benh an truyen nhiem

Bệnh án truyền nhiễm Nguyễn văn hùng Nguyễn hoàng long I Hành Họ tên: NGÔ ĐỨC CƯỜNG Nghề nghiệp: Tự Địa chỉ: An Dương - Yên Phụ - Tây Hồ - Hà Nội Ngày vào viện: 19/12/2013 Địa liên lạc: Trương Thị Tuyết SĐT :0912820292 Tuổi: 37 Nam II Lý vào viện Chướng bụng III Bệnh sử Cách vào viện 10 ngày, BN xuất chướng bụng từ từ, tăng dần, không kèm đau bụng, không khó thở, ngồi thấy dễ chịu nằm, không rõ thay đổi cân nặng Sau đó, BN xuất phù chân, ăn nhạt không giảm phù, gác chân không đỡ phù, BN tiểu bình thường, nước tiểu vàng BN không sốt, không ho, ăn uống được, đại tiện phân vàng Trong thời gian BN không khám đâu, không tự mua thuốc điều trị Do bụng chướng tăng lên, bệnh nhân đến khám Bệnh viện Nhiệt đới Trung Ương tình trạng:  Bệnh nhân tỉnh, không sốt  Không khó thở  Bụng chướng, chân phù  Tiểu ít, nước tiểu vàng, đại tiện bình thường IV Tiền sử  Bản thân: Bệnh tật  Phát HIV cách năm NHTD, trì thuốc ARV không rõ phác đồ  Phát lao phổi AFB(+) NHTD cách năm hoàn thành điều trị tháng, AFB (-)  Phát xơ gan, viêm gan B, C NHTD cách năm, không điều trị nhà  Không có tiền sử dị ứng thuốc, nhiễm nấm Không điều trị kháng sinh, kháng nấm dự phòng IV Tiền sử  Lối sống  Tiêm chích ma túy khoảng năm  Có quan hệ tình dục không an toàn với gái mại dâm  Uống rượu, hút thuốc khoảng 15 năm, số lượng nhiều  Gia đình môi trường: Không có nhiễm HIV, xung quanh người bị lao V KHÁM BỆNH (Khám vào viện, ngày thứ 11) Khám toàn thân  Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt  o Mạch: 110 l/p, HA: 110/70mmHg, nhiệt độ: 36.7 C  Thể trạng trung bình CC: 1m70 , CN: 62kg, BMI:21.45  Da vàng sạm, củng mạc mắt vàng, có tổn thương nghi ngờ nấm da Không xuất huyết da Không mạch  Phù nhẹ hai chi dưới; phù mềm, ấn lõm  Tuyến giáp không to  Hạch vùng cổ, nách, bẹn không sờ thấy V KHÁM BỆNH (Khám vào viện, ngày thứ 11) Khám phận Bụng:  Bụng chướng, di động theo nhịp thở, sẹo mổ, tuần hoàn bàng hệ  Bụng mềm, không u cục, không điểm đau khu trú  Gõ đục vùng thấp, diện đục thay đổi theo tư  Dấu hiệu cục đá (-)  Gan, lách khó xác định  Chạm thắt lưng (-), bập bềnh thận (-)  Ấn điểm niệu quản không đau V KHÁM BỆNH (Khám vào viện, ngày thứ 11) *Hô hấp:  Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không u cục, không sẹo mổ  Rung bình thường, bên  Rì rào phế nang rõ, không rales *Tuần hoàn: - Mỏm tim đập KLS V đường đòn Trái, ổ đập bất thường - Không có rung miu, chạm dội Bart (- ), Hartze (-) - Tim nhịp tim đều, tần số ck/phút, T1, T2 bình thường, không nghe thấy tiếng thổi bệnh lý V KHÁM BỆNH (Khám vào viện, ngày thứ 11) *Thần kinh: • Cứng gáy (-) • Không liệt thần kinh khu trú • Trương lực cơ: bình thường • Phản xạ gân xương bình thường *Tai-Mũi-Họng • Không có nấm lưỡi, không loét miệng • Họng không loét, không thấy chảy mủ *Các quan khác không phát bất thường VIII Cận lâm sàng Đông máu (19/12) Các số Giá trị PT % 49.6 INR 1.52 Fibrinogen 2.07 APTT B/C 1.45 VIII Cận lâm sàng SHM Ngày Glu Ure Cre Alb Bil TP Bil TT CRP AST ALT GGT 19/12 4.7 3.5 72 32 38.1 12.3 4.7 122 60 193 VIII Cận lâm sàng  Soi trực tiếp tìm nấm da: Hiện  Soi trực tiếp tìm nấm họng: Hiện VIII Cận lâm sàng TPT nước tiểu Các số Giá trị LEU - NIT - URO +/- PRO - pH 8.0 BLD - SG 1.010 KET - BIL - GLU - VIII Cận lâm sàng VIII Cận lâm sàng VIII Cận lâm sàng Siêu âm ổ bụng:  Kích thước gan không to Nhu mô gan thô, bờ không Nhu mô hạ phân thùy II có khối giảm âm KT ~ 30x33 mm, ranh giới không rõ Nhu mô hạ phân thùy VII có nốt tăng âm KT ~ 23x26 mm  Đường mật gan không giãn, không sỏi Ống mật chủ không giãn, không sỏi  Túi mật có đám sỏi KT ~ 11x15 mm  Lách KT ~ 62x161 mm, nhu mô  Ổ bụng nhiều dịch Không có hạch ổ bụng Hình ảnh u gan/xơ gan Lách to Sỏi túi mật Dịch ổ bụng VIII Cận lâm sàng  Chụp CT-Scanner ổ bụng kèm tiêm thuốc cản  Gan biến đổi hình thái, gan T to, bờ không HPT II có khối giảm tỷ trọng trước tiêm, sau quang tiêm ngấm thuốc cản quang động mạch, thải thuốc tĩnh mạch cửa, KT~35x42 mm, ranh giới không rõ HPT VII có nốt giảm tỷ trọng ĐK ~ 12mm, tính chất ngấm thuốc  Sỏi túi mật Lách to Dịch ổ bụng Hình ảnh tổn thương gan có tính chất ngấm thuốc HCC/Xơ gan Lách to Sỏi túi mật Dịch ổ bụng IX Chẩn đoán xác định HCC giai đoạn phát triển/Xơ gan- Child B - VGB-C/HIV giai đoạn III X Điều trị  Điều trị khối u: Nút mạch hóa chất  Điều trị hỗ trợ:  Nghỉ ngơi hoàn toàn, dinh dưỡng hợp lý  Thuốc bổ gan, bảo vệ tế bào gan  Lợi niệu, truyền albumin  Vitamin  Kháng sinh dự phòng  Điều trị nguyên nhân VG: thuốc ức chế VR  Điều trị HIV X Điều trị cụ thể  Reamberin 400ml x chai Truyền TM lần/ngày, X giọt/phút  Hepaur 5g/10ml x ống  Glucose 5% 500 ml x chai Pha, truyền TM lần/ngày, lẫn chai, X giọt/phút  Plasma tươi x đơn vị Truyền TM XXX giọt/phút  Furocemid 40mg x viên Uống lần/ngày, 8h  Verospiron 25 mg x viên Uống lần/ngày, lần viên  Betex tab x viên Uống lần/ngày, lần viên X Điều trị - Diễn biến Lâm sàng:  Toàn trạng ổn định  Da củng mạc mắt vàng  Hết phù chân  Giảm cổ chướng  Tiểu 2l/ngày  Đại tiện bình thường X Điều trị - Diễn biến Cận lâm sàng - CTM Ngày HC HGB Hct MCV MCH BC NEUT LYMP MONO PLT 19/12 3.73 131 0.399 106.9 35 4.0 62.9 25.9 8.9 43 20/12 3.54 121 0.38 106.9 34.2 3.28 61.3 23.8 8.7 38 X Điều trị - Diễn biến Cận lâm sàng - SHM Ngày Glu Ure Cre Alb Bil TP Bil TT CRP AST ALT GGT 19/12 4.7 3.5 72 32 38.1 12.3 4.7 122 60 193 20/12 4.2 3.6 60 29 40.5 25.3 89 49 165 XI Tiên lượng Nặng [...]... biệt:  Ung thư gan  Lao màng bụng  Hội chứng thận hư VIII Cận lâm sàng đề xuất 1 Xét nghiệm men gan ALT, AST, GGT 2 Chức năng gan:  Đông máu cơ bản  Sinh hóa: Bilirubin (TP,TT,GT), albumin máu  CTM (Thiếu máu nhược sắc, tiểu cầu giảm) 3 Markers virus: HBsAg, anti-HBs, HBeAg, Anti-Hbe, HBV DNA, Anti-HCV, HCV-RNA 4 Bilance viêm: CRP, Procalcitonin, BC 5 Siêu âm ổ bụng( đánh giá xơ gan, phát hiện u,... CT-Scanner ổ bụng kèm tiêm thuốc cản  Gan biến đổi hình thái, gan T to, bờ không đều HPT II có khối giảm tỷ trọng trước tiêm, sau quang tiêm ngấm thuốc cản quang thì động mạch, thải thuốc thì tĩnh mạch cửa, KT~35x42 mm, ranh giới không rõ HPT VII có nốt giảm tỷ trọng ĐK ~ 12mm, tính chất ngấm thuốc như trên  Sỏi túi mật Lách to Dịch ổ bụng Hình ảnh tổn thương gan có tính chất ngấm thuốc của HCC/Xơ gan...  Kích thước gan không to Nhu mô gan thô, bờ không đều Nhu mô hạ phân thùy II có khối giảm âm KT ~ 30x33 mm, ranh giới không rõ Nhu mô hạ phân thùy VII có nốt tăng âm KT ~ 23x26 mm  Đường mật trong gan không giãn, không sỏi Ống mật chủ không giãn, không sỏi  Túi mật có đám sỏi KT ~ 11x15 mm  Lách KT ~ 62x161 mm, nhu mô đều  Ổ bụng nhiều dịch Không có hạch ổ bụng Hình ảnh u gan/xơ gan Lách to Sỏi... Anti-HCV, HCV-RNA 4 Bilance viêm: CRP, Procalcitonin, BC 5 Siêu âm ổ bụng( đánh giá xơ gan, phát hiện u, kích thước gan, đường mật, tình trạng mạch cửa, cổ chướng, TDMP) 6 Chụp CT, Chụp MRI gan VIII Cận lâm sàng đề xuất 7 Sinh thiết gan( TC vàng để CĐXĐ mức độ viêm gan, hoại tử, xơ hóa, K gan) 8 Chọc DMB, xét nghiệm TB, SH, VS 9 Chất chỉ thị u aFP 9 TCD4 10 XQ phổi, AFB đờm 11 Soi tìm nấm da, họng 12 Tổng... tế bào gan: + Cổ chướng tự do mức độ vừa + Phù nhẹ hai chi dưới, phù mềm, ấn lõm + Hội chứng hoàng đảm (+) - Hội chứng tăng áp lực mạch cửa (-) - Gan không sờ thấy - HCNT (-), HCTM (-), HCXH (-) - Da có tổn thương nghi ngờ nấm Không thấy nấm họng - TS: Xơ gan – VGB-C cách 1 năm chưa điều trị thuốc VR HIV cách 1 năm điều trị ARV Lao phổi cách 1 năm hoàn thành phác đồ VII Chẩn đoán sơ bộ Xơ gan – VGB... chất ngấm thuốc của HCC/Xơ gan Lách to Sỏi túi mật Dịch ổ bụng IX Chẩn đoán xác định HCC giai đoạn phát triển/Xơ gan- Child B - VGB-C/HIV giai đoạn III X Điều trị  Điều trị khối u: Nút mạch hóa chất  Điều trị hỗ trợ:  Nghỉ ngơi hoàn toàn, dinh dưỡng hợp lý  Thuốc bổ gan, bảo vệ tế bào gan  Lợi niệu, truyền albumin  Vitamin  Kháng sinh dự phòng  Điều trị nguyên nhân VG: thuốc ức chế VR  Điều