Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, soi cổ tử cung ở bệnh nhân có tế bào âm đạo cổ tử cung bất thường nhiễm human apillomavirus

B GIO DC V O TO B Y T I HC Y H NI H TH PHNG THO NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, SOI Cổ Tử CUNG ở BệNH NHÂN Có Tế BàO ÂM ĐạO - Cổ Tử CUNG BấT THƯờNG NHIễM HUMAN PAPILLOMAVIRUS LUN VN THC S Y HC H NI 2011 B GIO DC V O TO B Y T I HC Y H NI H TH PHNG THO NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, SOI Cổ Tử CUNG ở BệNH NHÂN Có Tế BàO ÂM ĐạO - Cổ Tử CUNG BấT THƯờNG NHIễM HUMAN PAPILLOMAVIRUS CHUYấN NGNH: SN PH KHOA Mã số : 62 72 13 LUN VN THC S Y HC NGI HNG DN KHOA HC TS. CUNG TH THU THY H NI 2011 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AGUS : Atypical Glandular Cell of Undetermined Significance Tế bào tuyến bất điển hình có ý nghĩa không xác định ASC-H : Atypical Squamous Cells-cannot exclude HSIL Tế bào lát không điển hình không loại trừ HSIL ASCUS : Atypical Squamous Cell of Undetermined Significance Tế bào lát không điển hình có ý nghĩa không xác định CIN : Cervical Intraepithelial Neoplasia Tân sinh trong biểu mô cổ tử cung CIS : Carcinoma in situ Ung thư trong biểu mô CTC : Cổ tử cung DNA : Deoxyribonucleic acid HC-II : Phương pháp Digene Hybrid capture II HIV : Human immunodeficiency virus HPV : Human papillomavirus HSIL : High grade squamous intraepithelial lesion Tổn thương biểu mô lát mức độ cao HSV-2 : Herpes simplex virus type 2 IARC : International Agency for Research on Cancer Hiệp hội Quốc tế nghiên cứu về Ung thư KTC : Khoảng tin cậy LSIL : Low grade squamous intraepithelial lesion Tổn thương biểu mô lát mức độ thấp OR : Odds ratios Tỷ suất chênh PCR : Polymerase chain reaction QHTD : Quan hệ tình dục TCYTTG : Tổ chức Y tế Thế giới MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. Dịch tễ học nhiễm HPV và ung thư cổ tử cung 3 1.1.1. Tình hình nhiễm HPV 3 1.1.2. Tình hình mắc ung thư cổ tử cung 3 1.1.3. Các yếu tố liên quan đến nhiễm HPV 4 1.2. Đặc điểm HPV và bệnh học 5 1.2.1. Sơ lược cấu tạo và bộ gen của Human Papillomavirus 5 1.2.2. HPV chia nhóm theo nguy cơ 6 1.2.3. Vai trò của HPV trong cơ chế bệnh sinh gây ung thư CTC 7 1.2.4. Các phương pháp phát hiện HPV 9 1.3. Quá trình tiến triển tự nhiên của nhiễm HPV 11 1.3.1. Lây truyền HPV 11 1.3.2. Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HPV 11 1.4. Các tổn thương cổ tử cung 14 1.4.1. Các tổn thương lành tính cổ tử cung 14 1.4.2. Các tổn thương nghi ngờ cổ tử cung 15 1.4.3. Ung thư cổ tử cung 16 1.5. Các phương pháp phát hiện và chẩn đoán tổn thương tiền ung thư và ung thư cổ tử cung 16 1.5.1. Phiến đồ tế bào âm đạo - cổ tử cung 16 1.5.2. Quan sát cổ tử cung sau khi bôi acid acetic 17 1.5.3. Quan sát cổ tử cung sau bôi Lugol 18 1.5.4. Soi cổ tử cung 18 1.5.5. Sinh thiết cổ tử cung 19 1.6. Nhiễm HPV và biến đổi tế bào cổ tử cung 21 1.6.1. HPV và tổn thương cổ tử cung 21 1.6.2. Các nghiên cứu trên thế giới 21 1.6.3. Các nghiên cứu trong nước 22 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1. Đối tượng nghiên cứu 24 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 24 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 24 2.2. Phương pháp nghiên cứu 24 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 24 2.2.2. Cỡ mẫu 25 2.2.3. Công cụ thu thập thông tin 25 2.2.4. Biến số nghiên cứu 26 2.2.5. Phương tiện và quy trình nghiên cứu 27 2.2.6. Thu thập và phân tích dữ liệu 33 2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu 33 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 33 3.1.1. Các đặc điểm xã hội học của đối tượng nghiên cứu 34 3.1.2. Các đặc điểm về quan hệ tình dục 36 3.1.3. Các đặc điểm về tiền sử sinh đẻ của đối tượng nghiên cứu 37 3.1.4. Tiền sử viêm cổ tử cung của đối tượng nghiên cứu 38 3.1.5. Biện pháp tránh thai của đối tượng nghiên cứu 38 3.2. Tỷ lệ nhiễm HPV, đặc điểm lâm sàng, tế bào học, soi cổ tử cung của đối tượng nghiên cứu 39 3.2.1. Tỷ lệ nhiễm HPV 39 3.2.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 39 3.2.3. Kết quả tế bào học và soi cổ tử cung của đối tượng nghiên cứu 43 3.3. Một số yếu tố liên quan với nhiễm HPV 48 3.3.1. Phân tích đơn biến nhiễm HPV theo đặc điểm xã hội học 49 3.3.2. Phân tích đơn biến nhiễm HPV theo các đặc điểm về QHTD 50 3.3.3. Phân tích đơn biến nhiễm HPV theo tiền sử sinh đẻ 50 3.3.4. Phân tích đơn biến nhiễm HPV theo tiền sử viêm cổ tử cung 51 3.3.5. Phân tích đơn biến nhiễm HPV theo biện pháp tránh thai 51 3.3.6. Xác định các yếu tố liên quan đến nhiễm HPV qua phân tích đa biến 52 Chƣơng 4. BÀN LUẬN 53 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 53 4.1.1. Tuổi của đối tượng nghiên cứu 53 4.1.2. Nơi cư trú và nghề nghiệp 54 4.1.3. Trình độ học vấn 55 4.1.4. Tuổi quan hệ tình dục lần đầu và số bạn tình 56 4.1.5. Số lần mang thai và số lần sinh 56 4.1.6. Tiền sử viêm cổ tử cung và các biện pháp tránh thai 57 4.2. Tỷ lệ nhiễm HPV, đặc điểm lâm sàng, tế bào học, soi cổ tử cung của đối tượng nghiên cứu 57 4.2.1. Tỷ lệ nhiễm HPV của đối tượng nghiên cứu 57 4.2.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 59 4.2.3. Kết quả tế bào học và soi cổ tử cung của đối tượng nghiên cứu 61 4.2.4. Phân bố nhiễm HPV theo tế bào học 65 4.3. Một số yếu tố liên quan với nhiễm HPV 69 4.3.1. Phân bố nhiễm HPV theo nhóm tuổi 69 4.3.2. Phân bố nhiễm HPV theo nơi cư trú, nghề nghiệp và trình độ học vấn 70 4.3.3. Phân bố nhiễm HPV theo tuổi quan hệ tình dục lần đầu 70 4.3.4. Phân bố nhiễm HPV theo số bạn tình 71 4.3.5. Phân bố nhiễm HPV theo tiền sử viêm cổ tử cung 72 4.3.6. Phân bố nhiễm HPV theo biện pháp tránh thai 73 4.3.7. Phân bố nhiễm HPV theo số lần mang thai và số con 73 KẾT LUẬN 76 KIẾN NGHỊ 77 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong nghiên cứu quá trình phát sinh và tiến triển ung thư, người ta biết rõ nhất lịch sử tiến triển tự nhiên của ung thư cổ tử cung. Đây là một quá trình diễn tiến thầm lặng, kéo dài trong hàng chục năm, đi từ các tổn thương lành tính (dị sản vảy) của cổ tử cung tới các tổn thương tiền ung thư (loạn sản các mức độ) rồi tới ung thư (từ tại chỗ, vi xâm nhập và kết thúc cuộc đời người bệnh ở giai đoạn xâm nhập). Sở dĩ lịch sử diễn biến tự nhiên của ung thư CTC được biết đến sớm nhất có một phần là do tỷ lệ mắc bệnh khá cao. Theo ước tính, hàng năm trên thế giới có khoảng 500.000 trường hợp mới mắc và có khoảng 270.000 người tử vong vì ung thư CTC [6]. Ở Việt Nam, theo số liệu năm 2005 cả nước có 4.471 ca mới mắc ung thư CTC chiếm tỷ lệ 13,03%. Tỷ lệ ung thư CTC ở miền Nam là khoảng 16/100.000 phụ nữ, ở miền Bắc là khoảng 9,5/100.000 phụ nữ [6]. Trong vài thập niên gần đây, tỷ lệ mắc ung thư CTC trên thế giới đã giảm nhiều, đặc biệt ở các nước phát triển. Từ vị trí số một trong các ung thư ở phụ nữ tại các nước phát triển, ngày nay ung thư CTC chỉ đứng ở vị trị thứ năm và ngay ở Việt Nam thì ung thư CTC cũng đã nhường vị trí số một cho ung thư vú [5]. Lý do của sự thay đổi này là do ung thư CTC có thể phát hiện được sớm nhờ vị trí giải phẫu thuận lợi, phương pháp soi CTC, sàng lọc tế bào học phụ khoa có thể áp dụng rộng rãi trong cộng đồng giúp phát hiện được ngay cả khi các tế bào mới có những biến đổi bất thường và đặc biệt, người ta biết nguyên nhân sinh bệnh là do HPV cùng với nhiều yếu tố thúc đẩy khác [6], [7], [23]. Từ những thập niên 80, các nhà khoa học đã tìm thấy sự liên quan chặt chẽ giữa ung thư CTC với một số typ HPV. Hầu như 100% những trường hợp ung thư CTC đều có nhiễm một hoặc nhiều typ HPV nguy cơ cao [6]. Theo 2 các nhà nghiên cứu, ung thư xâm lấn CTC có thể xảy ra sau khi nhiễm HPV 20 năm và HPV là một tác nhân gây ung thư cho người có thể phòng ngừa được [6]. Hiệp hội Ung Thư Hoa Kỳ và Hiệp hội Sản Phụ Khoa Hoa Kỳ đã đưa ra phác đồ sàng lọc ung thư CTC dựa vào xét nghiệm tế bào CTC và xét nghiệm DNA HPV. Tại Việt Nam, nghiên cứu về tỷ lệ nhiễm HPV ở phụ nữ thành phố Hồ Chí Minh của Vũ Thị Nhung [8], Trần Thị Lợi [6] cho kết quả lần lượt là 12% và 10,845%. Nghiên cứu của Phạm Việt Thanh ở các phụ nữ có tế bào CTC bất thường tại Bệnh viện Từ Dũ có tỷ lệ nhiễm HPV là 62,1%, trong đó typ 16 chiếm tỷ lệ cao nhất (35,5%), tiếp đến là typ 18 (13,2%) và typ 58 (8,6%) [12] . Trong khi đó, tại Hà Nội mới chỉ có một số nghiên cứu về tỷ lệ nhiễm HPV trong cộng đồng theo Nguyễn Trọng Hiếu và cộng sự (1997) là 2,4% [4] , theo Lê Trung Thọ (2009) là 5,13% [15]. Chưa có bất cứ nghiên cứu nào về tình hình nhiễm HPV ở những phụ nữ có tế bào âm đạo cổ tử cung bất thường - chính là nhóm phụ nữ cần theo dõi nguy cơ tiến triển thành ung thư cổ tử cung. Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, soi cổ tử cung ở bệnh nhân có tế bào âm đạo cổ tử cung bất thường nhiễm Human Papillomavirus” với các mục tiêu sau: 1. Xác định tỷ lệ nhiễm, đặc điểm lâm sàng, soi cổ tử cung ở bệnh nhân có tế bào âm đạo - cổ tử cung bất thường nhiễm HPV. 2. Nhận xét một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân có tế bào âm đạo - cổ tử cung bất thường nhiễm HPV. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. DỊCH TỄ HỌC NHIỄM HPV VÀ UNG THƢ CỔ TỬ CUNG 1.1.1. Tình hình nhiễm HPV Clifford GM và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu phân tích gộp gồm 152.879 phụ nữ có tế bào cổ tử cung bình thường cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV trên thế giới khoảng 10%. Vùng có tỷ lệ nhiễm cao nhất là Châu Phi: 22% phụ nữ bị nhiễm HPV [27], [28], [29]. Năm 2002, Tổ chức Nghiên cứu Ung thư Thế giới (IARC) đã báo cáo và chứng minh các typ HPV gây ung thư ở người, trong đó các typ HPV nguy cơ cao là 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66. Các nghiên cứu cũng phát hiện vài trò của HPV typ 26, 68, 73, 82 trong ung thư CTC nhưng tần suất hiếm gặp hơn. Nhóm HPV nguy cơ thấp gồm các typ: 6, 11, 26, 42, 44, 54, 70, 73 liên quan tới Condyloma vùng hậu môn sinh dục [69]. Mỗi năm có khoảng 6 triệu trường hợp mới nhiễm HPV [82]. Nhiễm HPV thường xảy ra ở phụ nữ trẻ, đang trong độ tuổi sinh hoạt tình dục. Tỷ lệ nhiễm đạt đỉnh cao nhất khoảng 50% ở độ tuổi 20 - 24 [19]. Nhóm 15 - 19 tuổi có tỷ lệ mới mắc cao vào hàng thứ hai. Sau đó, tỷ lệ nhiễm HPV sẽ giảm dần ở ngoài tuổi 30 và hình thành đỉnh nhiễm HPV cao thứ ba vào khoảng 50 - 55 tuổi [22]. 1.1.2. Tình hình mắc ung thƣ cổ tử cung Ung thư CTC là bệnh ác tính và là gánh nặng cho gia đình, xã hội. Ung thư CTC là loại ung thư xếp hàng thứ hai ở phụ nữ với tỷ lệ khoảng 9,8% trong số tất cả các loại ung thư và là loại ung thư phụ khoa hàng đầu ở các nước đang phát triển [5]. 4 Mỗi năm thế giới có gần 500.000 trường hợp mới mắc và làm tử vong 270.000 người [6]. Khoảng 80% các trường hợp này tập trung ở các nước có nguồn lực thấp. Bệnh tập trung nhiều nhất ở Châu Phi và Châu Mỹ La Tinh [72]. Năm 2005, Việt Nam có 4.471 ca mới mắc ung thư CTC trong cả nước. Tỷ lệ ung thư CTC ở miền Nam vào khoảng 16/100.000 phụ nữ, ở miền Bắc vào khoảng 9,5/100.000 phụ nữ [6]. 1.1.3. Các yếu tố liên quan đến nhiễm HPV - Tuổi: Tuổi và số bạn tình (trong suốt cuộc đời hoặc thời điểm hiện tại) đều có liên quan đến nhiễm HPV. Tuổi càng tăng thì tỷ lệ nhiễm HPV sinh dục càng giảm. Nhiễm HPV cao nhất ở độ tuổi 15 - 25 và sau đó giảm dần khi tuổi tăng lên và ổn định sau 40 tuổi. Tuy nhiên, ở một số quần thể nghiên cứu có nguy cơ ung thư CTC cao, có thêm một đỉnh gia tăng tỷ lệ nhiễm HPV ở phụ nữ hậu mãn kinh [77]. - Nhiễm bệnh lây truyền qua đường tình dục: Herpes simplex virus typ 2 (HSV-2) được phát hiện ở các trường hợp loạn sản nặng và ung thư CTC. Có ý kiến cho rằng HSV-2 tồn tại ở thể tiềm tàng và chỉ bị hoạt hóa trong một số bệnh hiểm nghèo như ung thư chứ không phải là một yếu tố đóng góp trong ung thư CTC [56]. Các khảo sát cho thấy có sự liên hệ giữa nồng độ kháng thể kháng Chlamydia Trachomatis và ung thư CTC [52]. Nhiễm HIV gây suy giảm hệ miễn dịch góp phần làm cho bệnh nhân rơi vào tình trạng nhiễm HPV mạn tính, hậu quả là các tổn thương tế bào CTC đi vào chiều hướng xấu hơn [40]. - Hành vi tình dục: Nghiên cứu của Kjellberg (1999) trên 254 phụ nữ soi CTC vì có kết quả tế bào âm đạo CTC bất thường ghép cặp theo tuổi với các phụ nữ trong quần thể bình thường cho thấy các phụ nữ có 4 bạn tình trở lên có nguy cơ [...]... cổ tử cung bất thường (trì hoãn không điều trị) cho đến lúc chuyển thành HSIL Kết quả: 1.075 phụ nữ có phiến đồ tế bào cổ tử cung bình thường có HPV âm tính lúc chọn vào nghiên cứu, nguy cơ cộng dồn sau 3 năm là 44% người bị nhiễm HPV 28% trong 246 phụ nữ có phiến đồ tế bào cổ tử cung bất thường chuyển thành tân sinh trong biểu mô cổ tử cung mức độ cao [85] 1.6.3 Các nghiên cứu trong nƣớc Tần suất nhiễm. .. cổ tử cung (xoay spatula 360 o) + Phết tế bào lên lam kính theo 1 chiều rồi cố định mẫu ngay lập tức + Gửi bệnh phẩm lên phòng Tế bào học Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương Kết quả xét nghiệm Tế bào âm đạo - CTC được đọc theo Hệ danh pháp Bethesda 2001 - Tiêu chuẩn đánh giá kết quả tế bào âm đạo CTC dựa vào Hệ danh pháp Bethesda 2001: + Kết quả tế bào học bình thường:  Phiến đồ có tế bào bình thường  Tế. .. sinh trong biểu mô cổ tử cung mức độ 3 trong 2 năm là 28% ở những phụ nữ có HPV dương tính và 3% ở những 22 phụ nữ có HPV âm tính [53] Nhằm đánh giá hiệu quả của việc theo dõi phiến đồ tế bào âm đạo cổ tử cung và xét nghiệm tìm HPV nguy cơ, Safaeian và cộng sự đã theo dõi 3.488 phụ nữ có phiến đồ tế bào âm đạo - CTC là ASCUS Chỉ có 22/1559 (chiếm 1,4%) phụ nữ có xét nghiệm HPV âm tính có kết quả tân sinh... tỷ lệ nhiễm HPV nguy cơ cao là 68,95% (hay gặp theo thứ tự là 18, 58, 16) tỷ lệ nhiễm HPV nguy cơ thấp là 27,27% [15] 24 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU Những bệnh nhân khám phụ khoa tại phòng khám bệnh viện Phụ sản Trung ương có kết quả tế bào âm đạo - cổ tử cung bất thường từ tháng 3 năm 2011 đến tháng 9 năm 2011 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: - Bệnh nhân khám... mô cổ tử cung mức độ 3 hay nặng hơn so với 269/1.767 (chiếm 15,2%) phụ nữ có xét nghiệm HPV dương tính (giá trị p< 0,001) Độ đặc hiệu của xét nghiệm HPV là 84%, cao hơn một cách có ý nghĩa so với xét nghiệm phiến đồ tế bào cổ tử cung là 71% (giá trị p . cứu đặc điểm lâm sàng, soi cổ tử cung ở bệnh nhân có tế bào âm đạo cổ tử cung bất thường nhiễm Human Papillomavirus” với các mục tiêu sau: 1. Xác định tỷ lệ nhiễm, đặc điểm lâm sàng, soi cổ tử. sàng, soi cổ tử cung ở bệnh nhân có tế bào âm đạo - cổ tử cung bất thường nhiễm HPV. 2. Nhận xét một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân có tế bào âm đạo - cổ tử cung bất thường nhiễm HPV. 3. Y H NI H TH PHNG THO NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, SOI Cổ Tử CUNG ở BệNH NHÂN Có Tế BàO ÂM ĐạO - Cổ Tử CUNG BấT THƯờNG NHIễM HUMAN PAPILLOMAVIRUS LUN VN THC S Y HC