Các đối tượng sau không được chọn vào nhóm nghiên cứu:
- Các bệnh nhân không đủ các tiêu chuẩn nêu ở mục tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu.
- Đang hành kinh.
- Có đặt thuốc âm đạo hoặc thụt rửa âm đạo trong vòng 24h trước đó.
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
2.2.2. Cỡ mẫu:
Cỡ mẫu được tính theo công thức ước tính một tỷ lệ:
2 2 ) 2 1 (
)
1
(p.ε
p)
p(
Z
n
Trong đó:n: Cỡ mẫu nghiên cứu.
) 2 1 (
Z : Hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% (=1,96) p: Tỷ lệ nhiễm HPV ở bệnh nhân có kết quả tế bào
CTC bất thường là 62,1% [12].
: Độ chính xác tương đối, chọn = 0,14. Thay vào công thức ta có:
2 2 ) 14 , 0 . 621 , 0 621 , 0 1 . 621 , 0 96 , 1 ( ) ( n 2 2 08694 , 0 379 , 0 . 621 , 0 96 , 1 n n 119,6
Như vậy cỡ mẫu tối thiểu là 120 trường hợp có kết quả tế bào âm đạo CTC bất thường.
2.2.3. Công cụ thu thập thông tin
- Bộ câu hỏi phỏng vấn. - Hồ sơ khám lâm sàng.
- Phiếu kết quả xét nghiệm tế bào âm đạo cổ tử cung. - Phiếu kết quả xét nghiệm HPV DNA.
2.2.4. Biến số nghiên cứu
Tên biến số Loại biến số Cách thu thập Giá trị
Tuổi Định lượng Phỏng vấn Tính bằng năm
Tuổi QHTD lần đầu Định lượng Phỏng vấn Tuổi cụ thể
Số bạn tình Định lượng Phỏng vấn Số người
Số lần mang thai Định lượng Phỏng vấn Số lần
Số lần sinh con Định lượng Phỏng vấn Số lần
Biện pháp tránh thai Định tính Phỏng vấn Triệt sản Bao cao su Dụng cụ tử cung Thuốc tránh thai Biện pháp khác
Không dùng biện pháp nào
Tiền sử viêm CTC Định tính Phỏng vấn Có
Không
Triệu chứng cơ năng Định tính Phỏng vấn
Ra khí hư nhiều
Ra máu âm đạo bất thường Khám định kỳ Triệu chứng khác Triệu chứng thực thể Định tính Khám CTC bình thường Viêm lộ tuyến CTC Nang Naboth Polyp CTC
CTC dễ chảy máu khi chạm
Tên biến số Loại biến số Cách thu thập Giá trị Kết quả tế bào âm đạo CTC Định tính Xét nghiệm Tế bào học ASCUS AGUS LSIL HSIL
Ung thư biểu mô vảy Ung thư biểu mô tuyến
Nhiễm HPV Định tính Xét nghiệm PCR HPV HPV DNA (+) HPV DNA (-) Soi CTC Định tính Soi CTC Bình thường Tổn thương lành tính Bất thường Vết trắng ẩn Vết trắng Khảm Lát đá
Tổn thương hủy hoại Tổn thương phối hợp Nghi ngờ ung thư xâm lấn
Sùi Loét Loét sùi
Không đạt yêu cầu
2.2.5. Phƣơng tiện và quy trình nghiên cứu
2.2.5.1. Phương tiện nghiên cứu
- Bàn khám, đèn khám phụ khoa.
- Bộ dụng cụ khám phụ khoa: mỏ vịt, kìm kẹp bông. - Các vật liệu làm phiến đồ: Spatula, tăm bông, lam kính.
- Bộ dụng cụ lấy mẫu xét nghiệm PCR HPV: Tăm bông vô trùng, ống nhựa eppendorf 1,5ml chứa dung dịch TE1X để bảo quản.
- Máy soi cổ tử cung với nguồn sáng xanh có thể phóng đại.
- Các dung dịch: nước muối sinh lý 0,9%, dung dịch Acid Acetic 3%, dung dịch Lugol 2%.
2.2.5.2. Quy trình nghiên cứu Bước 1: Hỏi bệnh
Khi bệnh nhân đến khám, khai thác và ghi nhận các thông tin theo mẫu bộ câu hỏi phỏng vấn và hồ sơ khám lâm sàng, bao gồm:
- Thông tin hành chính: Họ tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, số điện thoại. - Tiền sử sản phụ khoa: Tuổi quan hệ tình dục lần đầu, số bạn tình, số lần - Tiền sử sản phụ khoa: Tuổi quan hệ tình dục lần đầu, số bạn tình, số lần - Tiền sử sản phụ khoa: Tuổi quan hệ tình dục lần đầu, số bạn tình, số lần
mang thai, số lần sinh con, tiền sử viêm cổ tử cung.
- Biện pháp tránh thai: triệt sản, bao cao su, dụng cụ tử cung, thuốc tránh thai, biện pháp khác, không dùng biện pháp nào.
- Triệu chứng cơ năng:
+ Ra khí hư nhiều.
+ Ra máu âm đạo bất thường (gồm các trường hợp ra máu âm đạo bất thường không liên quan đến chu kỳ kinh; ra máu sau giao hợp, ra máu sau mãn kinh…)
+ Khám định kỳ.
+ Triệu chứng khác.
Bước 2: Khám thực thể.
- Đặt mỏ vịt, không dùng dầu bôi trơn.
- Quan sát cổ tử cung.và kết luận triệu chứng thực thể: CTC bình thường, viêm lộ tuyến CTC, nang Naboth, polyp CTC, CTC dễ chảy máu khi chạm, CTC sùi, loét.
Bước 3: Xét nghiệm Tế bào âm đạo - CTC.
- Lấy mẫu xét nghiệm tế bào học theo quy trình:
+ Đặt mỏ vịt, không dùng dầu bôi trơn.
+ Dùng đầu ngắn của spatula cào ở cùng đồ sau, đầu dài cào toàn bộ chu vi cổ ngoài và ống cổ tử cung (xoay spatula 360o).
+ Phết tế bào lên lam kính theo 1 chiều rồi cố định mẫu ngay lập tức.
+ Gửi bệnh phẩm lên phòng Tế bào học Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương. Kết quả xét nghiệm Tế bào âm đạo - CTC được đọc theo Hệ danh pháp Bethesda 2001.
- Tiêu chuẩn đánh giá kết quả tế bào âm đạo CTC dựa vào Hệ danh pháp Bethesda 2001:
+ Kết quả tế bào học bình thường:
Phiến đồ có tế bào bình thường.
Tế bào phản ứng lành tính: do viêm, do thiểu dưỡng.
+ Kết quả tế bào học bất thường:
ASCUS: Tế bào không điển hình có ý nghĩa không xác định.
ASC - H: Tế bào không điển hình không loại trừ HSIL.
LSIL: Thương tổn trong biểu mô vảy mức độ thấp.
HSIL: Thương tổn trong biểu mô vảy mức độ cao.
AGUS: Tế bào tuyến không điển hình ý nghĩa chưa xác định.
AGC-AIS: Tế bào tuyến không điển hình gợi tân sản ác tính.
Ung thư biểu mô vảy CTC.
Ung thư biểu mô tuyến CTC.
- Chỉ chọn những bệnh nhân có kết quả tế bào CTC bất thường là: ASCUS, LSIL, HSIL, AGUS, Ung thư biểu mô vảy CTC, ung thư biểu mô tuyến CTC để đưa vào nghiên cứu.
Bước 4: Xét nghiệm DNA – HPV: theo phương pháp Real-time PCR được thực hiện tại Labo Trung tâm Y sinh học Trường Đại học Y Hà Nội.
- Lấy mẫu xét nghiệm theo quy trình:
+ Đặt mỏ vịt không dùng dầu bôi trơn.
+ Đưa tăm bông vô trùng vào lỗ CTC (vùng ranh giới vảy trụ), xoay nhẹ vài lần và giữ trong vòng 1 phút.
+ Bệnh phẩm là dịch và tế bào bong của cổ tử cung.
+ Cho tăm bông đã lấy mẫu vào ống eppendorf 1,5ml chứa dung dịch TE 1X để bảo quản.
- Thu thập và xử lý mẫu xét nghiệm HPV. - Tách chiết DNA.
- Thực hiện phản ứng PCR real time.
- Đọc kết quả định tính PCR - HPV - DNA:
+ Mẫu dương tính: Đường biểu diễn mẫu bệnh nhân dương tính.
+ Mẫu âm tính: Đường biểu diễn mẫu bệnh nhân âm tính. - Tiêu chuẩn đánh giá kết quả định tính PCR HPV DNA:
+ HPV DNA (+): Mẫu dương tính.
+ HPV DNA (-): Mẫu âm tính.
- Đánh giá kết quả và ghi vào phiếu kết quả xét nghiệm HPV DNA.
Bước 5: Soi cổ tử cung:
- Đặt mỏ vịt không dùng dầu bôi trơn.
- Lau sạch dịch tiết ở âm đạo, tránh làm tổn thương biểu mô và chảy máu. - Soi CTC không chuẩn bị: lau chất nhầy CTC bằng nước muối sinh lý có
thể phát hiện hình ảnh nghi ngờ loại sừng hóa và mạch máu bất thường - Soi cổ tử cung có chuẩn bị:
+ Làm chứng nghiệm Hinselmann: dùng tăm bông thấm dung dịch acid acetic 3% bôi vào CTC, chờ 20 – 30 giây. Acid acetic làm se, phồng tổ chức tuyến và biểu mô vảy bất thường ở CTC. Test acid acetic có giá trị nhận định hình ảnh CTC bình thường hoặc có thể chẩn đoán những tổn thương bất thường CTC.
+ Chứng nghiệm Schiller: dùng tăm bông thấm dung dịch Lugol 2% bôi vào CTC, sau 1 – 2 giây, Lugol sẽ bám vào biểu mô vảy. Bình thường biểu mô vảy có glycogen tác dụng với Iod nên bắt màu nâu sẫm (Schiller dương tính). Tổn thương viêm, vùng biểu mô vảy chưa trưởng thành bắt màu Lugol không hoàn toàn hay một phần. Những trường hợp mất lớp biểu mô vảy, tổn thương sừng hóa, tổn thương CIN… sẽ không bắt màu Lugol (Schiller âm tính). Test Lugol có giá trị nhận định lại những hình ảnh đã quan sát được khi soi có chuẩn bị bằng acid acetic.
- Tiêu chuẩn đánh giá kết quả soi CTC (dựa theo thuật ngữ soi CTC của Liên đoàn Quốc tế về soi CTC và bệnh học CTC năm 2003):
+ Không thấy bất thường:
Bình thường: Biểu mô vảy nguyên thủy, biểu mô trụ vùng ranh giới vảy trụ bình thường.
Tổn thương lành tính: lộ tuyến, cửa tuyến, Nang Naboth, đảo tuyến, ổ viêm, thiểu dưỡng, polyp.
+ Bất thường:
Tổn thương sừng hóa: vết trắng ẩn, vết trắng thực sự, vết lát đá, hình khảm.
Tổn thương hủy hoại: vùng trợt, vùng loét, nụ sùi, vùng đỏ không điển hình, các mạch máu bất thường.
Tổn thương phối hợp sừng hóa và hủy hoại.
+ Nghi ngờ ung thư xâm lấn qua soi: Vùng loét, sùi, tổn thương loét sùi.
+ Không đạt yêu cầu: Không nhìn thấy ranh giới vảy trụ giữa biểu mô vảy và biểu mô trụ.
- Đánh giá kết quả và ghi vào hồ sơ soi CTC.
Sơ đồ 2.1. Thiết kế nghiên cứu
Sơ đồ 2.1. Thiết kế nghiên cứu
Tế bào âm đạo – CTC bất thƣờng
ASCUS, LSIL, HSIL, AGUS, Ung thư biểu mô vảy, ung thư biểu mô tuyến
Xét nghiệm PCR HPV- DNA HPV (-) Tỷ lệ nhiễm HPV Lâm sàng Lâm sàng Soi CTC Tế bào học Tế bào học So sánh Soi CTC Các yếu tố liên quan Các yếu tố liên quan HPV (+)
2.2.6. Thu thập và phân tích dữ liệu
- Dữ liệu được thu thập theo bảng câu hỏi thiết kế sẵn.
- Dữ liệu được nhập bằng phần mềm Epi-Data và được phân tích bằng phần mềm SPSS 11.5.
- Các biến số định tính được mô tả bằng tỷ lệ %.
- Các biến số định lượng được tính trung bình và độ lệch chuẩn.
- Phương pháp phân tích đơn biến với bảng 2x2 được sử dụng để xác định
mối liên quan giữa các biến số độc lập với nhiễm HPV. Phép kiểm định
Fisher được dùng khi có một tần số mong đợi nhỏ hơn 5.
- Phương pháp phân tích đa biến được sử dụng để loại bỏ các yếu tố gây nhiễu nhằm xác định mối liên quan được hiệu chỉnh.
- Các thống kê trình bày với khoảng tin cậy 95%.
- Các kiểm định với giá trị p<0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê.
2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu được thực hiện với sự đồng ý của bệnh nhân.
- Các chỉ định thăm khám, xét nghiệm cận lâm sàng đều tuân theo phác đồ điều trị của Khoa Khám Bệnh Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương.
- Người bệnh được tư vấn, theo dõi miễn phí.
- Các thông tin nghiên cứu được giữ bí mật cho bệnh nhân.
- Những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu không bị phân biệt trong chẩn đoán và điều trị.
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ 01/3/2011 đến 30/9/2011, chúng tôi thu thập được 154 trường hợp có kết quả xét nghiệm tế bào âm đạo cổ tử cung là bất thường.
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU. 3.1.1. Các đặc điểm xã hội học của đối tƣợng nghiên cứu:
Bảng 3.1. Các đặc điểm xã hội học của đối tƣợng nghiên cứu
Đặc điểm xã hội học n % Nhóm tuổi 20 – 29 28 18,2 30 – 39 65 42,2 40 – 49 45 29,2 50 16 10,4 Tổng 154 100 Tuổi trung bình là: 39,4 9,5
Tuổi nhỏ nhất là 21 tuổi, lớn nhất là 61 tuổi.
Nơi cƣ trú Thành thị 70 45,5 Nông thôn 84 54,5 Tổng 154 100 Nghề nghiệp Nội trợ 26 16,9 Nông dân 50 32,5
Công nhân viên chức 43 27,9
Buôn bán 23 14,9
Khác 12 7,8
Đặc điểm xã hội học n % Trình độ học vấn Cấp 1 27 17,5 Cấp 2 40 26,0 Cấp 3 52 33,8 Cao đẳng - Đại học - Sau Đại học 35 22,7 Tổng 154 100
Trong số 154 trường hợp bệnh nhân có xét nghiệm tế bào âm đạo bất thường: - Nhóm tuổi 30 – 39 chiếm tỷ lệ cao nhất: 42,2%, tiếp đến là nhóm tuổi 40 –
49 chiếm tỷ lệ 29,2%, nhóm 50 chiếm tỷ lệ thấp nhất 10,4%.
- Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là: 39,4 9,5. Tuổi nhỏ nhất là 21 tuổi, tuổi lớn nhất là 61 tuổi.
- Có 84 trường hợp sống ở nông thôn chiếm 54,5% và 70 trường hợp sống ở thành thị chiếm 45,5%.
- Nghề nghiệp hay gặp nhất là nông dân chiếm 32,5%, tiếp đến là công nhân viên chức chiếm tỷ lệ 27,9%, nội trợ và buôn bán lần lượt chiếm tỷ lệ 16,9% và 14,9%. Các nghề khác có 12 trường hợp, chiếm tỷ lệ 7,8%.
- Nhóm trình độ cấp 3 chiếm tỷ lệ cao nhất 33,8%, tiếp đó là nhóm trình độ Cao đẳng - Đại học - Sau Đại học chiếm tỷ lệ 22,7%. Chiếm tỷ lệ thấp nhất là nhóm trình độ cấp 1 (17,5%).
3.1.2. Các đặc điểm về quan hệ tình dục
Bảng 3.2. Các đặc điểm về quan hệ tình dục của đối tƣợng nghiên cứu
Đặc điểm về quan hệ tình dục n %
Tuổi bắt đầu
QHTD
18 22 14,3
> 18 132 85,7
Tổng 154 100
Tuổi bắt đầu QHTD trung bình là: 23,5 3,7. Tuổi bắt đầu QHTD nhỏ nhất là 16 tuổi, lớn nhất là 37 tuổi.
Số bạn tình
1 người 129 83,8
2 người 25 16,2
Tổng 154 100
Trong số 154 trường hợp bệnh nhân có xét nghiệm tế bào âm đạo bất thường: - Có 132 bệnh nhân quan hệ tình dục lần đầu lúc > 18 tuổi, chiếm 85,7%. - Tuổi bắt đầu quan hệ tình dục trung bình là: 23,5 3,7. Tuổi bắt đầu quan
hệ tình dục nhỏ nhất là 16 tuổi, lớn nhất là 37 tuổi.
- Có 129 bệnh nhân chỉ quan hệ tình dục với 1 người chiếm tỷ lệ 83,8%. Có 25 bệnh nhân có quan hệ tình dục với 2 người trở lên chiếm 16,2%, trong đó có 4 người có 3 bạn tình và 2 người có 4 bạn tình.
3.1.3. Các đặc điểm về tiền sử sinh đẻ của đối tƣợng nghiên cứu
Bảng 3.3. Các đặc điểm về tiền sử sinh đẻ của đối tƣợng nghiên cứu
Đặc điểm về tiền sử sinh đẻ n %
Số lần mang thai
0 - 2 74 48,0
3 80 52,0
Tổng 154 100
Số lần mang thai trung bình là: 2,82 1,66 Số lần mang thai ít nhất là 0, nhiều nhất là 7.
Số lần sinh 0 27 17,5 1 - 2 77 50,0 3 50 32,5 Tổng 154 100 Số lần sinh trung bình là: 1,98 1,3. Số lần sinh ít nhất là 0, nhiều nhất là 6. Trong số 154 trường hợp bệnh nhân có xét nghiệm tế bào âm đạo bất thường: - Số lần mang thai trung bình là: 2,82 1,66. Số lần mang thai ít nhất là 0
lần, nhiều nhất là 7 lần. Nhóm phụ nữ mang thai 3 lần chiếm tỷ lệ 52%. - Số lần sinh trung bình là: 1,98 1,3. Nhóm phụ nữ sinh 1- 2 lần chiếm tỷ
3.1.4. Tiền sử viêm cổ tử cung của đối tƣợng nghiên cứu.
Bảng 3.4. Tiền sử viêm cổ tử cung của đối tƣợng nghiên cứu
Tiền sử viêm cổ tử cung n %
Có 109 70,8
Không 45 29,2
Tổng 154 100
Trong số 154 trường hợp bệnh nhân có xét nghiệm tế bào âm đạo bất thường: - Có 109 trường hợp nghiên cứu đã từng điều trị viêm cổ tử cung, chiếm tỷ lệ 70,8%. - Có 45 trường hợp chưa từng điều trị viêm cổ tử cung, chiếm tỷ lệ 29,2%.
3.1.5. Biện pháp tránh thai của đối tƣợng nghiên cứu
