BỆNH án TRUYỀN NHIỄM 273

BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM 27/3/2018 Tổ Y4A : Hoàng Kim Dũng Trần Triệu Phú I HÀNH CHÍNH • • • • • • • • Họ tên: Ngô Tú Ninh Tuổi : tháng tuổi (25/12/2017) Giới : Nữ Địa : Trực Thuận- Trực Ninh- Nam Định Bố : Ngô Văn Dược ( Làm ruộng ) Mẹ : Trần Thị Mơ ( Làm ruộng ) Ngày nhập viện : 20/3/2018 Ngày làm BA : 27/3/2018 II CHUN MƠN • • - 1.LDVV : Ho kéo dài 2.Bệnh sử : Trẻ thứ 3, đẻ thường, thai 40 tuần, cân nặng lúc sinh 3,4 kg, sau sinh khóc ngay, khơng ngạt Bệnh diễn biến tuần trước vào viện Khởi đầu trẻ xuất ho kèm sốt ngày không rõ nhiệt độ, đáp ứng với thuốc hạ sốt Sau trẻ ho tăng dần thành cơn, kéo dài 3-4 phút, ho ngày, nhiều đêm Trong ho trẻ đỏ mặt tím mơi, vã mồ nhiều Sau trẻ mệt nhiều, lịm đi, khơng rõ có ngừng thở, có trẻ nơn sau ho, có lẫn đờm Ngồi trẻ khơng khó thở, khơng thở rít, khơng nơn, đại tiểu tiện bình thường • Trẻ khám tư, điều trị Augmentin ngày, sau chuyển Azithromycin ngày, tình trạng khơng đỡ => Vv NHP • Hiện sau ngày nằm viện : - Trẻ tỉnh - Còn ho thành cơn, ngắn 1-2p, ngày 4-5 , tím Khơng sốt, khơng khó thở, khơng nơn Đại tiểu tiện bình thường Tiền sử - Thai sản: Trẻ thứ 3, đẻ thường, thai 40 tuần, cân nặng sinh 3,4 kg, khơng ngạt, đẻ khóc Mẹ bị cúm thời gian tháng đầu, không dùng thuốc, không mắc bệnh viêm nhiễm phụ khoa Mẹ tăng 9kg thời gian mang thai.Các trước khỏe mạnh - Bệnh tật : Trẻ 10 ngày tuổi, ho kéo dài kèm tím, khám tư, điều trị VPQ_P nửa tháng , trẻ hết ho Gia đình : Trong đợt bệnh này, có mẹ anh trai có ho kéo dài Dinh dưỡng : Bú sữa mẹ + sữa công thức Phát triển tâm thần vận động : trẻ lứa tuổi - Tiêm chủng : theo chương trình tiêm chủng mở rộng Khám 4.1 Khám nhập viện (20/3/2018) - Trẻ tỉnh, A/AVPU, thóp phẳng Trẻ tự thở, chảy nước mũi ,họng đỏ SpO2 : 95%, nhịp thở 40 lần/phút Phổi thơng khí đều, rales ẩm rải rác Tim đều, tần số 140 lần /phút, T1 T2 rõ Mạch rõ Bụng mềm, gan lách khơng to 4.2 Khám 4.2.1 Khám tồn thân Trẻ tỉnh, A/AVPU Nhiệt độ 36,8 C Tự thở, nhịp thở 40 lần/ phút, Mạch 110 lần /phút Da, niêm mạc hồng, refill