Trong đề tài này nhằm nghiên cứu tìm giá trị của tương quan giữa cộng hưởng từ và lâm sàng để có chỉ định điều trị nội khoa bảo tồn hay phẫu thuật phù hợp cho bệnh nhân đau thần kinh tọa. Nghiên cứu thực hiện ở 127 trường hợp đau thần kinh tọa có chụp cộng hưởng từ tại bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Nhân dân 115 từ tháng 9/2006 đến tháng 9/2007.
Đăng McCullok cho tiến triển tự nhiên TVĐĐ Giới tính Đặc điểm cường độ đau Các tác giả khác nước cho kết tương tự Đau yếu tố chủ quan tùy vào khả chịu đựng người, vào tâm lý loại hình thần kinh Đặc điểm nghề nghiệp Có 20 nghề nghiệp phân thành nhóm khác thống kê bảng 12 Đặc điểm thời gian mắc bệnh Thời gian mắc bệnh tính từ lúc có triệu chứng bệnh nhân nhập viện điều trị chọn nghiên cứu, ngắn tháng, dài năm, trung bình năm Đặc điểm yếu tố khởi phát Theo Depalma, TVĐĐ kết phối hợp ba yếu tố: thay đổi sinh hóa diễn đĩa đệm; sang chấn học tác động chồng lên q trình đó(2) Còn theo Weber, yếu tố thúc đẩy gặp khai thác bệnh sử(4) Triệu chứng xuất Trong số biểu chủ quan bệnh nhân mô tả, đau lưng chiếm đa số (72,5%) Cách khởi phát triệu chứng Sự khởi phát đột ngột bệnh nhân khai dựa xuất yếu tố khởi phát Đặc tính tiến triển: Tiến triển giai đoạn DePalma giải thích nguyên nhân dựa cân đạt áp lực nhân nhầy ống sống: đau áp lực cao nhân nhầy đẩy vòng sợi qua chổ nứt rách(6) Greenberg cho đợt cấp TVĐĐ kéo dài từ 5-8 tuần(3) Đau có tính chất học Thần kinh tọa với triệu chứng đau lan dọc từ mông xuống chân dọc theo khoanh da rễ chi phối, đóđau lưng giảm biến Chúng gặp tiến triển 96,5% 146 Đau tăng ho, hắt hơi, rặn cầu Có khoảng 87,5% trường hợp tăng đau thực nghiệm pháp Xét chân bị ảnh hưởng Mặc dù chân phải bị nhiều chân trái không đáng kể Phân bố đau rối loạn cảm giác Theo tác giả, đau xuất rõ phần gốc chi, tức phần đùi vàđi xuống đến bắp chân; tới bàn chân nhận biết rõ ràng mơ hồ Phản xạ gót Mức độ giảm đến phản xạ gót chiếm 49,8%, phản xạ chiếm đa số (37,8%), giống nghiên cứu Hakelius Xét lực Khó đánh giá xác có kết hợp yếu tố đau Kết hợp trường hợp trên, tỷ lệ rối loạn vận động (hay lực) nghiên cứu 66,9%, thấp nghiên cứu Mai Hương 97,1% Hội chứng đuôi ngựa Khám lâm sàng, gặp bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 7% có rối loạn tròn ban đầu, sau tuần hồi phục Còn lại liệt hai chi dưới, phản xạ gót gối hai bên, rối loạn cảm giác kiểu yên ngựa Các nghiệm pháp làm căng kích thích rễ thần kinh Trong số nghiệm pháp chúng tơi khảo sát, dấu Lasègue thẳng cóđộ nhạy cao (83,5%), Neri (81,9%), giá trị Naffziger (57,5%) Một số nghiên cứu tác giả khác cho thấy gần tương đương: Supik (90%), Hồ Hữu Lương (96,7%), Hồng YHọcTP.HồChíMinh*Tập17*Số3*2013 Văn Thuận (95,7%), hầu hết cho thấy giá trị dấu này.Spangfort, Vũ Anh Nhị cho dấu Lasègue nhạy kiểm tra chèn ép rễ(7) Giải thích dấu Lasègue, số tác giả cho rằng, thực động tác nâng chân thẳng, kích thích rễ thần kinh đạt cao góc ≤ 70º Lúc đó, rễ L5 S1 vị trí lỗ liên hợp có dịch chuyển lớn (2-6mm) Nếu kích thích lớn độ đó, căng dây tọa hơn, rễ L4 có khoảng cách di chuyển hơn, rễ L3, L2, L1 lại Do đó, dấu Lasègue chủ yếu dùng để đánh giá chèn ép rễ L5 S1, dấu thường đánh giá dương tính cóđộ Lasègue ≤ 70º Tổng số đĩa lồi thoát vị Theo lý thuyết tuổi ngày tăng, thối hóa đĩa đệm diễn ngày nhiều(4) Cũng kèm theo q trình đó, số đĩa lồi vị tăng theo với thời gian mắc bệnh Theo Canale, có tới 20% số người 50 tuổi có TVĐĐ mà khơng có triệu chứng lâm sàng, gần 98% số người 50 tuổi có thối hóa đĩa đệm(6) Theo Boden, gần 1/3 số người tuổi 60 cóít đĩa vị mà khơng có triệu chứng hay triệu chứng mờ nhạt làm người bệnh không quan tâm(4) Tổng số đĩa thoát vị Tỷ lệ chung thoát vị hai đĩa nghiên cứu 15,6%, đáng quan tâm khơng phải gặp Vị tríđĩa vị Kết bảng 30 cho thấy vị tríđĩa vị thường gặp L4-5 L5-S1 (80,6%) Tính theo tổng số L4-5 L5-S1, tác giả Nguyễn Mai Hương cho thấy tỷ lệ có 71,4% Tuy nhiên, tỳ lệ Hồng Văn Thuận 61,2% Theo tác giả nước ngoài, tỷ lệ cao, đến 90%, Deyo (98%), Williams Như khơng có tương quan dấu Lasègue với vị tríđĩa vị.Kết luận chúng tơi phù hợp với Supik NghiêncứuYhọc Hướng vị mặt phẳng đứng dọc (sagittal) Thoát vị hướng trước sau Tất trường hợp nghiên cứu chúng tơi vị vào ống sống tức thoát vị sau Thoát vị hướng Đa số vị hướng xuống khơng lên khơng xuống (82.2%), có tỷ lệ nhỏ hướng lên Hướng thoát vị mặt phẳng ngang (axial) Sự tương quan hướng thoát vị mặt phẳng ngang(Axial) với biểu chân bị ảnh hưởng rõ ràng, với lệch trái chân trái bị, lệch phải vậy, chân phải bị ảnh hưởng nhiều Mức độ chèn ép cộng hưởng từ mức độ nặng lâm sàng thời gian mắc bệnh Hơn số trường hợp (52.4%) có chèn ép nặng Thực tế khơng cóđủ chứng để chứng minh có mối tương quan giữamức độ chèn ép nặng lâm sàng với biểu thiếu sót thần kinh, NguyễnMai Hương có khẳng định tương quan mạnh nghiên cứu Các biểu khác Hẹp ống sống Phần lớn xuất bệnh nhân tuổi ≥ 45, lâm sàng có biểu chèn ép rễ Hẹp lỗ liên hợp Chúng gặp hẹp lỗ liên hợp chiếm tỷ lệ 31,6% trongsố trường hợp nghiên cứu Thoát vị đĩa đệm có mảnh tự Sự quan trọng mảnh tự làm lầm lẫn chẩn đốn định khu mảnh tách khỏi vị trí ban đầu KẾT LUẬN Về lâm sàng Nguyên nhân Đau thần kinh tọa chèn ép học rễ thần kinh vùng CSTL có nhiều ngun nhân Thốt vị đĩa đệm chiếm (82%), chủ yếu làđĩa 147 YHọcTP.HồChíMinh*Tập17*Số3*2013 NghiêncứuYhọc L5, S1; đứng hàng thứ hai hẹp ống sống gây chèn ép rễ (14,2%), nguyên nhân trượt đốt sống chiếm cao, 50%; trường hợp gây hẹp OS, lâm sàng có thêm triệu chứng cách hồi Hội chứng lâm sàng Hai HC ghi nhận làđau lưng chèn ép rễ L5, S1.Đau có tính chất học xuất giai đọan, đau kèm theo rối lọan cảm giác khác dọc theo khoanh da rễ thần kinh bị chèn ép chi phối Thiếu sót thần kinh Gặp bệnh nhân có chèn ép chùm đingựa, hẹp OS vị nặng cao Nghiệm pháp có giá trị Dấu Lasègue cóđộ nhạy cao phát chèn ép rễ nghiên cứu có tỷ lệ (83,5%), đặc biệt người < 30 tuổi Dấu Lasègue chéo cóđộ đặc hiệu > 90% Độ Lasègue trung bình ghi nhận 35 · mơ tả, có nên áp dụng tiêu chuẩn tóm lược“tam chứng lâm sàng” Về định chụp CHT cột sống thắt lưng Chỉ định bắt buộc ưu tiên lâm sàng có hội chứng chùm ngựa; có thiếu sót thần kinh tiến triển yếu chân teo Chỉ định tương đối điều trị nội khoa đau thần kinh tọa kéo dài không đáp ứng Nên chụp CHT sớm sau thời gian điều trị nội định, theo nghiên cứu khỏang thời gian 4-6 tuần, phù hợp với số đề nghị nghiên cứu trước Về điều trị Các khoa chẩn đốn hình ảnh bệnh viện cần có cách trả lời thống kết biểu bệnh lýđĩa đệm cột sống CHT Điều giảm bớt nhầm lẫn, không giống chụp CHT nơi khác TÀI LIỆU THAM KHẢO Chỉ định điều trị Chỉ định điều trị nội khoa từ đầu,điều trịngoại khoa trường hợp chèn ép thần kinh, lâm sàng có hội chứng chùm ngựa, có teo Hình ảnh học Hình ảnh cộng hưởng từ phát tốt số lượng, vị tríđĩa thóat vị đĩa lồi; đặc biệt có giá trị chẩn đóan TVĐĐCSTL với u ống sống gây hội chứng đuôi ngựa Sự tương quan lâm sàng hình ảnh học Có tương quan định lâm sàng hình ảnh học CHT định vị đĩa tổn thương; tuổi, thời gian mắc bệnh tổng số đĩa bệnh lý KIẾN NGHỊ Về chẩn đốn lâm sàng Có nhiều nghiệm pháp cổ điển làm căng rễ xác định rối loạn cảm giác theo rễ TK 148 Ahn UM, Abn NU, Buchowski JM, Garret ES, Sieber AN Kostuik JP (2000), “Cauda equina syndrome secodary to lumbar disc herniation: a meta-analysis of surgical outcomes”, Spine 25, pp.1515-1522 Allbrook D (1957), “Movement of the lumbar spinal column”, J Bone Joint Surg, 39B, pp.339 Aroson HA, Dunsmore RH (1963), “Herniated upper lumbar disc” J Bone Joint Surg,45,pp.311-317 Boden SD, Davis DO, Dina TS et al (1990), “Abnormal imaging resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic patients” J Bone Joint Surg,72, pp.403-408 Bozzao A, Gallucci M, Masciocchi C, et al: “Lumbar disk herniation: MR imaging assessment of natural history in patients treated without surgery” Radiology 185: 135, 1992 Canale ST (1998), “Campbell’s Operative Orthopaedics” 9th ed Baltimore, Mosby, pp 3024, 3052, 3057 Kaye A, “Essential Neurosurgery, Churchill Livingstone”: 255-270, 1991 Ropper AH, Brown RH (2005), “Adams and Victor’s principles of neurology” McGraw-Hill pp: 168-182 Ngày nhận : 10/04/2013 Ngày phản biện đánh giá báo : 18/05/2013 Ngày báo đăng : 27/09/2013 ... nội khoa từ đầu,điều trịngoại khoa trường hợp chèn ép thần kinh, lâm sàng có hội chứng chùm ngựa, có teo Hình ảnh học Hình ảnh cộng hưởng từ phát tốt số lượng, vị tríđĩa thóat vị đĩa lồi; đặc biệt... 50%; trường hợp gây hẹp OS, lâm sàng có thêm triệu chứng cách hồi Hội chứng lâm sàng Hai HC ghi nhận l đau lưng chèn ép rễ L5, S1 .Đau có tính chất học xuất giai đọan, đau kèm theo rối lọan cảm... lưng Chỉ định bắt buộc ưu tiên lâm sàng có hội chứng chùm ngựa; có thiếu sót thần kinh tiến triển yếu chân teo Chỉ định tương đối điều trị nội khoa đau thần kinh tọa kéo dài không đáp ứng Nên