Công cụ chẩn đoán bệnh lý tim mạch

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG CỦA SUY TIM SUY TIM TRÁI SUY TIM PHẢI • Khó thở gắng sức tiến triển thành • Khó thở thường xun, mức độ khó thở thường xun, đột ít/nhiều, nặng dần, khơng có kịch ngột thành hen tim hay phù phổi phát cấp) • Đau tức hạ sườn phải • Ho đêm, gắng sức: ho khan • Ứ trệ ngoại biên: gan to (đều, nhẵn, đờm lẫn máu bờ tù, ấn tức) kiểu đàn xếp -> cứng chắc; TM cổ nổi, phản hồi gan-TM cổ (+), áp lực TM tăng • Phù mềm hai chi -> toàn thân, tràn dịch màng (bụng, phổi ); • Tiểu (200-500ml/ngày), sẫm màu • Tím da niêm mạc máu bị ứ trệ ngoại biên nên lượng Hb khử tăng lên máu TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ SUY TIM TRÁI SUY TIM PHẢI • Mỏm tim đập lệch trái • Gan to đều, bờ tù, nhẵn, đau sờ • Tr/chứng bệnh (van) tim gây ST ấn, gan “đàn xếp” • TM cổ to, phản hồi gan-TM cổ • Nhịp tim nhanh dương tính ALTM tăng cao • Tiếng Ngựa phi trái • Dấu hiệu Hartzer (thất phải to, đập • Tiếng TTT mỏm hở van hai mũi ức) (giãn vịng van hai lá) • Tr/chứng bệnh (van) tim gây ST • HA tối đa giảm, tối thiểu bình thường -> chênh lệch HA nhỏ • Nhịp tim nhanh • Tiếng Ngựa phi phải • Ran ẩm rải rác hai đáy phổi Ran rít ẩm: hen tim • Tiếng TTT mỏm/mũi ức Ran ẩm to/nhỏ hạt “thủy triều dâng”: HoBL năng, tăng rõ hít sâu phù phổi cấp (dấu hiệu Rivero-Carvalho) • HA tối đa bình thường, tối thiểu tăng lên • Tràn dịch màng phổi, ran ẩm đáy • Tiếng T2 mạnh, TTTr giãn vòng van ĐMP CẬN LÂM SÀNG SUY TIM TRÁI SUY TIM PHẢI Xquang thẳng Xquang thẳng • Cung trái phồng kéo dài • Cung phải giãn (NP) • Phổi mờ hai phổi vùng rốn • Mỏm tim nâng cao phổi • Cung ĐMP giãn • Đường Kerley B • Phổi mờ nhiều (ứ huyết) • Hình “cánh bướm” kinh điển hai Xquang nghiêng trái rốn phổi phù phổi  Khoảng sáng sau xương ức hẹp lại (do thất phải to) • Phim chụp Xquang Hẹp van ĐMP có đặc điểm riêng Điện tâm đồ • Tăng gánh buồng tim trái: trục trái, dày nhĩ trái, thất trái Điện tâm đồ • Tăng gánh buồng tim phải: trục phải, dày nhĩ phải, thất phải Siêu âm tim • Buồng tim trái giãn to • Co bóp vách tim chức tim giảm (phân số tống máu EF ) • Xác định số ngun nhân Thăm dị huyết động • Chỉ số tim giảm (bình thường 2-3.5 l/phút/m2) • Áp lực cuối tâm trương thất trái tăng • Đánh giá mức độ hở van hai lá, hở van ĐMC Siêu âm tim • Buồng tim phải giãn to • Tăng áp lực ĐMP, HoBL • Xác định số nguyên nhân Thăm dị huyết động • Áp lực ĐMP tăng • Áp lực cuối tâm trương thất phải tăng (>12 mmHg NGUYÊN NHÂN SUY TIM SUY TIM TRÁI SUY TIM PHẢI • Tăng huyết áp • Hẹp van hai lá: hay gặp ! • Bệnh van tim: hở van HL, hở/hẹp van • Bệnh phổi (COPD, hen, xơ phổi, bụi ĐMC phổi) và/hoặc dị dạng lồng ngực, cột • Tổn thương tim: NMCT; viêm sống(gù, vẹo) tim thấp, nhiễm độc; bệnh tim • Nhồi máu phổi (cấp tính) • Rối loạn nhịp: nhịp nhanh • TALĐMP tiên phát thất (rung/cuồng nhĩ), nhịp nhanh • Tim bẩm sinh: hẹp van ĐMP; giai thất, blốc nhĩ thất hoàn toàn đoạn đảo shunt P->T (TLN, TLT ) • Tim bẩm sinh: hẹp eo ĐMC, CƠĐM; • VNTMNK tổn thương nặng van ba ống nhĩ thất chung van ĐMP • U nhầy nhĩ trái, vỡ túi phình xoang Valsalva vào buồng tim phải ĐIỀU TRỊ • Thay đổi lối sống • Điều trị nội khoa • Máy tạo nhịp tái đồng tim CRT • Thiết bị hỗ trợ chức tim: bóng đối xung động mạch chủ, thiết bị hỗ trợ thất trái… • Ghép tim CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM • Glycosid trợ tim • Thuốc lợi tiểu • Ức chế men chuyển dạng angiotensin ức chế thu thể AT1 • Nitrates hydralazine • Thuốc chẹn bêta giao cảm • Thuốc tăng sức co bóp tim • Các thuốc khác • Thuốc chống đơng, • Thuốc chống loạn nhịp CÂN NHẮC THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM • Các thuốc có lợi ích, cải thiện tỷ lệ tử vong: – Ức chế men chuyển/Ức chế thụ thể AT1? – Chẹn beta giao cảm – Kháng aldosterone (Spironolactone; Eplerenone) • Các thuốc cải thiện triệu chứng: – Lợi tiểu – Digoxin liều thấp – Nitrates • Các thuốc gây hại, cần cân nhắc sử dụng: – Các thuốc tăng co bóp tim, giống giao cảm – Thuốc chống loạn nhịp – Thuốc chẹn kênh calci – Digoxin liều cao ĐIỀU TRỊ PHỊNG NGỪA SUY TIM • ƯCMC định cho bệnh nhân có nguy cao suy tim (có bệnh ĐMV, bệnh ĐM ngoại vi hay đột quỵ); cho bệnh nhân tiểu đường có nhiều yếu tố nguy cơ, tiểu đường có hút thuốc tiểu đường có albumine niệu • Chẹn bêta định (IA) cho bệnh nhân NMCT cũ để giảm tử vong, NMCT lại ngăn ngừa tiến triển suy tim Mét sè dạng bất thờng sóng, đoạn Sóng P Sóng P âm, P đẳng điện, P đĩnh, P cã mãc, P pha, P réng, P cao nhän Sãng P cao nhän > 2,5 mm, ®èi xøng: thêng dày nhĩ phải Sóng P rộng > 0,11 giây, đỉnh pha với pha âm sâu: dày nhĩ trái Đoạn PQ Kéo dài > 0,20 giây: Blốc nhĩ thất cấp Ngắn lại < 0,12 giây: Hội chøng tiÒn kÝch thÝch Wolff-ParkinsonWhite Phøc bé QRS Sãng Q bất thờng rộng 0,04 giây sâu 4mm trở lên: NMCT hoại tử, sẹo Q hoại tử Dạng QS: GỈp NMCT Sãng R cao > 25 mm V5: Dày thất trái, hay R > mm với R/S > V1: Dày thất phải Sóng R dÃn, có móc, đầu tù dạng chữ M: Blèc nh¸nh Sãng S d·n, cã mãc: Blèc nh¸nh Thêi gian QRS kéo dài > 0,10 giây: Blốc nhánh, dày thất, NTT thất Đoạn ST Chênh vòm lên chuyển đạo trực tiếp ổ nhồi máu chênh lõm xuống dới chuyển đạo gián tiếp: NMCT tối cấp, cấp dới thợng tâm mạc, xuyên thành Chênh lâm xng díi, kh«ng cã sãng Q bÊt thêng hay QS chuyển đạo trực tiếp: NMCT dới nội tâm mạc Chênh xuống, ngang, kéo dài > 0,08 giây V5, V6: Suy mạch vành Chênh xuống kèm sóng T âm: Thiếu máu tim, dày thất Chênh xuống lõm hình đáy chén: nhiễm độc Digitalis Sóng T Cao nhọn, đối xứng, hẹp lại: Tăng K máu, cờng thần kinh giao cảm, NMCT Dẹt hay âm: Thiếu máu tim, dày thất, hạ K máu, viêm màng tim mÃn Đoạn QT Kéo dài > 0,40 giây: Hạ K+ nhiều, hạ Ca++, mhiễm độc Quinidine Xác định trục điện tim tính góc H6: Quy ớc trục điện tim cách xác định nhanh trục điện tim H7: Quy ớc hớng chuyển đạo ngoại biên 2.1.1 Trục điện tim - Khi xung động từ nút xoang phát đợc dẫn truyền ®Õn c¬ nhÜ, thÊt kÝch thÝch c¬ tim khư cùc tạo nên nhiều véc tơ hớng bề mặt thể Tổng hợp véc tơ thành véc tơ trung bình, trục điện tim Thờng trục điện tim trùng với trục giải phẫu tim hớng từ phải sang trái từ xuống dới Khi tim dày lên trục điện tim lệch so với trục bình thờng Vì ngời ta dựa trục điện tim để chẩn đoán dày tim 2.1.2 TÝnh gãc  - Thêng dùa chuyÓn đạo ngoại biên D1 aVF H8: Dày nhĩ trái 2.3.1.2 Dày nhĩ phải * Thờng gặp bệnh tâm phế mÃn, tâm phế cấp, bệnh van: hẹp van ĐMP, hở van ĐMP, hở van * Các tiêu chuẩn ĐTĐ chẩn đoán dày nhĩ phải: Sóng P cao > 2,5 mm, nhän, ®èi xøng ë D2, aVF P pha với pha dơng cao nhọn V1 H9: Dày nhĩ phải, dày thất phải 2.3.2 Dày thất - Tất nguyên nhân làm tăng gánh nặng thất, tăng áp lực buồng thất đa đến hậu dÃn sau dày thất Khi thất dày lên thờng gây biến đổi trình khử cực tái cực thất Hậu quả: - Trục điện tim lệch sang phải trái - Điện sóng R vùng thất dày lên tăng cao bình th ờng - Thời gian khử cực vùng tim dày kéo dài, QRS dÃn rộng - Quá trình tái cực vùng tim dày biến đổi, sóng T thờng âm 2.3.2.1 Dày thất phải H10: Dày thất phải * Thờng thấy bệnh hĐp van l¸, hë van l¸, hĐp van §MP, t©m phÕ m·n, bƯnh Fallot, héi chøng Eisenmenger * Trục phải với S D1 R D3 * Các chuyển đạo trớc tim phải V1, V2: - Dạng qR, R, Rs hc RS - TØ lƯ R/S  R mm - Thời gian nhánh nội điện từ 0,03 đến 0,05 giây - Chỉ số R V1 + S V5  10,5 mm - Sãng T âm từ V1 đến V3 * Chuyển đạo trớc tim trái V5: - Dạng r S RS - TØ lƯ R/S < vµ sãng S  mm 2.3.2.2 Dày thất trái H11: Dày thất trái * Thờng gặp bệnh hẹp van ĐMC, hở van ĐMC, hở van lá, tăng huyết áp, hẹp eo ĐMC, thông liên thất, ống ĐM, dò chủ phế * Các chuyển đạo trớc tim trái V5, V6: - R V5  25 mm - ChØ sè Sokolow - Lyon: S V2 + R V5  35 mm - ChØ sè Scott: S V1 + R V5 hc V6  35 mm - Nhánh nội điện từ 0,04 đến 0,06 giây - Sóng T âm dày thất trái kiểu tăng gánh tâm thu, sóng T dơng dày thất trái kiểu tăng gánh tâm trơng * Chuyển đạo ngoại biên: Trục trái với R D1 S D3 (Dấu hiệu muộn) 2.4 Blốc (tắc nghẽn) - Là tắc nghẽn hoàn toàn không hoàn toàn, tổn đờng dẫn truyền thần kinh tự động tim Bao gåm: - Blèc xoang nhÜ - Blèc nhÜ thÊt - Blốc nhánh 2.4.1 Blốc nhĩ thất Là tắc nghẽn dÉn trun tõ nhÜ ®Õn thÊt Bao gåm blèc nhÜ thất không hoàn toàn hoàn toàn Nguyên nhân chủ yếu bệnh van tim thấp, nhồi máu tim, bệnh viêm tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ, bẩm sinh, ngộ độc thuốc Digitalis, Quinidine 2.4.1.1 Blốc nhĩ thất không hoàn toàn cấp I Khoảng PQ kéo dài > 0,20 giây H12: Bloc nhĩ thất cấp I, Bloc nhánh phải hoàn toàn 2.4.1.2 Blốc nhĩ thất không hoàn toàn cấp II Gồm loại: H13: Bloc nhÜ thÊt cÊp II kiĨu 2/1 xen kÏ víi đoạn có chu kỳ Luciani-Wenckebach * Blốc nhĩ thất cÊp II kiÓu chu kú Luciani - Wenckebach, hay Mobitz I - Mỗi chu kỳ bao gồm 4,5 phức nối tiếp, bắt đầu với phức có khoảng PQ bình thờng, sau dài dần nhát bóp cã sãng P mµ mÊt hoµn toµn phøc bé QRS sóng T - Khoảng cách sóng P ®Ịu * Blèc nhÜ thÊt cÊp II mét phÇn, hay Mobitz II - Thêng cø sau 1, 2, nhát bóp có đủ sóng P kèm theo phức QRS sóng T lại nhát bóp có sãng P mÊt phøc bé QRS vµ sãng T Blốc loại theo quy luật kiểu 1/1, 2/1, 3/1, 4/1 VÝ dô blèc nhÜ thÊt cÊp II phần kiểu 1/1: Tức nhát bóp có đủ sóng P, QRS T nhát bóp có sóng P mà QRS T * Blèc nhÜ thÊt hoµn toµn cÊp III H14: Bloc nhĩ thất hoàn toàn với nhịp thoát thất Phân ly nhĩ thất tắc nghẽn hoàn toàn đờng dẫn truyền: nhĩ hoạt động nhờ xung động từ nút xoang đến, thất điểm phát từ thất chi phối Tần số thất chậm nhĩ Khoảng cách sóng P đều, tần số bình thờng nút xoang sóng P thờng không liên quan với phức QRS Khoảng cách phức QRS đều, tần số chậm < 60 lần / phút Hình dáng thờng dÃn rộng, có móc, sóng T trái chiều với R S Trong mét sè trêng hỵp blèc nhÜ thÊt cÊp III có nhịp thất chậm gây ngoại tâm thu thất, xoắn đỉnh, ngất, hội chứng Adams Stokes 3.8.2 Blốc nhánh: tổn thơng bắt đầu chỗ phân chia thân bó His nhánh dẩn truyền thần kinh thất phải, trái, gây tắc nghẽn hoàn toàn hay không hoàn toàn, ảnh hởng trình khư cùc thÊt, thêi gian phøc bé QRS kÐo dµi, hình dáng biến đổi khác bình thờng 3.8.1.1 Blốc nhánh phải H15: Bloc nhánh phải hoàn toàn Hình ảnh trực tiếp chuyển đạo trớc tim phải V1, V2: Dạng chữ M với rsR, rsRs R có móc, RR kÌm sãng T ©m Thêi gian phøc bé QRS kéo dài từ 0,10 đến 0,11 giây blốc nhánh phải không hoàn toàn 0.12 giây blốc nhánh phải hoàn toàn Hình ảnh gián tiếp chuyển đạo trớc tim trái V5, V6: Sóng S dÃn rộng, có móc Các chuyển đạo ngoại biên có hình ảnh trực tiếp rsR aVR, D3, aVF gián tiÕp sãng S réng, cã mãc ë aVL, D1 Thêng gặp suy vành, nhồi máu tim, tâm phế m·n, cÊp, bƯnh van l¸, l¸, tim bÈm sinh: thông liên nhĩ, nhĩ thất chung 3.8.1.2 Blốc nhánh trái H16: Bloc nhánh trái hoàn toàn Hình ảnh trực tiếp chuyển đạo trớc tim trái V5, V6: sóng R rộng, có móc đầu tù, sóng q, s, kèm ST chênh xuống sóng T ©m Thêi gian phøc bé QRS kÐo dµi tõ 0,10 đến 0,11 giây blốc nhánh trái không hoàn toàn 0.12 giây blốc nhánh trái hoàn toàn Hình ảnh gián tiếp chuyển đạo trớc tim phải V1, V2: Sóng S dÃn rộng, có móc Các chuyển đạo ngoại biên: hình ảnh sóng R giÃn, có móc D1, aVL Thờng gặp bệnh tim thiếu máu cục bộ, tăng huyết áp, bệnh van ĐMC, tim bẩm sinh: hẹp eo ĐMC, ống động mạch 2.5 Ngoại tâm thu Là nhát bóp xuất phát từ ổ ngoại vị, nằm vùng nhÜ, bé nèi, c¬ thÊt khư cùc co bãp tríc xung động bình thờng dẫn truyền từ nút xoang đến Nh nhát bóp ngoại tâm thu ĐTĐ có đặc điểm bản: - Nhát bóp đến sớm có khoảng nghỉ bù dài - Hình dáng nhĩ đồ, thất đồ nhát đến sớm hoàn toàn khác với nhát * Dựa vị trí xuất phát ổ ngoại vị , ngời ta chia ra: - Ngoại tâm thu thất: Ngoại tâm thu nhĩ, ngoại tâm thu nối - Ngoại tâm thu thất 2.5.1 Ngoại tâm thu thất H17: Ngoại tâm thu nhĩ - Sóng P nhát ngoại tâm thu đến sớm, với khoảng PP < PP - Sóng P có hình dáng hoàn toàn khác với hình dáng sóng P bản: dơng, dẹt, móc - Khoảng PQ ngắn bình thờng - QRS, sóng T nhát ngoại tâm thu giống với hình ảnh thất đồ QRS, T nhát - Ngoại tâm thu thất nói chung dịch nhịp - Hay gặp ngời cờng thần kinh giao cảm, hẹp van lá, bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh cờng tuyến giáp 2.5.2 Ngoại tâm thu thất H18: Ngoại tâm thu thất - Phức QRS sóng T nhát ngoại tâm thu đến sím, kho¶ng RR < RR - Phøc bé QRS biÕn đổi hoàn toàn so với phức QRS nhát bản: DÃn rộng 0,13 giây, R có móc - Sóng T ngợc hớng với QRS ST chênh theo hớng sóng T - Ngoại tâm thu thất nghỉ bù, xen kẽ, dịch nhịp (hiếm) - Ngoại tâm thu thất lẻ tẻ tảng nhịp xoang, thành chùm 2-3 cái, nhịp đôi, nhịp ba, xuất phát từ ổ hay nhiều ổ, dạng hay nhiều dạng, đến sớm, nằm thất trái hay phải, mỏm, đáy, vách tim - Ngoại tâm thu thất năng, nhng thờng thực tổn bệnh tim, bệnh van tim, tiên lợng nặng 2.6 Cơn nhịp nhanh kịch phát 2.6.1 Cơn nhịp nhanh kịch phát thất H19: Cơn tim nhanh kịch phát thất * Cơ chế: Do vòng vào lại xảy lòng nút nhĩ thất (cơn tim nhanh vào lại nút nhĩ thất) vòng vào lại thông qua đờng dẫn truyền phụ hội chứng Wolff-Parkinson-White (cơn tim nhanh vào lại nhĩ-thất) * Hình ảnh ĐTĐ: - Các phức QRS đều, nhanh, tần số 160 đến 220 lần/phút - Hình dạng thất đồ QRS bình thờng Đoạn ST sóng T nói chung bình thờng, trừ nhịp nhanh kéo dài lâu ST chênh xuống sóng T âm thiếu máu tim - Sóng P thờng khó thấy lẫn vào QRS sau QRS với RP < RR, có P dơng aVR âm D3, aVF 2.6.2 Cơn nhịp nhanh thất H20: Tim nhanh thất, rung nhĩ, ngoại tâm thu thất, dày thất trái * Cơ chế: Do vòng vào lại xảy nhánh bó His, mạng Purkinje, nhóm thất tổn thơng hoạt hoá bình thờng, tạo nhịp nhanh có phức QRS dÃn rộng Phần lớn nhịp nhanh thất kéo dài, tiên lợng xấu gây rối loạn huyết động nặng, tụt áp dẫn đến rung thất * Hình ảnh ĐTĐ: - Phức QRS biến đổi: dÃn réng > 0,12 - 0,14 gi©y, cã mãc Sãng T ngợc hớng QRS ST chênh theo hớng sóng T Phần lớn QRS đồng hớng chuyển đạo trớc tim (đều dơng hay âm) Phức QRS thờng có dạng R móc, qR, Rr chuyển đạo V1 - Khoảng cách phức QRS hay đều, tần số nhanh 130 - 200 lần/phút - Phân ly nhĩ thất, với sóng P bình thờng, tách rời QRS, tần số chậm QRS - Nhát hỗn hợp nhát bắt đợc thất, có giá trị chẩn đoán nhịp nhanh thất * Nguyên nhân: Các bƯnh tim thùc tỉn: BƯnh van tim, suy tim, suy vành, nhồi máu tim nhiễm độc Digitalis, rối loạn điện giải 2.6.3 Rung nhĩ H21: Rung nhĩ * Cơ chế: Do khử cực vô tổ chức, đồng nhóm nhĩ, tạo nên nhiều vòng vào lại nhỏ, đa dạng nhĩ Phần lớn xung động bị blốc trớc xuống thất, số vợt qua đợc nút nhĩ thất nhng không đều, đa đến hậu giảm lu lợng tim tạo huyết khối buồng tim * Hình ảnh ĐTĐ: - Mất sóng P thay sóng f, không biên độ thời gian, tần số f khoảng 400 - 600 lần/phút Các sóng f nhìn rõ chuyển đạo D2, D3 V1, V2 - Phức QRS hình dáng bình thờng, không * Nguyên nhân: 10-20% rung nhĩ tiên phát ngời bình thờng, số lại rung nhÜ triƯu chøng bƯnh tim: hĐp van l¸, tăng huyết áp, suy vành, NMCT, bệnh tim Ngoài tim: cờng tuyến giáp trạng ... Nhát hỗn hợp nhát bắt đợc thất, có giá trị chẩn đoán nhịp nhanh thất * Nguyên nhân: Các bệnh tim thực tổn: Bệnh van tim, suy tim, suy vành, nhồi máu tim nhiễm độc Digitalis, rối loạn điện giải... t thÕ tim trung gian - T thÕ tim thẳng đứng: tim xoay ngợc chiều kim đồng quanh trục, mỏm tim quay xuống dới sang phải - T thÕ tim n»m ngang: tim xoay chiỊu kim ®ång hå quanh trơc, mám tim quay... blốc nhĩ thất không hoàn toàn hoàn toàn Nguyên nhân chủ yếu bệnh van tim thấp, nhồi máu tim, bệnh viêm tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ, bẩm sinh, ngộ độc thuốc Digitalis, Quinidine 2.4.1.1 Blốc nhĩ