Bảng 3.24. Phân tích đơn biến nhiễm HPV theo biện pháp tránh thai. Biện pháp tránh thai HPV DNA (+) HPV DNA (-) OR (CI 95%) Giá trị p N (%) N (%) Bao cao su 10 (47,6) 11 (52,4) 1 Thuốc tránh thai 19 (54,3) 16 (45,7) 1,3 (0,4 – 4,5) 0,63 Dụng cụ tử cung 26 (61,9) 16 (38,1) 1,8 (0,6 – 5,9) 0,28 Biện pháp khác 10 (55,5) 8 (44,5) 1,4 (0,3 – 5,9) 0,62 Không dùng 24 (63,2) 14 (36,8) 1,9 (0,6 – 6,4) 0,25
3.3.6. Xác định các yếu tố liên quan đến nhiễm HPV qua phân tích đa biến
Bảng 3.25. Phân tích đa biến: Mối liên quan giữa nhiễm HPV với các yếu tố số bạn tình, số lần mang thai, số lần sinh và tiền sử viêm cổ tử cung
Yếu tố OR KTC 95% Giá trị p Số bạn tình 1 1 2 2,051 1,225 - 3,435 0,215 Số lần mang thai 0 – 2 1 3 1,5 1,069 - 3,329 0,006 Số lần sinh 0 1 1 – 2 1,1 0,756 - 1,795 0,423 3 1,3 0,792 - 2,974 0,351
Tiền sử viêm cổ tử cung
Không 1
Có 1,2 0,677 - 2,245 0,805
Qua phân tích đa biến, các biến số: số bạn tình, số lần sinh con, tiền sử viêm cổ tử cung không liên quan với tình trạng nhiễm HPV.
Nhóm phụ nữ mang thai 3 lần có nguy cơ nhiễm HPV cao gấp 1,5 lần so với nhóm phụ nữ mang thai < 3 lần (OR = 1,5; KTC 95%: 1,069 - 3,329; p = 0,006).
Chƣơng 4 BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 4.1.1. Tuổi của đối tƣợng nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 39,4 9,5, bệnh nhân trẻ nhất là 21 tuổi, lớn nhất là 61 tuổi (bảng 3.1). Điều này phù hợp với nghiên cứu trên phụ nữ có kết quả tế bào âm đạo cổ tử cung bất thường của Phạm Việt Thanh [12] có tuổi trung bình là 40,3 9,2 tuổi.
Đa số phụ nữ trong mẫu nghiên cứu nằm trong độ tuổi 30 - 49 (chiếm 71,4%). Nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 30 - 39 (42,2%), nhóm 20 - 29 chiếm tỷ lệ 18,2% (bảng 3.1).
Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Ferris [34] (27,3 tuổi). Điều này có thể do chương trình theo dõi sức khỏe và ý thức tự bảo vệ sức khỏe của nhóm phụ nữ trong nghiên cứu của Ferris tốt hơn. Họ đến với các chương trình sàng lọc ung thư cổ tử cung sớm hơn.
Theo Melnikow J, tỷ lệ nhiễm HPV cao nhất ở khoảng tuổi 20 - 30, thường sau tuổi quan hệ tình dục lần đầu tiên. Các tổn thương tiền ung thư thường xuất hiện 10 - 15 năm sau nhiễm HPV và đỉnh xuất hiện tỷ lệ ung thư cổ tử cung cao nhất vào khoảng 40 - 50 tuổi ở các trường hợp nhiễm HPV mạn tính. Như vậy nếu xét nghiệm HPV DNA cho các phụ nữ 35 tuổi trở lên sẽ rất có ích vì theo phân bố dịch tễ học tỷ lệ nhiễm HPV tương đối hằng định từ độ tuổi này [63].
Tác giả Allan Hildesheim (1999) thực hiện nghiên cứu đối với 329 trường hợp ung thư cổ tử cung tiến triển trung bình và 43 trường hợp ung thư cổ tử cung tiến triển nhanh. Tỷ lệ ung thư cổ tử cung xuất hiện cao nhất ở nhóm tuổi trên 65 đối với nhóm tiến triển trung bình, ở nhóm tuổi 35 - 44 đối với nhóm tiến triển nhanh [44]. Theo tiến triển tự nhiên của ung thư cổ tử cung, phải mất 10 - 15 năm để các tổn thương tiền ung thư chuyển sang ung thư. Như vậy cần tập trung vào nhóm tuổi 31 - 40 để phát hiện sớm ung thư cổ tử cung.
Ở Việt Nam, ung thư cổ tử cung vẫn chiếm tỷ lệ cao và phát hiện ở giai đoạn muộn. Trong nghiên cứu của Lê Minh Nguyệt [7] cũng ghi nhận phụ nữ trẻ nhất có tân sinh trong biểu mô cổ tử cung mức độ 3 là 20 tuổi.
Theo nghiên cứu của Đoàn Thị Phương Thảo [14], tuổi nhỏ nhất có tổn thương tiền ung thư là 18 và bệnh nhân bị ung thư xâm nhập cổ tử cung có tuổi nhỏ nhất là 26. Như vậy, những thay đổi trên phiến đồ tế bào âm đạo cổ tử cung xảy ra tương đối sớm. Điều này cho thấy tuy tỷ lệ xuất hiện các tổn thương tiền ung thư cao sau 10 - 15 năm có quan hệ tình dục và đỉnh cao nhất ở tuổi 40 - 50 nhưng vẫn không thể bỏ qua nhóm phụ nữ trẻ tuổi. Đặc biệt trong bối cảnh xã hội Việt Nam có nhiều chuyển biến không thể phủ nhận trong hành vi tình dục của những người trẻ tuổi, rất cần có các chiến lược sàng lọc tế bào cổ tử cung cho mọi lứa tuổi.
4.1.2. Nơi cƣ trú và nghề nghiệp
Trong nghiên cứu của chúng tôi, theo bảng 3.1, có 54,5% bệnh nhân sống ở nông thôn và 45,5% bệnh nhân sống ở thành thị. Nhóm phụ nữ có nghề nghiệp nông dân chiếm tỷ lệ cao nhất (32,5%), tiếp đến là nhóm công
nhân viên chức (27,9%), nhóm nội trợ (16,9%), nhóm buôn bán (14,9%) và nhóm ngành nghề khác (7,8%).
Theo chúng tôi, nhóm nghề là nông dân gặp nhiều nhất là bởi hai lý do: Thứ nhất, đây là nhóm dân số chiếm tỷ lệ cao nhất trong các nghề nghiệp ở Việt Nam; thống kê dân số 4-2009 cho biết gần 80% dân số Việt Nam là nông dân. Đồng thời, nông dân là những người thường lao động nặng, môi trường làm việc ẩm ướt, khó có điều kiện vệ sinh sinh dục đầy đủ, nguồn nước sinh hoạt lại chủ yếu là nước giếng, nước ao hồ vì thế nguy cơ nhiễm khuẩn sinh dục cao, kết hợp với điều kiện khám, chữa bệnh chưa tốt nên tỷ lệ mắc bệnh đường sinh dục cao. Thứ hai, phần đông những người phụ nữ nông thôn có mức thu nhập thấp và vì vậy họ ngại đi khám, chữa bệnh nói chung, khám phụ khoa nói riêng. Chỉ đến khi các triệu chứng lâm sàng đã rõ ràng hoặc có những biểu hiện bất thường mới đi khám, chữa bệnh. Do đó tỷ lệ tổn thương CTC các mức độ cao hơn các nhóm nghề khác.
4.1.3. Trình độ học vấn
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm phụ nữ có trình độ cấp 3 chiếm tỷ lệ cao nhất 33,8%, tiếp đó là nhóm phụ nữ có trình độ Cao đẳng - Đại học - Sau Đại học chiếm tỷ lệ 22,7%, nhóm phụ nữ có trình độ cấp 1 chiếm tỷ lệ 17,5% (bảng 3.1).
Nhóm phụ nữ có trình độ từ cấp 3 trở xuống chiếm tỷ lệ 77,3% phù hợp với ghi nhận của Phạm Việt Thanh với tỷ lệ phụ nữ có trình độ học vấn từ cấp 3 trở xuống là 82,4% [12]. Kết quả này của chúng tôi cao hơn so với kết quả nghiên cứu của Lê Minh Nguyệt với tỷ lệ phụ nữ có trình độ học vấn từ trung học trở xuống là 46,2% [7] và cao hơn so với kết quả nghiên cứu của Ji Hong Liu (2004) định typ HPV cho 206 trường hợp cho biết tỷ lệ phụ nữ có trình độ học vấn từ trung học trở xuống là 40,5% [57].
4.1.4. Tuổi quan hệ tình dục lần đầu và số bạn tình
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 132 bệnh nhân quan hệ tình dục lần đầu lúc > 18 tuổi, chiếm 85,7% (bảng 3.2).
Tuổi bắt đầu quan hệ tình dục trung bình là: 22,8 3,7. Kết quả của chúng tôi phù hợp với ghi nhận của Phạm Việt Thanh [12] với tuổi quan hệ tình dục lần đầu là 22,4 4.
Malcolm Anderson (1996) cho biết ung thư cổ tử cung có liên quan đến quan hệ tình dục, xảy ra nhiều hơn ở các phụ nữ có giao hợp sớm trước tuổi thành niên [60]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân quan hệ tình dục lần đầu 18 tuổi ít (22 người); có thể đây là nguyên nhân khiến mối liên quan giữa tuổi quan hệ tình dục lần đầu 18 và nhiễm HPV chưa bộc lộ rõ.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 129 bệnh nhân chỉ quan hệ tình dục với 1 người chiếm tỷ lệ 83,8%. Có 25 bệnh nhân có quan hệ tình dục với 2 người trở lên chiếm 16,2%, trong đó có 4 người có 3 bạn tình và 2 người có 4 bạn tình (bảng 3.2). Kết quả này tương đối phù hợp với đặc điểm quan niệm và tâm lý Á Đông của phụ nữ Việt Nam.
4.1.5. Số lần mang thai và số lần sinh
Trong nghiên cứu của chúng tôi, số lần mang thai trung bình của đối tượng nghiên cứu là: 2,82 1,66, trong đó số lần mang thai ít nhất là 0, nhiều nhất là 7. Nhóm phụ nữ mang thai 3 lần chiếm tỷ lệ 52,0% (bảng 3.3).
Số lần sinh trung bình của đối tượng nghiên cứu là: 1,98 1,3, trong đó số lần sinh ít nhất là 0, số lần sinh nhiều nhất là 6. Nhóm phụ nữ sinh 1 - 2 lần chiếm tỷ lệ cao nhất (50,0%) (bảng 3.3).
Kết quả này của chúng tôi phù hợp với ghi nhận của Phạm Việt Thanh [12] với số lần mang thai trung bình là 2,7 2,0 và nhóm phụ nữ mang thai
3 lần chiếm tỷ lệ 49,6%. Số lần sinh con trung bình là 1,8 1,6 và nhóm phụ nữ sinh 1 - 2 lần chiếm tỷ lệ cao nhất (49%).
4.1.6. Tiền sử viêm cổ tử cung và các biện pháp tránh thai
Theo bảng 3.4, số phụ nữ đã từng bị viêm cổ tử cung chiếm tỷ lệ chủ yếu (70,8%). Các tổn thương viêm mặc dù không trực tiếp gây ra các tổn thương tiền ung thư hay ung thư song quá trình viêm nhiễm lâu ngày dẫn đến hình thành các nitrosamin do phản ứng viêm, chính các nitrosamin này là các oncogen có khả năng gây biến đổi tế bào. Mặt khác, quá trình viêm sẽ kéo dài quá trình hàn gắn và tái tạo biểu mô, dẫn đến tế bào thường xuyên phải phân chia nên nguy cơ hình thành các tế bào bất thường trong quá trình phân bào cũng sẽ tăng lên [3]. Bởi vậy, để giảm tỷ lệ các tế bào bất thường của CTC cần giảm tỷ lệ mắc tổn thương viêm đồng thời cần điều trị đúng và hướng dẫn bệnh nhân biết cách phòng, chống các tổn thương viêm CTC.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, dụng cụ tử cung là biện pháp tránh thai được sử dụng nhiều nhất (42 trường hợp, chiếm tỷ lệ 27,3%), tiếp đến là thuốc tránh thai (35 trường hợp, chiếm tỷ lệ 22,7%) và bao cao su (21 trường hợp, chiếm tỷ lệ 13,6%). Có 38 trường hợp không dùng biện pháp tránh thai nào, chiếm 24,7% (bảng 3.5).
4.2. TỶ LỆ NHIỄM HPV, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, TẾ BÀO HỌC, SOI CỔ TỬ CUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU CỔ TỬ CUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
4.2.1. Tỷ lệ nhiễm HPV của đối tƣợng nghiên cứu
HPV là một trong những tác nhân gây bệnh thường gặp nhất trong số các bệnh lây truyền qua đường tình dục. Theo nghiên cứu của chúng tôi, trong số 154 trường hợp có xét nghiệm tế bào âm đạo cổ tử cung bất thường, có 89 trường hợp nhiễm HPV chiếm tỷ lệ 57,8% (bảng 3.6).
Bảng 4.1. Tỷ lệ nhiễm HPV trong một số nghiên cứu
Nghiên cứu Năm N Quần thể nghiên cứu Tỷ lệ
nhiễm HPV (%)
Takazawa A [80] 1991 CIN, ung thư CTC 32,0 Lytwyn và cộng sự [59] 2000 212 Tế bào CTC bất thường 54,3
Zhao F [88] 2001 CIN, ung thư CTC 41,0
Lê Minh Nguyệt [7] 2002 130 CIN, ung thư CTC 35,4 Ghaffari SR [38] 2006 134 Tế bào CTC bất thường 60,0 Phạm Việt Thanh [12] 2009 488 Tế bào CTC bất thường 62,1 Paesi S [71] 2009 256 Tế bào CTC bất thường 51,2 Steven MP [79] 2009 1679 Tế bào CTC bất thường 83,9 Hồ Thị Phương Thảo 2011 154 Tế bào CTC bất thường 57,8
Tỷ lệ nhiễm HPV thay đổi tùy theo vùng địa lý, tuổi, tổn thương cổ tử cung [30]. Tỷ lệ nhiễm HPV trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự nghiên cứu của Ghaffari SR [38] là 60%, nhưng lại thấp và cao hơn so với một số nghiên cứu khác.
Theo Steven và cộng sự, điều quan trọng khi đánh giá tỷ lệ nhiễm HPV là cần phải xem xét quần thể nghiên cứu bởi vì mẫu nghiên cứu có số lượng tổn thương CTC mức độ cao càng nhiều thì tỷ lệ nhiễm HPV cao hơn, đặc biệt là các typ nguy cơ cao [79].
Theo các tác giả, tỷ lệ nhiễm HPV có thể khác nhau giữa các quốc gia, thậm chí giữa các vùng khác nhau trong cùng một quốc gia [30], [37]. Sự khác nhau này có thể bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố như môi trường, lối sống, hành vi tình dục. Tại Việt Nam, tỷ lệ nhiễm HPV ở phụ nữ thành phố Hồ Chí Minh là 10,9% [7] và phụ nữ thành phố Hà Nội là 5,13% [15]. Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu đầu tiên về tỷ lệ nhiễm HPV ở phụ nữ có tế bào âm đạo cổ tử cung bất thường ở khu vực miền Bắc.
So với các nghiên cứu hơn 10 năm trước đây, tỷ lệ nhiễm HPV trong nhóm có xét nghiệm tế bào âm đạo cổ tử cung bất thường tăng lên nhiều. Điều này có thể là do tiến bộ của kỹ thuật và độ nhạy của các test HPV thế hệ sau tăng lên trong những năm gần đây. Hoặc có thể do lối sống tự do, có quan hệ tình dục sớm, có nhiều bạn tình… góp phần như các yếu tố thúc đẩy làm tăng tỷ lệ nhiễm HPV.
4.2.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu.
4.2.2.1. Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng cơ năng của các tổn thương tiền ung thư và ung thư cổ tử cung rất đa dạng, có thể không có triệu chứng gì hay kết hợp nhiều triệu chứng như ra khí hư, ra máu âm đạo bất thường, đau lưng, tiểu khó… [43]
Trong số 154 bệnh nhân có kết quả tế bào âm đạo – CTC bất thường của nghiên cứu chúng tôi: ra khí hư nhiều là triệu chứng cơ năng chiếm tỷ lệ cao nhất: 67,5%. Ra máu âm đạo bất thường chiếm tỷ lệ thấp nhất (4,5%) và đặc biệt có 33 trường hợp đi khám sức khỏe định kỳ, chiếm tỷ lệ 21,4% (bảng 3.7).
Trong số 89 bệnh nhân có kết quả tế bào âm đạo – CTC bất thường có nhiễm HPV: ra khí hư nhiều là triệu chứng cơ năng chiếm tỷ lệ cao nhất: 69,7%, ra máu âm đạo bất thường chiếm tỷ lệ thấp nhất (5,6%), phối hợp ra khí hư nhiều và ra máu âm đạo bất thường là 7,9%; nhóm không có triệu chứng chiếm tỷ lệ 16,8% (bảng 3.9) .
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Quốc Trực và cộng sự [16] cũng cho thấy ra khí hư là triệu chứng cơ năng thường gặp nhất (36%), ra máu âm đạo sau giao hợp chiếm 5%.
Theo bảng 3.8, tỷ lệ nhiễm HPV trong nhóm phụ nữ có triệu chứng ra máu âm đạo bất thường (đơn độc hoặc phối hợp) cao hơn so với các nhóm còn lại. Điều này có thể do: ra khí hư thường là biểu hiện của phản ứng viêm gây tiết dịch âm đạo hoặc phối hợp các nguyên nhân khác mà đa phần là lành
tính. Trong khi đó triệu chứng ra máu âm đạo bất thường hay gặp ở các trường hợp tổn thương tiền ung thư hoặc ung thư cổ tử cung.
Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân có triệu chứng ra máu âm đạo bất thường (cả đơn độc và phối hợp) khá ít (17 người chiếm tỷ lệ 11%). Có thể đây là nguyên nhân khiến mối liên quan giữa triệu chứng cơ năng với tình trạng nhiễm HPV chưa bộc lộ rõ. Khi đưa vào phân tích, sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm HPV giữa các nhóm phụ nữ có triệu chứng cơ năng khác nhau không có ý nghĩa thống kê ( 2= 3,35; p = 0,34).
4.2.2.2. Triệu chứng thực thể
Các trường hợp tiền ung thư và ung thư CTC giai đoạn sớm thường không có triệu chứng rõ ràng, đặc hiệu. Theo nghiên cứu của chúng tôi, trong số 154 bệnh nhân có xét nghiệm tế bào âm đạo - CTC bất thường: viêm lộ tuyến CTC là triệu chứng thực thể chiếm tỷ lệ cao nhất: 52,0% (bảng 3.10). Tuy nhiên, đây là triệu chứng không đặc hiệu vì nó cũng hiện diện trong các trường hợp viêm CTC lành tính.
Trong số 89 bệnh nhân có tế bào – âm đạo cổ tử cung bất thường nhiễm HPV: viêm lộ tuyến là triệu chứng thực thể chiếm tỷ lệ cao nhất (52,8%), có 04 trường hợp CTC bị sùi (chiếm 4,5%) và 04 trường hợp polyp CTC (chiếm 4,5%) (bảng 3.12).
Điều này cũng phù hợp với ghi nhận của Nguyễn Quốc Trực và cộng sự trong nghiên cứu gồm 78 phụ nữ tiền ung thư CTC: 78% viêm xung huyết [16].
Tuy nhiên, theo Matiluko AF, tân sinh trong biểu mô CTC và nhiễm HPV cũng có liên quan đến lộ tuyến CTC và cần phải xem lộ tuyến CTC là