Nghiờn cu c im lõm sng v cng hng t Bnh nhõn ngi cao tui b thoỏt v a m ct sng tht lng Phan Vit Nga*; Nguyn Huy Thc* Tóm tắt Nghiên cứu 65 bệnh nhân (BN) thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) cột sống thắt lng (CSTL) (26 nam và 39 nữ) 60 tuổi (trung bình 67,6 4,7) cho thấy: bệnh xuất hiện chủ yếu ở nhóm lao động chân tay nhẹ (58,46%), đa số khởi phát từ từ (66,15%). Các triệu chứng lâm sàng hay gặp: điểm đau cột sống (100%), chỉ số Schober giảm (64,62%), điểm đau cạnh sống (75,38%), dấu hiệu Lasègue dơng tính (69,23%), hệ thống điểm đau Valleix dơng tính (63,08%) và rối loạn cảm giác nông gặp 73,85%. Đặc biệt 4,62% BN có biến dạng gù CSTL. TVĐĐ 1 tầng có tỷ lệ cao nhất (73,84%). TVĐĐ L 4 -L 5 và L 5 -S 1 hay gặp nhất (56,62% và 31,33%), thể thoát vị trung tâm 2 bên gặp 46,07% và 6,74% thoát vị Schmorl kết hợp. * Từ khoá: Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lng; Đặc điểm lâm sàng; Hình ảnh cộng hởng từ. Study of clinical features and MRI of lumber disc herniation in elderly patients Summary Study on 65 patients with the aged of 60 (average 67.6 4.7), with lumbar disc herniaton, the results were seen: disease happened mainly in group of subjects with ligh labour (58.46%), slow onset is 66.15%. Clinical symptoms: spine pain (100%), decreased Schober - index (64.62%), positive Lasègue sign (69.23%), positive Valleix point system (53.08%) and sensation troubled makes up 73.85%. Particular, there is 4.62% of patient with lumbar spine lordose. Herniation at one localization is the highest rate (73.84%). Discal herniation at L 4 -L 5 and L 5 -S 1 with high rate (56.62% and 31.33%). Central lumbar disc herniation is majority (46.07%) and 6.74% of Schmorl herniation. * Key words: Lumbar disc herniation; Clinical features; MRI. đặt vấn đề Thoát vị đĩa đệm CSTL là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây đau thắt lng chiếm 63,0% (Lambert). Bệnh gặp ở nam nhiều hơn nữ, chủ yếu ở lứa tuổi lao động, hiếm gặp ở trẻ em và ít ở ngời già. Theo Hồ Hữu Lơng (1986), đa số TVĐĐ CSTL gặp ở lứa tuổi 20 - 49 (91,8%), > 50 tuổi chiếm 4,9%. Có nhiều phơng pháp cận lâm sàng giúp chẩn đoán TVĐĐ CSTL, hiện nay MRI là phơng pháp có u thế nhất. * Bệnh viện 103 Phản biện khoa học: GS. TS. Nguyễn Văn Chơng Theo quy ớc thống kê dân số học của Liên Hợp Quốc, ngời cao tuổi là > 60 tuổi. Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của TVĐĐ CSTL ở ngời già thờng kém rõ nét, không điển hình, nên việc chẩn đoán còn gặp nhiều khó khăn. Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng và nhận xét đặc điểm hình ảnh cộng hởng từ TVĐĐ CSTL ở ngời cao tuổi. . đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1. Đối tợng nghiên cứu. 65 BN điều trị tại Khoa Nội Thần kinh và Ngoại Thần kinh, Bệnh viện 103 từ 3 - 2008 đến 6 - 2009. * Tiêu chuẩn chọn BN: BN 60 tuổi, chẩn đoán lâm sàng theo tiêu chuẩn M.Saporta và chẩn đoán xác định bằng phơng pháp chụp MRI CSTL. * Tiêu chuẩn loại trừ: BN không đợc chụp MRI hoặc trên phim không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán TVĐĐ. BN đã mổ TVĐĐ CSTL. 2. Phơng pháp nghiên cứu. Nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang mô tả, thu thập số liệu theo bệnh án mẫu thống nhất. * Phơng pháp nghiên cứu: Mô tả lâm sàng: mô tả một số đặc điểm về đối tợng nghiên cứu. Khai thác bệnh sử, tiền sử và khám lâm sàng BN toàn diện. + Chẩn đoán định khu TVĐĐ theo quy luật xung đột đĩa - rễ. + Chẩn đoán giai đoạn thoát vị trên lâm sàng: theo Arseni. K (1973). - Mô tả MRI CSTL: + Xác định vị trí TVĐĐ, tầng thoát vị và thể thoát vị. + Đánh giá mức độ hẹp ống sống theo tiêu chuẩn của Joseph và Moller. + Đánh giá tình trạng thoái hóa cột sống. * Xử lý số liệu: theo phơng pháp thống kê y học bằng phần mềm Epi.info 6.0. Kết quả nghiên cứu và bàn luận 1. Đặc điểm chung. * Tui BN: 60 - 69: 49 BN (75,38%); 70 - 79: 15 BN (23,08%); 80: 1 BN (1,54%). Tuổi trung bình 67,6 4,7. Đa số BN ở độ tuổi 60 - 69 (75,38%). BN nhiều tuổi nhất 81. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Bùi Quang Tuyển: với độ tuổi 60 - 69 gặp nhiều nhất, tơng ứng 58,7% và 87,1%. * Phân loại BN theo giới: nam: 26 BN (40,0%); n: 39 BN (60,0%). BN n có t l cao hn BN nam. Tỷ lệ nữ/nam = 1,5/1. Kết quả này tơng tự nghiên cứu của K.Fujii và Bùi Quang Tuyển. Tuy nhiên, khác với các nghiên cứu ở ngời trẻ tuổi: theo Fujisawwa, tỷ lệ nam/nữ = 1,38/1 - 3,46/1, của Nguyễn Văn Chơng là 2,82/1. Có sự khác biệt này là do nữ ở tuổi > 60 chịu ảnh hởng của thời kỳ mãn kinh, hay bị loãng xơng, thoái hóa cột sống, đĩa đệm nhiều hơn nam, khả năng chịu đựng các sang chấn cơ học, vi chấn thơng kém hơn và TVĐĐ xảy ra nhiều hơn. * Tính chất lao động: Đa số BN lao ng chân tay nhẹ (38 BN = 58,46%), 20 BN (30,77%) lao động mang vác nng và làm việc hành chính là 7 BN (10,77%). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Hồ Hữu Lơng, khác với Vũ Hùng Liên, Ngô Thanh Hồi với tỷ lệ nhóm lao động mang vác nặng tơng ứng là 79,0% và 76,81%. Sự khác biệt là do đa số BN trong nghiên cứu không tham gia công việc nặng nhọc nữa nên ảnh hởng của loại hình lao động đến xuất hiện bệnh không còn rõ ràng. 2. Đặc điểm lâm sàng. * Đặc điểm khi phát: Số BN khi phát t ngt sau chấn thơng vùng CSTL chỉ chim 33,85% (22 BN), thp hn so vi số BN khởi phát t t (43 BN = 66,15%). Kết quả này khác với các nghiên cứu ở ngời trẻ tuổi, các tác giả đều thấy khởi phát đột ngột sau yếu tố chấn thơng chiếm đa số: theo Nguyễn Xuân Thản là 54,0%, Nguyễn Văn Thông là 75,0%. Đây là một đặc điểm khác biệt khi TVĐĐ CSTL ở ngời cao tuổi, vì đa số BN ở độ tuổi này đều ít nhiều có thoái hóa cột sống, đĩa đệm dới tác động của các vi sang chấn làm thoát vị xảy ra từ từ. Bng 1: c im lâm sàng. kết quả triệu chứng n % Đau có tính chất cơ học 38 58,46 Co cng c cnh sng 29 44,62 Giảm, mt ng cong sinh lý 37 56,92 Gù CSTL 3 4,62 Lệch, vo CSTL 21 32,31 Ch s Schober gim 42 64,62 Du hiu chuông bm dng tính 27 41,53 im au Valleix dng tính 41 63,08 Du hiu Lasègue dng tính 45 69,23 Du hiu Wassermann dng tính 4 6,15 Gim sc c tng ng r chi phi 29 44,62 Gim, mt phn x gân xng 22 33,84 Giảm, mất cảm giác nông 48 73,85 Teo c tơng ứng rễ chi phối 23 35,38 Kết quả này phù hợp nghiên cứu của Bùi Quang Tuyển ở cùng lứa tuổi. Các dấu hiệu kích thích rễ biểu hiện tơng đối đầy đủ, trong đó dấu hiệu tổn thơng rễ chủ yếu là rối loạn cảm giác nông (73,85%). So với nghiên cứu ở ngời trẻ tuổi, kết quả này thấp hơn: theo Nguyễn Văn Thông 100% có đau dây rễ thần kinh hông to, điểm đau Valleix (+) 95,0%, dấu hiệu Lasègue (+) 99,5% [8]. * Vị trí r thn kinh b chèn ép: R L 3 : 1 BN (1,54%); r L 4 : 4 BN (6,15%); r L 5 : 33 BN (50,77%); r S 1 : 12 BN (18,46%); 2 r cùng tng: 5 BN (7,77%); 2 r khác tng: 6 BN (9,23%); tổn thơng > 2 rễ thần kinh: 4 BN (6,15%). Đa số BN có chèn ép 1 rễ (76,92%), trong đó r L5 gặp nhiều nhất (50,77%). Số BN có chèn ép 2 r chiếm 14,0%, trong đó 2 r khác tng có tỷ lệ cao hơn (9,23%). Kết quả này tơng tự của A.Kurth, K.Fujii ở cùng lứa tuổi. Tỷ lệ tổn thơng 2 rễ đồng thời cao hơn nghiên cứu ở ngời trẻ: theo Hồ Hữu Lơng tổn thơng 2 rễ là 18,0% và của Bùi Quang Tuyển là 16,57%. Giải thích điều này do ở ngời già nhiều tầng đĩa đệm bị thoái hoá đồng thời, các vòng xơ bị rạn nứt, sang chấn cơ học tác động vào vùng CSTL có thể làm nhiều đĩa đệm thoát vị đồng thời. Bng 2: Phân bố BN theo giai on TVĐĐ (n = 65). kết quả giai đoạn bệnh n % Giai on 1 0 0 Giai on 2 6 9,23 + 3a 41 63,08 Giai on 3 + 3b 18 27,69 Giai on 4 0 0 Tng 65 100 Đa số TVĐĐ ở giai oạn 3a (63,08%). Không có TVĐĐ ở giai đoạn 1 và giai đoạn 4. Kết quả này cũng tơng tự nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hoa, với tỷ lệ giai đoạn 3a chiếm 63,46%. 3. Đặc điểm hình ảnh cộng hởng từ. Bng 3: V trí TV trên phim MRI. vị trí kết quả n % L 2 -L 3 1 1,54 L 3 -L 4 4 6,15 L 4 -L 5 31 47,65 TV 1 tng L 5 -S 1 12 18,46 L 4 -L 5 ; L 4 -L 5 3 4,62 L 4 -L 5 ; L 5 -S 1 12 18,46 TV 2 tng L 3 -L 4 ; L 5 -S 1 1 1,54 TV 3 tng L 3 -L 4 ; L 4 -L 5 ; L 5 -S 1 1 1,54 Tng 65 100 TVĐĐ 1 tầng chiếm 73,84%, tập trung chủ yếu ở đĩa đệm L 4 -L 5 (47,65%). TVĐĐ 2 tầng gặp 24,62% và thoát vị L 4 -L 5 + L 5 -S 1 gặp nhiều nhất (18,46%), không có trờng hợp thoát vị 4 tầng. Tính theo tổng số đĩa đệm bị thoát vị (n = 83): đĩa đệm L 4 -L 5 gặp nhiều nhất (56,62%), tiếp theo là L 5 -S 1 (31,33%). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của K.Fujii ở cùng lứa tuổi. Khác với nghiên cứu ở ngời trẻ tuổi: theo Nguyễn Văn Thông thoát vị 1 tầng chiếm 86,0%, còn thoát vị đa tầng chỉ gặp 14,0%. Về vị trí thoát vị, kết quả này tơng tự nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nớc khác và phù hợp với cơ chế bệnh sinh của TVĐĐ CSTL. Bng 4: Th TV trên phim MRI. Kết quả Thể TV n % Thể trung tâm 41 46,07 Thể lệch phi 17 19,10 Thể lệch trái 22 24,72 TV ra sau Thoát v l ghép 3 3,37 TV Schmorl 6 6,74 Tng 89 100 Đa số BN thoát v trung tâm hai bên (46,07%), thoát v vào lỗ ghép chiếm 3,37%, thoát v Schmorl 6,74%. Kết quả này tơng tự nghiên cứu ở cùng lứa tuổi của Gaku Taira và Bùi Quang Tuyển, khác với nghiên cứu ở ngời trẻ: theo Nguyễn Văn Chơng, thoát vị sau bên gặp nhiều nhất (69,23%), thoát vị trung tâm chỉ gặp 25,64%. Kết luận 1. Đặc điểm lâm sàng. - Tuổi trung bình nhóm BN nghiên cứu 67,6 4,7 tuổi, BN cao tuổi nhất 81. BN nữ gặp nhiều hơn nam, tỷ lệ nữ/nam = 1,5/1. - Nhóm BN lao ng chân tay nhẹ là 58,46%, lao động mang vác nng chỉ gặp 30,77%. Đa số khi phát bệnh t t (66,15%). - Triệu chứng lâm sàng hay gặp: đau có tính chất cơ học (58,46%), biến đổi đờng cong sinh lý cột sống (56,92%), chỉ số Schober giảm (64,62%), dấu hiệu Lasègue (+) (69,23%), hệ thống điểm đau Valleix (+) (63,08%) và rối loạn cảm giác nông (73,85%). - Đa số BN có chèn ép 1 rễ thần kinh (76,92%), trong đó r L 5 gặp nhiều nhất (50,77%). Thoát vị ở giai đoạn 3a là chủ yếu (63,08%). 2. Đặc điểm thoát vị trên cộng hởng từ. - Thoát vị 1 tầng chiếm 73,84%, tập trung chủ yếu ở đĩa đệm L 4 -L 5 (47,65%). Thoát vị 2 tầng gặp 24,62% và thoát vị L 4 -L 5 kèm theo L 5 -S 1 gặp 18,46%. TVĐĐ 3 tầng chỉ chiếm 1,54%. - Vị trí thoát vị tính theo tổng số đĩa đệm bị thoát vị: đĩa đệm L 4 -L 5 gặp nhiều nhất (56,62%), tiếp theo là L 5 -S 1 (31,33%). - 100% thoát vị ra sau, thể thoát vị trung tâm gặp nhiều nhất (46,07%) và 6,74% thoát v Schmorl kết hợp. Tài liệu tham khảo 1. Nguyễn Văn Chơng. Kết quả điều trị TVĐĐ CSTL bằng phơng pháp giảm áp đĩa đệm qua da bằng Laser. Tạp chí Y Dợc học quân sự. Số 4/2009. 2. Nguyễn Thị Thu Hoa. Nghiên cứu góc thắt lng-cùng ở một nhóm ngời khoẻ mạnh, đặc điểm lâm sàng và góc thắt lng- cùng ở BN TVĐĐ CSTL. Luận văn Thạc sỹ Y học. 2007. 3. Vũ Hùng Liên. Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lng. Bài giảng phẫu thuật thần kinh. Nhà xuất bản Quân đội Nhân dân. 2003, tr.133-144. 4. Hồ Hữu Lơng. Đau thắt lng và TVĐĐ. Nhà xuất bản Y học. Hà Nội. 2006. tr.7; 76. 5. Nguyễn Văn Thông. Góp phần nghiên cứu lâm sàng và đánh giá phơng pháp xoa bóp-nắn chỉnh cột sống điều trị TVĐĐ CSTL thể ra sau. Luận án Phó Tiến sỹ Y học. 1996. 6. Nguyễn Xuân Thản, Nguyễn Văn Chơng. Chẩn đoán TVĐĐ CSTL. Tạp chí Y học quân sự. Cục Quân y. 1998, 5, tr.12-16. 7. Bùi Quang Tuyển. Phẫu thuật TVĐĐ cột sống. Nhà xuất bản Y học. Hà Nội. 2007, tr.202-209. 8. A.A.Kurth, S. Rau, C. Wang. Treatment of lumbar disc herniation in the second decade of life. Eur Spine J. 1996, 5 (4), pp.220-224. 9. K. Fujii et al. Surgical treatment of lumbar disc herniation in elderly patients. 2003, pp.1146-1150. 10. Gaku Taira, Kenji Endo Koichi Ito, Katuji Ichimaru. Diagnosis of lumbar disc herniation by three demensional MRI. J Orthop Sci. 1998, 3 (1), pp.18-26. . y u (63,08%). 2. Đặc điểm thoát vị trên cộng hởng từ. - Thoát vị 1 tầng chiếm 73,84%, tập trung chủ y u ở đĩa đệm L 4 -L 5 (47,65%). Thoát vị 2 tầng gặp 24,62% và thoát vị L 4 -L 5 kèm theo. Do v y, chúng tôi tiến hành đề tài nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng và nhận xét đặc điểm hình ảnh cộng hởng từ TVĐĐ CSTL ở ngời cao tuổi. . đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1 cao nhất (73,84%). TVĐĐ L 4 -L 5 và L 5 -S 1 hay gặp nhất (56,62% và 31,33%), thể thoát vị trung tâm 2 bên gặp 46,07% và 6,74% thoát vị Schmorl kết hợp. * Từ khoá: Thoát vị đĩa đệm cột sống