4.2.4.1. Phân bố nhiễm HPV trong nhóm ASCUS
Theo nghiên của chúng tôi, tỷ lệ nhiễm HPV trong nhóm có kết quả tế bào âm đạo cổ tử cung ASCUS là 45,3% (bảng 3.14). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn và thấp hơn kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác.
Bảng 4.3. Tỷ lệ nhiễm HPV trong nhóm ASCUS
Nghiên cứu Năm Tỷ lệ nhiễm HPV (%)
Zerbini M [87] 2001 27,3 Chen CC [26] 2006 38,3 Vũ Thị Nhung [8] 2007 76,5 Guo M [41] 2008 64,0 Phạm Việt Thanh [12] 2009 53,8 Hồ Thị Phương Thảo 2011 45,3
Theo Phạm Việt Thanh, tỷ lệ nhiễm HPV trong tổn thương ASCUS khác nhau giữa các nghiên cứu có thể do tỷ lệ thoái triển bệnh ở mỗi quần thể nhiều hay ít [12]. Tỷ lệ nhiễm HPV trong tổn thương ASCUS còn thay đổi theo vùng. Trong một nghiên cứu của IARC, tỷ lệ nhiễm HPV trong tổn thương ASCUS ở Châu Âu là 8 – 19%, ở Bắc Mỹ là 19% và ở Nam/Trung Mỹ là 8% [29].
Theo Lytwyn, ASCUS hay LSIL được phát hiện khoảng 5 – 10% trong chương trình sàng lọc ung thư CTC bằng tế bào học. Người ta vẫn còn bàn cãi về thái độ xử trí các tổn thương này. Khoảng 15 – 40% trường hợp ASCUS hay LSIL có thể tiến triển thành CIN 2 hay CIN 3. Sinh thiết trực tiếp dưới soi CTC có thể phát hiện CIN2, CIN 3. Tuy nhiên, chi phí soi CTC cao và công việc sẽ quá tải nếu tất cả bệnh nhân ASCUS hoặc LSIL đều được soi CTC.
Lặp lại tế bào CTC mỗi 06 tháng có thể phát hiện loạn sản ở mức độ cao hơn hay tổn thương mức độ thấp tồn tại dai dẳng. Tuy nhiên, việc xét nghiệm tế bào học lặp lại có thể không đủ nhạy để phát hiện bệnh, làm bệnh nhân lo lắng hơn và có thể mất dấu trong quá trình theo dõi. Việc xét nghiệm HPV, đặc biệt typ nguy cơ cao, có thể xác định CIN mức độ cao. Theo nghiên cứu của các tác giả này, xét nghiệm HPV phát hiện các trường hợp CIN 2, 3 (được kiểm chứng bằng mô học) cao hơn so với xét nghiệm lặp lại tế bào học (87% so với 11%, p = 0,004). Không có sự khác nhau đáng kể về độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dương tính, giá trị âm tính giữa hai phương pháp. Các tác giả này kết luận rằng việc xét nghiệm HPV có chi phí cao hơn nhưng giảm lo âu cho bệnh nhân, giảm đáng kể tình trạng mất dấu khi theo dõi và nó phát hiện nhiều trường hợp CIN 2, CIN 3 hơn ở các tổn thương ASCUS hoặc LSIL so với xét nghiệm lặp lại tế bào CTC [59].
Tác giả Silverloo (2009) [78] đã thực hiện một nghiên cứu trên 197 bệnh nhân có kết quả tế bào âm đạo cổ tử cung là ASCUS (tuổi trung bình là 39, nhỏ nhất là 21 tuổi, lớn nhất là 60 tuổi). Ở thời gian theo dõi kế tiếp, các đối tượng này được thực hiện cả 2 xét nghiệm tế bào âm đạo cổ tử cung và HPV. Dựa vào kết quả, tác giả chia các đối tượng nghiên cứu vào 4 nhóm:
- Nhóm A: bao gồm 58 trường hợp HPV (+) và tế bào học bất thường. - Nhóm B: bao gồm 41 trường hợp HPV (+) và tế bào học bình thường. - Nhóm C: bao gồm 9 trường hợp HPV (-) và tế bào học bất thường. - Nhóm D: bao gồm 89 trường hợp HPV (-) và tế bào học bình thường. Các đối tượng nhóm A, B, C được soi và sinh thiết CTC. Riêng nhóm D được hẹn kiểm tra lại 3 năm sau. Tỷ lệ CIN 2, CIN 3 lần lượt xuất hiện ở các nhóm như sau:
- Nhóm A: 41%. - Nhóm B: 20%.
- Nhóm C: 0%. - Nhóm D: < 3%.
Tác giả đi đến kết luận sử dụng thêm xét nghiệm HPV cùng với xét nghiệm tế bào âm đạo cổ tử cung trong lần sàng lọc tiếp theo cho các trường hợp ASCUS làm tăng khả năng phát hiện CIN 2, CIN 3 lên 33% so với chỉ sử dụng xét nghiệm tế bào đơn thuần.
4.2.4.2. Phân bố nhiễm HPV trong nhóm LSIL
Theo Clifford GM và cộng sự, khoảng 1,5% triệu phụ nữ được chẩn đoán LSIL trong chương trình sàng lọc ung thư CTC hàng năm ở Mỹ [30]. Tương tự như tổn thương ASCUS, người ta vẫn còn bàn cãi về thái độ xử trí LSIL: lặp lại tế bào CTC sau đó hay soi CTC và sinh thiết ngay.
Theo Abryn M và cộng sự, việc soi CTC và sinh thiết làm tăng chi phí cho hệ thống chăm sóc sức khỏe, tăng lo âu và cảm giác khó chịu cho bệnh nhân [20]. Việc xét nghiệm HPV có thể là phương pháp lựa chọn để xác định những trường hợp có khả năng tiến triển thành CIN 2, CIN 3, ung thư CTC ở nhóm này [20], [30].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nhiễm HPV của nhóm có tế bào học là LSIL là 64,7% (bảng 3.14). Tỷ lệ này thay đổi tùy theo vùng địa lý [30].
Bảng 4.4. Tỷ lệ nhiễm HPV trong nhóm LSIL
Nghiên cứu Năm Tỷ lệ nhiễm HPV (%)
Zerbini M [87] 2001 53,5
Chen CC [26] 2006 74,9
Vũ Thị Nhung [8] 2007 69,8
Phạm Việt Thanh [12] 2009 64,2
Trương Quang Vinh [18] 2009 50,8
Trong một nghiên cứu gộp gồm 55 nghiên cứu, Clifford GM và cộng sự nhận thấy tỷ lệ nhiễm HPV thay đổi từ 67,1% đến 68,3% ở Châu Âu, Nam/Trung Mỹ và Châu Á nhưng đặc biệt cao ở Bắc Mỹ (80,2%) và thấp ở Nam Phi (59,1%) [27].
Sự khác nhau về tỷ lệ nhiễm HPV trong LSIL có thể liên quan đến vai trò tương tác phức tạp giữa các typ HPV khác nhau và/ hoặc là những biến thể của yếu tố di truyền – miễn dịch của người bệnh [89].
4.2.4.3. Phân bố nhiễm HPV trong nhóm HSIL
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm bệnh nhân có kết quả tế bào âm đạo cổ tử cung là HSIL có tỷ lệ nhiễm HPV là 78,6% (bảng 3.14), cao hơn so với tác giả Vũ Thị Nhung [8] (70%) nhưng thấp hơn so với tác giả Phạm Việt Thanh [12] (84,5%) và một số tác giả nước ngoài khác.
Trong một nghiên cứu phân tích gộp, tỷ lệ nhiễm HPV trong nhóm HSIL dao động từ 41 - 57%, thay đổi tùy theo vùng. Trong đó, tỷ lệ nhiễm HPV trong nhóm HSIL ở Châu Phi là 48%, Châu Á là 41%, Châu Âu là 57%, Bắc Mỹ là 55% và Trung/Nam Mỹ là 48% [27].
Bảng 4.5. Tỷ lệ nhiễm HPV trong nhóm HSIL
Nghiên cứu Năm Tỷ lệ nhiễm HPV (%)
Zerbini M [87] 2001 79,8 Shalini L Kulasingam [54] 2002 82,0 Chen CC [26] 2006 84,3 Evans MF [33] 2006 88,0 Castle và cộng sự [24] 2006 94,0 Vũ Thị Nhung [8] 2007 70,0 Phạm Việt Thanh [12] 2009 84,5 Hồ Thị Phương Thảo 2011 78,6
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nhiễm HPV tăng dần theo mức độ tổn thương tế bào CTC từ ASCUS đến HSIL (bảng 3.14). Đây là dấu hiệu báo trước khả năng tiến triển sang ung thư CTC rất cao. Theo Masad (2001), ở các trường hợp HSIL, soi CTC có khả năng phát hiện tổn thương CIN 2 trở lên từ 53 – 66% và ung thư CTC khoảng 2% [61].
Theo Zuna RE, 32% loạn sản nặng CTC thoái triển theo thời gian, 56% tồn tại dai dẳng và 12% tiến triển thành ung thư xâm lấn. Lý do cho sự khác nhau trong quá trình tiến triển này bao gồm các yếu tố của vật chủ như yếu tố di truyền, tình trạng miễn dịch, phơi nhiễm với các tác nhân gây ung thư, tính đa dạng trong các tương tác ký chủ - virus và sự khác nhau của các typ HPV. Vì vậy, việc xác định typ nguy cơ và định danh typ HPV trong tổn thương HSIL cũng là điều quan trọng trong việc tiên đoán khả năng tiến triển của tổn thương [89].
4.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI NHIỄM HPV 4.3.1. Phân bố nhiễm HPV theo nhóm tuổi. 4.3.1. Phân bố nhiễm HPV theo nhóm tuổi.
Có nhiều nghiên cứu về sự phân bố nhiễm HPV theo nhóm tuổi. Tuy nhiên, kết quả các nghiên cứu không thống nhất với nhau.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nhiễm HPV trong nhóm phụ nữ độ tuổi 40 – 49 là cao nhất (62,2%). Tuy nhiên khi phân tích đơn biến, yếu tố nhóm tuổi không liên quan với tình trạng nhiễm HPV (bảng 3.20).
Nghiên cứu của Vũ Thị Nhung [8] cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV trong nhóm tuổi 30 – 39 là cao nhất (80,65%). Tuy nhiên, sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm HPV giữa các nhóm tuổi không có ý nghĩa thống kê ( 2
= 2,14; p = 0,543).
Nghiên cứu của Chen AA và cộng sự cũng nhận thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm HPV giữa các nhóm tuổi khác nhau ở các phụ nữ có tế bào CTC bất thường [26].
Theo nghiên cứu của Paesi S và cộng sự, tỷ lệ nhiễm HPV cao nhất ở nhóm tuổi 35 – 44 (31,1%), tiếp đến là nhóm tuổi 25 - 34 (23,3%). Các phụ nữ < 19 tuổi có tỷ lệ nhiễm HPV thấp nhất (11%) [71].
Theo Stevens và cộng sự, sự khác nhau về phân bố nhiễm HPV theo nhóm tuổi giữa các nghiên cứu có thể do nhiều yếu tố như số bạn tình, tình trạng miễn dịch của từng cá thể cũng như khả năng thanh thải virus [79]. Ngoài ra, theo Guo M và cộng sự, các phụ nữ lớn tuổi hơn có khả năng nhiễm virus HPV dai dẳng hơn so với các phụ nữ trẻ mặc dù hầu hết các typ HPV gây ung thư được thanh thải trong vòng 02 năm [41].
4.3.2. Phân bố nhiễm HPV theo nơi cư trú, nghề nghiệp và trình độ học vấn
Theo bảng 3.20 cho thấy nơi cư trú, nghề nghiệp, trình độ học vấn không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với nhiễm HPV.
Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với ghi nhận của Phạm Việt Thanh [12]. Trong một nghiên cứu về sự liên quan giữa HPV và ung thư CTC ở phụ nữ Thổ Nhĩ Kỳ, Inal MM và cộng sự cũng không tìm thấy sự liên quan có ý nghĩa giữa nhiễm HPV và trình độ học vấn [46].
4.3.3. Phân bố nhiễm HPV theo tuổi quan hệ tình dục lần đầu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nhiễm HPV trong nhóm bắt đầu quan hệ tình dục 18 tuổi là 68,2% cao hơn so với nhóm bắt đầu quan hệ tình dục > 18 tuổi (56,0%). Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,29). Yếu tố tuổi quan hệ tình dục lần đầu 18 không liên quan với tình trạng nhiễm HPV (OR = 1,7; p = 0,29) (bảng 3.21).
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả của Phạm Việt Thanh [12], Ghaffari SR và cộng sự [38]: không có sự liên quan giữa tình trạng nhiễm HPV với tuổi quan hệ tình dục lần đầu.
Nghiên cứu bệnh chứng của Morrison về HPV và các yếu tố liên quan đến tổn thương tiền ung thư và ung thư CTC cũng không tìm thấy sự liên quan giữa tuổi QHTD lần đầu với nhiễm HPV (OR = 1,7; p = 0,15) [67].
Tuy nhiên, một số nghiên cứu cắt ngang cho thấy quan hệ tình dục sớm hoặc khoảng thời gian từ khi bắt đầu có kinh cho đến thời điểm có quan hệ tình dục lần đầu ngắn là yếu tố nguy cơ cho nhiễm HPV [65]. Mặc dù vậy, người ta vẫn chưa lý giải được mối liên quan này. Quan hệ tình dục sớm có thể mở đầu cho các hành vi tình dục có tính “nguy hiểm” khác như có nhiều bạn tình trong đời, quan hệ đồng giới [71]. Ở những bé gái vị thành niên, cổ tử cung chưa trưởng thành, chất nhầy bảo vệ CTC không đầy đủ là những yếu tố làm cho họ dễ nhiễm HPV khi quan hệ tình dục sớm [75].
4.3.4. Phân bố nhiễm HPV theo số bạn tình
HPV lây truyền qua quan hệ tình dục, vì vậy yếu tố về số lượng bạn tình của đối tượng nghiên cứu luôn được quan tâm trong hầu hết các nghiên cứu về lây nhiễm HPV. Người ta vẫn còn bàn cãi về sự liên quan giữa số bạn tình và nguy cơ nhiễm HPV [67], [71].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 84% đối tượng nghiên cứu đều có 1 bạn tình, có 25 phụ nữ có 2 bạn tình (chiếm 16%) (bảng 3.2). Nhóm phụ nữ có 2 bạn tình có nguy cơ nhiễm HPV cao gấp 2,7 lần so với nhóm phụ nữ có 1 bạn tình (OR= 2,7; KTC 95%: 1,0 - 8,0; p = 0,04) (bảng 3.21). Tuy nhiên, khi đưa vào phân tích đa biến thì số bạn tình không liên quan đến tình trạng nhiễm HPV.
Theo nghiên cứu của Vũ Thị Nhung [8]: nhóm phụ nữ có nhiều bạn tình có nguy cơ nhiễm HPV cao gấp 4,31 lần so với nhóm phụ nữ chỉ có 01 bạn tình. Nghiên cứu của Lê Minh Nguyệt [7] ghi nhận nhóm phụ nữ có quan hệ tình dục với 2 người trở lên sẽ có nguy cơ bị tân sinh trong biểu mô cổ tử cung và ung thư gấp 2 lần nhóm phụ nữ chỉ có quan hệ với 1 người.
Nghiên cứu của Paesi S và cộng sự cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV ở những người có nhiều bạn tình (94/170) cao hơn một cách đáng kể so với những người có 1 bạn tình (13/36) [71]. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Inal MM và cộng sự: tỷ lệ nhiễm HPV ở nhóm có 2 bạn tình cao hơn so với nhóm có 1 bạn tình [46].
Một nghiên cứu khác cho thấy phụ nữ có từ 3 bạn tình trở lên có nguy cơ nhiễm HPV cao gấp 1,9 lần (KTC 95%: 1,1 - 3,4) so với phụ nữ có 1 – 2 bạn tình [25].
Thực tế, các mối quan hệ ngoài hôn nhân chứa đựng nhiều nguy cơ về các bệnh lây truyền qua đường tình dục hơn, đặc biệt nếu bạn tình lại có quan hệ với gái mãi dâm. Điều này cũng được ghi nhận qua nghiên cứu của các tác giả thực hiện ở các quốc gia mà đời sống tình dục phóng khoáng hơn tại nước ta. Khi đó, phụ nữ có từ 05 bạn tình trở lên thì có tỷ lệ nhiễm HPV là 69 – 83% so với phụ nữ chỉ có 01 bạn tình có tỷ lệ nhiễm HPV là 17 – 21% [69].
Việc quan hệ với nhiều bạn tình có thể làm cho CTC bị những chấn thương hoặc vi chấn thương, tạo điều kiện thuận lợi cho việc phơi nhiễm HPV [42].
4.3.5. Phân bố nhiễm HPV theo tiền sử viêm cổ tử cung
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nguy cơ nhiễm HPV ở nhóm có tiền sử viêm CTC cao gấp 2,2 lần so với nhóm không có tiền sử viêm CTC (OR = 2,2; KTC 95%: 1,0 - 4,6; p = 0,03) (bảng 3.23). Tuy nhiên, qua phân tích đa biến, biến số này không liên quan đến tình trạng nhiễm HPV. Điều này cũng phù hợp với ghi nhận của Wall SR và cộng sự [84].
Tuy không có liên quan đến tình trạng nhiễm HPV nhưng có thể giả thiết
bệnh nhân đã nhiễm HPV từ khi có chẩn đoán là viêm nhiễm CTC vì ra khí
hư cũng được coi là một triệu chứng cơ năng của nhiễm HPV.
4.3.6. Phân bố nhiễm HPV theo biện pháp tránh thai
Trong nghiên cứu của chúng tôi, biện pháp tránh thai không liên quan đến tình trạng nhiễm HPV (bảng 3.24).
Một nghiên cứu của IARC đã phát hiện mối liên quan giữa uống thuốc tránh thai và nhiễm HPV với OR = 1,42 (KTC 95%: 0,99 – 2,04) nhưng khi đưa vào phân tích đa biến thì mối liên quan này cũng trở nên không có ý nghĩa [66]. Theo Green [39], không có mối liên quan nào giữa nhiễm HPV và việc sử dụng thuốc ngừa thai kéo dài.
Trong một thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên ở Hà Lan (2003), các phụ nữ ở nhóm sử dụng bao cao su có tỷ lệ thoái triển tân sinh trong biểu mô cổ tử cung tích lũy trong 02 năm là 53% so với 35% ở nhóm không sử dụng bao cao su. Tỷ lệ sạch nhiễm tích lũy trong 02 năm lần lượt cho mỗi nhóm là 23% và 4%. Như vậy sử dụng bao cao su làm tăng sự thoái triển của tân sinh trong biểu mô cổ tử cung và sự sạch nhiễm HPV [45]. Tuy nhiên theo Lazcano, phương pháp ngừa thai ngăn chặn không phải là luôn luôn đáng tin cậy để làm giảm nguy cơ lây nhiễm HPV [55].
4.3.7. Phân bố nhiễm HPV theo số lần mang thai và số con
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm phụ nữ mang thai 3 lần có nguy cơ nhiễm HPV cao gấp 2,0 lần so với các phụ nữ mang thai < 3 lần (KTC 95%: 1,0 - 4,0; p = 0,04). Nhóm phụ nữ sinh con 3 lần có nguy cơ nhiễm HPV cao gấp 2,7 lần so với các phụ nữ chưa sinh con lần nào (KTC 95%: 1,0 - 7,8; p = 0,04) (bảng 3.22).
