Bệnh án liệt nửa người Trái sau TBMMN

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH Chuyên khoa hô hấp I. PHẦN HÀNH CHÍNH Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN S. Giới : Nam Tuổi : 69 Địa chỉ: Thuận An, Phú Vang, Thừa Thiên Huế Ngày vào viện: 1432011 Ngày làm bệnh án: 1832011

Địa chỉ: Thuận An, Phú Vang, Thừa Thiên Huế

Ngày vào viện: 14/3/2011

Ghi nhận lúc vào viện:

- Mạch: 110 lần/phút

- Nhiệt độ: 38 0 c

- Huyết áp: 140/80 mmHg

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.

- Da niêm mạc hồng nhạt, môi tím nhẹ

- Tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên

- Dấu gắng sức rõ: co kéo hõm ức, các khoảng gian sườn.

- Khó thở ,tần số thở 28 lần/phút, khó thở cả khi nghỉ ngơi, khó thở cả 2 thì

- Rì rào phế nang giảm nhiều, ran rít, ran ngáy rải rác hai phế trường , ít ran ẩm ở 2 đáy

- Nhịp tim đều, tiếng tim nghe rõ ở mũi ức, gian sườn V-VI trên đường trung đòn tiếng tim mờ

Bệnh phòng chẩn đoán : Đợt cấp COPD

Xử trí ban đầu với :

- Thở oxy 1,5l/phút

- Cefaxil 1,5g x 1 lọ TM (thuốc trị kí sinh trùng,chống nhiễm khuẩn)

- Seretide 2 xịt/lần x 4 lần (thuốc phòng ngừa hen phế quản)

- Medisolu 125mg x 1 ống TMC (thuốc mới)

Ghi nhận lúc 10h cùng ngày sau khi dùng thuốc thì bệnh nhân khó thở có giảm nhưng cảm giác vẫn còn thở mệt, vẫn phải ngồi dậy để thở

Diễn tiến quá trình điều trị

- Ngày 15/03: Bệnh nhân tỉnh táo

Phổi thông khí kém, rải rác ít ran ngáy 2 phế trường

- Ngày 16/03:Cảm giác chủ quan của bệnh nhân đã thấy khoẻ hơn

Ăn uống được

Vẫn còn khó thở nhẹ, TST 22 lần/phút.

Không có dấu gắng sức, được chuyển ra khỏi phòng cấp cứu

- Ngày 17/03: Mạch: 100 lần/phút, HA: 130/80mmHg

Giảm ho,tối qua ngủ ngon

Bệnh nhân khai vẫn còn thở mệt,TST 22 lần/phút

Phổi còn khí phế thủng

Đi bộ khoảng 20m là mệt, tăng nhịp thở, vã mồ hôi

III TIỀN SỬ

1 Bản thân:

- Hút thuốc lá 54 gói.năm ,hút thuốc lá từ năm 18 tuổi

- Cách nhập viện 7 năm, phát hiện và điều trị Lao phổi tại bệnh viện TW Huế với phác

đồ 8 tháng, đã được xác nhận là khỏi bệnh

- Bệnh nhân thường xuyên ho và khạc đàm đã 15 năm nay, lượng đàm khoảng 20ml/ ngày, mỗi năm kéo dài trên 4 tháng , đã 3 lần nhập viện điều trị tại BVTW Huế (2001,

2003, 2008), 1 lần tại BV ĐHYD Huế(2009)

- Khoảng 3 năm trở lại đây, bệnh nhân khai đi bộ khoảng 300m cảm thấy mệt, phải dừng lại để thở Sau đó quãng đường càng ngày càng thu hẹp dần, gần 6 tháng nay bệnh nhân chỉ đi được 200m là đã cảm thấy khó thở

- Không có tiền sử dị ứng, không có tiền sử hen phế quản.

2 Gia đình:

- Không ai mắc bệnh lý liên quan.

IV.THĂM KHÁM HIỆN TẠI

- Tổng trạng chung gầy, BMI : 17.2 ( P: 45kg, CC: 160cm)

- Da, niêm mạc hồng nhạt Môi tím nhẹ

- Không phù.

- Không có ngón tay dùi trống, không có móng tay khum mặt kính đồng hồ

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoai biên không sờ thấy

2 Cơ quan:

a Tuần hoàn:

- Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực

- Tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên ở tư thế ngồi 2 bên

- Không phù, gan không lớn: bờ trên bờ trên ở gian sườn 5 trên đường trung đòn, bờ dưới không sờ thấy

- Khó thở nhẹ, TST 22 lần/ phút, khó thở cả hai thì, khó thở tăng lên khi làm các công việc sinh hoạt hằng ngày như đi vệ sinh, đi bộ khoảng 20m

- Không thấy co kéo hõm ức và các khoãng gian sườn

- Lồng ngực hình thùng, khoảng gian sườn giãn rộng.

- Gõ vang hai phế trường.

- Rì rào phế nang giảm hai bên, phổi nghe rải rác ít ran ngáy

c Tiêu hóa:

- Ăn uống được, đại tiện bình thường

- Không buồn nôn, không nôn.

- Bụng mềm, không chướng, ấn không đau, không có u cục

- Gan lách không sờ thấy

d Thận- tiết niệu:

- Không tiểu buốt, tiểu rát, nước tiểu vàng trong, lượng khoảng 1500ml/ngày

- Không đau vùng hông

- Các điểm niệu quản trên và giữa ấn không đau

- Không teo cơ , cứng khớp.

- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường.

- Bóng khí phế thủng khu trú vùng đáy phổi phải và đỉnh phổi trái

- Tổn thương dạng xơ kẽ - phế quản tập trung hạ đòn phổi P và cạnh rốn phổi T

- Bóng tim không lớn , chỉ số tim lồng ngực 40%

5 Chụp cắt lớp vi tính (15/3/2011)

- Giãn phế nang kèm xơ dính lan tỏa 2 bên, hội chứng kính mờ ở thùy dưới 2 phổi

- Không thấy hạch các nhóm ở trung thất và trên động mạch chủ lớn

- Không thấy tràn dịch tràn khí màng phổi 2 bên

- Không thấy tổn thương xương, mô mềm thành ngực

- Khẩu kính các buồng tim và mạch máu lớn trong giới hạn bình thường

6 ECG (14/3/2011):

- Nhịp xoang, tần số tim 100 lần/phút

- Trục trung gian α= 75 0

- Chỉ số Sokolov- Lyon RV 1 + SV 5 = 8mm (<11mm)

7.Siêu âm tim: (15/03/2011)

- Các buồng tim không giãn

- Các van tim mềm

- Không có dịch màng tim

- PAPs : 40 mmHg

- Chức năng tim bình thường EF = 61%

VI TÓM TẮT- BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

- Rì rào phế nang giảm

- Tiếng tim nghe rõ ở mũi ức, mờ ở gian sườn V-VI

- XQ: Lồng ngực giãn rộng, các khoảng gian sườn giãn rộng, cơ hoành hạ thấp, 2 phế trường sáng có bóng khí phế thủng khu trú vùng 2 đáy và đỉnh phổi trái

- CT : hình ảnh giãn phế nang

Viêm phế quản mạn:

- Tiền sử: ho, khạc đàm 4 tháng/ năm, kéo dài 15 năm nay

- Hiện tại có ho , khạc đàm trắng dính, không hôi lượng 50ml/ngày

- Phổi nghe rale ẩm rải rác 2 phế trường

Hội chứng co thắt tiểu phế quản:

- Khó thở nhanh nông, khó thở cả 2 thì, TST 28 lần/phút, bệnh nhân phải ngồi dậy để thở

- Khạc đàm sau mỗi lần ho

- Lồng ngực giãn, co kéo hõm ức và các khoảng gian sườn

- Gõ vang hai phổi

- Nghe rì rào phế nang giảm ở 2 phế trường

- Phổi nghe rải rác ran rít ran ngáy, sau cơn ho nghe được ít ran ẩm

Hội chứng suy hô hấp cấp:

- Tím môi, vã mồ hôi

- Khó thở, khó thở 2 thì, thường xuyên, phải ngồi dậy để thở, TST: 28lần/ph

- Co kéo hõm ức, các khoảng gian sườn

- Mạch: 110lần/phút

Hội chứng suy hô hấp mạn:

- Khó thở khi đi bộ khoảng 300 mét trong vòng 3 năm trở lại đây Sau đó quãng đường càng ngày càng thu hẹp dần, gần tháng nay bệnh nhân chỉ đi được 200 là đã cảm thấy khó thở

- Khí máu sau khi đã điều trị 7 ngày

PCO2: 51,6 mmHg tăng

HCO3- tăng và kiềm dư tăng.

Các dấu chứng có giá trị:

- Tiền sử: Hút thuốc lá: 54 gói năm

- Siêu âm tim : các buồng tim không giãn

Chức năng tim bình thường

Áp lực động mạch phổi tâm thu: PAPs 40mmHg

- CT : Xơ dính lan tỏa trường phổi 2 bên, hội chứng kính mờ ở thùy dưới 2 phổi

Chẩn đoán sơ bộ: Đợt cấp của COPD biến chứng suy hô hấp mạn đợt cấp

2 Biện luận

Trên một bệnh nhân lớn tuổi, có biểu hiện của viêm phế quản mạn , hội chứng khí phế thủng, cộng với tiền sử hút thuốc lá 54 gói năm thì chẩn đoán COPD được đặt ra Bình thường, bệnh nhân khạc đàm khoảng 20ml/ngày, đàm trắng dính và cảm thấy khó thở khi đi bộ khoảng 200mét Lần này bệnh nhân khó thở tăng lên ngay cả khi nghỉ ngơi, khó thở 2 thì , phải ngồi dậy để thở và khạc đàm vàng, khoảng 50ml/ngày nên em nghĩ đến đợt cấp của COPD trên bệnh nhân này.

Bệnh nhân có gia tăng khó thở, gia tăng lượng đàm, đàm mủ vàng Như vậy, bệnh nhân có cả 3 triệu chứng chính của đợt cấp COPD nên em chẩn đoán đây là đợt cấp mức mức độ nặng

Theo em , nguyên nhân đợt cấp này là do nhiễm khuẩn đường hô hấp vì: bệnh nhân

có hội chứng nhiễm trùng với sốt, ho, bạch cầu tăng neutro chiếm ưu thế và CRP tăng

Bệnh ho và khạc đàm kéo dài, khó thở khi đi bộ khoảng 200m, theo phân độ giai đoạn của GOLD 2003 theo triệu chứng lâm sàng là giai đoạn III (COPD là giai đoạn nặng)

Trên X quang phổi có hình ảnh xơ phổi tập trung hạ đòn phổi P , CT có xơ dính lan tỏa

2 bên, em nghĩ đây có thể là di chứng của lao phổi đã điều trị cách đây 7 năm.

Ba năm trở về đây, bệnh nhân khó thở khi đi bộ 300m, khoảng 6 tháng nay rút lại chỉ còn 200m, khí máu có PaCO2 tăng 51,6 mmHg chứng tỏ là có tình trạng suy hô hấp mạn Khí máu có PaO2 83 mmHg có thể là do để thải trừ CO2 bệnh nhân phải tăng tần số thở nên PaO2 không giảm nhiều Bệnh nhân có PH máu bình thường, HCO3- tăng Điều này chứng tỏ khi bệnh nhân có toan hô hấp thì thận có cơ chế bù trừ bằng cách thận giảm thải trừ HCO3- do đó đây là tình trạng nhiễm toan hô hấp còn bù Bệnh nhân có PH máu, Hct bình thường, SaO2=95,7 % nên em chẩn đoán suy hô hấp mạn mức độ vừa.

Hiện tại, bệnh nhân có khó thở khi gắng sức, T2 mạnh ở ổ vale động mạch phổi, tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên và siêu âm tim có áp lực động mạch phổi trung bình tăng 26,4mmHg ( ALĐMPTB = PAPs x0,61+2) nhưng lại chưa có các triệu chứng của suy tim phải trên lâm sàng: không phù, không tiểu ít, gan không lớn và cận lâm sàng: ECG không có dày thất phải, siêu âm tim các buồng tim không giãn…Nhưng theo

em , suy tim phải tức là có tình trạng ứ máu ở ngoại biên, giảm thu nhận máu về, bệnh nhân có tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên cả 2 bên ở tư thế ngồi tức là có tình trạng suy tim phải rồi tuy còn mức độ nhẹ Vậy cho nên ở bệnh nhân này em chẩn đoán tâm phế mạn giai đoạn II-III

Khi mới nhập viện và 1 ngày sau đó huyết áp bệnh nhân đo được ở 2 lần này là 140/80mmg đủ để chẩn đoán tăng huyết áp, nhưng sau đó 1 ngày tình trạng khó thở của bệnh nhân được cải thiện, và tới lần thăm khám hiện tại huyết áp đều đo được là 130/80mmHg Cộng với bệnh nhân không có tiền sử về tăng huyết áp,lâm sàng, cận lâm sàng không co triệu chứng của tăng huyết áp nên nguyên nhân của tình trạng này có thể là do thiếu oxy, tăng khí carbonic máu làm tăng catecholamin như vậy làm mạch nhanh, tăng cung lượng tim, làm tăng huyết áp (gọi là tăng huyết áp trong bối cảnh của suy hô hấp cấp

Chẩn đoán phân biệt:

-Bệnh nhân lớn tuổi , tiền sử bản thân và gia đình không có dị ứng , triệu chứng khó thở xảy ra thường xuyên không có cơn kịch phát và khi dùng thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh thì đáp ứng kém và chậm nên em không nghĩ đến hen phế quản ở bệnh nhân này.

- Bệnh nhân có tiền sử lao phổi, ho khạc đàm thường xuyên, nên cũng cần chẩn đoán phân biệt với giãn phế quản Tuy nhiên, lượng đàm của bệnh nhân này không nhiều (50ml/ngày) , không có tính chất 4 lớp điển hình của giãn phế quản , không ho ra máu, trên Xquang không thấy hình ảnh tổ ong, cũng như CT không thấy hình ảnh giãn phế quản, do vậy em loại trừ chẩn đoán này.

- Bệnh nhân mắc lao cách đây 7 năm, đã điều trị đủ liệu trình, được xác định là đã khỏi bệnh, hiện tại Xquang không có tổn thương lao tiến triển nhưng có ho khạc đàm kéo dài nên để loại trừ tái nhiễm lao em đề nghị làm thêm xét nghiệm BK đàm 3 mẫu.

3 Chẩn đoán cuối cùng:

Đợt cấp COPD mức độ nặng biến chứng suy hô hấp mạn đợt cấp- Tâm phế mạn giai đoạn II-III/ Lao phổi cũ

VII ĐIỀU TRỊ

- Nghỉ ngơi tại giường, tránh hoạt động gắng sức

- Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng

- Dẫn lưu tư thế

- Tập thở : tập hít sâu, thở bằng cơ hoành, thổi bóng

- Thở oxy 1,5lit/phút x 15-20 h/ngày

- Cefixil 1,5g x 2 lọ TM chia 2

- Berodual 2 xịt/lần x 4 lần

- Prednisolone 5mg x 6 viên, uống sáng 4 viên, chiều 2 viên

- Solmux 50mg x 2 viên uống chia 2

VII TIÊN LƯỢNG

1 Gần : tốt

Bệnh nhân đáp ứng với điều trị, hết sốt, giảm ho, lượng đàm giảm, đỡ khó thở,thông khí phổi được cải thiện rõ, không còn dấu gắng sức, nồng độ O2 máu tăng lên.

2 Xa : dè dặt

Đã có biểu hiện của suy hô hấp mạn, tâm phế mạn với áp lực động mạch phổi tăng

IX DỰ PHÒNG

- Ngừng hút thuốc lá, hạn chế tiếp xúc với khói thuốc( hút thuốc lá thụ động),tránh môi trường ô nhiễm.

- Tập thở : tập hít sâu, thở bằng cơ hoành, thổi bóng

- Thể dục liệu pháp

- Không có ngón tay dùi trống, móng tay khum mặt kính đồng hồ

Bài viết: BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH

Nguồn Zing Blog

Bệnh án liệt nửa người T sau TBMMN

Có điều trị tại bệnh viện tim mạch với chẩn đoán là bị

TMMNão, sau khi điều trị 4 tháng bệnh đã ổn định nhưng còn để lại di chứng yếu ½ người bên trái đi lại được nhưng còn yếu.Bác sỹ khuyên nên đi châm cứu và phục hồi chức năng,nên xin vào điều trị tại BV tỉnh

Qua1 tháng điều trị tại bệnh phòng bằng thuốc thang với châm cứu bệnh có xu hướng đáp ứng với điều trị: đỡ nhức đầu, chóng mặt, ăn ngủ được nhưng vẫn còn chậm nên tếp tục điều trị theo liệu trình

2 Tiền sử

- Bản thân: cao huyết áp

- Gia đình : sống khỏe

- Vật chất : tạm đủ, lo lắng về bênh tật của mình

III Thăm khám hiện tại

A Khám Y Học Hiện Đại

1 Toàn thân

- Tổng trạng gầy, cân nặng, chiều cao

- Da hồng, niêm mạc hồng

- Không phù, không có dấu xuất huyết dưới da

- Tuyến giáp không lớn, lông, tóc, móng bình thường

- Hạch ngoại biên không sờ thấy

- Không có trình trạng loét da

- Tay chân trái yếu, bệnh nhân đi lại được, chân trái co được

ít, tay trái không cử động được, phản xạ phần người bên tráităng.chưa có hiện tượng teo cơ cứng khớp

- Các nghiệm pháp:Babinski(-), barre(+), mingazini(+)

- Cơ tay, chân trái hơi nhão

- Không đau ngực, thỉnh thoảng hồi hộp.

- T1,t Tần số 75 lần/ phút, trùng với mạch quay

- Chưa phát hiện âm bệnh lý

d Hô hấp

- Không ho, không khó thở

- Lòng ngực cân đối, không co kéo các khoảng giang sườn

- Nhịp thở:18 l/phút

e Tiêu hóa

- Ăn được nhưng chưa ngon mệng, không nôn

- Không đau vùng thượng vị, không ợ hơi ợ chua

- Đại tiệu phân vàng sệt

- Bụng mềm, không có u cục,di động theo nhịp thở

- Không có vết mổ

f Thận, tiết niệu, sinh dục

- Không tiểu buốt, tiểu rát

- Nước tiểu vàng

- Hai thận không sờ thấy

g Tai- mũi- họng

- Không đau tai, ù tai

- Chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý

h Răng- hàm- mặt

Chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý

4 Tóm tắt, biện luận, chuẩn đoán

Bệnh nhân nam , 57 tuổi vào viện với lý do yếu ½ người bêntrái, tê bì, không mất cảm giác nông, barre(+), Babinski(-), mingazini(+)

Qua thăm khám lâm sàng kết hợp với cận lâm sàng nên em rút ra được các dấu chứng và hội chứng sau:

- Hội chứng cơ- xương- khớp

+ Tay chân trái yếu, bệnh nhân đi lại được,tê bì,không mất cảm giác nông

+ Chân trái co được ít, tay trái không cử động được, cơ tay chân trái hơi nhão

+ Phản xạ gân xương phần người bên trái tăng

+ Babinski(-), barre(+), migazini(+)

- Hội chứng cao huyết áp:

+ Bệnh nhân nhức đầu, hoa mắt chóng mặt

- Giảm đau: mobic 7,5 mg x 2 viên chia 2 lần sáng, chiều, sau khi ăn.

- An thần: Seluxen

- Bổ não:

* Không dùng thuốc

- Theo dõi huyết áp thường xuyên

- Kết hợp vật lý trị liệu và phục hồi chức năng, tránh teo cơ, cứng khớp

- Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng

- Giáo dục bệnh nhân kiên trì điều trị và kết hợp điều trị

- Người gầy,cử động phần người bên trái khó khăn so với bên phải.

2 Văn chẩn

- Tiếng nói rõ ràng, không ho

- Không ợ hơi, ợ chua, không nôn, nấc cục

- Hơi thở không hôi

3 Vấn chẩn

- Bệnh khởi phát với triệu chứng nhức đầu, chóng mặt

- Bệnh có cảm giác sợ nóng, thích mát, thích ăn đồ mát

- Không sốt, miệng nhạt, ăn được nhưng không ngon

- Đại tiện phân vàng sệt, tiểu tiện vàng

- Thỉnh thoảng có hồi hộp, ngủ ít, khó vào giấc ngủ

Qua vọng văn vắn thiết, em rút ra các dấu chứng sau:

- Dấu chứng bệnh tạng can,thận: cao huyết áp, yếu ½ ngườibên trái

- Dấu chứng hư:bệnh mắt đã lâu, bệnh nhân tuổi cao.

- Chứng lý:bệnh liên quan đến can thận, mạch trầm tế

* Biện luận

Tai biến mạch máu não thuộc phạm vi chứng trúng phong của đông y Bệnh phần nhiều do chính khí hư, can phong nội động gây nên

Bệnh nhân này có triệu chứng hoa mắt, nhức đầu, yếu ½ người, nhưng không hôn mê nên trúng phong kinh lạc, thể can thận âm hư

* Chuẩn đoán

- Bệnh danh: Bán thân bất toại

- Bát cương: lý _ hư_ nhiệt _dương

- Nguyên nhân:nội phong

- Chuẩn đoán tạng phủ: can thận

- Phép chữa: Dưỡng can bổ thận, bổ khí huyết, thông kinh hoạt lạc, hành khí hoạt huyết

6 Điều trị

* Bài thuốc: Lục vị địa hoàng thang gia giảm

Thục địa 24g (trừ thấp)

Hoài sơn 12g (khu phong)

Sơn thù 12g (khu phong)

Câu đằng 10g (thanh nhiệt)

Phòng phong 112g (khu phong)

Thảo quyết minh 12g ()

Hà thủ ô 12g ( bổ huyết)

Kê huyết đằng 12g ( trừ phong, bổ huyết)

Sắc ngày uống 1 thang chia 2 lần (sáng, chiều)

* Châm cứu

- Châm bình bổ tả (trái):phong trì, kiên tỉnh, kiên ngung, khúctrì, xích trạch, hợp cốc,hoàn khiêu, phong thị,dương lăng, tuyệt cốt, ủy trung, côn lôn,giải khê, thái khê, thái xung

- Châm bổ (trái): Tam âm giao, túc tam lý, nội quan

- Không làm việc trí óc và chân tay căng thẳng, đi ngủ đúng giờ.

- Thường xuyên tự xoa bóp và luyện tập, đi bộ giúp phòng bệnh tái phát và tránh biến chứng

Bệnh án nữ, 52 tuổi, đau vai gáy do thoái hóa cột sống cổ

I Phần hành chính

- Họ và tên bệnh nhân: Trần Thị B _ 52 tuổi_ Nữ

- Địa chỉ: Thừa Thiên Huế

- Địa chỉ cần báo tin :

Qua 8 ngày điều trị tại bệnh phòng khoa ngoại, bệnh có xu hướng đáp ứng với điều trị

2 Tiền sử

- Bản thân : Sống khỏe, không có sang chấn, không viêm nhiễm vùng cổ gáy ngày 22 tháng 12 có khám tại bệnh viện tỉnh với chẩn đoán là viên khớp dạng thấp, qua 7 ngày điều trị không thấy giảm

- Gia đình : Sống khỏe, không mắc các bệnh có liên quan

- Vật chất : Tạm đủ

- Tinh thần: Hay lo lắng, chưa an tâm điều trị

III Thăm khám hiện tại

A Khám Y Học Hiện Đại

1 Toàn thân

- Tổng trạng khá, chiều cao:1,50 m; cân nặng:48 kg

- Da xạm nắng, niên mạc hồng nhạt

- Không phù, không có dấu xuất huyết dưới da

- Tuyến giáp không lớn, lông, tóc, móng phát triển bình

- Không teo cơ cứng khớp, không vẹo cột sống cổ

- Không sưng, nóng, đỏ, đau

- Đau nhiều về đêm, ngủ dậy, trời lạnh đau tăng.

- Ấn cơ thang ức đòn chũm đau tăng

- Vận động 2 khớp vai không hạn chế

- Xoay, cúi, ngữa, nghiêng trái, nghiên phải đau

b Thần kinh

- Tinh thần mệt mỏi, tiếp xúc tốt

- Hay đau đầu, chóng mặt, ngủ kém

- Có cảm giác tê rừn vùng vai gáy lan xuống 2 vai

- Thỉnh thoảng có cơn tê giật cánh tay làm bệnh nhân mất cảm giác

c Tuần hoàn

- Thỉnh thoảng mệt ngực, hồi hộp

- Chưa phát hiện âm bệnh lý

d Hô hấp

- Không ho, không nấc cục, thở mệt

- Không co kéo các khoảng giang sườn

- Nhịp thở: 16l/phút

e Tiêu hóa

- Ăn ngon miệng, không nôn

- Không đau vùng thượng vị, không ợ hơi ợ chua

- Đại tiện phân vàng sệt

- Bụng mềm, di động theo nhịp thở

- Không có vết mổ.

g Thận, tiết niệu, sinh dục

- Không tiểu buốt, tiểu rát

- Nước tiểu trong

- Dấu chạm thận (-)

- Bập bềnh thận (-)

3 Cận lâm sàng

- Công thức máu: RBC : 3.42 106/ mm3 WBC : 4.3 103/ mm3

- X- quang cột sống cổ gai C5-C6

4 Tóm tắt- biện luận- chuẩn đoán

Bệnh nhân nữ, 52 tuổi vào viện với lý do đau âm ỉ vùng cổ gáy lan ra 2 vai, cử động đau nhẹ, đau nhiều về đêm và khi mới ngủ đậy, trời lạnh đau tăng

Qua thăm khám lâm sàng kết hợp với cận lâm sàng nên em rút ra được các dấu chứng và hội chứng sau:

- Hội chứng cơ-xương-khớp:

+ Không teo cơ cứng khớp

+ Không sưng nóng đỏ đau

+ Đau nhiều về đêm, ngủ đậy, trời lạnh đau tăng

+ Ấn cơ thang ức đòn chũm đau tăng

+ Vận động 2 khớp vai không hạn chế

+ Xoay, cúi, ngữa, nghiêng trái, nghiêng phải đau

+ Gai cột sống cổ C5-C6.

- Hội chứng thần kinh:

+ Có cảm giác tê rừn vùng vai gáy lan xuống 2 vai

+ Thỉnh thoảng có cơn tê giật cánh tay làm bệnh nhân mất cảm giác

- Chuẩn đoán sơ bộ: hội chứng vai gáy do thoái hóa đốt sống cổ

- Bệnh kèm theo: suy nhược thần kinh

Người mõi mệt, ngủ kém (2tiếng), hồi hộp, nhức đầu, thở mệt

- Chuẩn đoán phân biệt:

* Viêm quanh khớp vai

+ Không có sưng, nóng, đỏ, đau

+ Không giới hạn vận động

* Lao cột sống cổ

+ Không sốt âm ỉ về chiều

+ Bản thân, gia đình không có tiền sử về bệnh lao cột sống

* Đau thần kinh cánh tay

+ Không đau dọc theo đường thần kinh cánh tay

+ Không có cảm giác tê bì dọc theo cánh tay

- Chuẩn đoán xác định: hội chứng vai gáy do thoái hóa đốt sống cổ

5 Điều trị

Dùng thuốc

- Paracetamol 0,5mg :uống 3 viên / ngày (sáng, trưa, chiều)

- Neuvit B5000 :tiêm 1 lọ / ngày

6 Tiên lượng và phòng bệnh

* Tiên lượng

- Tiên lượng gần: Khả quan

- Tiên lượng xa: Vì bị gai cột sống cổ dễ gây biến chứng và tái phát nên phải đề phòng

- Tiếng nói rõ, không ho

- Không ợ hơi, ợ chua, không nấc cục

- Hơi thở không hôi

- Bệnh nhân đau âm ỉ vùng cổ gáy lan ra 2 vai, cử động đau nhẹ, đau nhiều về đêm và khi mới ngủ đậy, trời lạnh đau tăng.

- Đại tiện phân vàng sệt, tiểu tiện trong

- Chứng phong :

- Chứng thấp : người có cảm giác mệt mõi,nặng nề cánh tay

- Chứng lý : ngủ kém, người mệt mỏi, chóng mặt, chất lưỡi dày, mạch trầm

- Chứng hư : bệnh nhân 52 tuổi, mãn kinh, thoái hóa cột sống cổ

- Chứng hàn : Sợ lạnh, đau nhiều về đêm, ngủ dậy, trời lạnhđau tăng

* Biện luận

Do cơ thể bệnh nhân suy nhược,các tà khí như phong, hàn, thấp xâm nhập vào cân, cơ, xương làm cho sự vận hành của khí huyết không lưu thông Bệnh nhân tuổi lớn(52 tuổi)

vào thời kỳ mãn kinh nên khí huyết giảm sút, dẫn đến can thận hư Thận hư không chủ được cốt tủy, can huyết hư không nuôi dưỡng được cân làm xương bị thoái hóa.

* Chuẩn đoán

- Bệnh danh : Lạc chẩm

- Bát cương : Lý_ hư_ hàn _âm

- Nguyên nhân : Nội nhân

- Chuẩn đoán tạng phủ : Tâm, can thận dương hư_ Kinh lạc

- Phép chữa : Khu phong tán hàn trừ thấp, hành khí hoạt huyết,an thần, bổ can thận

6 Điều trị

* Bài thuốc: Quyên tý thang gia giảm

Khương hoạt 8g (khu phong trừ thấp)

Phòng phong 8g (khu phong trừ thấp)

Khương hoàng 12g (hoạt huyết)

Xích thược 12g (hoạt huyết)

Đương quy 12g (bổ huyết)

Ngũ gia bì 6g (trừ phong thấp,mạnh gân xương)

Đỗ trọng 12g (bổ can thận, mạnh gân xương)

Hắc táo 8g (an thần)

Viễn chí 12g (dưỡng tâm an thần)

- Day, lăn vùng vai gáy

- Bóp các cơ 2 bên cổ vai

- Ấn, day các huyệt: phong trì, thiên trụ, đại chùy, phong môn, kiên tĩnh, phế du, a thị

- Vận động cổ: quay, nghiêng(t)/(p), cúi, ngữa

- Ngày xoa bóp 1 lần, 1 lần 20 phút

7 Phòng bệnh

- Không nằm khê đầu gối cao

- Tránh làm việc nặngvà làm việc cuối đầu thấp

- Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng

- Tránh nơi ẩm thấp

- Thường xuyên vận động và tập thể dục thể thao

Phòng bệnh tái phát uống bài: Độc hoạt tang ký sinh gia giảm

Tác dụng: nâng cao chính khí, trừ phong thấp, chữa đau khớp, bổ can thận, bổ khí huyết

Độc hoạt 8g (khu phong thấp)

Tang ký sinh 20g (khu phong thấp)

Tế tân 4g (tán hàn)

Tần giao 12g (khu phong thấp)

Phòng phong 8g (khu phong)

Đương quy 12g (bổ huyết hoạt huyết)

Quế chi 4g (tán hàn)

Đảng sâm 8g (bổ khí)

Bạch thược 12g (bổ âm)

Phục linh 12g (lợi niệu thẩm thấp)

Ngưu tất 8g (hoạt huyết)

Đỗ trọng 12 (bổ dương)

Xuyên kung 8g (hoạt huyết)

Cam thảo 6g (điều hòa các vị thuốc)

Hà thủ ô 12g (bổ ích can thận)

Hắc táo 8g (an thần)

Viễn chí 12g (dưỡng tâm an thần)

Long nhãn 12g (bổ huyết an thần)

Sắc ngày uống 1 thang chia 2 lần (sáng, chiều)

BỆNH ÁN ĐAU THẦN KINH TỌA

BỆNH ÁN ĐAU THẦN KINH TỌA

 Ngày giờ vào viện: ngày 20/04/2009

 Lí do vào viện: Đau thắt lưng lan xuống chân trái

 Số vào viện: 442

II.BỆNH SỬ

1.Quá trình bệnh lý:

Khởi bệnh cách đây 1 tháng với đau thắt lưng bên trái lan xuống mặt bên đùi trái, đau âm ỉ, đau tăng khi ngồi nhiều, khi đi lại nhiều, khi khuân vác đồ, nằm thì đỡ đau, đau cũng tăng về đêm, khi trời lạnh, đau tăng khi hắt hơi, đau kiều châm chích Bệnh

nhân đã điều trị tại bệnh viên Y học cổ truyền 15 ngày đỡ 5/10 lần này đau lại tái phát nên xin vào viện điều trị tiếp

Thăm khám khi vào viện:

 Mạch: 84 lần/phút

 Nhiệt: 370C

 Tần số thở: 18 lần/phút

 Tổng trạng trung bình, tỉnh táo, tiếp xúc tốt

 Đau vùng cột sống thắt lưng L3-L5 bên trái, ấn đau cạnh cột sống thắt lưng, đau lan xuống

mông và mặt ngoài đùi trái Không có rối loạn cảm giác ở chân trái Không đi bằng gót được

 Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ

 Bụng mềm, gan lách không sờ thấy

 Tiểu bình thường, hai thận không sờ thấy

 Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý

2.Tiền sử:

-Bản thân:

 Đau vùng thắt lưng đã lâu

 Không mắc bệnh lao, hoặc các bệnh lý cột sống khác

 Không có chấn thương vào vùng cột sống thắt lưng

-Gia đình: Không ai mắc bệnh liên quan

PHẦN THĂM KHÁM TÂY Y

I.Thăm khám tổng quát:

 Tổng trạng trung bình

 Tỉnh táo, tiếp xúc tốt

 Không phù, không xuất huyết dưới da

 Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy

 Không ho, không khó thở, nhịp thở 18 lần/phút

3.Tiêu hóa:

 Bụng mềm, không chướng, không có u cục

 Đại tiện bình thường, gan lách không sờ thấy4.Thận-tiết niệu:

 Tiểu bình thường, không tiểu buốt, tiểu rát

 Nước tiểu trong, số lượng bình thường

 Hai thận không sờ thấy

5.Thần kinh:

 Không có dấu thần kinh khu trú

 Lasegue trái 700, Neri (+), Bonnet (-), thống điểm Valex trái (+)

 Không đi bằng gót được

 Không có rối loạn cảm giác chân trái

 Phản xạ gân xương bánh chè và gân gót hai bên bình thường

6.Cơ xương khớp:

 Không có biến dạng cột sống, đường cong sinh lýbình thường,

 Không có tư thế chống đau

 Không có teo cơ vùng mông, chân bên trái

 Ấn đau vùng cột sống thắt lưng trái từ L3-L5

7.Tai mũi họng:

 Không đau tai, không nhức đầu

 Chưa phát hiện bệnh lý tai mũi họng

III.Tóm tắt biện luận chẩn đoán:

Bệnh nhân nam 52 tuổi, vào viện vì đau thắt lưng tríalan xuống chân trái, qua hỏi bệnh sử, thăm khám lâmsàng em rút ra các dấu chứng và hội chứng sau:

Hội chứng đau thần kinh tọa trái:

 Đau thắt lưng bên trái lan xuống mông và mặt bên đùi trái

 Đau âm ỉ, đau tăng khi ngồi nhiều, khi đi lại

nhiều, khi khuân vác đồ, nằm thì đỡ đau, đau cũng tăng về đêm, khi trời lạnh, đau tăng khi hắthơi, đau kiều châm chích

 Ấn đau vùng cột sống thắt lưng trái từ L3-L5

 Lasegue trái (+) 700, Neri (+), thống điểm Valextrái (+)

 Không đi bằng gót được

 Phản xạ gân xương bánh chè và gân gót hai bên bình thường

Dấu hiệu âm tính:

 Không có rối loạn cảm giác chân trái

 Không có biến dạng cột sống, đường cong sinh lýbình thường,

 Không có tư thế chống đau

 Không có teo cơ vùng mông, chân bên trái

Dấu chứng cận lâm sàng:

 X-quang: thoái hóa cột sống thắt lưng: gai L3-L5Chẩn đoán sơ bộ: Đau dây thần kinh tọa trái do thoái hóa cột sống L4-L5

Biện luận:

Ta chẩn đoán là bệnh đau thần kinh tọa trái vì bệnh nhân có biểu hiện đau thắt lưng bên trái lan xuống mông và mặt bên đùi trái, đau âm ỉ, đau tăng khi ngồi nhiều, khi đi lại nhiều, nằm thì đỡ đau, đau cũngtăng về đêm, khi trời lạnh, đau tăng khi hắt hơi, đau kiều châm chích Ấn đau vùng cột sống thắt lưng trái

từ L3-L5 Lasegue trái (+) 700, Neri (+), thống điểm Valex trái (+), không đi được bằng gót chân Với

hướng lan từ thắt lưng xuống mông và mặt bên đùi trái, kèm với biểu hiện không đi bằng gót được ta có thể biết được đau thần kinh tọa ở đây là thể L5 bên trái

Bệnh nhân 52 tuổi, tiền sử đau mạn tính cùng cột sống thắt lưng, nay với biểu hiện như trên kèm x-

quang cho thấy hình ảnh thoái hóa cột sống: gai cột sống L3-L5 cho ta nghĩ nhiều tới nguyên nhân thoái hóa cột sống

Ta không nghĩ trên bệnh nhân này là một tình trạng viêm cột sống thắt lưng hay lao cột sống hay viêm cơđáy chậu vì bệnh nhân không có biểu hiện nhiễm trùng, không có sốt, vùng cột sống thắt lưng không sưng nóng đỏ đau, thể trạng bệnh nhân thì bình

thường, khỏe mạnh, không sốt, không ho, không đau phía trong bẹn mà mặt trong đùi.

Ta cũng loại trừ nguyên nhân viêm khớp cùng chậu vìbệnh cảnh viêm khớp cùng chậu thì đau nhưng

không lan, đau tại chỗ khớp cùng chậu Để bệnh

nhân nằm sấp vừa ấn vào khớp cùng chậu, vừa ấn vừa nhấc cẳng chân ngược ra sau sẽ gây đau nhức thêm Nhưng trên bệnh nhân thì triệu chứng lại khác hẳn

Ta cũng không nghĩ đến nguyên nhân chấn thương

do bệnh nhân không bị chấn thương vùng cột sống thắt lưng Còn nguyên nhân thoát vị đĩa đệm thì triệuchứng đau phải là dữ dội tại một điểm, thăm khám thì có điểm đau trội cố định, sờ vào đau tăng, bệnh nhân sẽ rất hạn chế vận động, mặc dù triệu chứng đau của bệnh nhân này là đau tăng khi ngồi nhiều, khi đi lại nhiều, khi khuân vác đồ vật, nằm thì đỡ đau,x-quang có hình ảnh thoái hóa, điều này cũng có thể cho ta nghĩ đến nguyên nhân thoát vị đĩa đệm vì tìnhtrạng thoái hóa có thể dẫn đến thoát vị đĩa đệm

nhưng chưa đủ vì vậy cần chụp thêm MRI để xác định

rõ hơn

 Chẩn đoán cuối cùng: Đau dây thần kinh tọa trái

do thoái hóa cột sống L4-L5

Xét nghiệm đề nghị: MRI cột sống thắt lưng

IV Tiên lượng:

 Khả quan

V.Điều trị:

Tham khảo trong sách giáo khoa, điều trị tùy theo kinh nghiệm mỗi bác sĩ

 Bệnh nhân cần có chế độ bất động, nằm nghỉ ngơi, tránh gắng sức, tránh mọi di chuyển hoặc thay đổi tư thế làm căng dây thần kinh, hạn chế

đi lại nhiều Người bệnh cần nằm trên giường phẳng và cứng, nằm ngửa, hông và gối hơi gấp, nếu đau nhiều có thể nằm co chân

 Thuốc giảm đau: Paracetamol 0.5g 01viên x 03 lần/ ngày, hoặc Efferalgan 01viên x 03 lần/ ngày

 Thuốc kháng viêm Non Steroide: Diclofenac

50mg 01viên x 03 lần/ ngày, hoặc Ibuprofen 0.6g 01viên x 03 lần/ ngày, hoặc Celecoxib 0.1g 01viên x 02 lần/ ngày, hoặc Rofecoxib 0.025-0.05g 01viên x 02 lần/ ngày

0.2- Thuốc kháng viêm Steroide: Có thể sử dụng đơn độc hoặc phối hợp với kháng viên Non Steroide

Có thể sử dụng một trong các loại sau: Prednison0.005g 01-02viênx 03 lần/ ngày, Dexamethason 0.5mg 01-02viênx 03 lần/ ngày

VI.Phòng bệnh:

Tham khảo trong sách giáo khoa

 Để phòng bệnh đau thần kinh tọa, cần tập thể dục vừa sức thường xuyên để nâng cao thể lực,

áp dụng các bài tập tăng cường sự dẻo dai, khỏemạnh của các khối cơ lưng cạnh cột sống, cơ bụng và tăng sự mềm mại của cột sống và bơi lội

 Tránh mọi chấn thương cho cột sống, tránh ngã dồn mông xuống đất

 Điều trị kịp thời các bệnh thoái hóa cột sống

 Tránh tuyệt đối các động tác thể thao hoặc vận động quá mức như bóng chuyền, tennis, vác balô nặng

xo

 Trong lao động chân tay, cần chú ý tránh khiêng vác vật nặng, nhất là bê vật nặng ở tư thế cúi lom khom

 Các động tác sinh hoạt, lao động hằng ngày phảithích nghi với tình trạng đau cột sống thắt lưng Bảo đảm tư thế đúng khi đứng, ngồi, mang vác…hay nhấc vật nặng Cần đứng trên tư thế thẳng, không rũ vai, gù lưng Để tránh khom lưng, khi đọc và viết lâu, nên ngồi gần bàn viết, ghế

không quá cao hoặc bàn viết không quá thấp Nếu phải ngồi lâu, nên thường xuyên đứng lên

và làm các động tác thể dục giữa giờ

PHẦN THĂM KHÁM ĐÔNG Y

I.Vọng:

 Tỉnh táo, linh hoạt

 Sắc mặt tươi nhuận, sắc môi nhuận

 Chất lưỡi hồng nhạt, rêu lưỡi trắng, mỏng, ướt, không có dấu răng, lưỡi không to bệu, không có dấu răng, không lệch, không run

 Thể trạng trung bình, da lông nhuận, không phù,không teo cơ, chân tay không run, không đi bằnggót chân được

 Thái độ hòa nhã, không cáu gắt

II.Văn:

 Tiếng nói rõ, có lực

 Không khó thở, hơi thở không hôi

 Không ho, không nấc, không buồn nôn, không nôn

III.Vấn:

 Không sợ nóng, không sợ lạnh, không sốt

 Không tự hãn, không đạo hãn

 Nước tiểu trong, nhiều, không tiểu đêm

 Đại tiện không táo không lỏng

 Không đau đầu, không hoa mắt chóng mặt,

không đau tai, không ù tai

 Đau vùng cột sống thắt lưng trái, lan xuống

mông, mặt bên đùi trái, đau âm ỉ, đau tăng khi ngồi nhiều, khi đi lại nhiều, nằm thì đỡ đau, đau tăng khi về đêm, khi trời lạnh

 Không khó ngủ, không mất ngủ

IV.Thiết:

 Mạch hoàn hoãn, có lực, không phù không trầm

 Bụng không đau, không u cục

 Ấn đau Giáp tích L3-L5, Đại Trường Du, Trạch biên, Hoàn Khiêu, Phong thị, Thừa Sơn

V.Biện chứng luận trị

Bệnh nhân nam 52 tuổi, vào viện vì đau thắt lưng tráilan xuống chân trái, qua vọng văn vấn thiết ta rút ra các dấu chứng và hội chứng sau:

Biểu chứng

 Bệnh ở nông, tại kinh lạc, ở cơ xương khớp

Hàn chứng:

 Rêu lưỡi trắng, mỏng, ướt

 Tiểu trong, nhiều

 Đau tăng về đêm, khi trời lạnh

Chẩn đoán bát cương : Biểu thực hàn

Chẩn đoán tạng phủ, kinh lạc : Kinh túc thiếu dương Đởm

Chẩn đoán nguyên nhân : Ngoại nhân (Phong hàn)

Pháp điều trị : Khu phong, tán hàn, hành khí, hoạt huyết, bổ can thận, cường gân cốt

Hoàng Phủ Mật đời nhà Tấn (286) trong sách ‘Giáp ẤtKinh’ đã mô tả về chứng đau thần kinh tọa như sau:

“Yêu hiếp thống dẫn thống cập bể cân” (từ lưng,

hông sườn đau lan xuống gân vùng háng) Trên bệnh nhân có biểu hiện đau vùng cột sống thắt lưng trái, đau lan xuống mông và mặt ngoài đùi trái theo

đường đi của kinh Đởm vì vậy bệnh danh ở đây là yêu cước thống hay tọa cốt phong và thuộc phạm vi chứng Tý của Đông y

Chẩn đoán bát cương là biểu thực hàn Biểu là vì

bệnh ở tại kinh lạc mà ở đây là kinh Đởm (đau thắt lưng lan xuống mông và mặt ngoài đùi trái), bệnh ở

cơ xương khớp (biểu hiện là thoái hóa cột sống thắt lưng, gai L3-L5), rêu lưỡi trắng mỏng Thực biểu hiện

là bệnh nhân khỏe mạnh, tiếng nói to rõ có lực, mạchhoàn hoãn có lực, cự án-ấn đau giáp tích L3-L5, Đại Trường Du, Trạch biên, Hoàn Khiêu, Phong thị, Thừa Sơn Hàn biểu hiện rêu lưỡi trắng mỏng, tiểu trong nhiều, đau tăng về đêm, khi trời lạnh

Nguyên nhân ở đây là ngoại nhân do phong hàn tà Phong biểu hiện là đau thần kinh tọa khởi phát cấp trên nền đau thắt lưng mạn tính, sau đó là đau âm ỉ Đau có hướng lan từ thắt lưng lan xuống mông và mặt ngoài đùi trái Mà đặc tính của Phong là động, là cấp, thay đổi và di chuyền nên trên bệnh này có

nguyên nhân Phong tà tham gia vào

Tính của hàn thì ngưng trệ và co rút Tính ngưng trệ làm cho khí huyết, kinh lạc đều ngưng trệ, huyết trệ nặng hơn thành huyết ứ Khí huyết kinh lạc bị ngưng trệ không thông nên gây nên đau Thống tắc bất

thông, thông tắc bất thống Mặc khác trên bệnh nhânnày còn có biểu hiện của hàn là đau tăng khi trời

lạnh, tăng về đêm, kèm với rêu lưỡi trắng, mỏng, tiểutrong nhiều.

Thấp tà có xu hướng phát triển từ dưới thấp trước, thường là từ bàn chân chuyển dần lên, nhưng trong bệnh đau thần kinh tọa thì không có hiện tượng đó Theo Đông y, vùng eo lưng trở xuống gọi là vùng đới mạch, vùng này đau thường liên hệ đến thấp, thấp tà

ở vùng Đái hạ có liên quan với Tỳ (Tỳ chủ thấp) Thấp

có thể do Tỳ hư mà sinh ra, cũng có thể từ hàn sinh

ra Tuy nhiên, bệnh nhân không có biểu hiện của

thấp tà như đầu mình, chân tay nặng nề, miệng nhớt,lưỡi nhớt, rêu lưỡi trắng trơn hoặc trắng nhớt, mạch Nhu hoãn

Vì nguyên nhân ở đây là do phong hàn làm cho kinh lạc bị tắc, khí huyết ứ trệ, không thông nên thể bệnh

ở đây là thể phong hàn và pháp điều trị là khu phong,tán hàn, hành khí, hoạt huyết, bệnh do phong hàn thấp lâu này có thể ảnh hưởng đến can thận nên cần

bổ can thận, cường gân cốt

 Hoa Đà giáp tích vùng thắt lưng trái L4-L5

 Thông kinh hoạt lạc kinh Đởm và Bàng quang: Hoàn khiêu (Đ.30), Phong thị (Đ.31), Dương lăng tuyền (Đ.34), Huyền Chung (Đ.39), Trật Biên (Bq.54), Thận Du (Bq.23), Khí hải du, Đại Trường

Du (Bq.25), Côn lôn (Bq.60)

 Âm lăng tuyền (Ty.9), Túc tam lý (Vi.36)

 Thủy châm B12 huyệt Hoa đà giáp tích hoặc a thị huyệt

THUỐC

Có thể dùng bài Độc hoạt tang ký sinh gia giảm

(Thiên Kim Phương):

 Độc hoạt 12g (Khu phong thấp)

Tang ký sinh 12g (Khu phong thấp, bổ can thận, cường gân cốt)

Tần giao 10g (Khu phong thấp)

Phòng phong 12g (Khu phong)

 Tế tân 06g (Tán hàn)

Quế chi 06g (Tán hàn)

 Thục địa 12g (Bổ âm bổ huyết)

Bạch thược 12g (Bổ can âm)

Đương quy 12g (Hoạt huyết, bổ huyết)

Xuyên khung 10g (Hoạt huyết)

 Trần bì 06g (Hành khí)

 Đẳng sâm 12g (Bổ khí)

Phục linh 10g (Lợi thấp)

Chích thảo 06g (Điều hòa vị thuốc)

Đại táo 12g (Bổ trung ích khí, dưỡng huyết)

• Tần giao, Phòng phong khu phong

• Ngưu tất, Đỗ trọng, Thục địa, Tang kí sinh bổ ích can thận, cường cân tráng cốt

• Thục địa, Xuyên khung, Đương qui, Thược dược bổ huyết, hoạt huyết

• Đảng sâm, Phục linh, Cam thảo, Đại táo ích khí kiện

tỳ đều có tác dụng trợ lực trừ phong thấp

3 Xoa bóp bấm huyệt:

 Day dọc từ thắt lưng tới mặt sau cẳng chân 3 lần

 Lăn từ thắt lưng tới mặt sau cẳng chân 3 lần

 Bóp từ thắt lưng tới mặt sau cẳng chân 3 lần

 Bấm huyệt giáp tích nơi đau, Thận du, Đại

trường du, Hoàn khiêu, Trạch biên, Phong thị, Dương lăng tuyền, Ủy trung

 Liệu trình: 1-2 tuần, ngày 1 lần, 1 lần 20 phútBỆNH ÁN HUYỄN VỰNG (HOA MẮT, CHÓNG MẶT)

Khởi bệnh cách đây 2 tháng với chóng mặt, không sốt, không đau đầu, không nhức đầu, không ù tai, không đau tai, và không buồn nôn, không nôn Chóngmặt xuất hiện đột ngột, từng cơn, kéo dài khoảng 1 phút, bệnh nhân thấy mọi vật xung quanh mình xoaytròn, chóng mặt tăng khi bệnh nhân hồi hộp, kèm ra

mồ hôi tay; khi ngồi lâu đứng dậy bệnh nhân cũng xuất hiện chóng mặt, nhắm mắt thì đỡ chóng mặt; làm việc mau mệt và dễ hồi hộp, động làm thì hồi hộp tăng và có kèm theo triệu chứng khó ngủ, ngủ chập chờn, không sâu, đau lưng, mỏi gối Bệnh nhân đã điều trị khoảng 1 tháng với các thuốc hoạt huyết dưỡng não, vitamin nhóm B, bệnh có thuyên giảm, ngủ được nhưng không hết, thỉnh thoảng vẫn chóng mặt nên giờ xin vào bệnh viện y học cổ truyền để điều trị

Thăm khám khi vào viện:

 Hiện tại không chóng mặt,

 Không đau nhức đầu, không ù tai, không đau tai

 Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý, không hồi hộp, không khó chịu vùng ngực, không đau tức ngực

 Không ho, không khó thở, phổi trong

 Bụng mềm, gan lách không sờ thấy

 Tiểu bình thường, hai thận không sờ thấy

 Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý2.Tiền sử:

-Bản thân:

+Chóng mặt cách đây 3 năm đã điều trị tây y khỏi+Không có bệnh lý tai mũi họng

+Không có chấn thương vào đầu

-Gia đình: Không ai mắc bệnh liên quan

PHẦN THĂM KHÁM TÂY Y

I.Thăm khám tổng quát:

-Tổng trạng mập

-Tỉnh táo, tiếp xúc tốt

-Mặt hồng hào, kết mạc mắt hồng

-Không phù, không xuất huyết dưới da

-Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy

-Không hồi hộp, không khó chịu vùng ngực, không đau tức ngực

-Nhịp tim đều, tần số 85 lần/phút,

-T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý

2.Hô hấp:

-Lồng ngực bình thường

-Không ho, không khó thở, nhịp thở 18 lần/phút

-Không nghe ran

3.Tiêu hóa:

-Bụng mềm, không chướng, không có u cục

-Đại tiện bình thường, gan lách không sờ thấy

4.Thận-tiết niệu:

-Tiểu bình thường, không tiểu buốt, tiểu rát

-Nước tiểu lúc trong lúc vàng, số lượng bình thường khoảng 1,5 lít/ngày

-Hai thận không sờ thấy

5.Thần kinh:

-Không có dấu thần kinh khu trú

-Vận động bình thường