Bệnh động mạch vành là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phát triển và đang gia tăng nhanh ở Việt Nam. Trắc nghiệm gắng sức là một trong những phương pháp chẩn đoán sàng lọc không xâm nhập phổ biến hiện nay.
14 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Một số số nghiệm pháp gắng sức để chẩn đoán bệnh lý động mạch vành bệnh nhân đau thắt ngực Nguyễn Văn Điền Nguyễn Cửu Lợi Bùi Đức Phú TÓM TẮT Đặt vấn đề: Bệnh động mạch vành nguyên nhân gây tử vong hàng đầu nước phát triển gia tăng nhanh Việt Nam Trắc nghiệm gắng sức phương pháp chẩn đốn sàng lọc khơng xâm nhập phổ biến Đối tượng phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang, đối chiếu trắc nghiệm gắng sức thảm lăn với tiêu chuẩn vàng chụp động mạch vành định lượng (QCA: Qualitative Coronary Angiography) Kết quả: 112 bệnh nhân (74 nam 38 nữ) tuổi trung bình 50,10 ± 9,15 đưa vào nghiên cứu Độ nhạy độ đặc hiệu nghiệm pháp gắng sức thảm lăn, vòng phục hồi tần số tim, ∆ST/HR, TWA 85,7% 96,5%; 85,2% 86,8%; 91,3% 61,8%; 43,5% 96,6% Có tương quan mức độ vừa ∆ST/HR TWA với số Gensini (r = 0,4169 với p = 0,0478 r = 0,5204 với p = 0,0109) Kết luận: số ∆ST/HR có độ nhạy chẩn đốn bệnh mạch vành cao, nghiệm pháp gắng sức thảm lăn số TWA có độ đặc hiệu cao > 90% Có tương quan TWA ∆ST/HR với mức độ tổn thương mạch vành ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch vành (BĐMV) ngày gia tăng nước phát triển nói chung Việt Nam nói riêng Ở Mỹ có 11 triệu người bị BĐMV, hàng năm có thêm 350.000 người mắc Tại Châu Âu tử vong bệnh động mạch vành hàng năm 600.000 người, nguyên nhân gây tử vong hàng đầu [1,2,3] Nghiệm pháp gắng sức (NPGS) * Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện Trung Ương Huế phương tiện thăm dò khơng chảy máu áp dụng từ từ năm 1928 để chẩn đoán sàng lọc BĐMV, phân tầng đánh giá tiên lượng bệnh tim thiếu máu cục bộ, xe đạp lực kế thảm lăn sử dụng phổ biến Chúng tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: đánh giá giá trị chẩn đoán tiên lượng tổn thương động mạch vành số số nghiệm pháp gắng sức thảm lăn bệnh nhân đau thắt ngực (ĐTN) 15 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 51 - 2009 ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: Những bệnh nhân nội trú ngoại trú Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện Trung Ương Huế chẩn đoán ĐTN, kèm theo hay nhiều yếu tố nguy BĐMV (tăng cholesterol máu, tăng huyết áp, hút thuốc lá, đái tháo đường, tiền sử gia đình có nguy bệnh lý mạch vành) Thời gian nghiên cứu từ 4/2007 đến 8/2008 Tiêu chuẩn chọn bệnh: Những bệnh nhân có đau thắt ngực ổn định xác định dựa vào tiêu chuẩn chẩn đốn AHA/ACC Các thơng số đánh giá: độ chênh ST/ tần số tim, thời gian phục hồi ST, luân phiên điện học sóng T (TWA: T wave alternant), vòng phục hồi tần số tim Phương pháp nghiên cứu - Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang, đối chiếu với tiêu chuẩn vàng chụp động mạch vành định lượng (QCA: Qualitative Coronary Angiography) - Số liệu xử lý phần mềm Excel 2003, Epi Info 6.0 Medcal Kết nghiên cứu Đặc điểm chung Bảng Phân tích theo tuổi giới Tuổi E ± 1SD Lớn Nhỏ n Nam 52,15 ± 9,41 72 31 74 Nữ 51,24 ± 8,27 67 42 38 Chung 50,10 ± 9,15 72 31 112 Nhận xét: Khơng có khác biệt tuổi nam nữ Đánh giá tỉ lệ dương tính NPGS Bảng Kết NPGS thảm lăn Chỉ số Số lượng Phần Trăm (%) NPGS (-) 89 79,47 NPGS (+) 23 20,53 Tổng (n) 112 100 NPGS Nhận xét: NPGS thảm lăn dương tính 20,52% trường hợp 16 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Phân tích số NPGS nhóm có khơng có tổn thương ĐMV qua chụp ĐMV chọn lọc (QCA Bảng Phân tích số NPGS Các số Độ chênh ST / TST (µm/ck/ph) Thời gian phục hồi (phút) TWA(µVol) Có1 n=22 Không2 n=90 p1-2 1,53 ± 0,42 1,12 ± 0,38 0,0065 3,54 ± 0,52 2,41 ± 0,21 < 0,001 0,65 ± 0,12 1,12 ± 0,31 < 0,001 Nhận xét: Các số độ chênh ST / TST (TST: tần số tim), thời gian phục hồi, luân phiên điện học sóng T (TWA) khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm có tổn thương ĐMV nhóm khơng có tổn thương ĐMV (p 0,7 nên số chấp nhận giá trị độ nhạy độ đặc hiệu tương đối có giá trị cho tiêu chuẩn chẩn đốn Nghiên cứu chúng tơi cho kết tương tự Vinod Raxwal, Katerina Shetler [14,16] - So sánh dựa theo số YOUDEN Các số NPGS để Bảng So sánh giá trị chẩn đoán ∆ST/TST tác giả Võ Thị Hà Hoa Nguyễn Lân Việt Chúng Giá trị chẩn đoán Nhạy Đặc hiệu 1-Youden Nhạy Đặc hiệu 1-Youden Nhạy Đặc hiệu 2.2 Luân phiên điện học sóng T (TWA) TWA số đánh giá luân phiên điện học sóng T, tính theo đơn vị (µvolt) TWA gia tăng bệnh lý ∆ST/TST 42% 91% 1,33 95% 81% 1,76 91,3% 61,8% 1,531 ĐMV yếu tố nguy loạn nhịp thất Trong nghiên cứu chúng tơi nhóm ĐTNĐH có TWA = 1,028 (µvolt) lớn so với nhóm ĐTNKĐH 0,715 19 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 51 - 2009 (µvolt) với p < 0,05, với TST tối đa 157,16 ± 22,56 nhịp/phút Nghiên cứu giống với nghiên cứu Markov khác biệt số TWA nhóm ĐTNKĐH ĐTNĐH tương ứng (0,76µV so với 1,36µV), p < 0,01 [12, 13] Bảng So sánh với tác giả số TWA NPGS TWA Tuomo Niemine [14 Hồng Anh Tiến [4] Chúng tơi 1,56 μV 1,887 μV 1,21 μV Điểm cắt giới hạn TWA nghiên cứu nhỏ so với nghiên cứu Tuomo Nieminen Hoàng Anh Tiến đối tượng nghiên cứu bệnh nhân suy tim [4,6,15] Theo Hoàng Anh Tiến giá trị TWA nhóm chứng nhóm suy tim 1,83, 0,835(µV) Sự khác biệt TWA nhóm chứng nhóm suy tim có ý nghĩa thống kê (p < 0.0001) Tuy đối tượng nghiên cứu có khác với Hồng Anh Tiến TWA yếu tố tiên lượng bệnh nên khẳng định cho chúng tơi khác biệt [4] 2.3 Vòng phục hồi TST q trình gắng sức Hình Vòng phục hồi TST bệnh lý bình thường (Okin, Exercises electrography, Textbook of Cardiology Medicine 2008) Độ chênh ST bị ảnh hưởng TST, nên việc theo dõi thay đổi ST trình gắng sức cần phải phối hợp TST, theo dõi ST cục thời điểm mà kết hợp với biến đổi tần số tim trình gắng sức giai đoạn hồi phục, gọi vòng phục hồi TST [9, 10, 13] Theo Okin cộng vòng phục hồi TST trình gắng sức chuyển biến thuận theo chiều kim đồng hồ nhóm người bình thường, nhóm người mắc bệnh ĐMV vòng phục hồi TST ngược chiều kim đồng hồ (hình1) Để chẩn đốn bình thường độ nhạy 95% 20 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG độ đặc hiệu 95% Để chẩn đoán có bệnh lý ĐMV độ nhạy 93%, độ đặc hiệu 74% Nếu phối hợp tiêu chuẩn với số đánh giá ∆ST/TST độ nhạy độ đặc hiệu tăng lên [15] Qua ta thấy giai đoạn giai đoạn phục hồi quan trọng định chiều vòng phục hồi TST Nghiên cứu Milind Y Desai, Erasmo De la Peña-Almaguer, Finn Mannting 100 bệnh nhân làm nghiệm pháp gắng sức thảm lăn cho thấy biến đổi TST phút đầu giai đoạn hồi phục sau gắng sức >12 nhịp yếu tố điểm nguy tử vong tim mạch Sự bất thường liên hệ đến khả tưới máu tim Tuy nhiên theo số tác giả giai đoạn liên quan đến biến đổi hệ thực vật q trình hoạt động [7, 12] KẾT LUẬN - Giá trị chẩn đoán chung TNGS thảm lăn BĐMV: độ nhạy: 85,7% độ đặc hiệu 95,6% - TWA số áp dụng NPGS, độ nhạy thấp (43,5%) độ đặc hiệu cao (96,6%), giá trị tiên lượng tốt (dự báo dương tính 100%, dự báo âm tính 87,3%) - Có tương quan vừa số TWA với mức độ tổn thương ĐMV theo số Gensini - Chỉ số ∆ST/TST có độ nhạy độ đặc hiệu tương ứng 91,3% 61,8% - Vòng phục hồi TST đặc điểm giúp chẩn đốn BĐMV TÀI LIÊU THAM KHAÛO sức bệnh nhân THA nhẹ vừa”, Kỷ yếu toàn văn hội nghị tim mạch miền trung mở rộng lần thứ nhất, Tr 93-99 Huỳnh Văn Minh (2003), “Trắc nghiệm gắng sức bệnh lý Tim mạch”, Bài giảng sau đại học, Đại học Y Huế, Tr 1-11 Giao Thị Thoa, Huỳnh Văn Minh (2005), “Nghiên cứu trắc nghiệm gắng sức bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ”, Kỷ yếu toàn văn hội nghị tim mạch miền Trung mở rộng tháng 4, Tr 34-37 Hoàng Anh Tiến, Tống Viết Vinh, Đoàn Chí Thắng, Hồng Khánh, Phạm Như Thế (2008), “Nghiên cứu vai trò tiên lượng ln phiên điện học sóng T điện tâm đồ bệnh nhân suy tim” Hội nghị khoa học trẻ Y dược toàn quốc lần thứ Huế, Tr 47- 48 Anthony C Hunt (2002), “T Wave Alternans in high arrhythmic risk patients: Analysis in time and frequency domains: A pilot study BMC Cardiovasc Disord ” BMC Cardiovasc Disord, 2, pp 6-14 Antonis A, Armoundas Gordon F Tomaselli (2002), “Pathophysiological basis and clinical application of T-wave alternans”, AmCollCardiol, 40, pp 207217 Arto J H, Tuomo Rankinen, Antti M Kiviniemi, Timo H Makikallio, Heikki V Huikuri, Claude Bouchard, and Mikko P Tulppo (2006), “Heart Rate Recovery after Maximal Exercise is Associated with Acetylcholine Receptor M2 (CHRM2) Gene Polymorphism”, Am J Nguyễn Thị Thúy Hằng (2001), “Khảo Physiol Heart Circ Physiol, 100, pp 1152- sát số tim mạch thông qua gắng 1193, doi:10.1152/ajpheart.01193 21 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 51 - 2009 Euan Ashley, and Victor Froelicher, (2006), “Better Decisions Through Science Case in Point: Exercise Testing Scores”, ACC Current Journal Review, pp 46-50 Kwok JM, Miller TD, Christian TF, Hodge DO, Gibbons RJ (1999), “Prognostic value of a treadmill exercise score in symptomatic patients with nonspecific ST-T abnormalities on resting ECG”, JAMA, 282(11), pp 10471053 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/utils/fref.fcgi?PrId=3051&itool=A bstractPlus-def&uid=10493203&db=p ubmed&url=http://jama.ama-assn.org/ cgi/pmidlookup?view=long&pmid=10 493203 10 Lauren L Smith, Monica Kukielka, and George E Billman (2005), “Heart rate recovery after exercise: a predictor of ventricular fibrillation susceptibility after myocardial infarction”, Am J Physiol Heart Circ Physiol, 288, pp H1763-H1769 11 Linda Brookes (2007), “T Wave Alternans in Congestive Heart Failure”, Medscape 12 Neal G Kavesh Stephen R Shorofsky 13 14 15 16 (1998), “Effect of Heart Rate on T Wave Alternans”, Journal of Cardiovascular Electrophysiology, 9(7), pp 704-710 Redz Jennings, (2000) “Abnormal Heart Rate Recovery During Treadmill Exercise Testing Predicts Subsequent Mortality Study suggests incorporating heart rate recovery score into exercise test interpretation” The Journal of the American Medical Association, 284, pp 1392-1398 Sara Partington, Jonathan Myers (2003), “Prevalence pregnostic value of exercise-induced ventricular arrhythmias, Am Heart J, 145, pp 139-146 Tuomo Nieminen Terho Lehtimaki, Jari Viik, (2007), “T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a clinically indicated exercise test”, European Heart Journal, 28, pp 2332-2337 Vinod Raxwal, Katerina Shetler, Anthony Morise, Dat Do, Jonathan Myers, J Edwin Atwood, and Victor F Froelicher (2001), “Simple Treadmill Score To Diagnose coronary disease”, Chest, 119, pp 1933-1940 ... có nguy bệnh lý mạch vành) Thời gian nghiên cứu từ 4/2007 đến 8/2008 Tiêu chuẩn chọn bệnh: Những bệnh nhân có đau thắt ngực ổn định xác định dựa vào tiêu chuẩn chẩn đốn AHA/ACC Các thơng số đánh... CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 51 - 2009 ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: Những bệnh nhân nội trú ngoại trú Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện Trung Ương Huế chẩn đoán ĐTN,... Peña-Almaguer, Finn Mannting 100 bệnh nhân làm nghiệm pháp gắng sức thảm lăn cho thấy biến đổi TST phút đầu giai đoạn hồi phục sau gắng sức >12 nhịp yếu tố điểm nguy tử vong tim mạch Sự bất thường liên