bệnh án truyền nhiễm 19102020

CHUYÊN MÔN I Lý vào viện: Nốt chân tay, giật II Bệnh sử: Trẻ bệnh ngày thứ Cách vào viện ngày trẻ xuất sốt nhẹ, nhiệt độ cao 38.5 độ C, không ho, không chảy nước mũi, khơng nơn, đại tiểu tiện bình thường Ngày thứ sau sốt trẻ ban đỏ vùng mông bàn tay bàn chân Ban dạng xung huyết tiến triển thành mụn nước, kích thước 2-5 mm Kèm vết loét miệng Trẻ ăn kém, quấy khóc nhiều, ngủ giật Khám phịng khám tư chẩn đoán TCM, điều trị thuốc nhà (Dexamethason, Azithromycin) Ngày qua trẻ giật nhiều, > lần/30’ lúc ngủ Khơng cịn sốt, Các nốt mụn nước khơ đóng vẩy => Vào viện Nhi TW III Tiền sử - Bệnh lý: Chưa phát bệnh nội ngoại khoa khác - Tiêm phòng: Đầy đủ theo TCMR - Phát triển tâm thần vận động: Bình thường - Dịch tễ: Chị gái sống nhà mắc tay chân miệng - Gia đình: Chưa phát bất thường khác KHÁM BỆNH Tồn thân - Trẻ tỉnh, quấy khóc - Tự thở khí phịng SpO2 97% - M 170l/p; to 37oC - Da niêm mạc hồng; nốt mụn nước đóng vẩy tập trung lịng bàn tay, bàn cẳng chân vùng mông; Vết loét vùng hầu họng - Không phù.Không xuất huyết da 2 Thần kinh: - Trẻ tỉnh A/AVPU; quấy khóc - Đồng tử bên đều, PXAS (+) - Khơng ghi nhận giật lúc khám - Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú - Gáy cứng (-), Kernig (-)3 Tim mạch: - Nhịp tim đều, tần số 170l/p - T1T2 rõ, tiếng thổi - Mạch ngoại vi bắt rõ - Chi ấm, Refill < 2s 4 Hô hấp: - Trẻ tự thở; NT: 40 lần/phút - Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở - Phổi thơng khí tốt, khơng ran Tiêu hóa: - Bụng mềm khơng chướng - Gan lách ko sờ thấy - Đại tiện phân vàng, lần/ngày Cơ quan khác chưa phát bất thường TÓM TẮT BỆNH ÁN Trẻ nam, 13 tháng tuổi, vào viện nốt tay chân, ngủ giật mình, bệnh diễn biến ngày Qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng triệu chứng sau: - Trẻ tỉnh, quấy khóc nhiều - Ban TCM điển hình (Mụn nước tập trung bàn tay, chân, mơng; nốt miệng) - Giật > 2l/30’ - Sốt Tmax 38.5oC; M 170l/p - HCNT(-); HCMN(-); dh TKKT(-); HCTM(-); HCXH(-) Tiền sử dịch tễ sống chị gái bị TCM * Chẩn đoán sơ bộ: Tay chân miệng độ 2b nhóm * Đề xuất CLS - IgM EV71 - Chọc dịch não tủy: màu, áp lực, tế bào, protein, glucose, PCR - CTM - Hóa sinh máu: CRP, AST, ALT, Ure, Cre - ĐGĐ * CLS có: - CTM: WBC 13.75 G/L RBC 4.88 T/L %Neu: 25.4 %Lym: 63.6 HGB 126g/L HCT 35.0% PLT 399 G/L - CRP: 0.37 mg/L - IgM EV71: dương tính * CĐXĐ: Tay chân miệng độ 2b nhóm ĐIỀU TRỊ - Nằm phòng cấp cứu - Phenolbarbital TM - Theo dõi sát, cân nhắc truyền IVIG LS không cải thiện  ... Cơ quan khác chưa phát bất thường TÓM TẮT BỆNH ÁN Trẻ nam, 13 tháng tuổi, vào viện nốt tay chân, ngủ giật mình, bệnh diễn biến ngày Qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng triệu chứng sau: - Trẻ...III Tiền sử - Bệnh lý: Chưa phát bệnh nội ngoại khoa khác - Tiêm phòng: Đầy đủ theo TCMR - Phát triển tâm thần vận động:... thường - Dịch tễ: Chị gái sống nhà mắc tay chân miệng - Gia đình: Chưa phát bất thường khác KHÁM BỆNH Toàn thân - Trẻ tỉnh, quấy khóc - Tự thở khí phịng SpO2 97% - M 170l/p; to 37oC - Da niêm mạc