Quản lý vấn đề thường gặp nửa đầu thai kỳ Các nguyên lý việc dùng thuốc thai kỳ Các nguyên lý việc dùng thuốc thai kỳ Ngơ Thị Bình Lụa Mục tiêu giảng Sau học xong, sinh viên có khả năng: Trình bày động học thuốc dùng thai kỳ Trình bày hệ thống phân loại FDA (Food and Drug Administration) thuốc dùng thai kỳ Trình bày sở tác động sinh quái thai thuốc dùng thai kỳ Trình bày nguyên lý sử dụng thuốc thai kỳ Các nguồn dùng thuốc thai kỳ cho bú nên kiểm chứng theo hệ thống phân loại FDA ĐỘNG HỌC CỦA THUỐC TRONG THAI KỲ So với người không mang thai, dược động học thuốc thai phụ có nhiều khác biệt Trong suốt thời gian thai kỳ kéo dài 280 ngày từ ngày kỳ kinh cuối ngày sinh), thai kỳ chia làm tam cá nguyệt (mỗi tháng: tháng đầu, tháng tháng cuối thai kỳ) Do thay đổi thể Thay đổi sinh lý hoạt động hệ quan chuyển hóa ảnh hưởng đến dược động học thuốc Sự hấp thu thuốc suốt thai kỳ thay đổi làm trống dày chậm thường hay gặp tượng nơn ói Sự tăng pH dịch vị ảnh hưởng đến hấp thu acid chất kiềm yếu Tăng tưới máu gan Nồng độ estrogen progesterone tăng làm thay đổi hoạt động men gan tăng loại bỏ số thuốc, số loại thuốc khác lại bị tích tụ lại Thể tích huyết tương thể người mẹ, với cung lượng tim, độ lọc cầu thận tăng 30-50% tăng với thai kỳ, làm giảm nồng độ huyết tương qua thận lọc thuốc Thai phụ có tổng khối mỡ tăng Tăng lượng mỡ thể làm thể tích phân bố loại thuốc hấp thu mỡ tăng lên Nồng độ albumin huyết tương giảm xuống, thể tích phân phối thuốc gắn với protein bị tăng lên Tuy nhiên, có chút thay đổi nồng độ huyết thanh, thuốc khơng gắn với protein nhanh chóng lọc gan thận Vận chuyển thuốc qua hàng rào nhau, (2) kích thước phân tử nó, (3) giới hạn khả hấp thu lipid bị giới hạn Những thuốc có trọng lượng phân tử 500 Da vận chuyển qua bánh ổn định, thuốc có trọng lượng phân tử từ 600 đến 1000 Da vận chuyển chậm thuốc có trọng lượng phân tử lớn 1000 Da (ví dụ insulin heparin) không qua bánh nhau, hay qua với lượng không đáng kể Với thuốc hố chất có trọng lượng phân tử thấp, vận chuyển từ bánh đến thai phụ thuộc vào chênh lệch nồng độ Những loại thuốc ưa mỡ (ví dụ nhóm thuốc phiện kháng sinh) di chuyển dễ dàng qua hàng rào thai loại thuốc hấp thu nhờ nước Những loại thuốc gắn với protein đạt nồng độ huyết tương cao thai so với thể mẹ NGUYÊN LÝ TÁC ĐỘNG CỦA CÁC NHÓM DƯỢC CHẤT SINH QUÁI THAI TRONG THAI KỲ Tác nhân sinh quái thai lệ thuộc vào tác nhân, hay lệ thuộc liều, hay tuổi thai hay tất yếu tố Đặc tính phơi nhiễm tác nhân gây quái thai bao gồm tác nhân chuyên biệt, liều lượng, tuổi thai yếu tố khác mẫn cảm di truyền cá thể Một thuốc gây tác động sinh quái thai hay dị tật đặc trưng (như Thalidomide chứng phocomelia, DES tử cung bất thường với ung thư gái…), hay gây dị tật cho tuổi thai định đó… Các thuốc vận chuyển qua hàng rào khác nhau, lệ thuộc vào trọng lượng phân tử lực với mỡ hay với nước Bánh quan trao đổi thuốc mẹ thai nhi Sự vận chuyển qua thai khởi đầu từ tuần thứ phôi tuần thứ thai Bất kỳ thuốc hóa chất dùng cho mẹ qua thai với mức độ khác nhau, (1) không bị phá huỷ thay đổi đường qua bánh Hình 1: Hình vẽ thể giai đoạn phát triển thai nhi, lưu ý phát triển quan thai thời gian khác chịu ảnh hưởng tác nhân gây quái thai khác Nguồn: JOGC 2007 Principles of human teratology Quản lý vấn đề thường gặp nửa đầu thai kỳ Các nguyên lý việc dùng thuốc thai kỳ Độc tính sinh quái thai đa dạng, không bất thường cấu trúc Đặc tính hậu gây quái thai bao gồm ảnh hưởng làm thay đổi kiểu hình chức hệ thần kinh trung ương, gây chết, tăng trưởng kém, sinh ung thư, hội chứng nhận biết, độ lớn nguy (tuyệt đối, tương đối), chẩn đoán tiền thai (gồm kỹ thuật xâm lấn không xâm lấn) Các thuốc phân loại X bị chống định thai kỳ, bất chấp lý đưa Các thuốc phân loại D cân nhắc định chứng minh việc sử dụng thật bắt buộc, tránh được, bất chấp chứng việc dùng thuốc gây dị tật/độc tính cho thai Năm phân loại dựa lợi ích mẹ nguy thai phơi nhiễm thuốc thai kỳ FDA Hoa kỳ phân loại (A, B, C, D, X) Một số đơn vị dán nhãn tất phân loại nhằm trì cảnh báo cho phơi nhiễm thai, ký hiệu “m” Phân loại A: nghiên cứu có kiểm sốt khơng chứng minh (thất bại cố chứng minh) nguy thuốc gây cho thai tam cá nguyệt đầu, khả gây hại cho thai thấp Phân loại B: nghiên cứu động vật sinh sản nguy cho thai khơng có nghiên cứu kiểm sốt phụ nữ mang thai báo cáo gây ảnh hưởng bất lợi; nghiên cứu động vật sinh sản tác dụng bất lợi khơng xác định lại nghiên cứu có kiểm soát phụ nữ tam cá nguyệt Phân loại C: nghiên cứu động vật bộc lộ ảnh hưởng bất lợi thai khơng có nghiên cứu có kiểm sốt báo cáo, nghiên cứu phụ nữ động vật không sẵn có Thuốc nên sử dụng lợi ích đạt cân với nguy thai Phân loại D: có chứng nguy phơi thai người lợi ích việc sử dụng thai kỳ chấp nhận được, bất chấp nguy Phân loại X: chống định thai kỳ Các nghiên cứu người động vật mô tả bất thường thai có chứng tồn thai có nguy dựa kinh nghiệm nghiên cứu Nguy thai cao nhiều so với lợi ích đạt Sự bất thường dị dạng cấu trúc giải phẫu thai gián đoạn thay đổi thể chất định danh thay đổi mặt chức hành vi thai, trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ khó để liên kết với nguy gây qi thai Tình trạng lạm dụng thuốc khơng kê toa Thuốc không kê toa thuốc phép bán quầy thuốc mà không cần toa, hay cửa hàng/siêu thị nhà thuốc Lạm dụng thuốc, thuốc kê toa thuốc không kê toa thai kỳ phổ biến Một quan sát WHO cho thấy 86% phụ nữ dùng thuốc thai kỳ với 2.9% số họ dùng thuốc kê toa Số cịn lại dùng thuốc khơng kê toa vitamin, thuốc “cảm cúm”, chí thuốc kê toa bị dùng không kê toa (kháng sinh…) Khoảng 50% thuốc kê nhóm C, D, X Việc tự mua thuốc phổ biến bao gồm actaminophen (65%), ibuprofen (10%), pseudoephedrine (15%) CÁC NGUYÊN LÝ CỦA SỬ DỤNG THUỐC TRONG THAI KỲ Lựa chọn thuốc sử dụng thai kỳ Tỷ lệ dị tật bẩm sinh thai kỳ khoảng 3-5% ước tính khoảng 1% tất khiếm khuyết lúc sinh gây phơi nhiễm với thuốc Mức độ ảnh hưởng lên thai phụ thuộc vào liều thuốc, đường dùng, phơi nhiễm đồng thời với tác nhân gây hại khác, tuỳ vào giai đoạn khác thai kỳ Thai bị phơi nhiễm với tác nhân gây quái thai tuần sau thụ thai có hiệu ứng “tất khơng” Sự phơi nhiễm thai tác nhân gây quái thai tuần sau thụ thai có hiệu ứng “tất khơng” (all or nothing), có nghĩa hủy phôi không gây ảnh hưởng Phơi thai chết bị tác động thuốc Ngược lại, phôi thai tiếp tục phát triển an toàn Thai bị phơi nhiễm với thuốc giai đoạn hình thành quan bị bất thường cấu trúc Sự phơi nhiễm với thuốc giai đoạn hình thành quan (18-60 ngày sau thụ thai) gây bất thường cấu trúc cho bào thai Các thuốc biết rõ methotrexate, cyclophosphamide, diethylstilbestrol (DES), lithium, retinoids, thalidomide, số loại thuốc chống động kinh, coumarin) Phơi nhiễm sau giai đoạn dẫn đến thai chậm phát triển tử cung, ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương bất thường khác, gây chết Các thuốc tác động cấu trúc, thể ngồi qua bất thường chức Đơi khi, hệ thuốc biết đến sau trẻ đời nhiều năm Thuốc kháng viêm nonsteroid (NSAID) tetracycline gây tác động ức chế ảnh hưởng tam cá nguyệt Các nguyên lý sử dụng thuốc an toàn thai kỳ Chọn lựa loại thuốc sử dụng, có chứng an tồn thai kỳ thời gian dài Kê toa liều thuốc thấp giới hạn có hiệu Giới hạn việc dùng thuốc không cần thiết, khơng khuyến khích tự mua thuốc Tránh thuốc khơng biết rõ gây hại cho thai kỳ hay không Việc kê toa thuốc an tồn thai kỳ chẩn đốn xác tình trạng bệnh lý địi hỏi phải sử dụng đến thuốc Mục đích sử dụng liều thuốc tối thiểu hiệu quả, an toàn khoảng thời gian ngắn thai kỳ Quản lý vấn đề thường gặp nửa đầu thai kỳ Các nguyên lý việc dùng thuốc thai kỳ Nếu nhiều loại thuốc khác có chung hiệu quả, loại thuốc sử dụng lâu có nhiều liệu tính an toàn thai kỳ nên chọn Những nguyên lý thêm vào kê toa thuốc thai kỳ bao gồm: tránh thuốc dùng tam cá nguyệt đến mức có thể, chọn loại chỗ thay loại uống hiệu nhau, sử dụng thuốc cân nhắc lợi ích đạt tốt so với nguy bệnh Người phụ nữ bắt đầu thai kỳ mà dùng thuốc tình trạng bệnh tật trước Những thuốc khơng nên ngừng khơng nghi ngờ có nguy có hại cho mẹ thai Một số thuốc, thuốc chống động kinh, có nguy cho thai cần tiếp tục thai kỳ sức khoẻ người mẹ Người phụ nữ mang thai dùng thuốc đặc hiệu nên bác sĩ chuyên khoa sản tư vấn kỹ lưỡng TÀI LIỆU ĐỌC THÊM Obstetrics and gynecology 8th edition Tác giả Beckmann Hợp tác xuất với ACOG Nhà xuất Wolters Kluwer Health 2018 TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH Pharmacotherapy handbook 9th Edition Chapter 32 Pregnancy and Lactation: therapeutic and consideration Pharmacology for Women Heath Chapter 30 Pregnancy JOGC 2007 Principles of human teratology