NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG rối LOẠN GIẤC NGỦ ở BỆNH NHÂN rối LOẠN sự THÍCH ỨNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐINH THỊ HUYỀN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG RỐI LOẠN GIẤC NGỦ Ở BỆNH NHÂN RỐI LOẠN SỰ THÍCH ỨNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐINH THỊ HUYỀN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG RỐI LOẠN GIẤC NGỦ Ở BỆNH NHÂN RỐI LOẠN SỰ THÍCH ỨNG Chuyên ngành: Tâm thần Mã số : 60720147 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Doãn Phương TS Nguyễn Văn Tuấn HÀ NỘI - 2018 CÁC CHỮ VIẾT TẮT BRCS DASS DSM EPI : Brief-Resilient Coping Scale : Depression Anxiety Stress Scale : Diagnostic and Statistical Manual of mental disorder : Eysenck Personality Inventory HPA : Hypothalamo-pituitary-adrenal ICD : International Classification of Diseases ISI : Insomnia Severity Index MDBF : Multidimensional Mood State Questionnaire MMPI : Minnesota Multiphasic Personality Inventory NIH : National Institutes of Health NREM : Non rapid eye movement PSQI : Pittsburgh Sleep Quality Index REM : Rapid eye movemnet SAM : Sympatho-adreno-medullary SCN : Suprachiasmatic Nucleus SWS : Slow Wave Sleep TIB : Time in bed SPT : Sleep period time MVT : Movement time WASO : Wake after sleep onset MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm .3 1.1.1 Rối loạn giấc ngủ 1.1.2 Rối loạn thích ứng 1.1.3 Stress .3 1.1.4 Nhân cách 1.2 Rối loạn giấc ngủ : .3 1.2.1 Sinh lý giấc ngủ : 1.3 Rối loạn thích ứng 12 1.3.1 Khái niệm phân loại 12 1.3.2 Yếu tố nguy rối loạn thích ứng 12 1.3.3 Đặc điểm lâm sàng chẩn đoán 12 1.4 Rối loạn giấc ngủ bệnh nhân rối loạn thích ứng 17 1.4.1 Khái niệm rối loạn giấc ngủ 17 1.4.2 Các yếu tố nguy ngủ 17 1.4.3 Rối loạn giấc ngủ bệnh nhân rối loạn thích ứng .19 1.5 Các phương pháp đo lường giấc ngủ 22 1.5.1 Phương pháp đo lường khách quan: .22 5.1.2 Đo lường chủ quan 23 1.6 Các thang đánh giá liên quan: 24 1.6 Các nghiên cứu liên quan: 27 1.6.1.Các nghiên cứu nước : .27 1.6.2 Các nghiên cứu nước : .28 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu 29 2.2 Đối tượng nghiên cứu 29 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 29 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu .30 2.3 phương pháp nghiên cứu 31 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 31 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 31 2.3.3 Phương pháp chọn mẫu 32 2.4 Phương pháp thu thập số liệu 32 2.4.1.Công cụ thu thập số liệu: .32 2.4.2 Kỹ thuật thu thập số liệu 33 2.5 Các biến số số nghiên cứu .34 2.5.1 Nhóm biến số đặc điểm nhân khẩu-xã hội học đối tượng nghiên cứu: .34 2.5.2 Đặc điểm lâm sàng rối loạn giấc ngủ 35 2.5.3 Yếu tố liên quan rối loạn giấc ngủ rối loạn thích ứng: 36 2.6 Phương pháp xử lý số liệu 36 2.7 Sai số cách khống chế 37 2.7.1 Sai số chọn mẫu 37 2.7.2 Sai số chọn 37 2.7.3 Sai số quan sát 37 2.8 Quản lý phân tích số liệu .37 2.9 Đạo đức nghiên cứu 37 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .39 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 39 3.1.1 Đặc điểm tuổi nhóm nghiên cứu 39 3.1.2 Phân bố theo giới 40 3.1.3 Độ tuổi trung bình mắc bệnh theo giới: 40 3.1.4 Phân bố theo trình độ học vấn .41 3.1.5 Phân bố theo nghề nghiệp 41 3.1.6 Phân bố theo tình trạng nhân 42 3.1.7 Phân bố theo điều kiện kinh tế : 42 3.1.8 Phân bố theo nơi cư trú : .43 3.1.9 Tiền sử cá nhân theo giới theo nhóm tuổi: 43 3.1.10 Tiền sử rối loạn tâm thần : 44 3.1.11 Tiền sử bệnh thể mãn tính: 45 3.1.12 Tiền sử gia đình : .45 3.1.13 Loại hình tác nhân gây stress: 46 3.1.14 Các tác nhân stress thường gặp : 46 3.1.15 Tác nhân stress theo giới nhóm tuổi: 47 3.1.16 Số lượng tỷ lệ số tác nhân stress/ cá nhân theo giới nhóm tuổi: .48 3.1.17 Đặc điểm mối quan hệ gia đình : .49 3.1.18 Đặc điểm nhân cách bệnh nhân theo thang MMPI 49 3.1.19 Đặc điểm nhân cách bệnh nhân theo thang EPI 50 3.1.20 Các thể rối loạn thích ứng : .51 3.1.21 Điểm thang DASS theo giới, thể bệnh, nhóm tuổi 51 3.1.22 Tỷ lệ mức độ thang điểm DASS : 51 3.1.23 Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn hành vi theo giới .52 3.2 Đặc điểm lâm sàng rối loạn giấc ngủ : .53 3.2.1.Tỷ lệ rối loạn giấc ngủ RLSTƯ 53 3.2.2 Tỷ lệ thời gian rối loạn giấc ngủ trước vào viện: .54 3.2.3 Tỷ lệ mức độ điểm PSQI 54 3.2.4 Các biểu ngày bệnh nhân: 55 3.2.5 Chất lượng công việc ngày bệnh nhân: 55 3.2.6 Tỷ lệ bệnh nhân có ý tưởng, hành vi tự sát theo thể bệnh: .56 3.2.7 Tỷ lệ rối loạn giấc ngủ theo giới, thể bệnh, nhóm tuổi: 56 3.2.8 Đặc điểm lâm sàng ngủ bệnh nhân RLSTƯ: 57 3.2.9 Đặc điểm lâm sàng ngủ theo giới: 58 3.2.10 Đặc điểm lâm sàng ngủ theo nhóm tuổi : 59 3.2.11 Đặc điểm ngủ theo thể bệnh : 60 3.2.12 Tỷ lệ loại ngủ theo giới, nhóm tuổi 61 3.2.13 Đặc điểm loại ngủ theo thể bệnh 62 3.2.14 Đặc điểm lâm sàng giấc ngủ nhóm bệnh nhân stress cấp mãn tính 62 3.2.15 Tỷ lệ rối loạn giấc ngủ nhóm bệnh nhân có bệnh mãn tính kèm theo: 64 3.2.16 Tỷ lệ rối loạn giấc ngủ nhóm bệnh nhân tiền sử sang chấn tâm lý xa .64 3.2.17 Điểm PSQI theo giới .65 3.2.18 Điểm PSQI theo nhóm tuổi: .65 3.2.19 Điểm PSQI theo thể bệnh: 66 3.2.20 Đặc điểm ngủ theo điểm PSQI nhóm nhân cách bệnh nhân: .66 3.2.21 Điểm PSQI theo thời gian bị rối loạn giấc ngủ trước vào viện: 68 3.2.22 Điểm PSQI bệnh nhân có tiền sử bệnh mãn tính: .68 3.2.23 Điểm PSQI nhóm bệnh nhân có tiền sử sang chấn tâm lý xa : .69 3.2.24 Điểm PSQI theo số lượng sang chấn(stress): .69 3.2.25 Đặc điểm giấc ngủ theo số lượng sang chấn: .70 3.2.26 Đặc điểm giấc ngủ theo thời gian bị ngủ trước vào viện .70 3.2.27 Biểu đồ tương quan điểm PSQI điểm DASS-stress 71 3.2.28 Biểu đồ tương quan điểm PSQI điểm DASS- trầm cảm 71 3.2.30 Biểu đồ tương quan điểm nhân cách Hs ( nghi bệnh) thang PSQI 72 3.2.31 Biểu đồ tương quan điểm nhân cách D (trầm cảm) thang PSQI 73 3.2.32 Biểu đồ tương quan điểm nhân cách Sc (phân liệt) điểm thang PSQI 73 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 74 4.1 Một số đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 74 4.1.1 Đặc điểm tuổi nhóm nghiên cứu 74 4.1.2 Phân bố theo giới .75 4.1.3 Phân bố theo trình độ học vấn .75 4.1.4 Phân bố theo nghề nghiệp 76 4.1.5 Phân bố theo tình trạng nhân 76 4.1.6 Phân bố theo điều kiện kinh tế 77 4.1.7 Phân bố theo nơi cư trú 77 4.1.8 Tiền sử cá nhân theo giới theo nhóm tuổi 78 4.1.9 Loại hình tác nhân gây stress 79 4.1.10 đặc điểm nhân cách bệnh nhân theo thang MMPI, EPI 80 4.1.11 Điểm thang DASS 81 4.2 Đặc điểm lâm sàng rối loạn giấc ngủ: 82 4.2.1.Tỷ lệ rối loạn giấc ngủ RLSTƯ 82 4.2.2 Đặc điểm lâm sàng ngủ bệnh nhân RLSTƯ 84 4.2.3 Đặc điểm ngủ theo thể bệnh 87 4.2.4 Đặc điểm lâm sàng rối loạn giấc ngủ theo giới theo nhóm tuổi .89 4.2.5 Đặc điểm lâm sàng giấc ngủ theo đặc điểm stress 90 4.2.6 Đặc điểm giấc ngủ theo nhân cách .91 4.2.7 Hệ ngủ biểu liên quan 92 KẾT LUẬN 94 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi nhóm nghiên cứu 39 Bảng 3.2 Độ tuổi trung bình mắc bệnh theo giới 40 Bảng 3.3: Phân bố theo trình độ học vấn 41 Bảng 3.4: Phân bố theo nghề nghiệp .41 Bảng 3.5: Phân bố theo tình trạng nhân 42 Bảng 3.6 Phân bố theo điều kiện kinh tế .42 Bảng 3.7 Phân bố theo nơi cư trú 43 Bảng 3.8 Tiền sử cá nhân theo giới theo nhóm tuổi 43 Bảng 3.9 Tiền sử rối loạn tâm thần 44 Bảng 3.10 Tiền sử gia đình 45 Bảng 3.11 Loại hình tác nhân gây stress 46 Bảng 3.12 Tác nhân stress theo giới nhóm tuổi 47 Bảng 3.13 Số lượng tỷ lệ số tác nhân stress/ cá nhân theo giới nhóm tuổi 48 Bảng 3.14 Đặc điểm mối quan hệ gia đình .49 Bảng 3.15 Đặc điểm nhân cách bệnh nhân theo thang MMPI 49 Bảng 3.16 Đặc điểm nhân cách bệnh nhân theo thang EPI .50 Bảng 3.17 Điểm thang DASS theo giới, thể bệnh, nhóm tuổi 51 Bảng 3.18 Tỷ lệ mức độ thang điểm DASS 52 Bảng 3.19 Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn hành vi theo giới 52 Bảng 3.20 Tỷ lệ rối loạn giấc ngủ RLSTƯ 53 Bảng 3.21 Tỷ lệ thời gian rối loạn giấc ngủ trước vào viện 54 91  Các biểu ngày bệnh nhân: Biểu ngày bệnh nhân với mệt mỏi 100%, giảm tập trung ý 88,9%; lo sợ ngủ 73,3%; buồn ngủ ban ngày thấp với 33,3% Kết nghiên cứu tương tự kết nghiên cứu Lý Duy Hưng năm 2008 bệnh nhân rối loạn giấc ngủ rối loạn liên quan stress điều trị nội trú với 100% có mệt mỏi 88,2% bệnh nhân có giảm tập trung ý Theo nghiên cứu Mark Chambers năm 1993 ngủ ban ngày triệu chứng thường gặp bệnh nhân ngủ, có giá trị mối quan hệ với ngủ ban đêm, nên ông cho mệt mỏi biểu thể rõ hệ ngủ gây ra, đối tượng ngủ mà khơng có buồn ngủ ban ngày mệt mỏi biểu quan trọng có ý nghĩa  Chất lượng cơng việc ngày bệnh nhân Rối loạn giấc ngủ rối loạn thích ứng ảnh hưởng đến chất lượng cơng việc bệnh nhân Chỉ có tỷ lệ nhỏ 6,7% bệnh nhân không bị ảnh hưởng đến công việc, đa số có ảnh hưởng phần với 66,7%, 26,7% không làm công việc Kết nghiên cứu khác với nghiên cứu Lý Duy Hưng năm 2008 với 29,4% bệnh nhân có ảnh hưởng 66,7% bệnh nhân khơng làm việc Có thể giải thích điều mức độ nặng bệnh tỷ lệ nhóm tuổi khác với nghiên cứu Lý Duy Hưng năm 2008 Kết nghiên cứu tương tự với số nghiên cứu giới, theo Brant W Riedel cộng năm 2000 bệnh nhân ngủ, có 74-76% bệnh nhân khơng bị ảnh hưởng đến cơng việc, có 24-26% ảnh hưởng đáng kể đến công việc 92  Tỷ lệ bệnh nhân có ý tưởng, hành vi tự sát theo thể bệnh Có 51,1% bênh nhân có ý tưởng, hành vi toan tự sát, kết tương ứng với tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán rối loạn thích ứng với phản ứng trầm cảm F43.20 F43.21 51,1% nghiên cứu Nghiên cứu Patricia Casey cộng năm 2014 173 bệnh nhân chẩn đốn rối loạn thích ứng bác sĩ tâm thần ba bệnh viện khác nhau, kết có 19,7% bệnh nhân rối loạn thích ứng có ý tưởng, hành vi toan tự sát Tác giả Patricia Casey xác định yếu tố nguy ý tưởng tự sát tuổi trẻ, mức độ nặng trầm cảm, yếu tố nguy hành vi tự sát khó xác định Tỷ lệ bệnh nhân có ý tưởng, hành vi toan tự sát cao Patricia Casey tỷ lệ nhóm bệnh nhân trầm cảm nhóm nghiên cứu chúng tơi cao hơn, tỷ lệ mức độ nặng trầm cảm nhiều Một nghiên cứu Naomi Breslau cộng năm 1996 1200 người tuổi 21-30 có rối loạn giấc ngủ ngủ yếu tố nguy quan trọng cho phát triển ý tưởng tự sát hành vi tự sát  Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn hành vi kèm theo Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn hành vi kèm theo (bao gồm hành vi toan tự sát) nghiên cứu tương đối cao, khoảng 40-50%, tỷ lệ ưu nữ giới, hành vi co giật, co quắp tay chân thường gặp với tỷ lệ 26,7%, gặp hành vi gây gổ đánh Mặc dù tỷ lệ rối loạn hành vi ưu nữ giới khác biệt tỷ lệ hai giới khơng có ý nghĩa thống kê 93 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu rối loạn giấc ngủ 45 bệnh nhân chẩn đốn RLSTƯ có RLGN điều trị nội trú Viện sức khỏe tâm thần từ tháng 9/2017 đến tháng 6/2018 rút số kết luận sau: - Tỷ lệ rối loạn giấc ngủ rối loạn thích ứng chiếm 84,4%, 100% rối loạn ngủ, khơng có rối loạn giấc ngủ khác - Thời gian xuất rối loạn giấc ngủ sau sang chấn trung bình 2.3±3.6 tuần - Thời giant trung bình vào giấc ngủ đêm 80.1±49.0 phút, thời gian ngủ đêm trung bình 3.1±1.4 - Có tỷ lệ cao với 76% bệnh nhân có ngủ mơ, 47% bệnh nhân bị ác mộng ngủ, 90% bệnh nhân bị giật ngủ - Có khác biệt hai giới thời gian ngủ đêm(P=0,014), thời gian ngủ lại sau tỉnh giấc(P=0,024) với đặc điểm chất lượng giấc ngủ nam tốt nữ - Có khác biệt thời gian vào giấc ngủ thể bệnh (P=0,012), với thời gian vào giấc ngủ kéo dài nhóm bệnh nhân rối loạn thích ứng với phản ứng trầm cảm ngắn - Có khác biệt tỷ lệ bị khó vào giấc ngủ nhóm tuổi (P=0.018), thường gặp nhóm 25-44 tuổi với tỷ lệ 34,2% - Có khác biệt điểm PSQI theo số lượng sang chấn cá nhân với P= 0,013 - Tỷ lệ bệnh nhân kết hợp loại rối loạn giấc ngủ : khó vào giấc, khó trì giấc ngủ, thức dậy sớm chiếm đa số với tỷ lệ 50%, tỷ lệ gặp cao nhóm tuổi 25-44 chiếm 21.1% Khó vào giấc 65.8%, khó trì giấc ngủ 71%, thức dậy sớm 63.1% Trong khó vào giấc khó 94 trì giấc ưu nhóm bệnh nhân 25-44 tuổi, thức dậy sớm ưu nhóm bệnh nhân 45 -60 tuổi - Có khác biệt tỷ lệ ngủ nhóm bệnh nhân có diễn đồ thang Hs D bất thường theo MMPI so với nhóm bình thường - Có tương quan thuận điểm PSQI với điểm Dass-lo âu, Dassstress; điểm thang D( trầm cảm),Sc( phân liệt) theo MMPI TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU (Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn giấc ngủ bệnh nhân rối loạn thích ứng) I PHẦN HÀNH CHÍNH 1.1 Họ tên: 1.2 Năm sinh : 1.3 Giới: Nam □ Nữ □ 1.4 Nghề nghiệp: Cán bộ, nhân viên □ Học sinh, sinh viên □ Công nhân □ Nông dân □ Kinh doanh, buôn bán 6.Tự do, Khác □ 1.5 Nơi ở: Nông thôn □ Thành thị □ Miền núi □ 1.6 Trình độ văn hoá: Mù chữ □ Tiểu học □ THPT □ THCS □ TC, CĐ □ ĐH, Sau ĐH □ 1.7 Dân tộc: Kinh □ Dân tộc khác □ Cụ thể………… 1.8 Tôn giáo: Không □ Đạo Phật □ Đạo Thiên Chúa □ Đạo khác □ 1.9 Tình trạng hôn nhân: 1.Chưa kết hôn □ Kết hôn □ Ly dị , Ly thân □ Trung bình □ Khá □ 1.10 Tình trạng kinh tế: Khó khăn □ Gố □ 1.11 Người cung cấp thơng tin: Bệnh nhân □ 2.Gia đình □ Cơ quan □ Bạn bè/ hàng xóm □ 1.12 Địa liên lạc:……………………………………………………………… 1.13 Điện thoại: 1.14 Bảo hiểm y tế: Có □ 1.14 Ngày vào viện: 1.15.Ngày viện: Không □ / / / / 1.16 Ngày vấn : II BỆNH SỬ 2.1 Quá trình phát triển cá thể: Thời kỳ mẹ mang thai: Bình thường □ Bất thường □ Bất thường có gì?: Sang chấn sản khoa: Khơng □ Có □ Sang chấn sản khoa có gì?: Quá trình phát triển thể chất: Quá trình phát triển tâm thần: Bình thường □ Chậm □ 1.Bình thường □ Chậm □ Quá trình sinh hoạt lao động: 1.Bình thường □ 2.Yếu, □ 3.Không làm □ Các nét đặc biệt nhân cách: (Tham khảo nhân cách ICD 10/ Thang MMPI/EPI) 1.Cởi mở □ Khép kín □ Phân ly □ Paranoia □ 2.2 Qúa trình khởi phát bệnh Nhút nhát □ Lo âu □ Chống đối □ (bao lâu, yếu tố thúc đẩy gì, ) ( stress gì-ghi cụ thể: III TIỀN SỬ 3.1 Bản thân Bệnh lý tâm thần trước đây: Có □ Khơng □ Nếu có (chẩn đốn):…………………………… Bệnh lý thể (Mạn tính) trước đó: 1.có □ 2.Khơng □ Tiền sử chấn thương sọ não? 1.Có Khơng Tiền sử sử dụng chất? Có Khơng 3.2 Gia đình Bệnh lý thể có tính chất di truyền/gia đình: Có □ Khơng □ Nếu có (chẩn đốn):………………………………………… Bệnh lý tâm thần: Có □ Khơng □ Nếu có(chẩn đốn):………………………………………… Mối quan hệ gia đình: Gắn bó/thân thiết/gần gũi □ Ít gắn bó/thân thiết/gần gũi □ Khơng gắn bó/thân thiết/gần gũi □ IV PHẦN KHÁM 4.1 Khám tâm thần Biểu chung:…………………………………………………………… Ý thức:…………………………………………………………………… Cảm giác, tri giác:………………………………………………………… Tư duy:…………………………………………………………………… Hoạt động:………………………………………………………………… Tập trung ý:…………………………………………………………… Trí nhớ:…………………………………………………………………… Trí tuệ:…………………………………………………………………… Chẩn đốn: Mã bệnh : Ngày vào viện : .Ngày viện: Ngày vấn : Sang chấn tâm lý trước Có Khơng Nếu có sang chấn : 2.4 Đặc điểm lâm sàng Có rối loạn giấc ngủ hay khơng? ( có ; 2.khơng) Loại rối loạn giấc ngủ : Mất ngủ Ngủ nhiều Rối loạn nhịp thức ngủ Khác Số đêm rối loạn giấc ngủ/tuần 1.=5 Đặc điểm kiểu ngủ (nhiều lựa chọn) 1.Mất ngủ đầu giấc 2.Khó trì giấc ngủ 3.Mất ngủ cuối giấc 4.Mất ngủ hoàn toàn Số loại ngủ bệnh nhân 1.1 loại 2.2 loại 3.3 loại Chất lượng giấc ngủ Thời gian vào giấc ngủ: (phút) Số lần thức dậy tối: Thời gian ngủ lại: (phút) Thời điểm thức dậy buổi sáng (giờ): Thời gian giấc ngủ/đêm: phút Ngủ mơ? Nội dung: Giật ngủ: (1.có ; 2.khơng) Các biểu ngày bệnh nhân(nhiều lựa chọn): 1.Mệt mỏi 2.Giảm tập trung ý 3.Cáu gắt 4.Hay quên 5.Bồn chồn/khó chịu 6.Hồi hộp/vã mồ hôi 7.Lo sợ ngủ 8.Buồn chán bi quan 9.Buồn ngủ ban ngày Chất lượng công việc ngày 1.Khơng ảnh hưởng 2.Có ảnh hưởng 3.Khơng làm Khí sắc trầm (1 có : khơng ) Hành vi kích động khơng phù hợp (1 Có : Không ) Điểm PSQI : Sang chấn tâm lý gần (Nhiều lựa chọn) 1.công việc học tập 2.gia đình 3.xã hội 4.kinh tế 5.tình cảm cá nhân 6.bệnh thể Số lượng sang chấn / cá nhân 1 2 3 4.> Loại sang chấn Cấp Kéo dài Thời gian xuất sang chấn đến bị bệnh : 1.