Theo bảng 3.4, số phụ nữ đã từng bị viêm cổ tử cung chiếm tỷ lệ chủ yếu (70,8%). Các tổn thương viêm mặc dù không trực tiếp gây ra các tổn thương tiền ung thư hay ung thư song quá trình viêm nhiễm lâu ngày dẫn đến hình thành các nitrosamin do phản ứng viêm, chính các nitrosamin này là các oncogen có khả năng gây biến đổi tế bào. Mặt khác, quá trình viêm sẽ kéo dài quá trình hàn gắn và tái tạo biểu mô, dẫn đến tế bào thường xuyên phải phân chia nên nguy cơ hình thành các tế bào bất thường trong quá trình phân bào cũng sẽ tăng lên [3]. Bởi vậy, để giảm tỷ lệ các tế bào bất thường của CTC cần giảm tỷ lệ mắc tổn thương viêm đồng thời cần điều trị đúng và hướng dẫn bệnh nhân biết cách phòng, chống các tổn thương viêm CTC.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, dụng cụ tử cung là biện pháp tránh thai được sử dụng nhiều nhất (42 trường hợp, chiếm tỷ lệ 27,3%), tiếp đến là thuốc tránh thai (35 trường hợp, chiếm tỷ lệ 22,7%) và bao cao su (21 trường hợp, chiếm tỷ lệ 13,6%). Có 38 trường hợp không dùng biện pháp tránh thai nào, chiếm 24,7% (bảng 3.5).
4.2. TỶ LỆ NHIỄM HPV, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, TẾ BÀO HỌC, SOI CỔ TỬ CUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU CỔ TỬ CUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
4.2.1. Tỷ lệ nhiễm HPV của đối tƣợng nghiên cứu
HPV là một trong những tác nhân gây bệnh thường gặp nhất trong số các bệnh lây truyền qua đường tình dục. Theo nghiên cứu của chúng tôi, trong số 154 trường hợp có xét nghiệm tế bào âm đạo cổ tử cung bất thường, có 89 trường hợp nhiễm HPV chiếm tỷ lệ 57,8% (bảng 3.6).
Bảng 4.1. Tỷ lệ nhiễm HPV trong một số nghiên cứu
Nghiên cứu Năm N Quần thể nghiên cứu Tỷ lệ
nhiễm HPV (%)
Takazawa A [80] 1991 CIN, ung thư CTC 32,0 Lytwyn và cộng sự [59] 2000 212 Tế bào CTC bất thường 54,3
Zhao F [88] 2001 CIN, ung thư CTC 41,0
Lê Minh Nguyệt [7] 2002 130 CIN, ung thư CTC 35,4 Ghaffari SR [38] 2006 134 Tế bào CTC bất thường 60,0 Phạm Việt Thanh [12] 2009 488 Tế bào CTC bất thường 62,1 Paesi S [71] 2009 256 Tế bào CTC bất thường 51,2 Steven MP [79] 2009 1679 Tế bào CTC bất thường 83,9 Hồ Thị Phương Thảo 2011 154 Tế bào CTC bất thường 57,8
Tỷ lệ nhiễm HPV thay đổi tùy theo vùng địa lý, tuổi, tổn thương cổ tử cung [30]. Tỷ lệ nhiễm HPV trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự nghiên cứu của Ghaffari SR [38] là 60%, nhưng lại thấp và cao hơn so với một số nghiên cứu khác.
Theo Steven và cộng sự, điều quan trọng khi đánh giá tỷ lệ nhiễm HPV là cần phải xem xét quần thể nghiên cứu bởi vì mẫu nghiên cứu có số lượng tổn thương CTC mức độ cao càng nhiều thì tỷ lệ nhiễm HPV cao hơn, đặc biệt là các typ nguy cơ cao [79].
Theo các tác giả, tỷ lệ nhiễm HPV có thể khác nhau giữa các quốc gia, thậm chí giữa các vùng khác nhau trong cùng một quốc gia [30], [37]. Sự khác nhau này có thể bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố như môi trường, lối sống, hành vi tình dục. Tại Việt Nam, tỷ lệ nhiễm HPV ở phụ nữ thành phố Hồ Chí Minh là 10,9% [7] và phụ nữ thành phố Hà Nội là 5,13% [15]. Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu đầu tiên về tỷ lệ nhiễm HPV ở phụ nữ có tế bào âm đạo cổ tử cung bất thường ở khu vực miền Bắc.
So với các nghiên cứu hơn 10 năm trước đây, tỷ lệ nhiễm HPV trong nhóm có xét nghiệm tế bào âm đạo cổ tử cung bất thường tăng lên nhiều. Điều này có thể là do tiến bộ của kỹ thuật và độ nhạy của các test HPV thế hệ sau tăng lên trong những năm gần đây. Hoặc có thể do lối sống tự do, có quan hệ tình dục sớm, có nhiều bạn tình… góp phần như các yếu tố thúc đẩy làm tăng tỷ lệ nhiễm HPV.
4.2.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu.
4.2.2.1. Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng cơ năng của các tổn thương tiền ung thư và ung thư cổ tử cung rất đa dạng, có thể không có triệu chứng gì hay kết hợp nhiều triệu chứng như ra khí hư, ra máu âm đạo bất thường, đau lưng, tiểu khó… [43]
Trong số 154 bệnh nhân có kết quả tế bào âm đạo – CTC bất thường của nghiên cứu chúng tôi: ra khí hư nhiều là triệu chứng cơ năng chiếm tỷ lệ cao nhất: 67,5%. Ra máu âm đạo bất thường chiếm tỷ lệ thấp nhất (4,5%) và đặc biệt có 33 trường hợp đi khám sức khỏe định kỳ, chiếm tỷ lệ 21,4% (bảng 3.7).
Trong số 89 bệnh nhân có kết quả tế bào âm đạo – CTC bất thường có nhiễm HPV: ra khí hư nhiều là triệu chứng cơ năng chiếm tỷ lệ cao nhất: 69,7%, ra máu âm đạo bất thường chiếm tỷ lệ thấp nhất (5,6%), phối hợp ra khí hư nhiều và ra máu âm đạo bất thường là 7,9%; nhóm không có triệu chứng chiếm tỷ lệ 16,8% (bảng 3.9) .
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Quốc Trực và cộng sự [16] cũng cho thấy ra khí hư là triệu chứng cơ năng thường gặp nhất (36%), ra máu âm đạo sau giao hợp chiếm 5%.
Theo bảng 3.8, tỷ lệ nhiễm HPV trong nhóm phụ nữ có triệu chứng ra máu âm đạo bất thường (đơn độc hoặc phối hợp) cao hơn so với các nhóm còn lại. Điều này có thể do: ra khí hư thường là biểu hiện của phản ứng viêm gây tiết dịch âm đạo hoặc phối hợp các nguyên nhân khác mà đa phần là lành
tính. Trong khi đó triệu chứng ra máu âm đạo bất thường hay gặp ở các trường hợp tổn thương tiền ung thư hoặc ung thư cổ tử cung.
Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân có triệu chứng ra máu âm đạo bất thường (cả đơn độc và phối hợp) khá ít (17 người chiếm tỷ lệ 11%). Có thể đây là nguyên nhân khiến mối liên quan giữa triệu chứng cơ năng với tình trạng nhiễm HPV chưa bộc lộ rõ. Khi đưa vào phân tích, sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm HPV giữa các nhóm phụ nữ có triệu chứng cơ năng khác nhau không có ý nghĩa thống kê ( 2= 3,35; p = 0,34).
4.2.2.2. Triệu chứng thực thể
Các trường hợp tiền ung thư và ung thư CTC giai đoạn sớm thường không có triệu chứng rõ ràng, đặc hiệu. Theo nghiên cứu của chúng tôi, trong số 154 bệnh nhân có xét nghiệm tế bào âm đạo - CTC bất thường: viêm lộ tuyến CTC là triệu chứng thực thể chiếm tỷ lệ cao nhất: 52,0% (bảng 3.10). Tuy nhiên, đây là triệu chứng không đặc hiệu vì nó cũng hiện diện trong các trường hợp viêm CTC lành tính.
Trong số 89 bệnh nhân có tế bào – âm đạo cổ tử cung bất thường nhiễm HPV: viêm lộ tuyến là triệu chứng thực thể chiếm tỷ lệ cao nhất (52,8%), có 04 trường hợp CTC bị sùi (chiếm 4,5%) và 04 trường hợp polyp CTC (chiếm 4,5%) (bảng 3.12).
Điều này cũng phù hợp với ghi nhận của Nguyễn Quốc Trực và cộng sự trong nghiên cứu gồm 78 phụ nữ tiền ung thư CTC: 78% viêm xung huyết [16].
Tuy nhiên, theo Matiluko AF, tân sinh trong biểu mô CTC và nhiễm HPV cũng có liên quan đến lộ tuyến CTC và cần phải xem lộ tuyến CTC là một yếu tố nguy cơ cho các tình trạng này. Vì thế, việc tiến hành thêm các biện pháp sàng lọc là điều cần thiết. Tế bào CTC là một phương tiện hữu hiệu trong sàng lọc các tổn thương tiền ung thư và ung thư CTC. Tuy nhiên, tế bào
học âm tính không loại trừ được tổn thương tiền ung thư. Soi CTC có thể phát hiện tổn thương ngay cả khi kết quả tế bào học âm tính. Cũng theo tác giả này, ít nhất 17% phụ nữ lộ tuyến CTC có liên quan đến tổn thương tiền ung thư CTC [62].
Trong 154 trường hợp bệnh nhân có tế bào âm đạo – CTC bất thường: có 04 trường hợp tổn thương dạng sùi khi khám thực thể (chiếm tỷ lệ 2,6%). 04 trường hợp này khám lâm sàng rất khó phân biệt là tổn thương dạng sùi do ung thư hay do condyloma nhọn đỉnh. Khi tiến hành soi cổ tử cung: 03 trong số 04 trường hợp này (đều có kết quả tế bào âm đạo - CTC là ung thư biểu mô vảy) có hình ảnh nghi ngờ ung thư xâm lấn. Trường hợp còn lại (có kết quả tế bào âm đạo - CTC là LSIL) khi soi cổ tử cung có kết quả là hình ảnh vết trắng. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Trong khi đó, nghiên cứu của Nguyễn Gia Định cho thấy 28,6% bệnh nhân có tổn thương dạng sùi [3]. Sự khác biệt này là do mẫu nghiên cứu của chúng tôi là những bệnh nhân có kết quả tế bào âm đạo cổ tử cung bất thường, còn trong nghiên cứu của Nguyễn Gia Định thì mẫu nghiên cứu là các bệnh nhân ung thư CTC.
Tỷ lệ nhiễm HPV ở nhóm phụ nữ có triệu chứng thực thể là tổn thương bất thường cao hơn so với nhóm phụ nữ có tổn thương lành tính (72,7% so với 53,8%). Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê ( 2 = 2,35; p = 0,13) (bảng 3.11).
4.2.3. Kết quả tế bào học và soi cổ tử cung của đối tƣợng nghiên cứu
4.2.3.1. Kết quả tế bào học
Tế bào âm đạo cổ tử cung là một xét nghiệm được sử dụng rộng rãi trong sàng lọc ung thư CTC. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm bệnh nhân có kết quả tế bào học là ASCUS chiếm tỷ lệ 48,7%, LSIL chiếm tỷ lệ 22,0%,
HSIL chiếm tỷ lệ 18,2%, AGUS chiếm tỷ lệ 5,2%, ung thư tế bào vảy chiếm tỷ lệ 3,9% và ung thư tế bào tuyến chiếm tỷ lệ 2,0% (bảng 3.13).
Bảng 4.2. Phân bố kết quả tế bào học ở một số nghiên cứu
Nghiên cứu
Kết quả tế bào âm đạo cổ tử cung (%)
ASCUS AGUS LSIL HSIL K tế bào
vảy
K tế bào tuyến
Chen CC [79] 34,6 35,5 29,9 - -
Phạm Việt Thanh [12] 46,1 1,2 36,7 16,0 - -
Trương Quang Vinh [18] 24,0 1,5 46,5 20,7 6,2 1,1
Hồ Thị Phương Thảo 48,7 5,2 22,0 18,2 3,9 2,0
Tỷ lệ nhiễm HPV ở nhóm AGUS là 25%, nhóm ASCUS là 45,3%, nhóm LSIL là 64,7%, nhóm HSIL là 78,6%; nhóm ung thư biểu mô vảy và ung thư biểu mô tuyến đều là 100%. Trong nhóm tế bào vảy, mức độ tổn thương tế bào học càng nặng thì tỷ lệ nhiễm HPV càng cao (bảng 3.14).
Tỷ lệ bệnh nhân có kết quả tế bào học nghi ngờ và ung thư ở nhóm nhiễm HPV là 56,6% cao hơn so với ở nhóm không nhiễm HPV (27,7%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 (bảng 3.15).
Theo Ghaffari SR và cộng sự, tỷ lệ ung thư CTC đã giảm một cách đáng kể từ 19,4% xuống 11,4%. Đạt được điều này là nhờ việc sử dụng xét nghiệm tế bào CTC trong chương trình sàng lọc và phát hiện sớm các tổn thương tiền ung thư [38].
Tuy nhiên, Inal MM và cộng sự cho rằng tế bào học có tỷ lệ âm tính giả và dương tính giả tương đối cao (20% và 15%) [46].
Ngoài ra, theo Lorincz AT tế bào học có thể bỏ sót 15 - 35% trường hợp CIN 3 và ung thư CTC trong chương trình tầm soát thường quy [58]. Vì vậy, việc xét nghiệm tế bào CTC nhiều lần liên tiếp sẽ giúp làm giảm các trường
hợp âm tính giả và dương tính giả. Khoảng thời gian giữa các lần xét nghiệm tế bào CTC liên tiếp càng ngắn thì tỷ lệ ung thư CTC giảm đi càng nhiều.
Thống kê của Hiệp hội Quốc tế nghiên cứu về Ung thư cho thấy nếu thời gian giữa 2 lần xét nghiệm tế bào CTC là một năm thì giảm tỷ lệ ung thư CTC cộng dồn đạt đến 93,5%. Chính vì vậy các tác giả khuyến cáo khoảng cách giữa 2 lần xét nghiệm tế bào CTC là từ 6 - 12 tháng [5], [11].
Tuy nhiên, điều bất lợi của việc xét nghiệm nhiều lần là khiến bệnh nhân mệt mỏi, lo âu hoặc bệnh nhân không tiếp tục chương trình theo dõi nữa (mất dấu). Ngoài ra, quá trình theo dõi kéo dài có thể làm trì hoãn việc phát hiện sớm các tổn thương ở mức độ cao hơn vì khoảng 15 - 40% trường hợp ASCUS và LSIL có thể tiến triển thành CIN 2 và CIN 3. Chính vì vậy, trong vòng 2 thập niên qua, người ta đã và đang tìm kiếm các biện pháp kết hợp với tế bào CTC nhằm nâng cao giá trị chẩn đoán các tổn thương tiền ung thư và ung thư CTC [46].
4.2.3.2. Kết quả soi cổ tử cung
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả 154 bệnh nhân đều được soi cổ tử cung. Kết quả soi CTC được ghi nhận theo danh pháp mới nhất của Liên đoàn Quốc tế về soi CTC và bệnh học CTC (2003).
Trong số 154 bệnh nhân có kết quả tế bào âm đạo - CTC bất thường: nhóm không có hình ảnh bất thường chiếm tỷ lệ 28,6%, nhóm có hình ảnh bất thường chiếm tỷ lệ cao nhất (65,6%), nhóm có hình ảnh nghi ngờ ung thư xâm lấn chiếm tỷ lệ thấp nhất (5,8%) (bảng 3.16).
Tỷ lệ nhiễm HPV của nhóm phụ nữ có kết quả soi CTC không thấy hình ảnh bất thường, nhóm có hình ảnh bất thường và nhóm có hình ảnh nghi ngờ ung thư xâm lấn lần lượt là 38,6%, 62,4% và 100% (bảng 3.17). Tỷ lệ nhiễm HPV của các nhóm tăng dần theo mức độ nặng của kết quả soi cổ tử cung.
Trong số 89 bệnh nhân có kết quả tế bào âm đạo - CTC nhiễm HPV: Nhóm phụ nữ có kết quả soi CTC là hình ảnh bất thường chiếm tỷ lệ cao nhất (70,8%). Nhóm phụ nữ có kết quả soi CTC là nghi ngờ ung thư xâm lấn chiếm tỷ lệ thấp nhất (10,1%) (bảng 3.18).
Tỷ lệ bệnh nhân có kết quả soi CTC là hình ảnh bất thường và nghi ngờ ung thư ở nhóm nhiễm HPV là 65,4% cao hơn so với ở nhóm không nhiễm HPV (34,6%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 (bảng 3.19). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Theo Jordan J và cộng sự [49], việc đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của một xét nghiệm đòi hỏi sự kiểm chứng độc lập của tiêu chuẩn vàng (thường dựa vào kết quả mô học). Điều này là đặc biệt khó với soi CTC vì việc lựa chọn vị trí sinh thiết hoàn toàn phụ thuộc vào soi CTC. Do sự phụ thuộc này nên việc ước tính độ chính xác của soi CTC thường được nâng lên quá mức. Các trường hợp soi CTC âm tính được xem như âm tính thật mà không có kết quả mô học. Ngoài ra các trường hợp tổn thương tế bào tuyến hay vị trí tổn thương ở trong ống CTC thì kết quả soi CTC có thể âm tính ngay cả khi có sự hiện diện của tân sinh trong biểu mô CTC.
Một phân tích gộp của Mitchell và cộng sự gồm 9 nghiên cứu cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của soi CTC trong việc phát hiện HSIL lần lượt là 85% và 69% [64].
Trong một nghiên cứu khác có tính đặc hiệu hơn tại Pháp, Pretet JL và cộng sự không chỉ sinh thiết tại các vị trí nghi ngờ qua soi CTC mà còn sinh thiết tại 04 vị trí trong vùng ranh giới vảy trụ ở những trường hợp soi CTC âm tính. Ngoài ra, nạo ống CTC cũng được thực hiện ở tất cả các trường hợp. Kết quả cho thấy, độ nhạy của soi CTC trong phát hiện tổn thương có mức độ CIN 2 trở lên chỉ là 57% ( KTC 95%: 52 - 62) [73].
Theo nghiên cứu của Rao A và cộng sự, độ nhạy của soi CTC đơn thuần trong việc phát hiện tổn thương CTC mức độ cao chỉ là 44%. Điều này cho thấy tầm quan trọng của việc soi CTC bởi những người có kinh nghiệm và
nhấn mạnh vai trò của một xét nghiệm hỗ trợ (như xét nghiệm HPV) nhằm cải thiện hiệu quả soi CTC ở những bệnh nhân này [74].
4.2.4. Phân bố nhiễm HPV theo tế bào học
4.2.4.1. Phân bố nhiễm HPV trong nhóm ASCUS
Theo nghiên của chúng tôi, tỷ lệ nhiễm HPV trong nhóm có kết quả tế bào âm đạo cổ tử cung ASCUS là 45,3% (bảng 3.14). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn và thấp hơn kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác.
Bảng 4.3. Tỷ lệ nhiễm HPV trong nhóm ASCUS
Nghiên cứu Năm Tỷ lệ nhiễm HPV (%)
Zerbini M [87] 2001 27,3 Chen CC [26] 2006 38,3 Vũ Thị Nhung [8] 2007 76,5 Guo M [41] 2008 64,0 Phạm Việt Thanh [12] 2009 53,8 Hồ Thị Phương Thảo 2011 45,3