Đánh giá sự thay đổi một số chỉ số đông máu trên những bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu chủ vành có sử dụng thuốc aspirin trước mổ

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật tim hở có sử dụng máy tuần hoàn thể (THNCT) bắt đầu sử dụng từ năm 1952 BS Clarence W.Leillehei BS John Lewis Minnesota Nhờ nghành phẫu thuật tim mạch có nhiều bước tiến bộ, nhiều phẫu thuật phức tạp thực có năm 2009, Mỹ thực 416.000 ca bắc cầu nối chủ vành Tại Bệnh viện Tim Hà nội, năm 2016 có 1500 ca phẫu thuật tim hở có 200 ca bắc cầu nối chủ vành Hệ thống tim phổi nhân tạo giúp cho bác sỹ thực thao tác kỹ thuật khó, đảm bảo hoạt động hơ hấp tuần hồn mổ Tuy nhiên THNCT có ảnh hưởng đến sinh lý thể đặc biệt hệ đông cầm máu Phản ứng viêm sau mổ, máu chảy qua hệ thống dây dẫn làm tăng nguy giảm số lượng chức tiểu cầu, việc pha loãng dịch làm mồi hệ thống tuần hoàn thể làm tăng nguy chảy máu Chảy máu sau mổ vấn đề phải kiểm soát Chảy máu sau mổ bệnh nhân phẫu thuật tim mạch ảnh hưởng xấu đến huyết động, làm tăng nhu cầu truyền chế phẩm máu đồng nghĩa với tăng biến chứng truyền máu, nguy mổ lại cầm máu, nguy nhiễm khuẩn, tăng thời gian nằm viện, chi phí điều trị, nguy tử vong Để giảm nguy chảy máu chu phẫu, cần điều trị tình trạng thiếu máu, điều trị rối loạn đông máu, ngừng thuốc chống đông Tuy nhiên với bệnh nhân có hội chứng vành cấp, theo khuyến cáo cần điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, phổ biến Clodiogrel Aspirin Theo khuyến cáo năm 2011 Hội phẫu thuật lồng ngực cần đánh giá chức tiểu cầu trước phẫu thuật bệnh nhân điều trị Clopidogrel để xác định thời điểm tối ưu để phẫu thuật cầu nối chủ vành Vấn đề đặt cần cân tối ưu nguy chảy máu sau mổ thuyên tắc mạch vành để có chiến lược chống đơng hợp lý cho bệnh nhân bệnh mạch vành cấp cần phẫu thuật cầu nối chủ vành Với bệnh nhân có điều trị Aspirin trước phẫu thuật tim hở có sử dụng máy THNCT chưa có nghiên cứu đầy đủ Để biết yếu tố đông máu bị thay đổi sau mổ bệnh nhân này, dựa vào có kế hoạch truyền máu, dự trù chế phẩm máu trước mổ, giảm thiểu chảy máu sau mổ, nghiên cứu “Đánh giá thay đổi số số đông máu bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu chủ - vành có sử dụng thuốc Aspirin trước mổ” tiến hành với mục tiêu: Đánh giá thay đổi gía trị số yếu tố đông máu bao gồm: Tỷ lệ prothrombin, INR, apTT, Fibrinogen, độ ngưng tập tiểu cầu bệnh nhân người lớn có dùng thuốc Aspirin trước mổ sau phẫu thuật bắc cầu chủ vành có sử dụng tuần hoàn thể Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU I.1 Cơ chế đông cầm máu theo đường nội sinh ngoại sinh Đông máu trình máu chuyển từ thể lỏng sang dạng đặc chuyển từ fibrinogen thành fibrin khơng hòa tan, sợi fibrin trùng hợp tạo thành mạng lưới giam giữ thành phần máu để tạo thành cục máu đơng Bình thường máu mơ có yếu tố đơng máu chống đơng chất đông máu dạng tiền chất, hoạt tính Khi mạch máu bị tổn thương hoạt hóa yếu tố theo kiểu dây truyền làm máu đơng lại Q trình đơng máu xảy qua giai đoạn - Giai đoạn hình thành phức hợp prothrombinase - Giai đoạn tạo thành thrombin - Giai đoạn tạo thành fibrin I.1.1 Giai đoạn tạo thành phức hợp prothrombinase: trình phức tạp kéo dài thông qua hai đường nội sinh ngoại sinh Cơ chế ngoại sinh: Khi mạch máu tổn thương, máu tiếp xúc với vị trí tổn thương Mơ vị trí tổn thương giải phóng yếu tố III (thromboplastin mô) phospholipid Yếu tố II,IV (Calci) yếu tố VII phospholipid mơ hoạt hóa yếu tố X Yếu tố X hoạt hóa yếu tố V Cơ chế nội sinh: Đồng thời máu tiếp xúc với vị trí tổn thương làm hoạt hóa yếu tố XII tiểu cầu làm giải phóng phospho lipid Yếu tố XII hoạt hóa yếu tố XI yếu tố XI hoạt hóa yếu tố IX Yếu tố IX với yếu tố VIII hoạt hóa, phospho lipid tiểu cầu Ca +2 hoạt hóa yếu tố X Yếu tố X, yếu tố V, với phospho lipid tiểu cầu Ca +2 tạo nên phức hợp prothrombinase I.1.2 Giai đoạn tạo thành thrombin Prothrombinase tạo theo chế ngoại sinh nội sinh với ion calci xúc tác cho phản ứng chuyển prothrombin thành thrombin I.1.3 Giai đoạn tạo thành fibrin cục máu đông Dưới tác dụng thrombin, fibrinogen dạng hòa tan chuyển thành fibrin khơng hòa tan Các sợi fibrin nối lại với tác dụng yếu tố XIII hoạt hóa tạo mạng lưới fibrin bền vững giam giữ thành phần máu làm máu đông lại I.2 Phẫu thuật tim hở, ảnh hưởng tim phổi nhân tạo lên q trình đơng cầm máu Tuần hồn thể hay tim phổi nhân tạo (CPB- cardiopulmonary bypass), máu tương tác với bề mặt nội mô Trong năm gần hệ thống CPB sử dụng màng oxygenator làm giảm hoạt hóa bề mặt tế bào máu Tuy nhiên, tế bào máu bị hoạt hóa nhiều chế liên quan đến mô tổn thương học Đặc biệt lượng lớn máu tương tác với bề mặt nội mơ suốt q trình phẫu thuật làm ảnh hưởng nhiều tới đơng máu Trong CPB có nhiều chế ảnh hưởng lên đông máu Trước tiên, hệ thống CPB mồi (priming) máu bệnh nhân bị pha lỗng -2 lít dịch tinh thể Việc pha loãng máu ảnh hưởng đến yếu tố đông máu Thứ hai, để tránh máu đông hệ thống CPB, heparin sử dụng với liều 300 -400U/kg cân nặng Do tác động đến hoạt tính antithrombin III, heparin ức chế thrombin Mặc dù có tác dụng chống đơng heparin CPB có nhiều chế khác làm ảnh hưởng đến q trình đơng máu Bên cạnh đó, CPB máu tiếp xúc với khơng khí yếu tố mơ (tissue factor – TF) sau hút đưa lại hệ thống tim phổi nhân tạo Các yếu tố đông máu tiểu cầu bị tiêu thụ hoạt hóa thrombin Q trình tiêu sợi huyết giảm thrombin plasmin không ly giải sợi fibrin mà plasmin bất hoạt receptor bề mặt tiểu cầu GpIIbIIIa Hoạt động tế bào viêm đơn bào ảnh hưởng đến q trình đơng máu thơng qua việc trình diện TF Các tế bào nội mơ hoạt hóa bới yếu tố thrombin cytokin Trong trường hợp hạ nhiệt độ 350C làm chậm hoạt động enzym q trình đơng máu, cải thiện chức tiểu cầu làm chậm thải trừ heparin CPB làm giảm số lượng tiểu cầu Sau phẫu thuật có sử dụng CPB số lượng tiểu cẩu bệnh nhân giảm 40 -60% Không giảm số lượng chất lượng, khả kết dính tiểu cầu Điều giải thích dòng máu chạy qua hệ thống màng oxygenator, hệ thống dây động mạch tĩnh mạch với kích thước khác nhau, tốc độ dòng máu khác chỗ gần thành dây so với trung tâm dây Sự khác tác động học lên màng tiểu cầu, lên vị trí bám gắn tiểu cầu giảm khả bám dính số lượng tiểu cầu I.3 Chống đơng cho tuần hồn ngồi thể Heparin gắn với ATIII hoạt động thông qua tác dụng yếu tố Xa thrombin Mặc dù tất dạng heparin ức chế Xa có loại chuỗi dài có khả ức chế thrombin Phân tử heparin chuỗi dài ức chế thrombin thông qua tác dụng heparin cofactor II Thêm vào đó, heparin ảnh hưởng đến đơng máu thông qua TFPI ( heparin –medilated TF pathway inhibitor) yếu tố hoạt hóa ly giải fibrin Heparin có tác dụng sử dụng trung hòa nhanh chóng protamin Liều heparin sử dụng để dự phòng đơng máu CPB 300 -400UI/kg, thêm liều để đạt ACT ≥ 480s Tuy nhiên đáp ứng cá thể khác liều heparin cố định Kháng heparin xác định cần liều heparin cao thông thường để đạt mức chống đơng mong muốn Ngun nhân giảm AT III huyết tương tăng protein gắn vào heparin Protein gắn thay đổi tăng lên bệnh cấp tính AT III giảm di truyền mắc phải, mắc phải thường gặp Để điều trị truyền plasma tươi đông lạnh, nhiên cần cân nhắc tai biến truyền máu I.4 Kiềm soát máu chu phẫu Chảy máu chu phẫu bệnh nhân phẫu thuật tim máu số lượng lớn làm tăng nhu cầu truyền máu, tăng tỷ lệ mổ lại chảy máu, tăng tỷ lệ biến chứng tử vong sau mổ Những yếu tố có liên quan đến chảy máu sau mổ bao gồm yếu tố trước mổ yếu tố đông máu, ức chế tiểu cầu, bệnh lý liên quan rối loạn yếu tố đông máu di truyền số yếu tố mổ hemophile, hoạt tính nồng độ yếu tố đông máu, tiểu cầu, sử dụng heparin, hạ thân nhiệt, hạ calci máu, toan chuyển hóa, tiêu sợi huyết Tất biện pháp kiểm soát chảy máu chu phẫu khuyến cáo kiểm sốt đơng máu trước mổ Chức tiểu cầu giảm nguyên nhân quan trọng chảy máu sau mổ, đặc biệt bệnh nhân có sử dụng thuốc kháng tiểu cầu Theo khuyến cáo năm 2011 Hội phẫu thuật lồng ngực Hội gây mê tim mạch truyền máu thực hành, cần đánh giá chức tiểu cầu trước phẫu thuật để xác định thời điểm tối ưu phẫu thuật bệnh nhân điều trị Clopidogrel (mức khuyến cáo Iib, chứng C) Trên bệnh nhân người lớn phẫu thuật tim, Karkouti cộng thấy có 22-30% số bệnh nhân có tình trạng thiếu máu, điều làm tăng nguy có suy thận cấp sau mổ tăng tỷ lệ tử vong sau mổ Vì cần đạt mức hematacrite tối ưu trước mổ việc bổ xung sắt, dùng erythropoietin, điều trị nguyên nhân thiếu máu,… I.5 Vai trò Aspirin bệnh nhân thuyên tắc động mạch vành Tỷ lệ bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành cấp ngày gia tăng nhanh chóng Thủ phạm khơng ổn định nứt vỡ mảng xơ vữa gây hoạt hoá tiểu cầu dẫn đến hình thành huyết khối gây hẹp tắc hồn tồn động mạch vành Chính vậy, điều trị cốt lõi HCMVC chống hình thành huyết khối thơng qua ức chế hoạt hố tiểu cầu, điều đóng vai trò quan trọng việc làm giảm biến cố tim mạch cải thiện tiên lượng sống cho người bệnh Aspirin acid acetyl salicylic phát nhà khoa học người Đức – Felix Hoffman Ban đầu, thuốc chủ yếu định điều trị hạ sốt giảm đau Mãi tới năm 1955, nhà khoa học phát thêm tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu thuốc có tác dụng ức chế q trình sản xuất Thromboxane A2 Đã gần 30 năm, kể từ aspirin chứng minh thuốc có hiệu điều trị HCMVC đến loại thuốc thay Thử nghiệm lâm sàng lớn tiến hành, ISIS-2, cho thấy lợi ích chống đơng sử dụng liều thấp Aspirin bệnh nhân nhồi máu tim có ST chênh lên Tổ chức ATT (Antithrombotic Trialists' Collaboration) tóm tắt chứng lợi ích Aspirin điều trị bệnh tim mạch Theo đó, liều thấp Aspirin làm giảm biến cố mạch máu (6,7% so với 8,2% năm; p