1. Trang chủ
  2. » Giáo Dục - Đào Tạo

Đặc Điểm Lâm Sàng Rối Loạn Tâm Thần Của Bệnh Nhân Sử Dụng Chất Kích Thích Dạng Amphetamine Điều Trị Nội Trú Tại Bệnh Viện Tâm Thần Đà Nẵng

41 601 1

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

THÔNG TIN TÀI LIỆU

Thông tin cơ bản

Định dạng
Số trang 41
Dung lượng 110,77 KB

Nội dung

Bệnh viện tâm thần thành phố Đà Nẵng trong những năm gần đây cũngthu nhận điều trị nhiều bệnh nhận sử dụng chất kích thích dạng Amphetaminevới tần suất ngày càng tăng như năm 2012 số bện

Trang 1

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 01

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 03

1.1 Khái niệm, lịch sử, dịch tễ học và bệnh nguyên các chất kích thích dạng Amphetamine 03

1.2 Một số biểu hiện lâm sàng của rối loạn loạn thần và điều trị bệnh nhân sử dụng ATS 14

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

Chương 3 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN NGHIÊN CỨU 22

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 22

3.2 Các yếu tố liên quan 28

3.3 Đậc điểm lâm sàng hay gặp ở bệnh nhân sử dụng các chất ATS 30

KẾT LUẬN 34

KIẾN NGHỊ 36

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Trang 3

ma túy làm tiêu hao tiền bạc của bản thân và gia đình để thoả mãn cơn nghiệncủa mình, hoặc để có tiền sử dụng ma tuý, nhiều người đã trộm cắp, hành nghềmại dâm, hoặc thậm chí giết người, cướp của, gây mất trật tự an toàn xã hội, giatăng các tệ nạn xã hội: Lừa đảo, trộm cắp, giết người, mại dâm, băng nhóm

Trong những năm gần đây ngoài việc sử dụng ma túy truyền thống như:Thuốc phiện, Heroin, Cần sa…thì tình trạng sử dụng các chất kích thích dạngAmphetamine ngày càng nhiều lên( Methamphetamine, Ecstasy…) TheoKaplan và Sadocks có 9% bệnh nhân nhập viện vì lạm dụng chất là sử dụng cácchất kích thích dạng Amphetamine

Tại Việt Nam, trong vòng mười năm trở lại đây, thị trường chất kích thíchdạng amphetamine (ATS) tăng nhanh ATS đã trở thành loại ma túy được sửdụng bất hợp pháp nhiều thứ hai sau thuốc phiện Từ trường hợp “đập đá” – sửdụng methamphetamine dạng đá đầu tiên được phát hiện vào năm 2008, Đếnnăm 2010, hầu hết các chỉ số trong những báo cáo chi tiết đều cho thấy, việc sửdụng “hàng đá” đã vượt xa lượng sử dụng ma túy tổng hợp methamphetaminedạng viên nén Loại ma túy chứa nhiều chất kích thần này được sử dụng phổ biến

Trang 4

nhất ở các nhóm “dân chơi” thành thị Tuy nhiên, ở một số vùng nông thôn cũng

đã bắt đầu có dấu hiệu của “hàng đá”

Cụ thể hơn, những người sử dụng heroine hiện chiếm tỷ lệ lớn nhất:84,7%; tiếp theo lần lượt là ma túy tổng hợp (6,5%), thuốc phiện (6,4%), cần sa(1,6%), ma túy dược phẩm (0,3%) và cuối cùng là các loại ma túy khác (0,5%)

Bệnh viện tâm thần thành phố Đà Nẵng trong những năm gần đây cũngthu nhận điều trị nhiều bệnh nhận sử dụng chất kích thích dạng Amphetaminevới tần suất ngày càng tăng như năm 2012 số bệnh nhân nhập viện là: 04 bệnhnhưng năm 2013 số bệnh nhân nhập viện là: 20 bệnh nhân với biểu hiện lâmsàng rất đa dạng và phong phú Để đánh giá rõ hơn những vấn đề này chúng tôitiến hành nghiên cứu Đặc điểm lâm sàng rối loạn tâm thần của bệnh nhân sửdụng chất kích thích dạng Amphetamine nhập viện trong 2 năm 2014- 2015nhằm mục tiêu:

- Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn tâm thần của bệnh nhân sử dụng chất kích thích dạng Amphetamine.

- Đánh giá các yếu tố liên quan của bệnh nhân sử dụng chất kích thích dạng Amphetamin.

Trang 5

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 KHÁI NIỆM CÁC CHẤT KÍCH THÍCH DẠNG AMPHETAMINE (ATS), DỊCH TỄ VÀ LỊCH SỬ ATS

1.1.1 Khái niệm và dịch tể ATS

Chất ma túy (CMT) là những chất gây nghiện, nếu sử dụng lặp lại nhiềulần sẽ dẫn đến tình trạng lệ thuộc vào chất đó do tác động của chất đó tác độngvào hệ thống thần kinh trung ương [15]

Có nhiều cách phân loại CMT, phân loại theo nguồn gốc CMT bao gồmcác chất như:

- Chất tự nhiên ( nhựa quả thuốc phiện, lá coca, cây cần sa)

- Chất bán tổng hợp (Heroin)

- Chất tổng hợp (Amphetamin, Methamphetamin, LSD…)

Phân theo sự hợp pháp hay không hợp pháp bao gồm:

- Các CMT hợp pháp ( thuốc ngủ, thuốc bình thần, thuốc dạng thuốcphiện, thuốc cường thần, các chế phẩm như rượu, dung môi hữu cơ, thuốc lá)

- Các CMT bất hợp pháp ( thuốc phiện, Heroin, cần sa, Amphetamin,Methamphetamin…) Các thành phần độc hại trong meth dẫn đến sâu răngnghiêm trọng được gọi là "miệng meth." Răng trở thành màu đen, xỉn, và mụcnát, thường xuyên đến mức họ phải nhổ liên tục Răng và nướu răng bị phá hủy

từ bên trong, và các chân răng mục nát đi

Văn phòng Liên Hiệp Quốc về Ma túy và Tội phạm ước tính sản xuất các chất

dạng amphetamine (ATS) trên toàn thế giới, trong đó bao gồm

methamphetamine, gần 500 tấn một năm, với 24,7 triệu người nghiện.Chính phủ Hoa Kỳ báo cáo trong năm 2008 có khoảng 13 triệu người trên 12

tuổi đã sử dụng ATS và 529.000 trong số này là người dùng thườngxuyên.

Trang 6

Trong năm 2007, 4,5% người ở trường trung học Mỹ và 4,1% số học sinh lớpmười báo cáo sử dụng ATS ít nhất một lần trong cuộc đời củahọ.Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ nhập viện điều trị thuốc do lạm dụng ATS tăng gấp ba lần từ3% năm 1996 lên 9% trong năm 2006 Một số tiểu bang có tỷ lệ cao hơn rấtnhiều, chẳng hạn như Hawaii, nơi 48,2% của những người tìm kiếm sự giúp đỡtình trạng lạm dụng ma túy hoặc rượu trong năm 2007 là người sử dụng ATS.ATS là một loại thuốc bị lạm dụng rộng rãi tại Cộng hòa Séc Ở đó, nó được gọi

là Pervitin và được sản xuất trong phòng thí nghiệm nhỏ ẩn và một số giới hạncủa những người lớn hơn Tiêu thụ chủ yếu trong nước nhưng Pervitin được cònxuất khẩu sang các phần khác của châu Âu và Canada Cộng hòa Séc, ThụyĐiển, Phần Lan, Slovakia và Latvia báo cáo ATS chiếm từ 20% đến 60% nhữngngười tìm kiếm điều trị lạm dụng ma túy

Ở Đông Nam Á, hình thức phổ biến nhất của ATS với dạng viên thuốc nhỏ cótên Yaba ở Thái Lan và Shabu ở Philippines

dạng amphetamnine – ATS (Amphetamin type stimulants)

Amphetamine lần đầu tiên được tổng hợp ở Đức vào năm 1887 Chất kích

thích nguồn gốc từ thực vật ephedra (ma huang) có chứa các alkaloid là

ephedrine và pseudoephridrine đã được sử dụng trong y học cổ truyền TrungQuốc hơn 5000 năm để điều trị bệnh hen suyễn và cảm lạnh thông thường.Chođến những năm 1920 sau  khi thu hẹp nguồn ephedrine, amphetamine được sửdụng trên lâm sàng để điều trị hen phế quản Dextroamphetamine vàmethamphetamine nhanh chóng được tổng hợp ngay sau đó Năm 1932, thuốcthông mũi dạng xịt có chứa amphetamine đã bị lạm dụng và xuất hiện rộng rãitrên thị trường Cục Quản lý thuốc và thực phẩm của Mỹ (FDA) đã cấmamphetamine dạng hít vào năm 1959 Các chất thuộc dạng amphetamine đã được

sử dụng trong Thế chiến II và điều trị nhiều bệnh lý lâm sàng bao gồm cả chống 

Trang 7

sốc, trị quá liều thuốc an thần, viêm não, béo phì và hạ huyết áp tư thế Hơn 10

tỷ viên thuốc chứa amphetamine đã được sản xuất hợp pháp vào năm 1970nhưng phần lớn bị lạm dụng một cách bất hợp pháp.Sau khi thông qua Đạo luậtkiểm soát chất ma túy vào năm 1970 ở Mỹ, tỷ lệ lạm dụng amphetamine giảmxuống Tuy nhiên, chiến dịch điều chế các chất dạng amphetamines lại bùng nổvào những năm 1980, nổi bật là:

3,4methylenedioxyethamphetamine Tình trạng lạm dụng METH hồi sinh vàMETH được sản xuất theo công thức có độ tinh khiết cao được gọi là 'đá’ Năm

1990, sử dụng MDMA và methamphetamine tăng mạnh ở châu Âu, Bắc Mỹ và

Úc Tiếp theo là điều chế ngày càng nhiều các sản phẩm ATS với tính chất hóahọc tương tự nhau, trong đó có 1-benzylpiperazine (BZP).Metamphetamine đượctạo ra do methyl hóa Amphetamine: Nghĩa là một nhóm methyl chức năng (-CH3) được gắn vào phân tử amphetamine để tạo thành methamphetamine(methyl + amphetamine) Khi vào cơ thể, methamphetamine phân hủy thànhamphetamine Sự khác biệt chính giữa methamphetamine và amphetamine là ởquá trình điều chế và tiềm năng  kích thích thần kinh trung ương METH có tácdụng dược lý mạnh hơn, kéo dài hơn và độc hại hơn so với amphetamine phầnlớn do nhóm N-methyl (gọi tắt là "meth") trong công thức hóa học củamethamphetamine làm giảm sự phân cực tế bào, cho phép dễ tan trong lipid hơn,

dễ xuyên qua hàng rào máu não Methamphetamine tan được trong nước, có thể

sử dụng đường hút, hít - đặc biệt là ở dạng tinh thể có thể dùng  đường tiêm, vàhấp thụ vào cơ thể nhanh hơn so với amphetamine không methyl hóa, và cũng dovậy mà cho tác dụng mạnh hơn Hơn nữa, methamphetamine ổn định hơnamphetamine vì khả năng chống suy thoái enzyme monoamine oxidase tốt hơn(tức là các chất phá vỡ amphetamine và methamphetamine sẽ khó khăn hơntrong việc phá vỡ methamphetamine) vì vậy methamphetamine hoạt động lâu

Trang 8

hơn METH cũng gián tiếp ức chế tái hấp thu các chất dẫn truyền thần kinh, làmcho chất dẫn truyền thần kinh tồn tại lâu hơn tại khe synap (Scott và CS, 2007).

 

            Amphetamine Công thức: C9H15N     Methamphetamine Công thức:

C10H15N

Hình 3: Công thức hóa học của amphetamine và methamphetamine

Ngoài ra, so với amphetamine, METH kích thích mạnh hệ thống thần kinhtrung ương, trong khi kích thích rất kém đối với hệ thần kinh và tim mạch ngoại

vi Một sự khác biệt nữa là amphetamine gián tiếp kích thích hệ thần kinh trung

ương bằng cách kích hoạt phát hành các catecholamine, đồng thời ức chế tái hấp

thu và tăng lưu trữ catecholamine tại màng synap trước Ngược lại, METH trực

tiếp kích thích các thụ thể catecholamine ở màng sau synap.

Cả amphetamine và methamphetamine đều có hai đồng phân, levorotary

và dextrorotatory Amphetamine là levoamphetamine (l-amphetamine) thực sự

và đó cũng là dextroamphetamine (d-amphetamine) L-amphetamine rất yếu, nó

có tác động rất ít lên hệ thần kinh trung ương (CNS) và khả năng gây nghiệnyếu Tuy nhiên dextroamphetamine lại  mạnh hơn amphetamine gấp nhiều lần Thực tế khi người ta thường nói về ảnh hưởng "tốc độ" (speed) của amphetaminechủ yếu là về dextroamphetamine Sự khác biệt giữa levo (trái) và dexto (bênphải) được minh họa giống như 2 bàn tay của một người, tuy là 2 chất tương tự,nhưng sức mạnh lại khác nhau Tuy nhiên, l- methamphetamine không hề có tính

Trang 9

chất kích thích tâm thần, hoặc gây nghiện Trong thực tế levomethamphetamineđược bán tại các quầy trong ống thuốc Vicks Vapor Nhà sản xuất thay đổi chút

ít  tên biệt dươc levmetamfetamine để tránh sự kỳ thị Dextroamphetamine gâynghiện mạnh, khi nói về ảnh hưởng của METH trên thị trường nói chung, thực ra

là những ảnh hưởng của dextroamphetamine

Nhiệt độ nóng chảy: 281-285 độ C, độ hòa tan trong nước: 50100mg/ml(16độ C)

Các chất dạng  ATS

+ Amphetamine là chất bán tổng hợp, được coi là chất giống giao cảm,

gây kích thích, gây hưng thần, có thể dung để chữa bệnh… Các chế phẩm củaAmphetamine chính hiện có phổ biến là:

- MDMA (“ecstasy”, “adam”) là chất dạng ATS gấy cảm giác say đắm

 - N- ethyl 3,4 methylen dioxy amamphetamin (NDEA, “Eva”), 

- 5- Methoxy  3,4 methylen dioxy amphetamin (MMDA), 

- 5- Dimethoxy 4 methyl amphetamine (DOM), 

1.2. CÁC CHẤT KÍCH THÍCH DẠNG AMPHETAMINE(ATS)

1.2.1. Dược động học

ATS cổ điển thường được hít ngửi, uống còn được tiêm và có tác dụngtức thì Thời gian bán hủy còn tùy thuộc vào các dạng thuốc, liều lượng, đườngdùng và cách dùng (10mg ATS uống có thời gian bán hủy 8-10h) Thuốc chủyếu bài tiết qua thận, một số ít qua nước bọt và mồ hôi ATS tan trong mỡ, hấpthu nhanh qua ống tiêu hóa vào máu rồi phân bố khắp cơ thể, qua hàng rào máunão và có tác dụng một giờ sau khi uống Thuốc được tích lũy trong mô mỡ, tập

Trang 10

trung nhiều ở não, qua màng nhau thai dễ dàng và bài tiết qua sữa với tỷ lệ nhiềuhơn huyết tương [30][31].

1.2.2.  Dược lực học

Các hiệu quả cường hóa, độc hại của thuốc ATS đóng vai trò quan trọngtrong việc hình thành lệ thuộc vào ATS và các rối loạn liên quan đến ATS Nếukhông nói là y hệt với các tác động gây ra bởi cocain Cả hai loại ma túy có thểgây ra cảm giác hoạt bát, trạng thái phê

Sự giảm sút hoạt động được cải thiện, có thể chán ăn và ngủ kém Cáckiểu độc tính là giống nhau mặc dù không giống hệt nhau ATS và cocain có thểgây hoang tưởng, ảo giác và rối loạn tâm thần rõ ràng rất khó có thể phân biệtvới tâm thần phân liệt thể paranoid Cả hai đều có thể gây ra nhiễm độc timmạch Tuy nhiên, ATS và cocain khác nhau rõ ràng ở cơ chế tác động đến tếbào, thời gian tác động và đường chuyển hóa ATS làm tăng tính nói nhiều, tựtin và tính hòa đồng Niềm tin của một số người vào khả năng tăng cường chứcnăng tình dục của vẫn chỉ là có tính giai thoại nhưng dường như thuyết phục cảnhững người quan sát được đào tạo tốt Những người sử dụng ATS, cả quan hệtình dục đồng giới và khác giới đều cho biết tần suất hoạt động tình dục vớinhiều bạn tình hơn là những người sử dụng heroin [30][31]

1.2.3. Chuyển hóa

ATS được chuyển hóa chủ yếu ở gan, nhưng phần lớn thuốc được dùng quađường uống thì được đào thải nguyên chất qua nước tiểu

Thời gian bán hủy của ATS được rút ngắn đáng kể khi nước tiểu có tính axít.Thời gian bán hủy của ATS sau các liều điều trị từ 7đến19 giờ cũng có thể dàihơn tùy từng loại ATS Vì thế, sau liều độc, việc giải quyết các triệu chứng cóthể mất thời gian dài hơn ( có thể đến vài ngày) với ATS so với cocain, phụthuộc vào độ pH của nước tiểu[30][31]

1.2.4. Cách sử dụng

Trang 11

Những đường sử dụng phổ biến của ma túy ATS có thể là uống, tiêm, hấp thuqua mũi, niêm mạc miệng hoặc đốt, hít khói và hấp thu qua phế nang.  

Như với nicotin, các chất dạng thuốc phiện, cocain dạng tự do và phecyclidin.ATS được hấp thu ngay lập tức và có tác động nhanh chóng Không giống nhưcocain , ATS có thể bị bay hơi mà không bị phá hủy cấu trúc phân tử nhiều, vìthể không cần phải chuẩn bị ở dạng tự do để hút, hít [30][31]. 

Như là với các chất dạng thuốc phiện, các hiệu lực nhanh sau dùng ATS đườngtĩnh mạch hoặc hít đã tạo ra cảm giác sảng khoái mãnh liệt, được gọi là phê.Thời gian phê ATS chưa được nghiên cứu trong các phòng thí nghiệm nhưng nóđược cho là ngắn hơn thời gian kích thích cảm xúc Dù hiệu lực khởi đầu nhanhsau khi hút ATS nhưng một số người dùng, đặc biệt là nhóm thanh niên ở Anh

và Úc vẫn chuyển sang tiêm tĩnh mạch Những người tiêm ATS cũng giống nhưnhững người tiêm các ma túy khác như heroin cũng dùng chung các dụng cụ[30][31]

1.2.5 Dung nạp

Dung nạp và tăng nhạy phần lớn những người dùng ATS khi đi điều trị cho biếtnhu cầu ngày càng tăng lên để đạt được hiệu quả hưng phấn như trước Họ đã cóhiện tượng dung nạp Sự dung nạp ATS cũng gây ra các ảnh hưởng về timmạch

Ở những thử nghiệm trên động vật, việc sử dụng ATS hoặc ATS kéo dài (cũngnhư là cocain) cũng tạo ra một kiểu mức độ nhạy cảm, trong đó phản ứng vớimột liều nhất định thực sự được tăng lên Một giả thuyết cho là sự tăng nhạyhiệu quả của thuốc là do nhiều khơi gợi khác nhau trong hệ thần kinh trungương Trong các nghiên cứu cổ điển về thần kinh, các kích thích điện lên hệ chi,lúc dầu đạt hiệu quả thấp sau khi được nhắc lại nhiều lần Sau những ngày củangưỡng hiệu lực giam, thì sự lên cơn được kéo dài Động vật cũng cho thấy hiệuquả tương tự với các kích thích hệ thần kinh trung ương Vì thế việc nhắc lại liều

Trang 12

ATS cuối cùng đã tạo ra sự lên cơn hoặc các hành vi rập khuôn mà không thấyđược khi dùng liều đầu tiên Tăng nhạy cảm có thể kéo dài Tình trạng hoangtưởng và rối loạn nhiễm độc tâm thần mà những người sử dụng ATS kéo dàithường bị được cho là hiện tượng tăng nhạy Những người đã từng bị rối loạntâm thần do ATS có thể bị như vậy nhanh hơn sau các phơi nhiễm [30][31].

1.2.6 Cơ chế tác dụng

ATS tác động lên não bằng cách làm tăng nồng  độ các catecholamine(epinephrine, norepinephrine, dopamine) và serotonin Sự gia tăng này thôngqua ba cơ chế: (1) giải phóng chất dẫn truyền thần kinh, (2) ngăn chặn tái hấpthu và (3) làm chậm sự chuyển hóa Không chỉ ngăn chặn tái hấp thu dopamine,

mà còn làm đảo ngược các hoạt động của chất dẫn truyền thần kinh dopamine(DAT), bơm chất dẫn truyền thần kinh ra khỏi sợi trục tế bào thần kinh mạnhhơn là tái hấp thu dopamine và dự trữ tại các túi tiếp hợp, làm ngừng hoạt độngcủa dopamine tại các điểm tiếp nhận Hiệu ứng cấp tính của ATS là một tìnhtrạng quá dư thừa catecholamine và serotonin, dẫn đến cảm giác kích thích vàsảng khoái cao độ, làm tăng sự tỉnh táo, tăng tập trung chú ý , tăng động lực,tăng khí sắc, tăng năng lượng và giảm sự thèm ăn Tác dụng tức thời của ATS làtăng khả năng nhận thức [29] Các rối loạn tâm thần tức thời có thể bao gồm lolắng, bồn chồn và mất ngủ Chỉ trong vài ngày tiếp xúc với ATS, thay đổi sinhhóa não do sử dụng mãn tính bắt đầu xuất hiện (ví dụ, giảm chất dẫn truyền thầnkinh dopamine và gia tăng các dấu hiệu tiêu hủy hệ dopaminergic ở đầu cuối sợitrục) [30]

Sử dụng ATS mãn tính là một cách tạo ra một trạng thái cạn kiệt nhanh chóngcatecholamine và serotonin, gây mệt mỏi, trầm cảm, hôn mê và mất khoái cảm(anhedonia) Sử dụng ATS mãn tính làm phá vỡ trầm trọng tính toàn vẹn của hệthống thần kinh trung ương, tế bào thần kinh và hệ thống dẫn truyền thần kinh.Cạn kiệt serotonin, dopamine kéo dài đến bốn năm trong nghiên cứu ở loài linh

Trang 13

trưởng [3], và giảm vận chuyển dopamine tại nhân đuôi trong nghiên cứu ởngười (thấp hơn 20%), tại nhân accumbens (29,6%), và tại vỏ não trước trán(thấp hơn 33%) [31] góp phần làm mất khoái cảm (anhedonia), giảm động cơhoạt động và suy giảm nhận thức [32] Sự giảm chất dẫn truyền thần kinhdopamine liên quan trực tiếp đến sử dụng ATS kéo dài [33] Tổn thương tế bàothần kinh chủ yếu do phá hủy dopamine ở đầu cuối  sợi trục chứ không phải làphá hủy tế bào [3] Cơ chế của sự  mất dopamine dường như do sự tái phân phốidopamine của ATS từ môi trường nghèo synap vào môi trường oxy hóa tế bàochất của tế bào, tiếp tục sản sinh các gốc tự do và chất chuyển hóa phản ứngkhác làm  thiệt hại protein và màng tế bào [3].

ATS làm thay đổi sinh hóa và cấu trúc não gây suy giảm chức năng  nhận thức.Suy giảm nhận thức bao gồm suy giảm trí nhớ lời nói và trí nhớ hình ảnh, chứcnăng vận động, sự chú ý và chức năng điều hành đòi hỏi trừu tượng, thiết lập sự

di chuyển và ức chế Suy giảm nhận thức có xu hướng xấu đi ở giai đoạn đầukiêng cữ với meth (5-14 ngày) Những thiếu sót trong sự chú ý chọn lọc đã đượcchứng minh là có cải thiện ở 2 tháng kiêng cữ, và việc cải thiện trí nhớ, lời nóicần 3-14 tháng kiêng cữ Sử dụng MA kéo dài tạo nên nguy cơ trầm cảm, mấtkhoái cảm, lo âu, hoang tưởng, ảo thanh và ảo thị

ATS thường sử dụng theo hình thức nuốt hoặc hít ATS dạng tinh thể trônggiống như thủy tinh thường được gọi là "đá” và sử dụng theo cách hút Khi húthoặc tiêm, đá nhanh chóng tác  dụng lên não và có nguy cơ gây nghiện cao.Ngày càng có nhiều bằng chứng hút  ATS dạng tinh thể có tác hại tâm lý và tiềmnăng gây nghiện cao hơn các hình thức khác của ATS Ngoài ra, ATS đôi khiđược pha trộn với các loại ma túy khác và bán với tên gọi  "thuốc lắc" (3,4)(methylenedioxymethamphetamine - MDMA), một loại ma túy với tính chất gây

ảo giác thường được sử dụng tại các câu lạc bộ và các tụ điểm vui chơi giải trí

Trang 14

Độ tinh khiết của ATS thay đổi đáng kể: từ 3% đến 79% ATS thường bị pha tạpcác loại chất khác bao gồm caffeine, glucose và các loại đường khác, và đôi khi

có cả ephedrine hoặc ketamine Phân tích mẫu METH tại Việt nam có chứakhoảng 5 đến 20% methamphetamine và một số lượng không xác định caffeine

và thường chứa các chất khác như ketamine ATS dạng tinh thể ở Việt Namthường chứa 45 đến 72% METH ATS cũng được trá hình trong viên MDMA(ecstasy, thuốc lắc) Cả METH và MDMA đều phổ biến trong nhóm dân số đặcbiệt (mại dâm nam, nam tình dục đồng giới, người nghiện heroin)

1.2.7. Khái niệm về loạn thần

Loạn thần là một trong những vấn đề phức tạp còn nhiều tranh cãi trongtâm thần học hiện nay. Tâm thần phân liệt là bệnh loạn thần điển hình [28]; tuy nhiên, các triệu chứng loạn thần còn xảy ra trong nhiều hội chứng khác. Loạn thần được xế

p vào nhóm các rối loạn được đặc trưng bằng sự diễn giải sai và hiểu saivề bản chất thực tại. Loạn thần được phản ánh qua một số triệu chứng, đặc biệt các rối lo

ạn về tri giác, các rối loạn niềm tin và giải thích về hoang tưởng và các kiểu rối loạn tác phong  [31]

Trên thế giới [26], nhu cầu điều trị chưa đáp ứng là vấn đề lớn  hiện nay [24].Điề

u này đặc biệt đúng với thực trạng các rối loạn tâm thần do ATS tại viện nghiêncứu lâm sang về các rối loạn tâm thần liên quan đến ATS từ đó đề xuất phát đồđiều trị chuẩn là mối quan tâm kịp thời và cấp bách của các bác sĩ lâm sàng, cácnhà nghiên cứu và quản lý

1.2.8. Lạm dụng và nghiện ATS

Lạm dụng ATS ngày càng phổ biến và gây tỉ lệ nhập viện tăng nhanh.Tại viện sứ

c  khỏe tâm  thần  Bạch  Mai,  năm  2010  chỉ  có  26/2847  số  lượt người bệnh nhập viện điều trị loạn thần do sử dụng ATS, chiến 0,9%: năm 2011 tỉ lệ này là 2,4%.Số người bệnh loạn thần do ATS phải nhập viện tăng tới 2,3 lần (59/26). T

ại bệnh viện tâm thần Hà Nội tỉ lệ này là 10,3 lần Tiêu chuẩn chẩn đoán nghiện

Trang 15

và lạm dụng ATS theo tiêu chuẩn chung của ICD-10 hoặc DSM IV

Song với ATS, người nghiện không có sự  lệ  thuộc  nghiêm  trọng về mặt cơ thểnên có thể vài ngày hay vài tuần ngưng sử dụng mà không cần thuốc. 

Nghiện ATS có thể gây giảm sút nhanh chóng khả năng đối phó với stress và nh

u cầu cuộc sống

Người nghiện ATS luôn đòi hỏi tăng liều cao hơn để đạt được cảm giác “phê” trước đó. Các triệu chứng nhiễm độc ATS hầu như thoái triển sau 24 giờ và thoái triển hoàn toàn sau 48h. [23]

1.3.1 Biểu hiện lâm sàng của loạn thần do sử dụng ATS

Với việc sử dụng ATS kéo dài hoặc liều cao , khả năng hoạt động người nghiệngiảm, họ bị tách biệt hẳn với thế giới thực tại.Rối loạn tâm thần do sử dụng các

chất kích thích dạng Amphetamine xảy ra từ việc sử dụng các chất này kéo dài

hoặc quá liều Rối loạn tâm thần do sử dụng ATS gồm hoang tưởng và ảo giác

Trang 16

và làm cho người bệnh rơi vào trạng thái loạn thần.

ATS là một chất kích thích hệ thống thần kinh trung ương mà ở liều thấp khiếnngười sử dụng meth trải nghiệm cảm giác tăng năng lượng và sự tỉnh táo

Ở liều cao ATS có thể mang lại rối loạn tâm thần mà người sử dụng trở nên bịhoang tưởng và ảo giác, thường dẫn đến bạo lực Sử dụng ATS kéo dài hoặcnghiện ATS có thể dẫn tới kết quả tương tự

Ảnh hưởng ít nguy hiểm hơn của rối loạn tâm thần ATS là trạng thái lú lẫn vàmất phương hướng Người sử dụng meth có thể có hành động lặp lại, chẳng hạnnhư rửa tay nhiều lần hoặc ngày nào cũng bố trí và sắp xếp lại các vật dụng Họcũng có thể gặp ảo giác xúc giác tức là cảm giác côn trùng bò trên da, hoặc cảmthấy một cái gì đó di chuyển dưới da của họ

Nhưng rối loạn tâm thần do ATS cũng có thể mang lại hành vi cực kỳ bạo lực

và mang tính phá hoại Người sử dụng ATS có thể có ảo giác thị giác đáng sợ,chẳng hạn như nhìn thấy động vật hoang dã hoặc những người mang vũ khí đếntấn công họ Nghiện ATS thường bị hoang tưởng và tin rằng luôn có kẻ thù baoquanh họ Họ thường nghe tiếng nói, thường là chỉ huy hành vi bạo lực hoặchung hăng, và họ có thể phản ứng với ảo giác của họ với thái độ tấn công dữ dội.ATS gây rối loạn tâm thần thường có thể kéo dài trong nhiều ngày sau khi đãngưng sử dụng ATS Một số trường hợp kéo dài trong nhiều tuần hoặc thậm chínhiều năm

Những triệu chứng này có thể được hỗ trợ Người bệnh có thể phục hồi từ nghiện

và rối loạn tâm thần Điều quan trọng là phải tìm cách điều trị ngay lập tức trướckhi người bệnh gây thêm thiệt hại, trước khi não của người sử dụng bị tổnthương thêm và trước khi hậu quả bạo lực do meth gây chấn thương nghiêmtrọng hoặc tử vong

1.3.2 Rối loạn cảm xúc

Trang 17

Theo DSM-IV, khởi đầu của rối loạn cảm xúc do amphetamine có thể xảy

ra trong quâ trình nhiễm độc hoặc cai Nói chung, nhiễm độc đi kỉm với tínhchất cảm xúc thất thường hoặc lẫn lộn cảm xúc, trong khi vă/hoặc sau cai thườnggđy ra trầm cảm Câc triệu chứng cảm xúc lẩn lộn hoặc hưng phấn nhẹ thườngthấy trong dùng amphetamine hiếm khi (nếu có) kĩo dăi trong suốt thời giandùng thuốc nhưng câc triệu chứng hưng phấn nhẹ, trầm cảm kĩo dăi sau cai lăhiếm khi kĩo dăi sau cai Trong những tình huống năy thì thầy thuốc nín xem xĩtđến chẩn đoân rối loạn cảm xúc do amphetamine Tuy nhiín, thường thì khóphđn biệt rối loạn cảm xúc do amphetamine với rối loạn cảm xúc nguyín phâtđặc biệt ở những bệnh nhđn có tiền sử trầm cảm trước khi dùng amphetamine.Việc dược tính của amphetamine có thể tạo ra thay đổi có thể lăm trầm trọng hơnnhững rối loại trầm cảm nguyín phât

Trong DSM-IV, khởi đầu của rối loạn lo sợ do amphetamine có thể xảy ratrong nhiễm độc hoặc sau cai Amphetamine, giống như cocain, có thể gđy ra câctriệu chứng giống như thấy được trong rối loạn âm ảnh cưỡng bức với câc hănh

vi nhắc lại, rập khuôn Tuy nhiín, những triệu chứng năy không kĩo dăi sau giaiđoạn ngộ độc vă hiếm khi được chẩn đoân phđn biệt câc thuốc dạngamphetamine cũng có thể gđy ra câc cơn hoảng sợ ở những câ nhđn chưa có tiền

sử hoảng sợ Khi những triệu chứng năy kĩo dăi sau thời gian dùng thuốc vă đòihỏi chú ý thì chẩn đoân phđn biệt cần phải được xem xĩt

1.3.3 Bệnh đồng hănh

Bệnh đồng hănh được ghi lại lần đầu văo những năm 1950 Sự có mặt củanhững rối loạn tđm thần khâc tăng mạnh cùng với sự lệ thuộc văo thuốc nóichung vă những người lệ thuộc văo thuốc có xu hướng đạt tiíu chuẩn chẩn đoâncâc rối loạn tđm thần khâc

Những bệnh nhđn tđm thần phđn liệt thường dùng amphetamine hoặccocain trong đó có cả lệ thuộc vằ câc hội chứng nhiễm độc Nó dẫn đến gợi ý lă

Trang 18

những bệnh nhân tâm thần phân liệt dùng chất kích thích để làm giảm các triệuchứng âm tính hoặc các tác dụng phụ của thuốc chống loạn thần.

1.3.4 Kích động:

Amphetamine cuối cùng đã tạo ra sự lên cơn kích động hoặc các hành virập khuôn mà không thấy được khi dùng liều đầu tiên Tăng nhạy cảm có thể kéodài

Tình trạng hoang tưởng và rối loạn nhiễm độc tâm thần mà những người

sử dụng amphetamine kéo dài thường bị được cho là hiện tượng có tăng nhạy.Những người đã từng bị rối loạn tâm thần do amphetamine có thể bị như vậynhanh hơn sau các phơi nhiễm

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ LOẠN THẦN CỦA BỆNH NHÂN SỬ DỤNG ATS

1.4.1 Điều trị bằng hóa dược

+ Các loại thuốc an thần kinh, thuốc chống trầm cảm, bình thần và chỉnhkhí sắc

+ Bù nước, điện giải và các loại vitamin

1.4.2 Điều trị bằng liệu pháp tâm lý

Trong phức bộ điều trị NMT, liệu pháp tâm lý (LPTL) đóng vai trò vôcùng quan trọng và là một liệu pháp không thể thiếu

+ Mục đích của LPTL trong điều trị NMT

Theo G.Waillant (1983) mục đích của LPTL trong điều trị là

- Xây dựng mối quan hệ tốt giữa thầy thuốc và người nghiện

- Thiết lập chương trình điều trị tích cực và kiểm tra chặt chẽ

- Xây dựng nhóm điều trị, trong đó mọi thành viên phải tự nguyện và giúp

đỡ nhau trong quá trình điều trị cai nghiện, cũng như chống tái nghiện

- Lôi cuốn gia đình vào quá trình điều trị [1]

+ Liệu pháp giải thích hợp lý

Trang 19

Mục đích của liệu pháp này, theo H.Entin là: thuyết phục bênh nhân để họhiểu đây là một bệnh lý, vì vậy chính bản thân họ là người đang mang một chứngbệnh, khả năng duy nhất để chữa khỏi là chính bản thân họ phải từ bỏ hoàn toànviệc sử dụng chất gây nghiện[1].

+ Liệu pháp thư giãn luyện tập

Thông qua cơ chế tự ám thị và cơ chế phản hồi giữa trương lực cơ và cảmxúc, đồng thời thông qua các phương pháp luyện tập (các tư thế Yoga và kiểuthở khí công) nhằm giúp người nghiện tạo ra một tâm lý thoải mái và giúp họdần dần tự kiểm tra, điều khiển được ý nghĩ, hơi thở, hoạt động của họ về lâudài giúp bệnh nhân rèn luyện khả năng tự kiềm chế, mà ở họ hoặc không có,hoặc khả năng này rất yếu [1]

+ Liệu pháp hành vi- nhận thức

Thông qua mối liên quan giữa nhận thức và hành vi ứng xử, ý tưởng tựphát đó là cách phát hiện và cách loại trừ Các hành vi tập nhiễm và cách khửtập nhiễm, các kỹ thuật củng cố dương tính và âm tính

Liệu pháp hành vi-nhận thức giúp cho người nghiện học xác định và điềuchỉnh hành vi có vấn đề bằng một loạt các kỹ năng khác nhau, có thể sử dụng đểngăn chặn tình trạng nghiện ma túy, học được các vấn đề tích cực, tiêu cực nếu

sử dụng lại ma túy Tự bản thân mình kiểm định mức độ thèm sử dụng chất matúy và các tình huống nguy cơ cao, có các chiến lược để đối phó cũng như tựkiểm soát chính mình [1]

+ Liệu pháp gia đình

Liệu pháp gia đình nhằm loại trừ hoặc làm giảm những căng thẳng cảmxúc và thiết lập lại trạng thái cân bằng bị phá vỡ bên trong gia đình Đó là nhằmthay đổi và thiết lập lại mối quan hệ giữa các thành viên trong gia đình đó

Liệu pháp gia đình tìm kiếm sự tác động lên mối tương tác giữa ngườibệnh với môi trường sống của gia đình Điều đó không có nghĩa là tìm kiếm sai

Trang 20

lầm hay lỗi của một ai mà chỉ nhằm thay đổi trong phương thức mối quan hệgiữa các thành viên trong gia đình Vấn đề này cho thấy không chỉ người bệnhcần thay đổi về mối quan hệ mà bản thân các thành viên trong gia đình cũng phảinhìn nhận lại và thay đổi hành vi, mối quan hệ của mình với người bệnh [1].

+ Liệu pháp nâng đỡ

Liệu pháp này nhằm khuyến khích tự tin, lòng tự trọng của người bệnh,nâng cao nhận thức về hiện thực, như các điểm mạnh và yếu của chính ngườibệnh và những ưu, nhược của phương pháp điều trị

Kiểm soát chặt chẽ những hoàn cảnh nhằm ngăn chặn sự tái bệnh, mụcđích phòng hoặc làm chậm lại quá trình tiến triển Tạo sự nâng đỡ giúp làm tối

ưu hóa nhũng ứng xử tránh phụ thuộc vào người điều trị bệnh [1]

+ Các nhóm tự lực (self-help)

Ngày đăng: 23/05/2017, 21:33

Nguồn tham khảo

Tài liệu tham khảo Loại Chi tiết
1. Võ văn Bản (2002), “ Liệu pháp tâm lý trong điều trị cai nghiện ma túy ”, thực hành điều trị tâm lý. Nhà xuất bản Y học, tr. 322- 328 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Liệu pháp tâm lý trong điều trị cai nghiện ma túy ”,"thực hành điều trị tâm lý. Nhà xuất bản Y học
Tác giả: Võ văn Bản
Nhà XB: Nhà xuất bản Y học"
Năm: 2002
4. Nguyễn Thanh Hiệp và cộng sự (2006), “ Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến nghiện ma túy lần đầu ở người sau cai”, Trung tâm giáo dục dạy nghề và giải quyết việc làm Bình Đức và Đức Hạnh Sách, tạp chí
Tiêu đề: Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đếnnghiện ma túy lần đầu ở người sau cai”
Tác giả: Nguyễn Thanh Hiệp và cộng sự
Năm: 2006
5. Bộ lao động – Thương binh và xã hội (2011), “ Báo cáo, công tác cai nghiện ma túy tại Việt Nam thời gian qua”, Số: 69/BC-LĐTBXH Sách, tạp chí
Tiêu đề: Báo cáo, công tác cai nghiệnma túy tại Việt Nam thời gian qua”
Tác giả: Bộ lao động – Thương binh và xã hội
Năm: 2011
6. Nguyễn Hữu Kỳ (1995), “ Các chất ma túy: Nhiễm độc cấp và mạn, hội chứng cai, biến chứng tâm thần”, Tâm thần học- các chuyên đề sau đại học, tr.133-167 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Các chất ma túy: Nhiễm độc cấp và mạn, hội chứngcai, biến chứng tâm thần”, "Tâm thần học- các chuyên đề sau đại học
Tác giả: Nguyễn Hữu Kỳ
Năm: 1995
7. Chính Phủ (2001) “ Nghị định của Chính Phủ ban hành các danh mục chất ma túy và tiền chất”, Số: 67/2001/NĐ-CP Sách, tạp chí
Tiêu đề: Nghị định của Chính Phủ ban hành các danh mục chất matúy và tiền chất”
8. Chính Phủ (2010), “ Nghị định, qui định về tổ chức cai nghiện ma túy tại gia đình, cai nghiện ma túy tại cộng đồng”, Số: 94/2010/NĐ-CP Sách, tạp chí
Tiêu đề: Nghị định, qui định về tổ chức cai nghiện ma túy tại giađình, cai nghiện ma túy tại cộng đồng”
Tác giả: Chính Phủ
Năm: 2010
9. Cục quản lý khám chữa bệnh-Bộ Y tế (2011), “ Tổng quan, một số tình hình về nghiện ma túy và các hình thức, phương pháp cai nghiện ma túy tại Việt Nam”, cập nhật chẩn đoán và điều trị hội chứng cai heroin bằng clonidin &amp Sách, tạp chí
Tiêu đề: Tổng quan, một số tình hìnhvề nghiện ma túy và các hình thức, phương pháp cai nghiện ma túy tại ViệtNam”
Tác giả: Cục quản lý khám chữa bệnh-Bộ Y tế
Năm: 2011
10. Cục quản lý khám chữa bệnh-Bộ Y tế (2011), “ Hướng dẫn điều trị nghiện ma túy ( thuốc phiện và các chất dạng thuốc phiện) bằng các thuốc hướng thần” , tài liệu cập nhật một số văn bản quản lý nhà nước, hướng dẫn chuyên môn về công tác phòng chống ma túy, quyển 2 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Hướng dẫn điều trị nghiệnma túy ( thuốc phiện và các chất dạng thuốc phiện) bằng các thuốc hướng thần”
Tác giả: Cục quản lý khám chữa bệnh-Bộ Y tế
Năm: 2011
12. Lâm Tứ Trung (2008), “ Đánh giá hiệu quả phương pháp SMART-VN trong điều trị hỗ trợ các học viên nghiện ma túy tại trung tâm 05-06 thành phố Đà Nẵng”, luận án chuyên khoa cấp 2, mã số 627222245, tr. 36,43 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Đánh giá hiệu quả phương pháp SMART-VN trongđiều trị hỗ trợ các học viên nghiện ma túy tại trung tâm 05-06 thành phố ĐàNẵng”, "luận án chuyên khoa cấp 2, mã số 627222245
Tác giả: Lâm Tứ Trung
Năm: 2008
13. Lâm Tứ Trung (2007), “ Nghiên cứu nguy cơ nghiện ma túy của thanh thiếu niên ở thành phố Đà Nẵng”, chuyên đề Tâm thần học, số 8 tháng 4-2005, nhà xuất bản y học, tr. 13 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Nghiên cứu nguy cơ nghiện ma túy của thanh thiếuniên ở thành phố Đà Nẵng”, "chuyên đề Tâm thần học, số 8 tháng 4-2005, nhàxuất bản y học
Tác giả: Lâm Tứ Trung
Nhà XB: nhàxuất bản y học"
Năm: 2007
14. Nguyễn Minh Tuấn(2004), “Nguyên nhân, chất ma túy, cơ chế bệnh sinh, mô hình bệnh tật của nghiện heroin”, nghiện heroin các phương pháp điều trị, nhà xuất bản y học, tr. 1- 26 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Nguyên nhân, chất ma túy, cơ chế bệnh sinh, môhình bệnh tật của nghiện heroin”, "nghiện heroin các phương pháp điều trị, nhàxuất bản y học
Tác giả: Nguyễn Minh Tuấn
Nhà XB: nhàxuất bản y học"
Năm: 2004
15. Nguyễn Minh Tuấn(2004), “Tổng quan về điều trị nghiện heroin”, nghiện heroin các phương pháp điều trị, nhà xuất bản y học, tr. 45- 61 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Tổng quan về điều trị nghiện heroin”, "nghiệnheroin các phương pháp điều trị, nhà xuất bản y học
Tác giả: Nguyễn Minh Tuấn
Nhà XB: nhà xuất bản y học"
Năm: 2004
16. Nguyễn Minh Tuấn(2004), “Điều trị cắt cơn nghiện heroin, điều trị thay thế bằng methadon, điều trị đối kháng bằng natrexone”, nghiện heroin các phương pháp điều trị, nhà xuất bản y học, tr. 63-104 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Điều trị cắt cơn nghiện heroin, điều trị thay thếbằng methadon, điều trị đối kháng bằng natrexone”, "nghiện heroin các phươngpháp điều trị, nhà xuất bản y học
Tác giả: Nguyễn Minh Tuấn
Nhà XB: nhà xuất bản y học"
Năm: 2004
17. Nguyễn Minh Tuấn (2011), “ Nguyên nhân của trạng thái lệ thuộc, điều trị trạng thái lệ thuộc”, chẩn đoán và điều trị trạng thái lệ thuộc (nghiện), nhà xuất bản y học, tr.9-17 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Nguyên nhân của trạng thái lệ thuộc, điều trịtrạng thái lệ thuộc”, "chẩn đoán và điều trị trạng thái lệ thuộc (nghiện), nhà xuấtbản y học
Tác giả: Nguyễn Minh Tuấn
Nhà XB: nhà xuấtbản y học"
Năm: 2011
18. Đặng Thanh Tùng (2011), “ Bước đầu đánh giá một số đặc điểm nhân cách ở bệnh nhân nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng trắc nghiệm đa diện nhân cách MMPI”, cập nhật chẩn đoán và điều trị hội chứng cai heroin bằng clonidin &nghiện các chất dạng amphetamin. Tài liệu tập huấn, cục quản lý khám chữa bệnh- Bộ Y tế, tr.125 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Bước đầu đánh giá một số đặc điểm nhân cách ởbệnh nhân nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng trắc nghiệm đa diện nhân cáchMMPI”, "cập nhật chẩn đoán và điều trị hội chứng cai heroin bằng clonidin &"nghiện các chất dạng amphetamin. Tài liệu tập huấn, cục quản lý khám chữabệnh- Bộ Y tế
Tác giả: Đặng Thanh Tùng
Năm: 2011
19. Phân loại bệnh quốc tế lầ thứ 10 (PLBQT- 10F) về các rối loạn tâm thần và hành vi, “ các rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng chất tác động tâm thần”, tr. 34-42 Sách, tạp chí
Tiêu đề: “ các rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng chất tác động tâm thần”
20. Nguyễn Thị xuyên và Đàm Đức Thắng (2010), “ Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng hội chứng cai nghiện heroin”, tạp chí Y tế công cộng tháng 7/2010, số 15. Tr. 40.TIẾNG ANH Sách, tạp chí
Tiêu đề: Nghiên cứu một số đặcđiểm lâm sàng hội chứng cai nghiện heroin”, "tạp chí Y tế công cộng tháng7/2010, số 15
Tác giả: Nguyễn Thị xuyên và Đàm Đức Thắng
Năm: 2010
21. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision, DSM - IV - TR. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Diagnostic and Statistical Manual ofMental Disorders, Fourth Edition, Text Revision, DSM - IV -TR
22. Thirthalli J, Benegal V. Psychosis among substance users. Curr Opin Psychiatry. May 2006;19(3):239-45. [Medline] Sách, tạp chí
Tiêu đề: Curr OpinPsychiatry
23. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. (2006).Results from the 2005 National Survey on Drug Use and Health: National Findings. Rockville, MD: Department of Health and Human Services, Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Office of Applied Studies; September 2006. [Full Text] Sách, tạp chí
Tiêu đề: NationalFindings
Tác giả: Substance Abuse and Mental Health Services Administration
Năm: 2006

TỪ KHÓA LIÊN QUAN

TÀI LIỆU CÙNG NGƯỜI DÙNG

TÀI LIỆU LIÊN QUAN

w