Koutsky và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu tiến cứu nhằm chứng minh sự liên quan giữa nhiễm HPV và tân sinh trong biểu mô CTC mức độ trung bình và cao bằng cách theo dõi mỗi 4 tháng bằng tế bào học và soi cổ tử cung cho 241 phụ nữ có bệnh lý lây truyền qua đường tình dục. Kết quả: nguy cơ phát triển thành tân sinh trong biểu mô cổ tử cung mức độ 2 hoặc tân sinh trong biểu mô cổ tử cung mức độ 3 trong 2 năm là 28% ở những phụ nữ có HPV dương tính và 3% ở những
phụ nữ có HPV âm tính [53].
Nhằm đánh giá hiệu quả của việc theo dõi phiến đồ tế bào âm đạo cổ tử cung và xét nghiệm tìm HPV nguy cơ, Safaeian và cộng sự đã theo dõi 3.488 phụ nữ có phiến đồ tế bào âm đạo - CTC là ASCUS. Chỉ có 22/1559 (chiếm 1,4%) phụ nữ có xét nghiệm HPV âm tính có kết quả tân sinh trong biểu mô cổ tử cung mức độ 3 hay nặng hơn so với 269/1.767 (chiếm 15,2%) phụ nữ có xét nghiệm HPV dương tính (giá trị p< 0,001). Độ đặc hiệu của xét nghiệm HPV là 84%, cao hơn một cách có ý nghĩa so với xét nghiệm phiến đồ tế bào cổ tử cung là 71% (giá trị p<0,001). Nghiên cứu kết luận: phụ nữ có phiến đồ tế bào cổ tử cung là ASCUS và xét nghiệm HPV âm tính có nguy cơ rất thấp bị tân sinh trong biểu mô cổ tử cung mức độ 3 hay nặng hơn sau 2 năm, tương tự những người có phiến đồ tế bào CTC bình thường và không thực hiện xét nghiệm HPV [76].
Trung tâm Dịch tễ học Ung thư Manchester đã thực hiện một nghiên cứu trên 2.011 phụ nữ độ tuổi 15 - 19 vừa bắt đầu có quan hệ tình dục, được xét nghiệm phiến đồ tế bào cổ tử cung và xét nghiệm HPV mỗi 6 tháng. Sau đó sẽ tách ra theo dõi các phụ nữ có phiến đồ tế bào cổ tử cung bất thường (trì hoãn không điều trị) cho đến lúc chuyển thành HSIL. Kết quả: 1.075 phụ nữ có phiến đồ tế bào cổ tử cung bình thường có HPV âm tính lúc chọn vào nghiên cứu, nguy cơ cộng dồn sau 3 năm là 44% người bị nhiễm HPV. 28% trong 246 phụ nữ có phiến đồ tế bào cổ tử cung bất thường chuyển thành tân sinh trong biểu mô cổ tử cung mức độ cao [85].
1.6.3. Các nghiên cứu trong nƣớc
Tần suất nhiễm HPV trong phụ nữ 15 - 65 tuổi ở thành phố Hồ Chí Minh là 10,9%, ở Hà Nội là 2,9% theo một nghiên cứu được thực hiện năm 1995. Các typ HPV hay gặp nhất là 16, 18, 58 và 56 [4].
Năm 2004, nghiên cứu khảo sát tỷ lệ nhiễm HPV qua phiến đồ tế bào cổ tử cung của 300 phụ nữ khám phụ khoa tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định của Trần Thị Lợi và Nguyễn Thị Mỹ Phượng ghi nhận: tỷ lệ nhiễm HPV trong số phụ nữ đến
khám là 10,3% và trong nhóm có phiến đồ tế bào cổ tử cung bất thường là 86,1% [9].
Tỷ lệ nhiễm HPV trong nghiên cứu của Vũ Thị Nhung ở 106 trường hợp có tổn thương tế bào CTC từ ASCUS trở lên là 73,6%. [8]. Bệnh nhân có thể cùng nhiễm typ nguy cơ cao và nguy cơ thấp (10,4%). Trong số các typ nguy cơ thấp, typ 11 chiếm tỷ lệ cao nhất. Typ 16 chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các typ nguy cơ cao [8].
Theo nghiên cứu của Phạm Việt Thanh ở 488 trường hợp có kết quả tế bào âm đạo CTC bất thường tại Bệnh viện Từ Dũ cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV là 62,1% trong đó nhiễm HPV typ nguy cơ cao là là 71,3% và nguy cơ thấp là 14,2%. Tỷ lệ nhiễm HPV tăng theo mức độ tổn thương CTC trên xét nghiệm tế bào CTC [12].
Nghiên cứu của Lê Trung Thọ và cộng sự trên 1500 phụ nữ trong độ tuổi 18 - 69 tại thành phố Hà Nội cho biết tỷ lệ nhiễm HPV trong cộng đồng là 5,13% . Trong đó tỷ lệ nhiễm HPV nguy cơ cao là 68,95% (hay gặp theo thứ tự là 18, 58, 16) tỷ lệ nhiễm HPV nguy cơ thấp là 27,27% [15].
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
Những bệnh nhân khám phụ khoa tại phòng khám bệnh viện Phụ sản Trung ương có kết quả tế bào âm đạo - cổ tử cung bất thường từ tháng 3 năm 2011 đến tháng 9 năm 2011.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
- Bệnh nhân khám phụ khoa tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương.
- Được xét nghiệm tế bào CTC và có kết quả tế bào CTC bất thường là: ASCUS, LSIL, HSIL, AGUS, Ung thư biểu mô vảy, ung thư biểu mô tuyến.
- Đồng ý làm xét nghiệm PCR để xác định HPV- DNA và tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
Các đối tượng sau không được chọn vào nhóm nghiên cứu:
- Các bệnh nhân không đủ các tiêu chuẩn nêu ở mục tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu.
- Đang hành kinh.
- Có đặt thuốc âm đạo hoặc thụt rửa âm đạo trong vòng 24h trước đó.
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
2.2.2. Cỡ mẫu:
Cỡ mẫu được tính theo công thức ước tính một tỷ lệ:
2 2 ) 2 1 ( ) 1 (p.ε p) p( Z n Trong đó:
n: Cỡ mẫu nghiên cứu.
) 2 1 (
Z : Hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% (=1,96) p: Tỷ lệ nhiễm HPV ở bệnh nhân có kết quả tế bào
CTC bất thường là 62,1% [12].
: Độ chính xác tương đối, chọn = 0,14. Thay vào công thức ta có:
2 2 ) 14 , 0 . 621 , 0 621 , 0 1 . 621 , 0 96 , 1 ( ) ( n 2 2 08694 , 0 379 , 0 . 621 , 0 96 , 1 n n 119,6
Như vậy cỡ mẫu tối thiểu là 120 trường hợp có kết quả tế bào âm đạo CTC bất thường.
2.2.3. Công cụ thu thập thông tin
- Bộ câu hỏi phỏng vấn. - Hồ sơ khám lâm sàng.
- Phiếu kết quả xét nghiệm tế bào âm đạo cổ tử cung. - Phiếu kết quả xét nghiệm HPV DNA.
2.2.4. Biến số nghiên cứu
Tên biến số Loại biến số Cách thu thập Giá trị
Tuổi Định lượng Phỏng vấn Tính bằng năm
Tuổi QHTD lần đầu Định lượng Phỏng vấn Tuổi cụ thể
Số bạn tình Định lượng Phỏng vấn Số người
Số lần mang thai Định lượng Phỏng vấn Số lần
Số lần sinh con Định lượng Phỏng vấn Số lần
Biện pháp tránh thai Định tính Phỏng vấn Triệt sản Bao cao su Dụng cụ tử cung Thuốc tránh thai Biện pháp khác
Không dùng biện pháp nào
Tiền sử viêm CTC Định tính Phỏng vấn Có
Không
Triệu chứng cơ năng Định tính Phỏng vấn
Ra khí hư nhiều
Ra máu âm đạo bất thường Khám định kỳ Triệu chứng khác Triệu chứng thực thể Định tính Khám CTC bình thường Viêm lộ tuyến CTC Nang Naboth Polyp CTC
CTC dễ chảy máu khi chạm
Tên biến số Loại biến số Cách thu thập Giá trị Kết quả tế bào âm đạo CTC Định tính Xét nghiệm Tế bào học ASCUS AGUS LSIL HSIL
Ung thư biểu mô vảy Ung thư biểu mô tuyến
Nhiễm HPV Định tính Xét nghiệm PCR HPV HPV DNA (+) HPV DNA (-) Soi CTC Định tính Soi CTC Bình thường Tổn thương lành tính Bất thường Vết trắng ẩn Vết trắng Khảm Lát đá
Tổn thương hủy hoại Tổn thương phối hợp Nghi ngờ ung thư xâm lấn
Sùi Loét Loét sùi
Không đạt yêu cầu
2.2.5. Phƣơng tiện và quy trình nghiên cứu
2.2.5.1. Phương tiện nghiên cứu
- Bàn khám, đèn khám phụ khoa.
- Bộ dụng cụ khám phụ khoa: mỏ vịt, kìm kẹp bông. - Các vật liệu làm phiến đồ: Spatula, tăm bông, lam kính.
- Bộ dụng cụ lấy mẫu xét nghiệm PCR HPV: Tăm bông vô trùng, ống nhựa eppendorf 1,5ml chứa dung dịch TE1X để bảo quản.
- Máy soi cổ tử cung với nguồn sáng xanh có thể phóng đại.
- Các dung dịch: nước muối sinh lý 0,9%, dung dịch Acid Acetic 3%, dung dịch Lugol 2%.
2.2.5.2. Quy trình nghiên cứu Bước 1: Hỏi bệnh
Khi bệnh nhân đến khám, khai thác và ghi nhận các thông tin theo mẫu bộ câu hỏi phỏng vấn và hồ sơ khám lâm sàng, bao gồm:
- Thông tin hành chính: Họ tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, số điện thoại. - Tiền sử sản phụ khoa: Tuổi quan hệ tình dục lần đầu, số bạn tình, số lần - Tiền sử sản phụ khoa: Tuổi quan hệ tình dục lần đầu, số bạn tình, số lần - Tiền sử sản phụ khoa: Tuổi quan hệ tình dục lần đầu, số bạn tình, số lần
mang thai, số lần sinh con, tiền sử viêm cổ tử cung.
- Biện pháp tránh thai: triệt sản, bao cao su, dụng cụ tử cung, thuốc tránh thai, biện pháp khác, không dùng biện pháp nào.
- Triệu chứng cơ năng:
+ Ra khí hư nhiều.
+ Ra máu âm đạo bất thường (gồm các trường hợp ra máu âm đạo bất thường không liên quan đến chu kỳ kinh; ra máu sau giao hợp, ra máu sau mãn kinh…)
+ Khám định kỳ.
+ Triệu chứng khác.
Bước 2: Khám thực thể.
- Đặt mỏ vịt, không dùng dầu bôi trơn.
- Quan sát cổ tử cung.và kết luận triệu chứng thực thể: CTC bình thường, viêm lộ tuyến CTC, nang Naboth, polyp CTC, CTC dễ chảy máu khi chạm, CTC sùi, loét.
Bước 3: Xét nghiệm Tế bào âm đạo - CTC.
- Lấy mẫu xét nghiệm tế bào học theo quy trình:
+ Đặt mỏ vịt, không dùng dầu bôi trơn.
+ Dùng đầu ngắn của spatula cào ở cùng đồ sau, đầu dài cào toàn bộ chu vi cổ ngoài và ống cổ tử cung (xoay spatula 360o).
+ Phết tế bào lên lam kính theo 1 chiều rồi cố định mẫu ngay lập tức.
+ Gửi bệnh phẩm lên phòng Tế bào học Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương. Kết quả xét nghiệm Tế bào âm đạo - CTC được đọc theo Hệ danh pháp Bethesda 2001.
- Tiêu chuẩn đánh giá kết quả tế bào âm đạo CTC dựa vào Hệ danh pháp Bethesda 2001:
+ Kết quả tế bào học bình thường:
Phiến đồ có tế bào bình thường.
Tế bào phản ứng lành tính: do viêm, do thiểu dưỡng.
+ Kết quả tế bào học bất thường:
ASCUS: Tế bào không điển hình có ý nghĩa không xác định.
ASC - H: Tế bào không điển hình không loại trừ HSIL.
LSIL: Thương tổn trong biểu mô vảy mức độ thấp.
HSIL: Thương tổn trong biểu mô vảy mức độ cao.
AGUS: Tế bào tuyến không điển hình ý nghĩa chưa xác định.
AGC-AIS: Tế bào tuyến không điển hình gợi tân sản ác tính.
Ung thư biểu mô vảy CTC.
Ung thư biểu mô tuyến CTC.
- Chỉ chọn những bệnh nhân có kết quả tế bào CTC bất thường là: ASCUS, LSIL, HSIL, AGUS, Ung thư biểu mô vảy CTC, ung thư biểu mô tuyến CTC để đưa vào nghiên cứu.
Bước 4: Xét nghiệm DNA – HPV: theo phương pháp Real-time PCR được thực hiện tại Labo Trung tâm Y sinh học Trường Đại học Y Hà Nội.
- Lấy mẫu xét nghiệm theo quy trình:
+ Đặt mỏ vịt không dùng dầu bôi trơn.
+ Đưa tăm bông vô trùng vào lỗ CTC (vùng ranh giới vảy trụ), xoay nhẹ vài lần và giữ trong vòng 1 phút.
+ Bệnh phẩm là dịch và tế bào bong của cổ tử cung.
+ Cho tăm bông đã lấy mẫu vào ống eppendorf 1,5ml chứa dung dịch TE 1X để bảo quản.
- Thu thập và xử lý mẫu xét nghiệm HPV. - Tách chiết DNA.
- Thực hiện phản ứng PCR real time.
- Đọc kết quả định tính PCR - HPV - DNA:
+ Mẫu dương tính: Đường biểu diễn mẫu bệnh nhân dương tính.
+ Mẫu âm tính: Đường biểu diễn mẫu bệnh nhân âm tính. - Tiêu chuẩn đánh giá kết quả định tính PCR HPV DNA:
+ HPV DNA (+): Mẫu dương tính.
+ HPV DNA (-): Mẫu âm tính.
- Đánh giá kết quả và ghi vào phiếu kết quả xét nghiệm HPV DNA.
Bước 5: Soi cổ tử cung:
- Đặt mỏ vịt không dùng dầu bôi trơn.
- Lau sạch dịch tiết ở âm đạo, tránh làm tổn thương biểu mô và chảy máu. - Soi CTC không chuẩn bị: lau chất nhầy CTC bằng nước muối sinh lý có
thể phát hiện hình ảnh nghi ngờ loại sừng hóa và mạch máu bất thường - Soi cổ tử cung có chuẩn bị:
+ Làm chứng nghiệm Hinselmann: dùng tăm bông thấm dung dịch acid acetic 3% bôi vào CTC, chờ 20 – 30 giây. Acid acetic làm se, phồng tổ chức tuyến và biểu mô vảy bất thường ở CTC. Test acid acetic có giá trị nhận định hình ảnh CTC bình thường hoặc có thể chẩn đoán những tổn thương bất thường CTC.
+ Chứng nghiệm Schiller: dùng tăm bông thấm dung dịch Lugol 2% bôi vào CTC, sau 1 – 2 giây, Lugol sẽ bám vào biểu mô vảy. Bình thường biểu mô vảy có glycogen tác dụng với Iod nên bắt màu nâu sẫm (Schiller dương tính). Tổn thương viêm, vùng biểu mô vảy chưa trưởng thành bắt màu Lugol không hoàn toàn hay một phần. Những trường hợp mất lớp biểu mô vảy, tổn thương sừng hóa, tổn thương CIN… sẽ không bắt màu Lugol (Schiller âm tính). Test Lugol có giá trị nhận định lại những hình ảnh đã quan sát được khi soi có chuẩn bị bằng acid acetic.
- Tiêu chuẩn đánh giá kết quả soi CTC (dựa theo thuật ngữ soi CTC của Liên đoàn Quốc tế về soi CTC và bệnh học CTC năm 2003):
+ Không thấy bất thường:
Bình thường: Biểu mô vảy nguyên thủy, biểu mô trụ vùng ranh giới vảy trụ bình thường.
Tổn thương lành tính: lộ tuyến, cửa tuyến, Nang Naboth, đảo tuyến, ổ viêm, thiểu dưỡng, polyp.
+ Bất thường:
Tổn thương sừng hóa: vết trắng ẩn, vết trắng thực sự, vết lát đá, hình khảm.
Tổn thương hủy hoại: vùng trợt, vùng loét, nụ sùi, vùng đỏ không điển hình, các mạch máu bất thường.
Tổn thương phối hợp sừng hóa và hủy hoại.
+ Nghi ngờ ung thư xâm lấn qua soi: Vùng loét, sùi, tổn thương loét sùi.
+ Không đạt yêu cầu: Không nhìn thấy ranh giới vảy trụ giữa biểu mô vảy và biểu mô trụ.
- Đánh giá kết quả và ghi vào hồ sơ soi CTC.
Sơ đồ 2.1. Thiết kế nghiên cứu
Sơ đồ 2.1. Thiết kế nghiên cứu
Tế bào âm đạo – CTC bất thƣờng
ASCUS, LSIL, HSIL, AGUS, Ung thư biểu mô vảy, ung thư biểu mô tuyến
Xét nghiệm PCR HPV- DNA HPV (-) Tỷ lệ nhiễm HPV Lâm sàng Lâm sàng Soi CTC Tế bào học Tế bào học So sánh Soi CTC Các yếu tố liên quan Các yếu tố liên quan HPV (+)
2.2.6. Thu thập và phân tích dữ liệu
- Dữ liệu được thu thập theo bảng câu hỏi thiết kế sẵn.
- Dữ liệu được nhập bằng phần mềm Epi-Data và được phân tích bằng phần mềm SPSS 11.5.
- Các biến số định tính được mô tả bằng tỷ lệ %.
- Các biến số định lượng được tính trung bình và độ lệch chuẩn.
- Phương pháp phân tích đơn biến với bảng 2x2 được sử dụng để xác định mối liên quan giữa các biến số độc lập với nhiễm HPV. Phép kiểm định Fisher được dùng khi có một tần số mong đợi nhỏ hơn 5.
- Phương pháp phân tích đa biến được sử dụng để loại bỏ các yếu tố gây nhiễu nhằm xác định mối liên quan được hiệu chỉnh.
- Các thống kê trình bày với khoảng tin cậy 95%.
- Các kiểm định với giá trị p<0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê.
2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu được thực hiện với sự đồng ý của bệnh nhân.
- Các chỉ định thăm khám, xét nghiệm cận lâm sàng đều tuân theo phác đồ điều trị của Khoa Khám Bệnh Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương.
- Người bệnh được tư vấn, theo dõi miễn phí.