ĐÁNH GIÁ sự THAY đổi đặc điểm tổn THƯƠNG ĐỘNG MẠCH CHỦ ở BỆNH NHÂN TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ STANFORD b cấp SAU CAN THIỆP STENT GRAFT QUA PHIM CHỤP cắt lớp VI TÍNH đa dãy

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý tim mạch vấn đề sức khoẻ quan tâm hàng đầu toàn giới Theo số liệu trung tâm kiểm sốt phịng chống bệnh (CDC), bệnh lý động mạch chủ (ĐMC) nhánh nguyên nhân 43.000 đến 47.000 ca tử vong hàng năm Mỹ, khám nghiệm tử thi cho thấy tử vong liên quan bệnh lý ĐMC thường tách thành ĐMC vỡ thành ĐMC [40], [67] Tách thành ĐMC Stanford B (Stanford type B aortic dissection: TBAD) bệnh lý thường gặp nhóm bệnh ĐMC, tỷ lệ biến cố TBAD giới khoảng chừng 3/100.000 người / năm thực tế tỷ lệ cao [22], [50] Những nghiên cứu gần cho thấy tỷ lệ tử vong bệnh lý tách thành ĐMC vòng năm khoảng 30 40% [19],[36], [54] Cùng với phát triển chung y học, bệnh lý ĐMC nghiên cứu điều trị Phương pháp phẫu thuật điều trị tách thành ĐMC bắt đầu tiến hành từ năm 1950 nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ biến chứng phẫu thuật cao như: liệt nửa người khoảng 30 - 36%, tử vong lên tới 29 - 50% tuỳ nghiên cứu [25], [33] Tỷ lệ biến chứng không mong muốn cần thiết phải tìm phương pháp điều trị tối ưu hơn, điều dẫn tới đời phát triển can thiệp nội mạch vào năm 1990 Can thiệp nội mạch đời tạo cách mạng điều trị bệnh lý ĐMC đặc biệt tách thành động mạch chủ Stanford B, phương pháp xâm lấn bước đầu cho kết khả quan Từ đến nay, kỹ thuật can thiệp nội mạch ngày nghiên cứu chuyên sâu phát triển [50] Phương pháp can thiệp nội mạch điều trị bệnh lý tách thành ĐMC Standford B đồng thuận đưa vào khuyến cáo điều trị Hội Tim Mạch Việt Nam năm 2010, Hội Tim Mạch Châu Âu năm 2014, bên cạnh khuyến cáo thống việc cần thiết phải tiếp tục theo dõi diễn tiến, đánh giá kết sau can thiệp chụp cắt lớp vi tính (CLVT) cộng hưởng từ (MRI) động mạch chủ thời điểm 1,3,6 12 tháng sau can thiệp để phát hiện sớm biến chứng, theo dõi tiến triển, trình tái cấu trúc ĐMC nên sử dụng phương pháp đánh giá sở để tiện so sánh đối chiếu kết lần chụp (mức chứng cứ: C) [8], [32] Tại Việt Nam, can thiệp nội mạch điều trị bệnh lý tách thành ĐMC Stent Graft thực trung tâm Tim Mạch lớn Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam sở đầu, triển khai kỹ thuật từ tháng 10 năm 2010 thu kết khả quan Tuy nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá đặc điểm tổn thương ĐMC trước sau can thiệp Stent Graft qua theo dõi, đánh giá kết sau can thiệp, đặc biệt phát sớm biến chứng qua có chiến lược theo dõi điều trị sớm nhằm nâng cao hiệu phương pháp điều trị Chính lý tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá thay đổi đặc điểm tổn thương động mạch chủ bệnh nhân tách thành động mạch chủ Stanford B cấp sau đặt Stent Graft qua phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy" Với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, số xét nghiệm cận lâm sàng bệnh nhân tách thành động mạch chủ Stanford B cấp can thiệp Stent Graft Đánh giá thay đổi đặc điểm tổn thương động mạch chủ sau đặt Stent Graft bệnh nhân tách động mạch chủ Stanford B cấp qua phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa: Tách thành ĐMC định nghĩa phân tách lớp thành ĐMC [8] Nguyên nhân nhiều vết rách lớp nội mạc động mạch chủ, từ dịng máu chảy vào lớp áo tạo khoang cách lớp này, hình thành lịng thật lòng giả phát triển, làm phá vỡ dịng chảy bình thường dịng máu lịng mạch hậu làm rách lớp áo ngồi dẫn đến vỡ thành ĐMC gây biến cố tử vong phần lớn trường hợp, dòng máu gây rách lớp áo để trở lại lòng thật tạo lỗ rách thứ phát, Lịng giả tiến triển làm hẹp, tắc gây thiếu máu tạng [19],[38],[32] 1.2 Giải phẫu bệnh chế tổn thương 1.2.1 Động mạch chủ 1.2.1.1 Giải phẫu ĐMC Động mạch chủ tâm thất trái cấp máu nuôi thể, động mạch chủ chia làm hai phần động mạch chủ ngực động mạch chủ bụng - Động mạch chủ ngực chia làm bốn phần: + Gốc động mạch chủ bao gồm van động mạch chủ, xoang valsava hai nhánh động mạch vành + Động mạch chủ lên: Động mạch chủ lên gốc động mạch chủ vị trí xuất phát động mạch thân cánh tay đầu Hình 1-1 Giải phẫu động mạch chủ (Nguồn:Trích dẫn Hướng dẫn chẩn đốn điều trị bệnh lý ĐMC hội Tim Mạch Châu Âu năm 2014) [32] + Quai động mạch chủ: Quai động mạch chủ phần động mạch động mạch chủ lên tiếp đến động mạch chủ xuống Quai động mạch chủ có nhánh động mạch thân cánh tay đầu, động mạch cảnh chung trái, động mạch đòn trái có nhiệm vụ cấp máu cho vùng đầu cổ chi + Động mạch chủ xuống: sau động mạch đòn trái hồnh Động mạch chủ xuống khơng có nhánh mạch lớn có nhiều nhánh động mạch gian sườn động mạch tủy sống cấp máu cho liên sườn, vùng ngực cho tủy sống - Động mạch chủ bụng Động mạch chủ bụng động mạch chủ ngực từ lỗ hoành xuống đến chỗ phân chia chủ - chậu Động mạch chủ bụng có nhánh bên để cấp máu cho tạng ổ bụng bao gồm : + Hai động mạch hoành tách chỗ động mạch chủ chui qua lỗ hoành + Động mạch thân tạng xuất phát từ mặt trước động mạch chủ bụng trước khoảng 1cm chia làm ba nhánh động mạch gan, động mạch lách động mạch vành vị + Động mạch mạc treo tràng xuất phát từ mặt trước động mạch chủ bụng chỗ xuất phát động mạch tràng khoảng 0,5-1cm cấp máu cho hệ thống ruột non + Hai động mạch thận: xuất phát từ hai bên động mạch chủ bụng chỗ xuất phát động mạch mạc treo tràng khoảng 1cm động mạch thận hướng ra sau chếch nhẹ xuống cấp máu cho thận + Hai động mạch tử cung buồng trứng (ở nữ giới) : xuất phát từ mặt trước bên động mạch chủ bụng khoảng động mạch thận động mạch mạc treo tràng + Động mạch mạc treo tràng xuất phát từ mặt trước động mạch chủ bụng chỗ phân chia chủ chậu khoảng 0,5cm + Các động mạch thắt lưng đôi từ mặt sau động mạch chủ bụng + Động mạch giữa: bắt nguồn từ mặt sau phần cuối dộng mạch chủ bụng xuống theo mặt trước đốt sống thắt lưng L5 xương + Động mạch chủ bụng phân chia thành hai động mạch chậu gốc ngang mức L4 Động mạch chậu gốc xuống phân chia thành động mạch chậu động mạch chậu [8], [32], [11], [12] Kích thước ĐMC ngực người trưởng thành bình thường (tham khảo theo khuyến cáo AHA/ACC) [40] Bảng 1-1 Đường kính gốc ĐMC theo giới người trường thành Đường kính ĐMC vị trí Gốc ĐMC (nữ) Gốc ĐMC (nam) ĐMC lên (nam, nữ) ĐMC lên đoạn (nữ) ĐMC lên đoạn (nam) ĐMC đoạn cơ hoành (nữ) ĐMC đoạn cơ hoành (nam) Trung bình SD Phương pháp (cm) 3,5 – 3,72 3,63 – 3,91 2,86 2,45 -2,64 2,39 -2,98 2,4 -2,44 2,43 – 2,69 (cm) 0,38 0,38 đánh giá 0,31 0,31 0,32 0,27-0,4 CLVT CLVT Xquang thường CLVT CLVT CLVT CLVT, Chụp mạch 1.2.1.2 Cấu trúc mô học thành ĐMC Từ ngoài, thành ĐMC cấu tạo từ lớp, lớp áo trong, lớp áo lớp áo - Lớp áo trong cấu tạo từ lớp nội mạc mỏng, dễ tổn thương tác động học Lớp áo đảm bảo tính trơn nhẵn thành mạch có vai trị tiết cytokine trung gian hóa học tham gia điều hịa vận mạch, đơng máu phản ứng viêm thể - Lớp áo lớp áo chịu lực thành mạch Cấu tạo lớp áo chủ yếu sợi đàn hồi elastin tạo thành lớp xoắn trôn ốc với nhau, làm cho lớp áo có sức đàn hồi sức chịu căng giãn lớn - Lớp ngồi hay lớp áo ngồi có cấu tạo chủ yếu collagen trơn thành mạch Trong lớp áo ngồi có nhiều vi mạch nhỏ có nhiệm vụ cấp máu cho nửa thành ĐMC Động mạch chủ khơng có lớp mạc [8], [10] Hình 1-2 Các lớp áo thành động mạch chủ 1.2.2 Sinh lý bệnh tách thành ĐMC Cơ chế tổn thương tách thành ĐMC chưa rõ ràng, có số giả thuyết đưa Tách thành ĐMC bị gây tình trạng giảm sức bền thành mạch tình trạng tăng áp lực lên thành mạch Các báo cáo từ nghiên cứu lâm sàng lớn cho thấy THA hệ thống thấy 80% bệnh nhân TBAD cấp, yếu tố nguy quan trọng, với tuổi cao xơ vữa động mạch, thêm vào đó, yếu tố tim bẩm sinh van ĐMC lá, tiền sử lạm dụng cocain, có thai, hoạt động gắng sức căng thẳng tâm lý nặng góp phần gây tách thành ĐMC [29] Các rối loạn di truyền liên quan đến biệt hóa tế bào trơn thúc đẩy tiêu elastin thành mạch dẫn tới tổn thương phình tách thành ĐMC hội chứng Ehlers-Danlos, hội chứng Marfan, hội chứng Turner, Noonan Các bệnh lý tổn thương collagen hay elastin thường nguyên nhân gây tách động mạch chủ bệnh nhân trẻ tuổi hay bệnh nhân khơng có THA Ngồi cịn có tỷ lệ tách thành ĐMC bác sỹ gây chiếm khoảng 4% Quá trình viêm mạch bệnh hệ thống bệnh lý tự miễn viêm mạch bệnh lý giang mai, nấm, thương hàn làm tổn thương tính bền vững thành ĐMC gây tách thành ĐMC [29], [32], [58], [38], [67] Hình 1-3 Tổn thương động mạch chủ A: lóc thành ĐMC kinh điển; C: huyết khối thành ĐMC; B: loét thủng mảng xơ vữa thành ĐMC) (Nguồn: http://www.radiologyassistant.nl/en/p441baa8530e86/thoracic-aorta-the-acute-aortic-syndrome.html) Bình thường thành ĐMC liên tục chịu lực ép xé theo nhịp dòng máu, dễ tổn thương tác động học Đặc biệt có tổn thương phình ĐMC kèm lực ép lên thành động mạch tăng lên theo định luật Laplace ĐMC xuống cố định đoạn động mạch khác di động làm tăng áp lực lực xé dòng máu lên thành ĐMC xuống Đây lý giải thích đường vào tách ĐMC thường xuất ĐMC xuống vị trí sau chỗ chia động mạch địn Q trình lóc tách thành ĐMC diễn với hai pha, pha khởi đầu với tổn thương tạo vết rách lớp nội mạc, pha thứ pha tiến triển tách thành ĐMC Các yếu tố bên ngồi tình trạng huyết động yếu bên cấu trúc thành mạch có liên quan đến tiến triển tách thành ĐMC Lịng giả có xu hướng huyết khối hóa trở thành phình mạch tác dụng huyết áp hệ thống thành mạch lúc phần cấu trúc giải phẫu bình thường Sự huyết khối hóa lịng giả có giá trị tiên lượng tử vong với bệnh nhân tách thành ĐMC Stanford B Nếu cịn thơng thương lịng thật lòng giả làm giảm áp lực lên thành động mạch vị trí tách, huyết khối tồn phần hay bán phần lịng giả làm tăng áp lực lên thành mạch, tăng nguy vỡ đối tượng Các nhánh mạch bên xé rách khỏi lịng thật trở thành thơng thương với lịng giả tạo thêm điểm vào lại lớp áo lòng giả lòng thật Thường tổn thương tách thành ĐMC dừng lại vị trí chia mạch nhánh lớn hay vị trí có xơ vữa lớn [51], [57] 1.3 Phân loại Có nhiều cách phân loại lóc tách thành ĐMC, nhiên có hai cách phân loại thường dùng lâm sàng phân loại theo De Bakey phân loại theo Stanford Hình 1-4 Phân loại TĐMC theo Stanford De Bakey (Nguồn: Trích dẫn từ The Cleveland Clinic Foundation)  Phân loại De Bakey [16]: - De Bakey type I: tổn thương ĐMC lên ĐMC xuống - De Bakey type II: tổn thương ĐMC lên 10 - De Bakey type III: tổn thương ĐMC xuống, type III chia làm loại IIIa IIIb  De Bakey type IIIa: tổn thương xuất phát xa động mạch địn trái lan đến hồnh  De Bakey type IIIb: tổn thương phía hoành  Phân loại Stanford: - Stanford type A: tổn thương đoạn ĐMC lên cho dù khởi phát đoạn - Stanford type B: tổn thương ĐMC kể từ chỗ xuất phát nhánh động mạch đòn trái Phân loại theo Stanford phân loại áp dụng phổ biến lâm sàng Phân loại phù hợp cho việc tiên lượng bệnh nhân đề chiến lược điều trị cho thể tổn thương giải phẫu cụ thể Trên lâm sàng, người ta chia thành tách ĐMC type B có biến chứng khơng biến chứng, hai nhóm có tiên lượng khác đáng kể Nhóm tách typ B có biến chứng định nghĩa tổn thương ĐMC đoạn xuống với có mặt dấu hiệu triệu chứng: doạ vỡ vỡ ĐMC, tụt huyết áp/ sốc, thiếu máu tạng, dấu hiệu thần kinh, suy thận cấp, đau tái diễn kéo dài, tăng huyết áp khó kiểm sốt và/hoặc tiến triển tách thành ĐMC, nhóm tách thành ĐMC khơng biến chứng nói đến bệnh nhân có triệu chứng dấu hiệu ổn định suốt trình nằm viện [8], [15], [32], [50] Ngồi ra, tách thành ĐMC cịn phân loại theo thời gian bị bênh: cấp tính (thời gian kể từ khởi phát ≤ tuần), bán cấp ( từ - tuần) mạn tính (thời gian > tuần) [16] Society of Interventional Radiology, Society of Thoracic Surgeons, and Society for Vascular Medicine", Circulation 121(13), pg 266-369 41 Huptas S, Mehta R H, Kuhl H, et al (2009), "Aortic remodeling in type B aortic dissection: effects of endovascular stent-graft repair and medical treatment on true and false lumen volumes", J Endovasc Ther 16(1), pg 28-38 42 Izzedine H, Koskas F, Cluzel P, et al (2002)." Renal function after aortic stent-grafting including coverage of renal arterial ostia", American Journal of Kidney Diseases, Vols 39(4):730-6 43 Kim K M, Donayre C E, Reynolds T S, et al (2011), "Aortic remodeling, volumetric analysis, and clinical outcomes of endoluminal exclusion of acute complicated type B thoracic aortic dissections", J Vasc Surg 54(2), pg 316-24; discussion 324-5 44 Kusagawa H, Shimono T, Ishida M, et al (2005), "Changes in false lumen after transluminal stent-graft placement in aortic dissections: six years' experience", Circulation 111(22), pg 2951-7 45 Mani K, Clough R E, Lyons O T, et al (2012), "Predictors of outcome after endovascular repair for chronic type B dissection", Eur J Vasc Endovasc Surg 43(4), pg 386-91 46 McMahon M A, and Squirrell C A (2010), "Multidetector CT of Aortic Dissection: A Pictorial Review", Radiographics 30(2), pg 445-60 47 Mehta R H, Manfredini R, Hassan F, et al (2002), "Chronobiological patterns of acute aortic dissection", Circulation 106(9), pg 1110-5 48 Milewicz D M, Dietz H C, and Miller D C, (2005), "Treatment of aortic disease in patients with Marfan syndrome", Circulation 111(11), pg e150-7 49 Miller D C, Mitchell R S, Oyer P E, et al (1984), "Independent determinants of operative mortality for patients with aortic dissections", Circulation 70(3 Pt 2), pg I153-64 50 Nauta F J, Trimarchi S, Kamman A V, et al (2016), "Update in the management of type B aortic dissection", Vasc Med 21(3), pg 251-63 51 Nienaber C A, Ince H, Weber F, et al (2003), "Emergency stent-graft placement in thoracic aortic dissection and evolving rupture", J Card Surg 18(5), pg 464-70 52 Nienaber C A, Rousseau H, Eggebrecht H, et al (2009), "Randomized comparison of strategies for type B aortic dissection: the INvestigation of STEnt Grafts in Aortic Dissection (INSTEAD) trial", Circulation 120(25), pg 2519-28 53 Patterson B O, Cobb R J, Karthikesalingam A, et al (2014), "A systematic review of aortic remodeling after endovascular repair of type B aortic dissection: methods and outcomes", Ann Thorac Surg 97(2), pg 588-95 54 Qin Y L, Deng G, Li T X, et al (2013), "Treatment of acute type-B aortic dissection: thoracic endovascular aortic repair or medical management alone?", JACC Cardiovasc Interv 6(2), pg 185-91 55 Qing K X, Yiu W K, Cheng S W (2012), "A morphologic study of chronic type B aortic dissections and aneurysms after thoracic endovascular stent grafting", J Vasc Surg 55(5), pg 1268-75; discussion 1275-6 56 Resch T A, Delle M, Falkenberg M, et al (2006), "Remodeling of the thoracic aorta after stent grafting of type B dissection: a Swedish multicenter study", J Cardiovasc Surg (Torino) 47(5), pg 503-8 57 Sayer D, Bratby M, Brooks M, et al (2008), "Aortic morphology following endovascular repair of acute and chronic type B aortic dissection: implications for management", Eur J Vasc Endovasc Surg 36(5), pg 522-9 58 Schoder M, Cartes-Zumelu F., Grabenwoger M, et al (2003), "Elective endovascular stent-graft repair of atherosclerotic thoracic aortic aneurysms: clinical results and midterm follow-up", AJR Am J Roentgenol 180(3), pg 709-15 59 Schoder M, Czerny M, Cejna M, et al (2007), "Endovascular repair of acute type B aortic dissection: long-term follow-up of true and false lumen diameter changes", Ann Thorac Surg 83(3), pg 1059-66 60 Shellock F G and Spinazzi A (2008), "MRI safety update 2008: part 1, MRI contrast agents and nephrogenic systemic fibrosis", AJR Am J Roentgenol 191(4), pg 1129-39 61 Suzuki T, Distante A, Zizza A, et al (2009) "Diagnosis of Acute Aortic Dissection by D-Dimer : The International Registry of Acute Aortic Dissection Substudy on Biomarkers", Circulation, pp 119:2702-2707 62 Szeto W Y, Garvey M Mc, Pochettino A et al (2008), "Results of a new surgical paradigm: endovascular repair for acute complicated type B aortic dissection", Ann Thorac Surg 86(1), pg 87-93; discussion 93-4 63 Trimarchi S, Tolenaar J L, Tsai T T et al (2012), "Influence of clinical presentation on the outcome of acute B aortic dissection: evidences from IRAD", J Cardiovasc Surg (Torino) 53(2), pg 161-8 64 Tsai T T, Evangelista A, Nienaber C A et al (2007), "Partial thrombosis of the false lumen in patients with acute type B aortic dissection", N Engl J Med 357(4), pg 349-59 65 Tsai T T, Evangelista A, Nienaber C A et al (2006), "Long-term survival in patients presenting with type A acute aortic dissection: insights from the International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD)", Circulation 114(1 Suppl), pg I350-6 66 Voỷte MT, Bastos Gonỗalves FM, van de Luijtgaarden KM, et al (2012), " Stent graft composition plays a material role in the postimplantation syndrome" J Vasc Surg, 2012 Oct 20, Vols S0741-5214 67 Kodolitsch Y von, Nienaber C A, Suzuki T et al (1997), "Increased serum concentration of myosin heavy chain in aortic dissection: discussion of cases", Z Kardiol 86(6), pg 469-73 68 Kouchoukos NT, Dougenis D 1997," Surgery of the thoracic aorta" N Eng J Med, pp 336:1876 –1888 69 Xiong J, Jiang.B, Guo W et al (2009), "Endovascular stent graft placement in patients with type B aortic dissection: a meta-analysis in China", J Thorac Cardiovasc Surg 138(4), pg 865-72 70 Yang C P, Hsu C P, Chen W Y et al (2012), "Aortic remodeling after endovascular repair with stainless steel-based stent graft in acute and chronic type B aortic dissection", J Vasc Surg 55(6), pg 1600-10 71 Yu D, Yan J and Zeng H (2011) ," Fever after Percutaneous Endovascular Stent-graft in Type B Acute Aortic Dissection", Japanese Internal Medicine, 2011, Vol 50 72 Zarins CK, White RA, Hodgson KJ,et al (2000) "Endoleak as a predictor of outcome after endovascular aneurysm repair: AneuRx multicenter clinical trial" J Vasc Surg 32(1): 90-107 LỜI CAM ĐOAN Tôi Lê Đức Hiệp, học viên BSNT khoá chuyên ngành Nội trường Đại học Y Dược Thái Bình, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy PGS.TS Nguyễn Ngọc Quang Nghiên cứu không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Thái Bình, ngày 20 tháng 12 năm 2016 Người viết cam đoan Lê Đức Hiệp LỜI CÁM ƠN Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp Bác sỹ Nội trú, xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ Môn Nội Trường Đại học Y Dược Thái Bình, Ban Giám đốc - khoa phịng bệnh viện Đa Khoa tỉnh Thái Bình, Ban lãnh đạo Viện TMQG Việt Nam, khoa C7- đơn vị chăm sóc mạch vành Viện TMQG Việt Nam, tập thể y bác sĩ khoa phịng tơi theo học thực hành đã giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập nghiên cứu khoa học Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Nguyễn Duy Cường - Phó hiệu trưởng trường ĐH Y Dược Thái Bình, PGS.TS Nguyễn Ngọc Chức - nguyên trưởng mơn Nội Trường ĐH Y Dược Thái Bình, Ths.Bùi Đình Tâm - Trưởng mơn Nội trường ĐH Y Dược Thái Bình, đã tận tình dạy dỗ, bảo, giúp đỡ tạo điều kiện tốt cho tơi q trình học tập, làm việc thực luận văn Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Ngọc Quang – Người thầy trực tiếp hướng dẫn giúp đỡ tơi q trình học tập thực luận văn Viện TMQG Việt Nam Thầy gương cho noi theo suốt đời Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ths Lê Xuân Thận - khoa C7 Viện TMQG Việt Nam, người đã giúp đỡ bảo cho từ ngày đầu tiện học tập thực luận văn, với anh người thầy, người anh trai, gương đạo đức nghề nghiệp cho học tập noi theo Tôi muốn gửi lời cảm ơn tới 41 bệnh nhân nghiên cứu bệnh nhân đã điều trị thời gian học Nội trú, họ người thầy, động lực để tiếp tục nỗ lực phấn đấu theo nghề đã chọn Tất kết nhỏ bé mà đã đạt xin gửi tặng cho bố mẹ tôi, người đã sinh thành, dưỡng dục chịu nhiều vất vả có kết ngày hôm Xin gửi lời cảm ơn tới tất người thân yêu gia đình, anh ,chị, em đồng nghiệp bạn đã bên cạnh, động viện giúp đỡ tơi suốt thời gian qua Thái bình, ngày 24 tháng 12 năm 2016 Lê Đức Hiệp CHỮ VIẾT TẮT CT, CLVT Cắt lớp vi tính ĐM Động mạch ĐMC Động mạch chủ ĐMV Động mạch vành THA/HA Tăng huyết áp/Huyết áp PTĐMC Phình tách động mạch chủ MRI Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging) TBAD Tách thành động mạch chủ Stanford B (Stanford type B aortic dissection) HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương SG Stent Graft ( ống lót nội mạch) ĐMMTTT Động mạch mạc treo tràng TEVAR Can thiệp nội mạch động mạch chủ ngực TBMMN Tai biến mạch máu não MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa: 1.2 Giải phẫu bệnh chế tổn thương 1.2.1 Động mạch chủ .3 1.2.2 Sinh lý bệnh tách thành ĐMC 1.3 Phân loại 1.4 Các yếu tố nguy tách thành ĐMC 11 1.5 Triệu chứng lâm sàng 12 1.5.1 Triệu chứng 12 1.5.2 Triệu chứng thực thể 12 1.6 Triệu chứng cận lâm sàng thăm dị hình ảnh 14 1.6.1 Cận lâm sàng 14 1.6.2 Thăm dị hình ảnh 15 1.7 Chẩn đoán xác định .21 1.8 Điều trị tách thành ĐMC Stanford B cấp 23 1.8.1 Điều trị nội khoa xử trí ban đầu tách thành động mạch chủ .24 1.8.2 Phẫu thuật thay đoạn động mạch chủ: 25 1.8.3 Điều trị can thiệp nội mạch động mạch chủ: 26 1.8.4 Các biến chứng can thiệp Stent Graft điều trị TBAD 30 1.9 Tình hình nghiên cứu can thiệp nội mạch điều trị TBAD 35 1.9.1 Nghiên cứu giới 35 1.9.2 Nghiên cứu Việt Nam 37 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1 ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA BÀN, THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 38 2.1.1.Đối tượng nghiên cứu .38 2.1.2 Địa bàn nghiên cứu .38 2.1.3 Thời gian nghiên cứu 38 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .38 2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 38 2.2.2 Cỡ mẫu 39 2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 39 2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu biện pháp hạn chế sai số .40 2.2.5 Biến số số nghiên cứu 41 2.2.6 Phương pháp xử lý số liệu .46 2.2.7 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu .46 Chương 3: KẾT QUẢ 48 3.1 Đặc điểm đối tượng .48 3.2 Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nhóm đối tượng nghiên cứu 49 3.2.1 Chẩn đoán trước viện 49 3.2.2 Lý vào viện .49 3.2.3 Thời gian từ khởi phát triệu chứng đến nhập viện 50 3.2.4 Tiền sử bệnh lý yếu tố nguy 51 3.2.5 Triệu chứng thời điểm thăm khám vào viện .52 3.2.6 Tần số tim huyết áp 53 3.2.7 Một số triệu chứng lâm sàng 54 3.2.8 Một số xét nghiệm cận lâm sàng 55 3.3 Đặc điểm tổn thương ĐMC phim chụp CLVT đa dãy 58 3.3.1 Kích thước ĐMC đoạn gần (đơn vị đo: cm) 58 3.3.2 Tổn thương ĐMC trước can thiệp 59 3.3.3 Lỗ rách độ dài tổn thương 60 3.3.4 Diện tích lịng giả lòng thật trước can thiệp .63 3.3.5 Tổn thương tách lan vào ĐM thận nồng độ creatinin máu vào viện 63 3.3.6 Các yếu tố ảnh ảnh hưởng đến diện tích lịng giả lớn trước can thiệp 63 3.3.7 Kết mặt hình ảnh tổn thương ĐMC sau can thiệp 66 3.4 Diễn tiến lâm sàng bệnh nhân thời gian nằm viện 70 3.4.1 Thời gian từ nhập viện đến can thiệp thời gian nằm viện 70 3.4.2 Diến tiến thời gian nằm viện 70 Chương 4: BÀN LUẬN .72 4.1 Đặc điểm chung 72 4.2 Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 73 4.3 Đặc điểm tổn thương ĐMC trước sau can thiệp Stent Graft 78 4.3.1 ĐMC trước can thiệp .78 4.3.2 Sự thay đổi đặc điểm tổn thương ĐMC sau can thiệp Stent Graft 80 KẾT LUẬN 83 KIẾN NGHỊ 85 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1-1 Đường kính gốc ĐMC theo giới người trường thành Bảng 1.2 Ưu nhược điểm phương pháp chẩn đốn hình ảnh 19 Bảng 1-3 Tóm tắt khuyến cáo đặt stent Graft động mạch chủ 27 Bảng 3-1 Chẩn đoán trước viện 49 Bảng 3-2 Tiền sử bệnh lý yếu tố nguy bệnh lý ĐMC 51 Bảng 3-3 Triệu chứng vào viện 52 Bảng 3-4 Tần số tim huyết áp 54 Bảng 3-5 Một số triệu chứng dấu hiệu lâm sàng .55 Bảng 3-6 Một số số xét nghiệm máu trước sau can thiệp 57 Bảng 3-7 Kết siêu âm tim 58 Bảng 3-8 Kích thước động mạch chủ đoạn gần 59 Bảng 3-9 Một số đặc điểm tổn thương ĐMC trước can thiệp 59 Bảng 3-10 Một số kích thước tổn thương Stent Graft .60 Bảng 3-11 Diện tích lịng giả, lịng thật so với diện tích tồn phần ĐMC 63 Bảng 3-12 Tổn thương lan vào mạch thận nồng độ Creatinin vào viện 63 Bảng 3-13 Mối liên hệ giới tính kích thước lịng giả lớn 63 Bảng 3-14 Mối liên hệ nhóm tuổi diện tích lịng giả lớn 64 Bảng 3-15 Diện tích lịng thật lịng giả trước sau can thiệp .66 Bảng 3-16 Kích thước đường kính ĐMC trước sau can thiệp Stent Graft 68 Bảng 3-17 Sự che phủ tổn thương Stent Graft huyết khối lòng giả 69 Bảng 3-18 Thời gian tính đến can thiệp thời gian nằm viện .70 Bảng 3-19 Một số đặc điểm diễn tiến bệnh nhân thời gian nằm viện 70 Bảng 4.1 So sánh đặc điểm tuổi giới số nghiên cứu trước .72 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3-1 Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân tách thành ĐMC .48 Biểu đồ 3-2 Lý vào viện 49 Biểu đồ 3-3 Phân loại tách thành ĐMC theo thời gian bị bệnh 50 Biểu đồ 3-4 Dấu hiệu tăng gánh ST chênh điện tâm đồ 56 Biểu đồ 3-5 Khoảng cách từ lỗ rách tới động mạch đòn trái 61 Biểu đồ 3-6 Số lỗ rách thứ phát 62 Biểu đồ 3-7 Diện tích lịng giả kích thước lỗ rách .65 Biểu đồ 3-8 Số trường hợp che động mạch đòn trái chủ động 66 Biểu đồ 3-9 Huyết khối lòng giả sau can thiệp 67 Biểu đồ 3-10 Biến chứng rò quanh Stent Gratft (Endoleack) 69 DANH MỤC HÌNH Hình 1-1 Giải phẫu động mạch chủ Hình 1-2 Các lớp áo thành động mạch chủ Hình 1-3 Tổn thương động mạch chủ Hình 1-4 Phân loại TĐMC theo Stanford De Bakey .9 Hình 1-5 Tách thành ĐMC Xquang tương ứng CLVT 15 Hình 1.6 Hình ảnh vạt bóc tách động mạch chủ xuống 20 Hình 1-7 Dấu hiệu Windsock 20 Hình 1-8 Dấu hiệu mạng nhện bệnh nhân tách thành ĐMC 21 Hình 1-9 Dấu hiệu mỏ chim .21 Hình 1-10 Các loại Stent Graft động mạch chủ 26 Hình 1-11 Phân loại Endoleak 31 Hình 1-12 Hình ảnh nhiễm trùng Stent Graft động mạch chủ 35 Hình 2-1 Sơ đồ nghiên cứu 40 Hình 2-2 Góc gập quai ĐMC ĐMC đoạn xuống (A) tổn thương ĐM thân tạng (B) 45 Hình 2-3 Hình ảnh duỗi mạch động mạch chủ đo mẫu giải phẫu 45 Hình 2-4 Đo diện tích lịng thật 46 4,8,9,15,20,21,26,31,35,40,45,46,48,49,50,56,61,62,65,66,67,69 1-3,5-7,10-14,16-19,22-25,27-30,32-34,36-39,41-44,47,51-55,5760,63,64,68,70- ... sàng b? ??nh nhân tách thành động mạch chủ Stanford B cấp can thiệp Stent Graft Đánh giá thay đổi đặc điểm tổn thương động mạch chủ sau đặt Stent Graft b? ??nh nhân tách động mạch chủ Stanford B cấp qua. .. "Đánh giá thay đổi đặc điểm tổn thương động mạch chủ b? ??nh nhân tách thành động mạch chủ Stanford B cấp sau đặt Stent Graft qua phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy" Với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm. .. cận lâm sàng trước sau thời điểm can thiệp, đặc biệt đánh giá thay đổi tổn thương ĐMC phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy, yếu tố nguy tiên lượng b? ??nh nhân tách thành ĐMC Stanford B: - Các thơng tin