Quản lý vấn đề thường gặp liên quan đến nửa sau thai kỳ Bệnh lý tuyến giáp thai kỳ Bệnh lý tuyến giáp thai kỳ Trần Lâm Khoa 1, Ngơ Thị Kim Phụng © Bộ mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giảng viên, mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: lamkhoa1982@yahoo.fr Phó Giáo sư, giảng viên mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: drntkphung@hotmail.com Mục tiêu giảng Sau học xong, sinh viên có khả năng: Trình bày đặc điểm sinh lý hoạt động tuyến giáp thai phụ thai nhi thai kỳ Trình bày kết cục sản khoa mẹ thai cường giáp thai kỳ Trình bày kết cục sản khoa mẹ thai nhược giáp thai kỳ SINH LÝ CỦA TUYẾN GIÁP Ở MẸ VÀ Ở THAI Sự tăng lọc cầu thận thai kỳ làm thận tăng thải iod, làm giảm nồng độ iod vô huyết Do độ lọc cầu thận tăng thai kỳ nên thận tăng thải iod Vì thế, nồng độ iod vô huyết giảm gần nửa Nếu nồng độ iod vô huyết lớn 0.08 µg/dL khơng bị bướu giáp thiếu iod Do đó, cần phải bổ sung iod vơ 250 µg/ngày để phịng ngừa bướu giáp thai kỳ BẢNG 1: Chức tuyến giáp phụ nữ, phụ nữ mang thai máu cuống rốn thai trưởng thành (những trị số thay đổi tùy theo phương pháp sử dụng nhiên tỉ lệ giá trị máu mẹ máu cuống rốn phải trị định) Nồng độ Không có thai Có thai Máu cuống rốn T4 µg/dL - 12 10 - 16 - 13 Free T4 ng/dL - 2.3 2.5 - 3.5 1.5 - 110 - 230 150 - 250 40 - 60 Reverse T3 ng/dL 15 - 30 35 - 65 80 - 360 Resin T3 uptake % 20 - 30 10 10 - 15 TBG g/dL 12 - 28 40 - 50 10 - 16 TSH U/mL 1.94 0-6 - 20 T3 ng/dL Chức tuyến giáp thai phụ đánh giá nồng độ T4 tự (free thyroxine - free T4) Free T4 phương pháp đánh giá chức tuyến giáp xác có thay đổi TBG (Thyroxin Binding Globulin) nồng độ T (total triiodothyronin) T4 tăng suốt thai kỳ Trục tuyến giáp-tuyến yên thai nhi trưởng thành hoạt động độc lập từ 12 tuần Về chức tuyến giáp thai, trước 10 tuần khơng có iod hữu tuyến giáp thai nhi Từ tuần 11 đến tuần 12, tuyến giáp thai nhi sản xuất iodothyronine T Nồng độ TSH thai nhi, T free T4 chứng tỏ trưởng thành khả hoạt động độc lập trục tuyến giáp-tuyến yên Iod tự qua bánh TSH khơng Iod tự qua bánh TSH khơng Đặc điểm vận chuyển hormone tuyến giáp qua bánh cho phép lượng T4 giới hạn qua bánh đóng vai trị quan trọng việc phát triển hệ thần kinh thai tháng đầu thai kỳ trước chức tuyến giáp thai bắt đầu hoạt động Những đồng vận hormone tuyến giáp propylthiouracil (PTU) methimazole với trọng lượng phân tử thấp qua hàng rào gây nhược giáp thai TRH (Thyroid Releasing Hormone) qua hàng rào nhau, khơng có ý nghĩa nồng độ chất lưu thơng qua thấp CƯỜNG GIÁP Cường giáp thường kèm với tăng nguy sanh non, IUGR, tiền sản giật, thai lưu tăng bệnh suất tử suất sơ sinh Tần suất mắc nhiễm độc giáp sản phụ khoảng 1:500 thai kỳ Tình trạng thường kèm với tăng nguy sanh non, chậm tăng trưởng tử cung, tiền sản giật, thai lưu tăng bệnh suất tử suất sơ sinh Bệnh Graves bệnh lý tự miễn có kháng thể kích thích tuyến giáp nguyên nhân thường gặp cường giáp Một số nguyên nhân khác thai kỳ thai trứng nhân giáp độc Bệnh nhân bị Graves có khuynh hướng giảm thai kỳ trầm trọng thời kỳ hậu sản Chẩn đoán lâm sàng cường giáp thường khó dấu hiệu tăng huyết động có hầu hết thai phụ bình giáp Cường giáp đặc trưng dấu hiệu triệu chứng tình trạng tăng huyết động học kết hợp với Tuy nhiên, dấu hiệu triệu chứng diện hầu hết phụ nữ có thai bình giáp Các triệu chứng lâm sàng giúp chẩn đoán cường giáp: Mạch lúc nghỉ > 100 lần/phút giảm thành mạch chậm sau thủ thuật Valsava Thay đổi mắt Giảm cân, không tăng cân dù tăng lượng thức ăn Khơng chịu nóng Quản lý vấn đề thường gặp liên quan đến nửa sau thai kỳ Bệnh lý tuyến giáp thai kỳ Tăng free T4 giảm TSH khảo sát cận lâm sàng cho phép thiết lập chẩn đoán Điều trị cường giáp thai kỳ điều trị kháng giáp, liều tối thiểu nhằm trì fT giới hạn cao mức bình thường Do iod phóng xạ bị chống định thai kỳ, nên điều trị cường giáp thai kỳ chủ yếu điều trị nội khoa Thioamides thuốc kháng giáp dùng điều trị Nó ngăn chặn tổng hợp không làm giảm hormone tuyến giáp Propylthiouracil (PTU) methimazole (Tapazole) sử dụng hốn đổi cho Cần lưu ý số vấn đề liên quan đến dùng kháng giáp thai kỳ Do thuốc qua dễ dàng, nên điều trị với thuốc gây bướu giáp nhược giáp thai Mặc dù khơng có chứng chắn PTU gây chứng đần độn hay bất thường phát triển tâm thần vận động thai nhi, khoảng 1-5% trẻ em có tiếp xúc với PTU tử cung có bướu giáp Vì lý mà thuốc điều trị kháng giáp sử dụng liều tối thiểu nhằm trì free T4 giới hạn cao mức bình thường Nồng độ free T4 kiểm tra 2-4 tuần thuốc kháng giáp thường ngưng sau 30 tuần vô kinh PTU làm tăng tác dụng ngăn chuyển T4 thành T3 methimazole gây dị tật dày ruột thai nhi PTU tiết qua sữa khơng có thay đổi chức tuyến giáp trẻ sơ sinh ghi nhận Điều trị ngoại khoa cường giáp tam cá nguyệt thứ hai sử dụng điều trị nội khoa thất bại Nguy phụ nữ mang thai bị cường giáp bão giáp Xử trí bão giáp gồm chặn tiết hormone tuyến giáp NaI, PTU, ngăn chặn nitơ hóa T4 thành T3 dexamethasone điều trị triệu chứng với block βadrenergic điều trị triệu chứng khác Yếu tố khởi phát bão giáp bao gồm: nhiễm trùng, chuyển dạ, mổ lấy thai, không tuân thủ điều trị nội khoa Thường nhầm lẫn dấu hiệu triệu chứng cường giáp nặng tiền sản giật Cường giáp nặng thường tiểu đạm Các dấu hiệu triệu chứng bão giáp bao gồm tăng thân nhiệt, tăng nhịp tim, vã mồ hơi, dấu nước nặng Xử trí bão giáp gồm điều trị triệu chứng ngăn phóng thích hormone giáp gồm điều trị cụ thể: Chặn tiết hormone tuyến giáp sodium iodide gram tiêm mạch, ngăn chặn tổng hợp hormone tuyến giáp chuyển T4 thành T3 1200-1800 mg PTU chia làm nhiều liều, ngăn chặn sau nitơ hóa T thành T3 dexamethasone mg/ngày Điều trị triệu chứng cường giao cảm block βadrenergic propranolol 20–80 mg/6 giờ, cung cấp đủ dịch hạ thân nhiệt Ở thai nhi, kháng thể kích thích tuyến giáp truyền qua nhau, làm tăng tỉ lệ tử vong sơ sinh Do kháng thể kích thích tuyến giáp truyền qua nhau, thống qua trì 2-3 tháng thai nên khoảng 1% phụ nữ bị Graves có bị ngộ độc giáp, làm tăng tỉ lệ tử vong sơ sinh lên 16% Nghi ngờ nhiễm độc giáp thai tim thai định 160 lần/phút Bướu giáp thai xác định siêu âm NHƯỢC GIÁP Nguyên nhân thường gặp nhược giáp phụ nữ độ tuổi sinh đẻ viêm giáp Hashimoto, phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp xạ trị ung thư tuyến giáp, ngồi cịn có số bệnh lý khác đái tháo đường type 1… Phụ nữ mang thai bị nhược giáp điều trị thay thích hợp có kết cục thai kỳ bình thường Tuy nhiên, tình trạng nhược giáp thai phụ không điều trị làm tăng nguy sẩy thai, tiền sản giật, thai lưu, cân nặng lúc sanh thấp, giảm số thông minh trẻ Tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán nhược giáp tăng TSH Ngồi thấy free T free T4 giảm Một chẩn đốn nhược giáp phải điều trị với levothyroxin kiểm tra nồng độ TSH tháng để chỉnh liều levothyroxin phù hợp Thiếu hormone tuyến giáp thai kỳ giai đoạn sơ sinh sớm gây chậm phát triển tâm thần Thiếu hormone tuyến giáp thai kỳ giai đoạn sơ sinh sớm gây chậm phát triển tâm thần Tình trạng gọi nhược giáp sơ sinh Độ nặng triệu chứng phụ thuộc vào thời điểm khởi phát bệnh độ nặng thiếu hụt hormone Tỉ lệ mắc nhược giáp bẩm sinh khoảng 1:4000 Nguyên nhân loạn sản tuyến giáp, rối loạn chức tuyến giáp, suy giáp thuốc Nguyên nhân thường gặp bướu giáp sơ sinh mẹ dùng iod có si rơ ho Dạng bướu giáp thường to gây tắc nghẽn; khác với dạng bướu giáp mẹ dùng PTU TÀI LIỆU ĐỌC THÊM Obstetrics and gynecology 8th edition Tác giả Beckmann Hợp tác xuất với ACOG Nhà xuất Wolters Kluwer Health 2018