TNGS được áp dụng rất phổ biến để chẩn đoán sàng lọc bệnh mạch vành. Phối hợp các chỉ số trong NPGS sẽ tăng giá trị chẩn đoán của nghiệm pháp này. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 112 bệnh nhân có biểu hiện đau thắt ngực được làm TNGS.
30 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Nghiên cứu đánh giá đánh giá số Duke chẩn đoán bệnh lý động mạch vành Nguyễn Văn Điền Nguyễn Cửu Lợi Bùi Đức Phú TÓM TẮT Đặt vấn đề: TNGS áp dụng phổ biến để chẩn đoán sàng lọc bệnh mạch vành Phối hợp số NPGS tăng giá trị chẩn đoán nghiệm pháp Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 112 bệnh nhân có biểu đau thắt ngực làm TNGS Đối chiếu kết TNGS với chụp ĐMV có cản quang Kết quả: Có khác biệt có ý nghĩa số đánh giá DUKE nghiệm pháp gắng sức nhóm đau thắt ngực điển hình đau thắt ngực khơng điển hình Chỉ số nguy tương đối (RR) tăng dần từ nhóm nguy thấp đến nhóm nguy cao theo thang điểm Duke Có khác biệt có ý nghĩa thống kê giá trị số DUKE đánh giá nghiệm pháp gắng sức nhóm chụp động mạch vành có tổn thương hẹp khơng hẹp Có tương quan chặc chẽ giá trị số DUKE gắng sức với tổn thương ĐMV theo thang điểm Gensini (r=0,7031 với p=0,0001) Kết luận: Chỉ số Duke đánh giá tổng quát kết nghiệm pháp gắng sức thảm lăn với độ nhạy độ đặc hiệu cao (95,7%; 83,1%) ĐẶT VẤN ÑEÀ Bệnh động mạch vành (BĐMV) nguyên nhân bệnh lý gây tử vong hàng đầu nước phát triển ngày gia tăng nước ta Việc chẩn đốn sớm BĐMV điều trị tích cực giúp làm giảm tần suất nhập viện nhồi máu tim tỉ lệ tử vong bệnh [1,2,3] Nghiệm pháp gắng sức (NPGS) phương tiện thăm dò khơng chảy máu nhạy việc chẩn đoán sớm, phân tầng đánh giá tiên lượng BĐMVđược áp dụng từ năm 1928 với hai phương tiện phổ biến xe đạp lực kế thảm lăn Đánh giá kết NPGS dựa nhiều số, số khái quát * Trung tâm Tim mạch – Bệnh viện Trung Ương Huế trình gắng sức số DUKE Chúng tơi tiến hành đề tài nhằm mục tiêu đánh giá giá trị chẩn đoán bệnh mạch vành tiên lượng mức độ tổn thương động mạch vành số DUKE nghiệm pháp gắng sức thảm lăn bệnh nhân đau thắt ngực ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: Gồm 112 bệnh nhân nội trú ngoại trú khoa Nội tim mạch bệnh viện Trung Ương Huế chẩn đoán đau thắt ngực, kèm theo hay nhiều yếu tố nguy BĐMV (tăng cholesterol máu, 31 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 51 - 2009 tăng huyết áp, hút thuốc lá, đái tháo đường, tiền sử gia đình có nguy bệnh lý mạch vành) Thời gian nghiên cứu từ 4/2007 đến 8/2008 Tiêu chuẩn loại trừ: chống định NPGS Phân loại đau thắt ngực theo tiêu chuẩn AHA/ACC Không đau ngực = điểm, đau ngực không hạn chế vận động = điểm, đau ngực hạn chế vận động = điểm * < -10 điểm: nguy cao * Từ -10 điểm đến + điểm: nguy trung bình, * > điểm: nguy thấp [5],[6],[11] - Số liệu xử lý phần mềm Excel 2003, Epi Info 6.0, Medcal Phương pháp nghiên cứu: - Phương pháp mô tả cắt ngang - Đánh giá kết TNGS thang điểm DUKE (Duke treadmill exercise score: DTS) tính theo cơng thức: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu: Đặc điểm tuổi giới nhóm nghiên cứu Bảng Phân tích theo tuổi nhóm nghiên cứu Tuổi E ± 1SD Lớn Nhỏ Nam 52,15 ± 9,41 72 31 Nữ 51,24 ± 8,27 67 42 Chung 50,10 ± 9,15 72 31 Nhận xét: Khơng có khác biệt tuổi trung bình nam nữ Tuổi lớn nghiên cứu 72, tuổi nhỏ 31 Đặc điểm yếu tố nguy Bảng Phân tích theo tuổi nhóm nghiên cứu Mức nguy Tỉ lệ Nguy thấp 47,23% Nguy vừa 32,17% Nguy cao 20,6% Nhận xét: Nguy cao chiếm tỷ lệ thấp nhóm nghiên cứu (20,6%) Đa số có nguy thấp 47,25% 32 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Bảng Phân mức nguy theo biểu đau ngực Nguy Thấp Vừa Cao Đau thắt ngực khơng điển hình 33 46,48% 24 33,80% 14 19,72% 71 (63,39%) Đau thắt ngực điển hình 12 29,27% 13 30,95% 16 39,02% 41 (46,61%) Chung 45 (40,18%) 37 (33,04%) 30 (26,78) Nhóm Tổng 112 (100%) Nhận xét: Theo điểm đánh giá DUKE đa số trường hợp đau thắt ngực khơng điển hình (ĐTNKĐH) có nguy thấp (46,48%), ngược lại với trường hợp đau thắt ngực điển hình (ĐTNĐH) số bệnh nhân có nguy cao chiếm tỉ lệ cao (39,02%) Đánh giá nguy theo kết NPGS: Phân mức nguy theo kết gắng sức Bảng Phân mức nguy nhóm NPGS (+) NPGS(+) Đặc điểm n = 23 % Nguy thấp 21,73% Nguy vừa 34,79% Nguy cao 10 43,48% Nhận xét: Trong nhóm NPGS(+) nguy cao chiếm tỷ lệ lớn (43,48%) Đáng ý nhóm có đến 91,3% ĐTNĐH Bảng Nguy tương đối (RR) phân mức nguy Nguy NPGS (+) NPGS(-) RR Khoảng tin cậy 95% CĐMV(+) CĐMV(-) CĐMV(+) CĐMV(-) Thấp 39 4,00 0,40-39,83 Vừa 26 6,33 2,14-18,76 Cao 18 7,11 Tổng 16 83 7,12 2,7618,30 3,8213,28 33 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 51 - 2009 Nhận xét: Nguy tương đối tăng dần theo mức nguy tương ứng là: nguy thấp RR = 4,00; nguy vừa RR = 6,33; nguy cao RR = 7,11 Độ nhạy độ đặc hiệu NPGS thảm lăn theo ROC Bảng Độ nhạy độ đặc hiệu số Duke NPGS đối chiếu với chụp mạch vành theo đường cong ROC Chỉ số Độ nhạy (%) Khoảng tin cậy Độ đặc hiệu Khoảng tin cậy Hệ số -YOUDEN Chỉ số Duke 95,7 78,0 – 99,3 83,1 73,7- 90,2 1,788 Nhận xét: Điểm số DUKE có độ nhạy độ đặc hiệu tương ứng 95,7% 83,1% Tương quan thông số gắng sức với mức độ tổn thương động mạch vành - Thang điểm DUKE mức độ tổn thương ĐMV theo Gensini Bảng Hệ số tương quan mức ý nghĩa số đánh giá DUKE NPGS thang điểm đánh giá Gensini Các số NPGS DUKE Thang điểm Gensini Hệ số tương quan (r) p 0,7031 0,0001 Nhận xét: Tương quan chặc chẽ thời gian ST chênh sau gắng sức mức tổn thương động mạch vành đánh giá theo thang điểm Gensini với hệ số tương quan r = 0.7031, p < 0.0001 Phương trình đường thẳng tương quan Y = -15.85 + 3.92 X Khoảng tin cậy 95% cho r = -0.041 đến 0.502 BAØN LUẬN Tỷ lệ NPGS(-) NPGS(+) ác nhóm nguy Phân tích tỷ suất chênh nhóm NPGS(+) nhóm NPGS(-), điểm cắt đánh giá NPGS Duke (-10; -0,22; 4) cho thấy tỷ suất chênh tăng dần theo mức điểm cắt nguy tương ứng OR là: 1,69; 2,186; 4,121, chứng tỏ khả tổn thương ĐMV tăng dần theo nhóm nguy Nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu của Steve Lai cộng khả tổn thương hẹp động mạch vành tăng dần theo nhóm nguy cơ: nhóm nguy thấp có kèm NPGS(+) khả chụp ĐMV có tổn thương hẹp 34 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG cần thiết cho trình thực NPGS rell FE Jr cộng so sánh diện tích đường cong điểm Duke 0,713 (95% CI 0,635-0,783), điểm yếu tố nguy theo Framingham điểm đánh giá tiền test Morise theo thứ tự 0,641(95% CI 0,56-0,716) 0,668(95% CI 0,588-0,741) khác biệt khơng có ý nghĩa [5] So sánh nghiên cứu với số tác giả khác kết luận số Duke có giá trị để đánh giá tổn thương ĐMV sau làm NPGS Nếu bệnh nhân có chống định làm NPGS điểm đánh giá tiền test Morise có giá trị trường hợp [4] Trên 100 bệnh nhân làm nghiệm pháp gắng sức thảm lăn Milind Y Desai, Erasmo De la Peña-Almaguer, Finn Mannting thấy có mối tương quan tần số tim tối đa, phần trăm mức gắng sức, điểm gắng sức Duke với khả tưới máu tim với hệ số tương quan theo thứ tự r = (0,15; 0,05; 0,12) [6] lâm sàng KẾT LUẬN 0,29; nhóm nguy vừa kèm NPGS(+) 0,64; nhóm nguy cao kèm NPGS(+) 0,92 Ở nhóm nguy thấp kèm NPGS(-) khả chụp ĐMV có tổn thương hẹp 0,06; nhóm nguy vừa 0,28; nhóm nguy cao 0,72 [4] So sánh độ nhạy độ đặc hiệu số đánh giá Duke, ST chênh qua diện tích đường cong ROC Có nhiều số đánh giá NPGS Sở dĩ chọn so sánh số Duke NPGS thảm lăn với số ST chênh điện tâm đồ gắng sức vì: số có độ nhạy độ đặc hiệu cao Ngoài ST chênh điện tâm đồ q trình gắng sức số thơng dụng theo dõi NPGS Chỉ số Duke đánh giá tiên lượng sau thực NPGS Vậy việc theo dõi, so sánh số việc làm có tính Trong nghiên cứu so sánh số Duke, số ST chênh NPGS khác biệt có ý nghĩa với diện tích khác biệt đường cong ROC tương ứng là: 0,177 với p = 0,001; 0,181 với p = 0,002 Tương tự, nghiên cứu Steve Lai, Amir Kaykha cộng NPGS thảm lăn người lớn tuổi cho thấy diện tích đường cong ROC số Duke (0,72), lớn so với diện tích đường cong số ST chênh gắng sức (0,67), với p < 0,001 [7] Kết tương tự với nghiên cứu Mark DB, Shaw L, Har- Nghiên cứu thang điểm đánh giá DUKE trắc nghiệm gắng sức để chẩn đoán bệnh lý động mạch vành cho thấy: Khác biệt có ý nghĩa số DUKE nghiệm pháp gắng sức nhóm đau thắt ngực điển hình đau thắt ngực khơng điển hình Khi đối chiếu mức đánh giá thang điểm DUKE với chụp động mạch vành số nguy tương đối (RR) tăng dần từ nhóm nguy thấp đến nhóm nguy cao Khác biệt có ý nghĩa thống kê giá trị số DUKE đánh giá nghiệm pháp gắng sức nhóm chụp động mạch TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 51 - 2009 vành có tổn thương hẹp khơng hẹp Tương quan chặc chẽ giá trị số DUKE gắng sức với tổn thương ĐMV theo thang điểm Gensini 35 Chỉ số Duke nghiệm pháp gắng sức thảm lăn có giá trị chẩn đoán bệnh mạch vành với độ nhạy độ đặc hiệu cao (95,7%; 83,1%) ABSTRACTS: Diagnostic values of Duke index in coronary artery disease Background: threadmill stress test is popularly applied for the sreening of patients with angina The combination of several variables would increase the diagnostic value of the test Material and method: 112 patients with angina were indicated for threadmill stress test Test resuts expressed by Duke index were compared with coronary angiography Results: There was a significant difference of Duke index in threadmill stress test between typical and atypical angina groups, between groups with and without lesion Relative risk increased from the low to the high risk Duke index groups There was a strong relationship between the risk level of Duke index and the severity of coronary artery disease estimated by Gensini score (r=0.7031 with p=0.0001) Conclusion: Duke index in threadmill stress test has a specificity of 83.1% and sensitivity of 95.7% in diagnosis of coronary artery disease TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Thị Thúy Hằng (2001), “Khảo sát số tim mạch thông qua gắng sức bệnh nhân THA nhẹ vừa”, Kỷ yếu toàn văn hội nghị tim mạch miền trung mở rộng lần thứ nhất, Tr 93-99 Phạm Gia Khải, Nguyễn Huy Dung, Phạm Nguyễn Vinh, Huỳnh Văn Minh, Lê Thị Thanh Thái, Võ Quảng, Phạm Mạnh Hùng, Châu Ngọc Hoa (2006), “Khuyến Cáo Của Hội Tim Mạch Việt Nam Vể Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Tim Thiếu Máu Cục Bộ Mạn Tính”, Khuyến cáo Hội tim mạch Việt Nam Chẩn Đoán Điều trị bệnh tim mạch - chuyển hoá 2006-2010, Nxb Yhọc, Tr 87-103 Giao Thị Thoa, Huỳnh Văn Minh (2005), “Nghiên cứu trắc nghiệm gắng sức bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ”, Kỷ yếu toàn văn hội nghị tim mạch miền trung mở rộng tháng 4, Tr 34-37 Anthony P Morise, and Farrukh Jalisi (2003), “Evaluation of pretest and exercise test scores to assess all-cause mortality in unselected patients presenting for exercise testing with symptoms of suspected coronary artery disease”, J Am Coll Cardiol, 42, pp 842-850 Mark DB, Shaw L, Harrell FE Jr, Hlatky MA, Lee KL, Bengtson JR, McCants CB, Califf RM, Pryor DB (1991), “Prognostic value of a treadmill exercise score in outpatients with suspected coronary artery disease”, N Engl J Med, 325(12), pp 849853 Milind Y Desai, Erasmo De la Peña-Almaguer, Finn Mannting (2001), “Abnormal Heart Rate Recovery after Exercise: A Comparison with Known Indicators of Increased Mortality”, Cardiology, 96, pp 38-44 Steve Lai, Amir Kaykha, Takuya Ymazaki, Mary Goldstein, Joshua M Spin, jonathan Myers, and Victor F Froelicher (2004), “Streadmill score in elderlyv men”, J AM Coll Cardiol, 43, pp 606-615 ... Kết tương tự với nghiên cứu Mark DB, Shaw L, Har- Nghiên cứu thang điểm đánh giá DUKE trắc nghiệm gắng sức để chẩn đoán bệnh lý động mạch vành cho thấy: Khác biệt có ý nghĩa số DUKE nghiệm pháp... đồ trình gắng sức số thông dụng theo dõi NPGS Chỉ số Duke đánh giá tiên lượng sau thực NPGS Vậy việc theo dõi, so sánh số việc làm có tính Trong nghiên cứu so sánh số Duke, số ST chênh NPGS khác... [5] So sánh nghiên cứu với số tác giả khác kết luận số Duke có giá trị để đánh giá tổn thương ĐMV sau làm NPGS Nếu bệnh nhân có chống định làm NPGS điểm đánh giá tiền test Morise có giá trị trường