bệnh án liệt nửa người

HÀNH CHÍNH Họ tên: TRƯƠNG VĂN HÙNG Nam 48 tuổi Nghề nghiệp: công nhân dân tộc : Kinh Địa chỉ: A13- tập thể Tân Mai- Hoàng Mai- Hà Nội Ngày vào viện: 21/9/2015 Địa liên lạc: CHUN MƠN Lí vv: Liệt nửa người P, nói khó / TBMN Bệnh sử Bệnh diễn biến tháng Khởi đầu BN xuất giảm vận động nửa người P, đau đầu, nói khó, đại tiểu tiện khơng tự chủ => khoa cấp cứu thần kinh BV Bạch Mai, chẩn đoán nhồi máu não/ Đa hồng cầu, điều trị tuần tình trạng BN tiến triển tốt => chuyển BV huyết học truyền máu TW, điều trị tuần => chuyển khoa PHCN BV Bạch Mai tình trạng: DHST ổn định, liệt nửa người P, nói khó, nuốt khó, đại tiểu tiện biết Lúc vào khoa: liệt ½ người P, nuốt khó Thất ngơn Đại tiểu tiện biết Khơng lt HA: 100/60 mmHg BN điều trị khoa tuần: dùng thuốc, tập VĐTL, HĐTL, NNTL Hiện tại: BN tỉnh Tự đi, tay P yếu Nói khó Đại tiểu tiện tự chủ Tiền sử Bản thân: không hút thuốc chưa phát tiền sử dị ứng chưa phát bệnh khác Gia đình: chưa phát đặc biệt Khám 4.1 Tồn thân BN tỉnh, thể trạng trung bình Da, niêm mạc hồng Phù nề bàn tay P, phù tím, ấn lõm khơng xuất huyết da Huyết áp: 110/70 mmHg Mạch: 62l/ph T: 37 4.2 Bộ phận *Thần kinh - ý thức: BN tỉnh, G=15đ - dáng vạt tép -Cơ lực : thử tay Nhóm Chi phối Trái Phải Cơ delta Các gấp khuỷu Các duối cổ tay Các duỗi khuỷu Các gấp đốt xa Các dạng ngón tay út Các gấp háng, khép háng Cơ duỗi gối, gấp gối Các gấp cổ chân mặt mu Cơ duỗi ngón Các gấp cổ chân mặt gan C3 C5 C6 C7 C8 D1 L2 5 5 5 2 2 L3 L4 L5 S1 5 5 4 4 Cơ lực bên (T) bình thường, bên (P) giảm từ bậc 1->4 -Trương lực bên (P) giảm: Độ ve vẩy tăng Độ rắn giảm Độ gấp dỗi tăng -Phản xạ: Gân xương: bình thường Bệnh lí: Babinski bên (-) Hoffman bên (-) -Khám thần kinh sọ: liệt dây IX, X, XI: nuốt khó, nói khó Các dây khác chưa phát bất thường - Tiểu não: Thăng bằng: Ngồi yên vững Đứng: đứng được, người nghiêng bên lành -Cảm giác : CG nông: rối loạn cảm giác sờ bên tay (P), cảm giác đau Cảm giác chân P bình thường CG sâu: cảm giác vị trí, tư thế, thể -Khám tròn: ko có RL tròn: đại tiểu tiện tự chủ -Ko có HC màng não -Ko co HC TALNS * Cơ- Xương- Khớp - bán trật khớp vai: vai P thấp vai T -Ko có teo cơ, ko biến dạng khớp, ko loét -Ko hạn chế tầm vận động khớp thụ động * Tim mạch -Lồng ngực cân đối, mỏm tim đập KLS V đường đòn T -Nhịp tim đều, ts 62 l/ph, T1,T2 rõ Ko có tiếng thổi bệnh lí * Hơ hấp - tự thở, phản xạ ho tốt -lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, khơng có gắng sức hô hấp -RRPN bên rõ, ko rale *Tiêu hóa -Bụng cân đối -Bụng mềm, ko chướng, gan lách ko sờ thấy - đại tiện phân vàng khuân *Các phận khác chưa phát bất thường 4.3 Lượng giá chức *Tri giác nhận thức: -Định hướng toàn thân, ko gian, thời gian, người xung quanh -Sự tập trung ý -Trí nhớ gần, trí nhớ xa giảm sút *Chức vận động -Di chuyển: BN tự lăn trở, tự ngồi dậy, tự lại không cần người trợ giúp -Sinh hoạt hàng ngày: cần người trợ giúp: không tự đánh rửa mặt, không tự ăn được, tự vệ sinh cá nhân -Mức độc lập chức năng: phụ thuộc phần *Các giác quan -Khả nghe nhìn tốt *Ngôn ngữ -thất ngôn Broca: khả hiểu tốt, phát âm kém, khả diễn đạt *Tâm lí xã hội -Tiếp xúc được, hợp tác kể bệnh, ngủ - nói chuyện với người, hay cáu giận, dễ bị kích thích 4.4 thương tật thứ cấp - phù nề bàn tay P - khơng có nguy mắc thương tật thứ cấp khác Tóm tắt bệnh án BN nam, 48T, VV ngày 21/9/2015 liệt nửa người (P), nói khó sau TBMN, bệnh diễn biến tháng nay, chẩn đoán liệt nửa người/nhồi máu não- đa HC, điều trị khoa thần kinh BV Bạch Mai BV huyết học truyền máu TW Qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng triệu chứng, chức thương tật thứ cấp sau: - BN tỉnh -Liệt ½ người (P): liệt khơng túy, ko hồn tồn, ko đồng đều, ưu chi, lực tay P 1-2 , Cơ lực chân P 3-4 -Thất ngơn Broca, có rối loạn nhận thức -Ko hạn chế vận động thụ động, bán trật khớp vai P - mức độ độc lập chức năng: phụ thuộc phần - trầm cảm - thương tật thứ cấp: phù nề bàn tay P, nguy mắc TTTC khác chẩn đốn sơ Liệt nửa người, thất ngôn Broca/ TBMN GĐ hồi phục , có bán trật khớp vai P, TTTC: phù nề bàn tay P, trầm cảm - đa HC Cận lâm sàng  Yêu cầu xét nghiệm: - Tổng phân tích tế bào máu - ĐMCB: PT, D-dimer, Fibrinogen - Chụp Xquang khớp vai P  Kết có: - Tổng phân tích tế bào máu: Chẩn đoán xác định 9.1 Điều trị Phục hồi chức   - HC: 4.3 T/l Hb: 143g/l Hct: 0.43 TC: 356 G/l BC: 8.86 G/l BCĐNTT: 59.8% Mục tiêu điều trị: Duy trì sức khỏe ổn định, tạo điều kiện cho tập luyện vận động Kiểm soát bán trật khớp vai Tăng cường sức mạnh bên liệt Tạo thuận lời khuyến khích tối đa hoạt động chức PHCN nhận thức, ngơn ngữ Phòng điều trị TTTC Giáo dục hướng dẫn gia đình tham gia PHCN Cụ thể: Vận động trị liệu: tập vận động chi (chủ động, thụ động) - Hoạt động trị liệu: HĐTL bàn tay Tập động tác sinh hoạt hàng ngày: đánh răng, rửa mặt, giặt quần áo, tự vệ sinh cá nhân - Ngôn ngữ trị liệu: tập nhận thức, tập nói - Đeo đai treo tay lại - Kê cao tay P nằm 9.2 dinh dưỡng, chăm sóc - ... cấp khác Tóm tắt bệnh án BN nam, 48T, VV ngày 21/9/2015 liệt nửa người (P), nói khó sau TBMN, bệnh diễn biến tháng nay, chẩn đoán liệt nửa người/ nhồi máu não- đa HC, điều trị khoa thần kinh BV... động thụ động, bán trật khớp vai P - mức độ độc lập chức năng: phụ thuộc phần - trầm cảm - thương tật thứ cấp: phù nề bàn tay P, khơng có nguy mắc TTTC khác chẩn đoán sơ Liệt nửa người, thất ngôn... Bạch Mai BV huyết học truyền máu TW Qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng triệu chứng, chức thương tật thứ cấp sau: - BN tỉnh -Liệt ½ người (P): liệt khơng túy, ko hồn tồn, ko đồng đều, ưu chi, lực