BỆNH ÁN HẬU SẢN THƯỜNG I. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên: LÊ THU HẰNG. 2. Tuổi: 33. 3. Dân tộc: Kinh. 4. Nghề nghiệp: Công nhân. 5. Địa chỉ: Thôn Dược Thượng xã Tiên Dược huyện Sóc Sơn – Hà Nội 6. Ngày giờ vào viện: 20h ngày 13032016. 7. Địa chỉ liên lạc: chồng Nguyễn Đức Anh Số điện thoạị: 0987348906. II. LÝ DO VÀO VIỆN Thai 40 tuần, đau bụng, đã đẻ thường ngày thứ 2 . III. TIỀN SỬ 1. Tiền sử sản phụ khoa. Kinh nguyệt: có kinh năm 14 tuổi, vòng kinh 2830 ngày, đều, hành kinh 45 ngày, số lượng vừa, màu đỏ thẫm, không kèm theo đau bụng. Lấy chồng năm 36 tuổi. Lần này, con thứ hai, PARA: 1001 (sinh thường con lần 1 năm 2009 bé gái nặng 3000gram). Không áp dụng biện pháp kế hoạch hóa gia đình. Không mắc bệnh phụ khoa. 2. Tiền sử bệnh tật bản thân. Nội khoa: chưa phát hiện gì đặc biệt. Ngoại khoa: chưa phẫu thuật bệnh lý gì. 3. Tiền sử gia đình. Không ai mắc bệnh truyền nhiễm, di truyền.
Trang 1Họ và tên: Dương Thị Hường
Mã sv: 12100120
Nhóm 2 - Lớp Y4 – Khoa Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội
BỆNH ÁN HẬU SẢN THƯỜNG
1 Họ và tên: LÊ THU HẰNG
2 Tuổi: 33
3 Dân tộc: Kinh
4 Nghề nghiệp: Công nhân
5 Địa chỉ: Thôn Dược Thượng - xã Tiên Dược - huyện Sóc Sơn – Hà Nội
6 Ngày giờ vào viện: 20h ngày 13/03/2016
7 Địa chỉ liên lạc: chồng Nguyễn Đức Anh
Số điện thoạị: 0987348906
II LÝ DO VÀO VIỆN
Thai 40 tuần, đau bụng, đã đẻ thường ngày thứ 2
III TIỀN SỬ
1 Tiền sử sản phụ khoa
- Kinh nguyệt: có kinh năm 14 tuổi, vòng kinh 28-30 ngày, đều, hành kinh 4-5 ngày, số lượng vừa, màu đỏ thẫm, không kèm theo đau bụng
- Lấy chồng năm 36 tuổi Lần này, con thứ hai, PARA: 1001 (sinh thường con lần 1 năm 2009 bé gái nặng 3000gram)
- Không áp dụng biện pháp kế hoạch hóa gia đình
- Không mắc bệnh phụ khoa
2 Tiền sử bệnh tật bản thân
- Nội khoa: chưa phát hiện gì đặc biệt
- Ngoại khoa: chưa phẫu thuật bệnh lý gì
3 Tiền sử gia đình
Không ai mắc bệnh truyền nhiễm, di truyền
Trang 2IV BỆNH SỬ
- Sản phụ mang thai 40 tuần, con lần hai
Tính theo ngày đầu kì kinh cuối là ngày: 9/6/2015 Dự kiến ngày sinh: 16/3/2016
- Triệu chứng trong thời kỳ mang thai
Sản phụ không có biểu hiện nghén Thai máy vào tuần thứ 16 Trong suốt quá trình mang thai sản phụ tăng 8 kg, không kèm theo phù, không
có THA, khỏe mạnh, làm việc bình thường
- Quản lý thai nghén
Đi khám thai và theo dõi định kỳ ở phòng khám tư
Uống sắt, Canxi và Vitamin tổng hợp
- Tiêm phòng uốn ván 1 mũi vào tháng thứ 5 của thai kỳ
- Triệu chứng cơ năng của chuyển dạ
Cách vào viện 2 giờ, sản phụ tự nhiên thấy đau bụng dưới nhiều từng cơn, cơn đau kéo dài 30 giây, mỗi cơn cách nhau khoảng 5 phút, đau ngày càng tăng Kèm theo ra nước âm đạo với số lượng nhiều, màu trắng trong
Sản phụ chưa xử trí gì Vào BV phụ sản Hà Nội
Lúc vào viện:
- Sản phụ tỉnh táo, huyết động ổn định
- Cơn đau vùng hạ vị tăng dần
- Thăm khám thấy:
Cơn co tử cung tần số 3
Nhịp tim thai 140 nhịp/phút
Cổ tử cung xóa 70%, mở 3cm
Ối còn, đầu ối phồng
- Kết quả các xét nghiệm cơ bản:
Công thức máu, sinh hóa máu: bình thường
Siêu âm thấy một thai trong buồng tử cung, cử động thai bình thường, nặng khoảng 3100gram, nhịp tim tần số 140 lần/phút
Số lượng nước ối bình thường
Chẩn đoán: Chuyển dạ con rạ thai 40 tuần, giai đoạn Ia
Trang 3- Sản phụ được chỉ định theo dõi chuyển dạ thường, đẻ thường đường âm đạo
- Diễn biến cuộc chuyển dạ bình thường Lúc 02h00 ngày 14/03/2016, bệnh nhân đẻ thường- cắt khâu tầng sinh môn hướng 7 giờ Sản phụ sinh được một bé gái nặng 3150gram, Apgar 1 phút 8 điểm, 5 phút 9 điểm Bệnh nhân sổ rau tự nhiên, rau đủ múi, đủ màng
- Diễn biến sau đẻ ngày thứ nhất:
Sản phụ:
Sản phụ tỉnh
Dấu hiệu sinh tồn ổn định
Da, niêm mạc bình thường
Đau vết khâu tầng sinh môn , vết khâu khô
Cơn co tử cung nhẹ, tần số 20 phút/cơn
Sản dịch màu đỏ thẫm, số lượng trung bình, không máu cục, không mùi hôi
Tiểu tiện bình thường, chưa đại tiện
Hai vú chưa tiết sữa
Trẻ sơ sinh:
Da hồng hào
Đi ngoài phân su 1 lần, tự tiểu tiện, nước tiểu trong
- Hiện tại ngày thứ 2 sau đẻ:
Sản phụ:
Đau nhẹ vết khâu tầng sinh môn, nhất là khi đi lại
Sản dịch số lượng vừa, màu đỏ thẫm, không đông, không có mùi hôi
Ăn uống được
Tiểu tiện bình thường, chưa đại tiện
Hai vú tiết sữa non, số lượng vừa
Trẻ sơ sinh:
Da hồng hào
Bú sữa mẹ tốt, ngủ ngoan
Tiểu tiện bình thường, đại tiện phân vàng
Đã được tiêm phòng vắc xin Viêm gan B
Trang 4V KHÁM HIỆN TẠI
1 Khám toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Mạch: 76 nhịp/phút Nhiệt độ: 37oC Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút
- Da, niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
2 Khám sản phụ khoa
- Co hồi tử cung: đáy tử cung trên khớp mu 10 cm, mật độ chắc, ấn đau nhẹ
- Sản dịch: màu đỏ thẫm, không có máu cục, không có mùi hôi, số lượng vừa
- Vết khâu tầng sinh môn dài khoảng 4cm, khô, không sưng tấy đỏ
- Hai bầu vú đau tức nhẹ, không sưng tấy đỏ Quầng vú thẫm, núm
vú không nứt, không bị tụt vào trong, không chảy dịch Tiết sữa số lượng vừa
3 Khám tuần hoàn
- Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường giữa đòn trái, không ổ đập bất thường
- Nhịp tim đều, tần số 76 chu kỳ/phút
- Tiếng T1, T2 rõ
- Không có tiếng tim bệnh lý
4 Khám hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng
hệ, không sẹo mổ cũ, không co kéo cơ hô hấp
- Rung thanh rõ, đều 2 bên
- Rì rào phế nang rõ, đều 2 bên
- Không rales
5 Khám các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường
6 Khám trẻ sơ sinh:
- Da niêm mạc hồng
- Cân nặng: 3150 gram
- Nhịp tim 130 nhịp/phút, nhịp thở 40 lần/phút
- Không sốt
Trang 5- Đại tiện phân vàng.
- Tự tiểu tiện, nước tiểu trong
- Bú sữa mẹ tốt, ngủ ngoan
- Không bất thường, dị dạng
- Rốn và chân rốn khô, không có mùi hôi
- Phản xạ nguyên phát tốt (phản xạ 4 điểm, phản xạ nắm, phản xạ Moro, phản xạ duỗi chéo), cử động tứ chi
VI TÓM TẮT BỆNH ÁN
Sản phụ 33 tuổi, PARA 1001, vào viện vì thai 40 tuần, đau bụng hạ vị và ra nước âm đạo Sau nhập viện 6h, sản phụ được chỉ định đẻ thường – cắt khâu tầng sinh môn, được một bé gái cân nặng 3150gram, Apgar 8/9
Hiện tại, hậu sản ngày thứ hai Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:
Sản phụ:
- Tỉnh, tiếp xúc tốt, toàn trạng khá
- Không có HC thiếu máu
- Không có HC nhiễm trùng
- Bụng mềm, tử cung co hồi tốt, đáy tử cung trên khớp mu 10cm, mật
độ chắc, ấn đau nhẹ Vết khâu tầng sinh môn khô, không sưng tấy đỏ
- Sản dịch màu đỏ thẫm, không máu cục, không có mùi hôi, số lượng vừa
- Hai vú đau tức nhẹ, không sưng tấy, không chảy dịch, tiết sữa số lượng vừa
Bé:
- Da niêm mạc hồng hào
- Bú sữa mẹ tốt, ngủ ngoan
- Đại tiện phân vàng, tiểu tiện bình thường
- Rốn khô, phản xạ nguyên phát tốt
- Không có dị tật bất thường
VII CHẨN ĐOÁN
Trang 6Con rạ, thai 40 tuần, đẻ thường – cắt khâu tầng sinh môn Hậu sản ngày thứ hai, hiện tại ổn định
VIII HƯỚNG ĐIỀU TRỊ
1 Chăm sóc và theo dõi mẹ
- DHST: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở Nước tiểu
- Diễn biến co hồi tử cung: phát hiện đờ tử cung,…
- Sản dịch: màu sắc, số lượng, mùi,… phát hiện nhiễm trùng hậu sản
- Sự căng và tiết sữa: phát hiện viêm tắc tuyến vú
- Vết khâu tầng sinh môn: phát hiện nhiễm trùng vết khâu,…
2 Chăm sóc và theo dõi bé
- Tình trạng vàng da sinh lý hay bệnh lý
- Bú và đại, tiểu tiện: phát hiện bệnh lý đường tiêu hóa và đường niệu
- Chăm sóc rốn: sát trùng bằng betadin 10%, giữ rốn khô
- Tắm, vệ sinh hàng ngày cho bé
3 Tư vấn cho mẹ
- Hướng dẫn cho sản phụ các triệu chứng nguy hiểm:
Sản phụ: sốt, nhức đầu, đau bụng, nôn ói, sản dịch hôi…
Bé: bỏ bú, khóc nhiều, sốt, rốn ướt, có mùi hôi…
- Dặn dò sản phụ: uống nhiều nước, ăn nhiều bữa, đủ chất, tránh dùng sữa tươi, chất kích thích, nghỉ ngơi và ngủ đủ giấc, vận động nhẹ
- Chăm sóc vú, vệ sinh sach sẽ trước khi cho em bé bú
- Vệ sinh cá nhân hàng ngày
- Tiêm phòng đầy đủ cho trẻ theo lịch tiêm chủng quốc gia
- Đo thính lực cho trẻ, làm xét nghiệm sàng lọc dị tật bẩm sinh
- Tư vấn kế hoạch hóa gia đình
IX TIÊN LƯỢNG
- Tiên lượng gần: Tạm ổn định Vì:
Trẻ đủ tháng, cân nặng bình thường (3150 gram), ăn, ngủ tốt
Mẹ: sự co hồi tử cung tốt, sản dịch bình thường, vết khâu tầng sinh môn khô, tiết sữa bình thường
- Tiên lượng xa: Tốt
Trang 7 Trường hợp này, bác sĩ chỉ định đẻ thường đường âm đạo – cắt khâu tầng sinh môn là hoàn toàn hợp lý Vì:
- Thai đủ tháng, cân nặng khoảng 3100gram
- Sản phụ có diễn biến cuộc chuyển dạ bình thường
- Tiền sử con so đẻ thường đường âm đạo
- Cắt tầng sinh môn trong khi đẻ để hỗ trợ cuộc đẻ nhanh hơn, an toàn cho cả mẹ và con
Diễn biến hậu sản ngày thứ hai khá tốt về phía mẹ và về phía trẻ sơ sinh