấn nhiều, thời gian tác động sang chấn kéodài, khả năng hồi phục kém hay nhân cách dễ bị tổn thương của đối tượng,tiền sử từng bị sang chấn lúc nhỏ, bối cảnh môi trường bế tắc không lốithoát,sức khỏe suy yếu hoặc đang bị bệnh, các chuẩn mực và giá trị đạo đứcvăn xã hội khác biệt là yếu tố nguy cơ và làm thay đổi tác động của yếu tốsang chấn lên cá thể, đồng thời tạo ra những hình thái và nội dung và mức độtrầm trọng khác nhau của rối loạn sự thích ứng trên lâm sàng

Rối loạn điều chỉnh không được chẩn đoán nếu rối loạn này đáp ứngcác tiêu chí cho một rối loạn tâm thần khác hoặc rối loạn là một sự làm tăngmột tình trạng tâm thần trước đây hoặc rối loạn nhân cách

Trên lâm sàng bệnh nhân có đặc điểm triệu chứng của rối loạn về mặtcảm xúc, hành vi, và rối loạn tâm căn khác, nên sự chẩn đoán phân biệt vớicác rối loạn cảm xúc, tâm căn là điều khó khăn Tuy nhiên trên lâm sàngcũng cần phải chẩn đoán phân biệt với các rối loạn sau: Rối loạn trầm cảm

điển hình, rối loạn loạn thần cấp, rối loạn lo âu lan tỏa, rối loạn cơ thể hóa, rốiloạn stress sau sang chấn

Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng của rối loạn sự thích ứng: có thể đơnđộc hoặc kết hợp của triệu chứng cảm xúc, hành vi, lo âu

- Ý tưởng bị tội và không xứng đáng

- Có ý tưởng và hành vi tự hủy hoại hoặc tự sát

- Hay phàn nàn hoặc có bằng chứng về sự giảm khả năng suy nghĩ hoặctập trung như thiếu quả quyết hoặc luôn giao động

- Thay đổi trong hoạt động tâm thần vận động với sự kích động hoặcchậm chạp (chủ quan hoặc khách quan)

- Rối loạn giấc ngủ bất kỳ loại nào

- Thay đổi cảm giác ngon miệng (tăng hoặc giảm) với sự thay đổi trọnglượng cơ thể tương ứng

Các triệu chứng của lo âu :

Các triệu chứng kích thích thần kinh thực vật : (a)Hồi hộp, tim đập

mạnh, nhịp tim nhanh ; (b) Vã mồ hôi ; (c)Run; (d)Khô miệng

Các triệu chứng liên quan đến vùng ngực bụng: (a) Khó thở; (b) Cảm

giác nghẹn; (c) Đau và khó chịu ở ngực; (d) Buồn nôn và khó chịu ở bụng

Các triệu chứng liên quan đến trạng thái tâm thần: (a) Chóng mặt,

không vững, ngất xỉu hoặc choáng váng; (b) Cảm giác mọi đồ vật không thật

hoặc bản thân ở rất xa hoặc không thực sự ở đây; (c) Sợ mất kiềm chế, ‘hóa điên’ hoặc ngất xỉu; (d) Sợ bị chết.

Các triệu chứng toàn thân: (a) Các cơn đỏ mặt hoặc ớn lạnh; (b) Tê

cóng hoặc cảm giác kim châm

Các triệu chứng căng thẳng: (a) Căng cơ hoặc đau đớn; (b) Bồn chồn

không thể thư giãn; (c) Có cảm giác tù túng đang ở bên bờ vực hoặc căng thẳng tâm thần; (d) Có cảm giác có khối trong họng, hoặc khó nuốt.

Các triệu chứng không đặc hiệu khác: (a) Đáp ứng quá mức với một sự

ngạc nhiên nhỏ hoặc bị giật mình; (b) Khó tập trung hoặc “đầu óc trở nên trống rỗng” vì lo lắng hoặc lo âu; (c) Cáu kỉnh dai dẳng; (d) Khó ngủ vì lo lắng.

Các triệu chứng của hành vi : Thường gặp ở trẻ em và thanh thiếu niên:

- Thường xuyên có cơn cáu giận trầm trọng

- Thường hay cãi người lớn

- Thường chủ động từ chối các yêu cầu của người lớn hoặc không tuântheo các luật lệ

- Cố tình rõ rệt làm những việc gây khó chịu cho người khác

- Thường đổ lỗi cho người khác

- Dễ “chạm tự ái” hoặc dễ bị làm khó chịu bởi người khác

- Thường hay cáu giận và phẫn uất

- Thường có thái độ ác ý và hận thù

- Nói dối, không giữ lời hứa để nhận quà hoặc tránh né nghĩa vụ

- Thường hay gây sự đánh nhau

- Sử dụng vũ khí có thể làm bị thương trầm trọng người khác

- Thường đi chơi khuya mặc cho bố mẹ ngăn cấm

- Biểu hiện tàn bạo với người khác

- Biểu hiện tàn bạo với súc vật

- Cố tình phá hủy tài sản của người khác

- Cố tình châm lửa đốt với ý định gây ra những tổn hại nghiêm trọng

- Lấy trộm đồ vật có giá trị không có sự đối mặt của người bị hại

- Hay trốn học bắt đầu trước tuổi 13.

- Đã bỏ đi khỏi nhà ít nhất hai lần hoặc một lần qua nhiều đêm

- Phạm tội có sự đối mặt với người bị hại (trấn lột, tống tiền…)

- Cưỡng ép người khác hoạt động tình dục

- Thường bắt nạt người khác

- Đột nhập vào nhà ở hoặc xe của người khác

Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ICD.10 (F43.2) ( Dành cho nghiên cứu)

A Sự khởi phát các triệu chứng phải xảy ra trong vòng ba tháng kể từkhi tiếp xúc với sang chấn tâm lý xã hội có thể đồng cảm được, không phảiloại bất thường hoặc có tính thảm hoạ

B Bệnh nhân biểu hiện các triệu chứng hoặc các loại rối loạn hành vigặp trong bất kỳ rối loạn cảm xúc nào (F30-F39) (ngoại trừ các hoang tưởng

và ảo giác), hoặc trong bất cứ rối loạn nào trong mục từ F40-F48 (các rối loạnbệnh tâm căn có liên quan đến stress và dạng cơ thể) và các rối loạn riêng biệtthì không được đáp ứng đầy đủ Các triệu chứng có thể khác nhau cả về dạng

- F43.22 Phản ứng trầm cảm và lo âu hỗn hợp

Các triệu chứng trầm cảm và lo âu nổi trội, nhưng ở mức độ không caohơn những triệu chứng đặc hiệu cho rối loạn lo âu và trầm cảm hỗn hợp

(F41.2) hoặc các rối loạn lo âu hỗn hợp khác (F41.3).

- F43.23 Với rối loạn ưu thế về các cảm xúc khác

Các triệu chứng thường thuộc vài loại rối loạn cảm xúc, như lo âu, trầmcảm, lo lắng, căng thẳng, và giận dữ Các triệu chứng lo âu và trầm cảm cóthể đáp ứng các tiêu chuẩn của rối loạn lo âu và trầm cảm nhưng chúng ítchiếm ưu thế đế nỗi có thể chẩn đoán thành các rối loạn lo âu hoặc trầm cảmkhác đặc hiệu hơn Mục này cũng nên được dùng đối với các phản ứng ở trẻ

có hành vi thoái triển như đái dầm hoặc mút ngón tay

- F43.24 Với rối loạn ưu thế về hành vi

Trong bệnh cảnh ưu thế là các rối loạn hành vi Đó thường là các hành vixâm phạm hay chống đối xã hội: trốn học, đập phá, lái xe bừa bãi, đánh nhau Thể này cần phải phân biệt với các rối loạn hành vi và rối loạn nhân cáchchống đối xuất hiện

- F43.25 Với rối loạn hỗn hợp các cảm xúc và hành vi

Cả các triệu chứng cảm xúc và rối loạn hành vi đều là các đặc trưng nổi bật

- F43.28 Với các triệu chứng ưu thế biệt định khác

C Ngoại lệ trong phản ứng trầm cảm kéo dài (F43.21), các triệu chứngkhông tồn tại dai dẳng quá 6 tháng sau khi ngừng sang chấn hoặc không cònhậu quả của nó Tuy nhiên, điều nay không ngăn cản việc chẩn đoán tạm thờinếu tiêu chuẩn này vẫn chưa được đáp ứng đầy đủ

1.4 Rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân rối loạn sự thích ứng

1.4.1 Khái niệm rối loạn giấc ngủ : Rối loạn giấc ngủ là các rối loạn ưu thế

về số lượng, chất lượng và thời gian ngủ, gây ảnh hưởng trực tiếp đến bệnhnhân về cả mặt thể chất, tâm thần và xã hội

1.4.2 Các yếu tố nguy cơ của mất ngủ

Có ít nhất 5 yếu tố nguy cơ dẫn đến mất ngủ

- Học tập và thay đổi nhân tố môi trường

- Suy nghĩ tiêu cực và nhận thức sai về giấc giấc ngủ

- Những bệnh cơ thể làm ảnh hưởng chu kỳ thức ngủ

- Thói quen ngủ không tốt và những hành động tiêu cực khác

- Các vấn đề tâm lý và bệnh lý tâm thần

Bên cạnh đó, một số nhóm người có nguy cơ cao hơn cho mất ngủ, bao gồm:

- Phụ nữ: Phụ nữ có nguy cơ cao hơn nam giới đối với chứng mất ngủ.Điều này có thể là do thay đổi hormone trong tuổi dậy thì, mang thai, giaiđoạn sau sinh, hoặc trong quá trình tiền mãn kinh và sau mãn kinh

- Cá nhân có các bệnh lý khác: Bệnh nhân có bệnh cơ thể hoặc tâm thần

có nguy cơ gia tăng của chứng mất ngủ Như đã đề cập, bao gồm các rối loạntâm thần như trầm cảm, lạm dụng chất, hoặc lo âu và các bệnh nội khoa nhưbệnh tim, bệnh cơ xương, bệnh đường tiêu hóa, điều kiện nội tiết, suy thậnmãn tính và bệnh thần kinh

- Người già: Người già có nguy cơ cao hơn đối với chứng mất ngủ do lốisống thay đổi kết hợp với nghỉ hưu, vấn đề sức khỏe tăng lên, và tăng sử dụngthuốc, cao tuổi các nhịp sinh học cũng có xu hướng dịch chuyển, đi ngủ vàthức dậy sớm hơn Nói chung, người già có giấc ngủ ít sâu, ngày càng phânmảnh giấc ngủ và tăng thức tỉnh-giảm ngủ sâu, tất cả đều có thể dẫn họđến mất ngủ

- Hành vi: Một số hành vi làm tăng nguy cơ của một người trải qua

chứng mất ngủ , bao gồm có thói quen ngủ không tốt và tham gia vào nhữngcông việc thay đổi

Điều quan trọng cần lưu ý là mất ngủ có thể là một cái vòng luẩn quẩn:

Yếu tố nguy cơ đó gây ra hoặc làm trầm trọng thêm chứng mất ngủ cũng cóthể làhậu quả của việc mất ngủ

1.4.3 Rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân rối loạn sự thích ứng

1.4.3.1 Cơ chế rối loạn giấc ngủ trong rối loạn sự thích ứng

Căng thẳng kích hoạt hệ giao cảm-tủy thượng thận SAM medullary) và hệ thống dưới đồi-tuyến yên-thượng thận HPA (hypothalamo-pituitary-adrenal), ảnh hưởng đến tim mạch, catecholamine, cortisol, ACTH, vàCRH tăng hoạt động Hệ thống căng thẳng tương tác bởi endocrines-nội tiết,đường tiêu hóa và hệ thống miễn dịch, hệ thống con đường phản hồi bằng sự kíchthích hoặc ức chế Bài tiết quá nhiều cortisol ảnh hưởng tiêu cực đến các cấutrúc thần kinh như vùng hồi hải mã, dẫn đến suy giảm trí nhớ và đặc biệt là ảnhhưởng tiêu cực đến giấc ngủ bằng cách ảnh hưởng đến hoạt động của các hệthống SAM và HPA Hệ thống miễn dịch cũng bị ảnh hưởng bởi căng thẳng; hệthần kinh tự trị kích hoạt các gen tham gia vào việc sản xuất các chất miễn dịchnhư cytokine.

(sympatho-adreno-Tăng cường hoạt động của hệ thống thần kinh tự trị và cortisol gây ra sựtỉnh táo Tăng ảnh hưởng ACT (adrenocorticotrophic) thức tỉnh Do đó, tăngthức tỉnh giấc ngủ sau khi căng thẳng có thể liên quan đến sự gia tăng sớm củaACTH Nó đã được chứng minh rằng việc tiêm ACTH làm tăng độ trễ giấcngủ, giảm giấc ngủ sóng chậm, và thức dậy nhiều lần Ví dụ, tăng hoạt độngcủa corticosteroid làm tăng NREM, và tăng hoạt động của glucocorticosteroidlàm tăng sự tỉnh táo và REM

Stress cấp tính và mãn tính làm giảm giấc ngủ sóng chậm và REM ởchuột tiếp xúc với căng thẳng, nhưng một mô hình giấc ngủ bình thường đượctái lập khi stress mất đi Trong một tình huống stress cấp tính, CRH(Corticotropin releasing hormone) làm trung gian phản ứng căng thẳng trong

hệ thống thần kinh trung ương CRH đóng vai trò như một neurotransmittertrong LC (coeruleus locus) kích hoạt tế bào thần kinh noradrenaline trong

LC Nhưng, khi bị căng thẳng mãn tính, corticosteroid tăng và giấc ngủ bị giánđoạn Do đó, trong căng thẳng mãn tính, phản ứng của giấc ngủ sóng chậm vàREM là không đáng kể

Hệ thống miễn dịch là rất quan trọng trong quan hệ giữa stress vàngủ Stress cấp tính hoặc mãn tính ở người và động vật ảnh hưởng đáng kể giấcngủ thông qua hệ thống miễn dịch Stress cấp tính chủ yếu là kích hoạt hệthống miễn dịch liên quan đến tế bào diệt tự nhiên (NK) qua trung giancatecholamine Trong khi đó, căng thẳng mãn tính xuống điều chỉnh hệ thốngmiễn dịch bằng cách giảm B và tế bào T và giảm hoạt động của tế bào

NK Điều này xảy ra trong trầm cảm và rối loạn stress sau sang chấn PTSD(Posttraumatic Stress Disorder) IL1-β cũng được tham gia vào thông tin phảnhồi quy định miễn dịch kích thích trục HPA Điều này tham gia vào mối quan

hệ giữa stress và ngủ Mức IL-1β trong máu thay đổi tùy thuộc vào chu kỳ củagiấc ngủ-tỉnh táo, và TNF máu có liên quan đến hoạt động sóng chậm củanão Ngoài ra, có một mối tương quan chặt chẽ giữa mức độ thiệt hại về tínhliên tục giấc ngủ và suy giảm chức năng tế bào NK

Ngược lại, mất ngủ gây ra phản ứng sinh lý như những người trong nhữngtình huống căng thẳng Ngủ làm tăng hormone tăng trưởng và testosterone vàlàm giảm sự trao đổi chất và tuần hoàn máu, chống căng thẳng Trong tìnhtrạng mất ngủ, cortisol, nhịp tim, nhiệt độ trung tâm, và tiêu thụ oxy được tănglên, cũng như tăng dung nạp glucose và tăng cytokine Mất ngủ làm tăngghrelin và giảm leptin, làm trầm trọng thêm sự thèm ăn Bằng chứng cho đếnnay chỉ ra một kết nối chặt chẽ giữa căng thẳng và ngủ Căng thẳng gây ra phảnứng sinh lý tâm thần và kích hoạt hệ thống HPA không phù hợp với giấc ngủ bìnhthường Ngoài ra, mất ngủ gây ra một vòng tròn luẩn quẩn của stress-mất ngủbằng cách kích hoạt hơn nữa hệ thống HPA Đặc biệt, căng thẳng mãn tính có thểgây ra tác động liên tục tới hồi hải mã, ảnh hưởng đến hệ thống nhớ và hệ thốngđiều chỉnh HPA Các tác động lâu dài của stress mãn tính vẫn chưa rõ ràng

1.4.3.2.Đặc điểm lâm sàng rối loạn giấc ngủ trong rối loạn sự thích ứng

Rối loạn giấc ngủ trong rối loạn sự thích ứng là liên quan trực tiếp tới

stress, là rối loạn giấc ngủ do căn nguyên tâm lý Thông thường sau khi tiếpxúc với sang chấn hay căng thẳng , bệnh nhân sẽ bị mất ngủ cấp tính như làmột triệu chứng của phản ứng thích ứng, điều này sẽ là tạm thời Tuy nhiên ởmột số cá nhân dễ bị tổn thương hoặc những sang chấn đó vẫn còn tồn tại vàtác động thường xuyên tới bệnh nhân thì rối loạn giấc ngủ như một phần triệuchứng của rối loạn thích ứng, hoặc khi stress không còn tồn tại thì mất ngủ banđầu làm bệnh nhân bận tâm và lo lắng về khả năng ngủ của họ , kết quả là mộtvòng luẩn quẩn của chứng thiếu ngủ-lo lắng Mất ngủ là biểu hiện thường gặpnhất trong các rối loạn giấc ngủ trong rối loạn sự thích ứng,và thường là sự kếthợp của tăng độ trễ giấc ngủ, giảm giấc ngủ sóng chậm và thức dậy nhiều lần,trong đó tăng độ trễ giấc ngủ là phàn nàn thường gặp nhất,

Rối loạn giấc ngủ trong rối loạn sự thích ứng chiếm 43-48%, , liên quan trựctiếp tới yếu tố sang chấn tâm lý.Nhân tố cá nhân đóng vai trò quan trọng trong sựbiểu hiện lâm sàng rối loạn giấc ngủ trong các rối loạn sự thích ứng

Phản ứng trầm cảm (F43.20 và F43.21) chiếm khoảng 27% trong các rốiloạn sự thích ứng Rối loạn giấc ngủ gặp trong hơn 90% rối loạn trầm cảm ởngười lớn và 75% trẻ em trầm cảm

Phản ứng hỗn hợp lo âu và trầm cảm (F43.22) chiếm khoảng 55% trongcác rối loạn sự thích ứng Rối loạn giấc ngủ gặp trong 48% ở trẻ em và 96% ởngười lớn trong rối loạn hỗn hợp lo âu trầm cảm

Rối loạn cảm xúc khác chiếm ưu thế (F43.23) : Ở rối loạn này, các triệuchứng có thể có là lo âu, trầm cảm, căng thẳng, giận dữ Nhưng chúng không đủ

ưu thế và rõ ràng để có các chẩn đoán khác trong nhóm này hoặc các rối loạn ởchương khác Và triệu chứng nổi bật của nó vẫn thiên về lo âu, kết hợp thêmcảm xúc căng thẳng hoặc giận giữ Rối loạn này chiếm khoảng 16% các rối loạn

sự thích ứng Tỷ lệ mất ngủ trong lo âu cũng chiếm hơn 95 %

Rối loạn hỗn hợp cảm xúc và hành vi : chiếm 5,5-8% trong các rối loạn

sự thích ứng tùy theo mẫu nghiên cứu, là rối loạn hay gặp hơn ở thanh thiếu

niên so với người lớn

Rối loạn hành vi đơn thuần hầu như không được ghi nhận trong rối loạn

sự thích ứng

1.5 Các phương pháp đo lường giấc ngủ

1.5.1 Phương pháp đo lường khách quan:

 Đa ký giấc ngủ : Được đo bằng máy tính từ khi bệnh nhân bắt đầulên giường đi ngủ đến khi bệnh nhân ra khỏi giường

Các thông số của đa ký giấc ngủ:

Tổng thời gian trên giường (TIB): Thời gian từ khi tắt đèn đến khi mở đènThời gian từ khi bắt đầu ngủ đến lúc thức dậy và không ngủ lại được nữa (SPT)Thời gian ngủ thực sự ( TST)= REM+ NREM+ MVT

Thời gian thức trước khi ngủ :thức từ lúc tắt đèn đến lúc ngủ

Thời gian thức trong khi ngủ: SPT-TST

Thời gian thức sau khi ngủ: thức từ lúc tỉnh tới mở đèn

WASO: Thời gian thức sau khi vào giấc ngủ: thức trong khi ngủ+ thứcsau khi ngủ

Tổng thời gian thức

Thời gian ngủ REM : REM trong TIB

Thời gian ngủ NREM (S1+S2+S3+S4)

Thời gian ngủ sâu : SWS= S3+S4

Số lần thức giấc trong khi ngủ (SPT)- tổng thời gian

Số lần thức giấc khi trên giường (TIB)- tổng thời gian

Số lần giấc ngủ REM, S1,S2,S3,S4,MVT- tổng thời gia và tỷ lệ % so vớiSPT, TIB, TST

Tổng kết:

+ Số lần chuyển giai đoạn :

+Hiệu quả giấc ngủ 1 : % TST/TIB

+Hiệu quả giấc ngủ 2: % TST/SPT

+Hiệu quả giấc ngủ 3: % (S3+S4-REM)/TST

+ Điện não đồ giấc ngủ

+Miên đồ các thông số trên

5.1.2 Đo lường chủ quan

 Nhật ký giấc ngủ:

Thông tin trong nhật ký giấc ngủ bao gồm một số hoặc tất cả các điểm sau:Thời gian người đó muốn hoặc dự định thức dậy

Thời gian người thức dậy

Cho dù người thức dậy một cách tự phát, bởi một đồng hồ báo thức, hoặc

vì một rối loạn khác (được chỉ định)

Thời gian người ra khỏi giường

Một vài từ về cách người đó cảm thấy trong ngày (tâm trạng, buồn ngủ,vv), thường trên thang điểm từ 1 đến 5 và nguyên nhân chính?

Thời gian bắt đầu và kết thúc của bất kỳ giờ giấc và bài tập ban ngày nàoTên, liều lượng và thời gian của bất kỳ loại thuốc nào được sử dụng baogồm thuốc, trợ giúp giấc ngủ, caffeine và rượu

Thời gian dùng và loại, số lượng thức ăn đồ uống buổi tối

Hoạt động vào giờ trước khi đi ngủ, chẳng hạn như thiền, xem TV, chơitrò chơi trên PC

Mức độ căng thẳng trước khi đi ngủ, thường trên thang điểm từ 1 đến 5

và nguyên nhân chính?

Thời gian người đó cố gắng ngủ

Thời gian người ta nghĩ rằng việc khởi phát giấc ngủ xảy ra

Hoạt động trong hai khoảng thời gian nói trên (nhắm mắt, thiền định, )Nguyên nhân, số lượng, thời gian của bất kỳ sự thức tỉnh và hoạt độngban đêm nào

Chất lượng giấc ngủ

Mức độ thoải mái của bất kỳ giấc mơ tốt hay xấu

Các thang đánh giá lâm sàng về mức độ rối loạn giấc ngủ :

PSQI, ESS, ISI, OISESS, ISI, OISD , SDQ

1.6 Các thang đánh giá liên quan:

Thang đánh giá nhân cách : MMPI và EPI

- Thang MMPI : MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) làthang đánh giá nhân cách nhiều pha được công bố năm 1941 bởi hai tác giảngười Mỹ Starke R Hathaway và JC McKinley , giảng viên của Đại họcMinnesota Nó được cải tiến rút gọn và phù hợp hơn thành MMPI 2 vào năm

1989 Cho đến nay qua hơn 70 năm bộ test vẫn được sử dụng rộng rãi trên thếgiới tại các cơ sở khám chữa bệnh tâm thần nhằm hỗ trợ các nhà lâm sang trongchẩn đoán, hướng dẫn điều trị và trong công việc giám định Cấu trúc bộ testgồm 3 thang hiệu lực và 10 thang lâm sàng

- Ba thang hiệu lực: Nhằm đánh giá độ tin cậy của kết quả

L (lie): Kiểm tra sự thành thật của đối tượng

F (fix): Kiểm tra giá trị ứng nghiệm của toàn bộ test

K (key): Để hiệu chỉnh một số thang lâm sàng, đánh giá thái độ của đối tượngđối với test

- 10 thang lâm sàng

Hs (hypochondriasis) Nghi bệnh

D (depression) Trầm cảm

Hy (hysteria) Rối loạn phân ly

Pd (personality deviation) Biến đổi nhân cách

Mf (Masculinity-femininity) Bệnh lý giới tính

Pa (paranoia) Paranoia

Pt (psychasthenia) Suy nhược tâm thần

Sc (schizophrenia) Tâm thần phân liệt

Ma (hypomania) Hưng cảm

Si (social invitroversion) Hướng nội xã hội

- Thang EPI : EPI ( Eysenck Personality Inventory ): Thang đánh giá nhâncách do hai nhà tâm lý học người Đức Hans và Sybil BG Eysenck công bố vàonăm 1963 Thang đánh giá nhân cách theo 2 khuôn khổ là hướng ngoại-hướngnội và thần kinh ổn định-không ổn định Cấu trúc test gồm 57 câu hỏi, trong đó

có 24 câu về hướng ngoại-hướng nội, 24 câu về thần kinh ổn định-không ổnđịnh, 9 câu về độ tin cậy của kết quả Kết quả nhân cách sẽ được đánh giá dựatrên biểu đồ giao thoa của 2 trục hướng ngoại-hướng nội và ổn định-không ổnđịnh

Thang đánh giá tác động của stress: DASS, BRCS, MDBF

- DASS: DASS (Depression Anxiety Stress Scale): Thang đánh giá ảnhhưởng tác động của stress do hai nhà tâm lý học Syd Lovibond và PeterLovibond tại Đại học New South Wales của Úc công bố năm 1995 Cấu trúcgồm 42 câu, chia đều cho 3 thang: lo âu-trầm cảm- stress Điểm sẽ được tínhriêng cho từng thang

- BRCS (Brief-Resilient Coping Scale) : Của 2 tác giả Sinclair &Wallston, 2004 đánh giá khả năng thích nghi khi đối mặt với nghịch cảnh Gồm 4 mục lạc quan, kiên nhẫn, sáng tạo, quyết đoán mỗi mục có 6 lựa chọntương ứng 6 điểm từ 0 đến 5, điểm số tối đa là 20 điểm , điểm càng cao thì

khả năng thích nghi càng cao, người trên 17 điểm được coi là có khả năngthích nghi cao

- MDBF (Multidimensional Mood State Questionnaire): Câu hỏi cảmxúc đa chiều, của các tác giả người Đức Steyer, R.Schwenkmezger, P., Notz,P., & Eid, M (1997) Gồm 30 câu hỏi, chia thành 3 hạng mục đối lập nhau :Tâm trạng tốt-xấu, tỉnh táo-mệt mỏi, bình tĩnh-nóng nảy, mỗi hạng mục gồm

6 câu hỏi cho mặt tích cực tính điểm dương và 4 câu hỏi cho mặt tiêu cực tínhđiểm âm, mỗi câu hỏi có 6 đáp án để trả lời tính điểm từ 1 đến 6 Tổng điểmcàng cao chứng tỏ bệnh nhân có tâm trạng càng tốt Thường dùng để đánh giátâm trạng hay cảm xúc của bệnh nhân trước và sau điều trị

Thang đánh giá rối loạn giấc ngủ : PSQI, ESS, ISI, OISD , SDQ

- PSQI (Pittsburgh Sleep Quality Index)

Được phát triển vào năm 1988 , bởi Buysse và các đồng nghiệp của mìnhthuộc đại học Pittsburgh, để tạo ra một thước đo tiêu chuẩn đánh giá chất lượnggiấc ngủ , bao gồm bảy thành phần và cấu thành ba yếu tố lớn đó là: Hiệu quảgiấc ngủ (sử dụng các biến thời gian ngủ và hiệu quả giấc ngủ), chất lượng giấcngủ (sử dụng biến chất lượng chủ quan về giấc ngủ, độ trễ giấc ngủ, và thuốcngủ), và rối loạn hàng ngày (sử dụng biến rối loạn trong giấc ngủ và rối loạnkhác vào ban ngày) Mỗi mục trong thang có điểm từ 0-3 điểm, số điểm PSQIđược tính bằng cách lấy tổng bảy điểm thành phần, cho ta một số điểm tổng thể

từ 0 đến 21, trong đó điểm số thấp hơn biểu thị một chất lượng giấc ngủ tốt hơn.Điểm đánh giá

0-4 điểm: Không rối loạn

5-10 : Rối loạn nhẹ

11-18: Rối loạn vừa

≥ 18 : Rối loạn nặng

- ESS (Epworth Sleepiness Scale)

Được giới thiệu vào năm 1991 bởi tiến sĩ Murray Johns của bệnh viện

Epworth ở Melbourne, Australia, là một thang đo lường tình trạng buồn ngủban ngày bằng cách sử dụng một bảng tám câu hỏi ngắn, mỗi câu hỏi đượccho điểm từ 0 đến 3 Và kết quả điểm thấp hơn đánh giá tình trạng tốt hơn.Thang này được dùng để phát hiện chứng ngủ rũ và nguy cơ mức độ củangưng thở khi ngủ.

- ISI (Insomnia Severity Index)

Là bản câu hỏi tự đánh giá bản chất, mức độ nghiêm trọng và tác độngcủa chứng mất ngủ, gồm bảy mục và mỗi mục được đánh giá điểm từ 0 đến 4.Một số thang với chức năng tương tự ISI cũng đã được đưa vào để đánh giámức độ nghiêm trọng của chứng mất ngủ trên thế giới như: BIS (Bergerinsomnia scare); AIS(Athen insomnia scale); RIS (Regensburg insomnia scale)

- OISD (Occupational impact of different sleep disorders): Đánh giá ảnhhưởng nghề nghiệp của các rối loạn giấc ngủ khác nhau

- SDQ (Sleep Disturbance Questionnaire): Câu hỏi đánh giá về rối loạn giấcngủ nói chung

Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng 4 thang đánh giá là MMPI, EPI,DASS, PSQI

1.6 Các nghiên cứu liên quan:

1.6.1.Các nghiên cứu nước ngoài :

- Selye, H (1956): Đưa ra khái niệm stress và giải thích khoa học chonhững căng thẳng sinh học dựa trên sinh lý học và tâm lý học Phản ứng của

cơ thể với stress qua cơ chế của hệ trục “dưới đồi-tuyến yên-thượng thận” vàphản ứng của cơ thể với stress trải qua 3 giai đoạn và ông gọi đó là “phản ứngthích ứng”

- Robert Finlay-Jones; George W Brown(1981): Vai trò liên quan củastress đối với sự xuất hiện một rối loạn lo âu hoặc trầm cảm.Đặc điểm rối loạn

lo âu và trầm cảm liên quan đến stress thường không điển hình và thay đổi

không theo quy luật

- Jerry Suls, James P David và John H Harvey( 1996) : Vai trò của nhâncách trong sự thích ứng

- Richard A D và Scott M Monroe: Mất ngủ là một triệu chứng về mặtthể chất liên quan đến phản ứng căng thẳng

- Stephen N Haynes, Augustus Adams, Michael Franzen(1981): Stressgây tăng độ trễ của giấc ngủ

- Carole H Lamarche and Robert D Ogilvie (1997) : Thay đổi điện não

và sinh lý giấc ngủ ở bệnh nhân mất ngủ do tâm sinh lý

- Avi Sadeh, Giora Keinan, and Keren Daon (2004): Đặc điểm lâm sàngrối loạn giấc ngủ do stress

1.6.2 Các nghiên cứu trong nước :

-Nguyễn Hoàng Yến; Nguyễn Văn Tuấn (2013): Nghiên cứu đặc điểmlâm sàng rối loạn sự thích ứng ở bệnh nhân điều trị nội trú: Với 100% bệnhnhân rối loạn sự thích ứng có rối loạn giấc ngủ

- Lý Duy Hưng,Trần Hữu Bình(2008) : Nghiên cứu đặc điểm lâmsàng rối loạn giấc ngủ trong các rối loạn liên quan Stress : 32,7% bệnh nhân

có rối loạn giấc ngủ, trong đó 100% bênh nhân là mất ngủ, 19.6% mất ngủkèm theo ác mộng, 80,4 % bệnh nhân biểu hiện mất ngủ qua cả 3 giai đoạncủa giấc ngủ: khó vào giấc ngủ, giấc ngủ nông, dễ thức giấc và thức giấc sớm

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu :