BỆNH ÁN HẬU SẢN THƯỜNG DÀNH CHO SV Y4

BỆNH ÁN HẬU SẢN THƯỜNG I. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên: LÊ THU HẰNG. 2. Tuổi: 33. 3. Dân tộc: Kinh. 4. Nghề nghiệp: Công nhân. 5. Địa chỉ: Thôn Dược Thượng xã Tiên Dược huyện Sóc Sơn – Hà Nội 6. Ngày giờ vào viện: 20h ngày 13032016. 7. Địa chỉ liên lạc: chồng Nguyễn Đức Anh Số điện thoạị: 0987348906. II. LÝ DO VÀO VIỆN Thai 40 tuần, đau bụng, đã đẻ thường ngày thứ 2 . III. TIỀN SỬ 1. Tiền sử sản phụ khoa. Kinh nguyệt: có kinh năm 14 tuổi, vòng kinh 2830 ngày, đều, hành kinh 45 ngày, số lượng vừa, màu đỏ thẫm, không kèm theo đau bụng. Lấy chồng năm 36 tuổi. Lần này, con thứ hai, PARA: 1001 (sinh thường con lần 1 năm 2009 bé gái nặng 3000gram). Không áp dụng biện pháp kế hoạch hóa gia đình. Không mắc bệnh phụ khoa. 2. Tiền sử bệnh tật bản thân. Nội khoa: chưa phát hiện gì đặc biệt. Ngoại khoa: chưa phẫu thuật bệnh lý gì. 3. Tiền sử gia đình. Không ai mắc bệnh truyền nhiễm, di truyền.

Họ tên: Dương Thị Hường Mã sv: 12100120 Nhóm - Lớp Y4 – Khoa Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội BỆNH ÁN HẬU SẢN THƯỜNG I HÀNH CHÍNH Họ tên: Tuổi: Dân tộc: Nghề nghiệp: Địa chỉ: Sơn – Hà Nội Ngày vào viện: Địa liên lạc: 20h ngày 13/03/2016 chồng Nguyễn Đức Anh Số điện thoạị: 0987348906 LÝ DO VÀO VIỆN Thai 40 tuần, đau bụng, đẻ thường ngày thứ II III LÊ THU HẰNG 33 Kinh Công nhân Thôn Dược Thượng - xã Tiên Dược - huyện Sóc TIỀN SỬ Tiền sử sản phụ khoa - Kinh nguyệt: có kinh năm 14 tuổi, vòng kinh 28-30 ngày, đều, hành kinh 4-5 ngày, số lượng vừa, màu đỏ thẫm, không kèm theo đau bụng - Lấy chồng năm 36 tuổi Lần này, thứ hai, PARA: 1001 (sinh thường lần năm 2009 bé gái nặng 3000gram) - Không áp dụng biện pháp kế hoạch hóa gia đình - Không mắc bệnh phụ khoa Tiền sử bệnh tật thân Nội khoa: chưa phát đặc biệt Ngoại khoa: chưa phẫu thuật bệnh lý Tiền sử gia đình Không mắc bệnh truyền nhiễm, di truyền IV - BỆNH SỬ Sản phụ mang thai 40 tuần, lần hai - - - Tính theo ngày đầu kì kinh cuối ngày: 9/6/2015 Dự kiến ngày sinh: 16/3/2016 Triệu chứng thời kỳ mang thai Sản phụ biểu nghén Thai máy vào tuần thứ 16 Trong suốt trình mang thai sản phụ tăng kg, không kèm theo phù, THA, khỏe mạnh, làm việc bình thường Quản lý thai nghén  Đi khám thai theo dõi định kỳ phòng khám tư  Uống sắt, Canxi Vitamin tổng hợp Tiêm phòng uốn ván mũi vào tháng thứ thai kỳ Triệu chứng chuyển Cách vào viện giờ, sản phụ tự nhiên thấy đau bụng nhiều cơn, đau kéo dài 30 giây, cách khoảng phút, đau ngày tăng Kèm theo nước âm đạo với số lượng nhiều, màu trắng Sản phụ chưa xử trí gì Vào BV phụ sản Hà Nội Lúc vào viện: - Sản phụ tỉnh táo, huyết động ổn định - Cơn đau vùng hạ vị tăng dần - Thăm khám thấy:  Cơn co tử cung tần số  Nhịp tim thai 140 nhịp/phút  Cổ tử cung xóa 70%, mở 3cm  Ối còn, đầu ối phồng - Kết xét nghiệm bản:  Công thức máu, sinh hóa máu: bình thường  Siêu âm thấy thai buồng tử cung, cử động thai bình thường, nặng khoảng 3100gram, nhịp tim tần số 140 lần/phút  Số lượng nước ối bình thường Chẩn đoán: Chuyển rạ thai 40 tuần, giai đoạn Ia - - Sản phụ định theo dõi chuyển thường, đẻ thường đường âm đạo Diễn biến chuyển bình thường Lúc 02h00 ngày 14/03/2016, bệnh nhân đẻ thường- cắt khâu tầng sinh môn hướng Sản phụ sinh bé gái nặng 3150gram, Apgar phút điểm, phút điểm Bệnh nhân sổ rau tự nhiên, rau đủ múi, đủ màng Diễn biến sau đẻ ngày thứ nhất: Sản phụ:  Sản phụ tỉnh  Dấu hiệu sinh tồn ổn định  Da, niêm mạc bình thường  Đau vết khâu tầng sinh môn , vết khâu khô  Cơn co tử cung nhẹ, tần số 20 phút/cơn  Sản dịch màu đỏ thẫm, số lượng trung bình, không máu cục, không mùi hôi  Tiểu tiện bình thường, chưa đại tiện  Hai vú chưa tiết sữa • Trẻ sơ sinh:  Da hồng hào  Đi phân su lần, tự tiểu tiện, nước tiểu - Hiện ngày thứ sau đẻ: • Sản phụ:  Đau nhẹ vết khâu tầng sinh môn, lại  Sản dịch số lượng vừa, màu đỏ thẫm, không đông, mùi hôi  Ăn uống  Tiểu tiện bình thường, chưa đại tiện  Hai vú tiết sữa non, số lượng vừa • Trẻ sơ sinh:  Da hồng hào  Bú sữa mẹ tốt, ngủ ngoan  Tiểu tiện bình thường, đại tiện phân vàng  Đã tiêm phòng vắc xin Viêm gan B • V - KHÁM HIỆN TẠI Khám toàn thân - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Mạch: 76 nhịp/phút Nhiệt độ: 37oC Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút - Da, niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy Khám sản phụ khoa Co hồi tử cung: đáy tử cung khớp mu 10 cm, mật độ chắc, ấn đau nhẹ - - VI Sản dịch: màu đỏ thẫm, máu cục, mùi hôi, số lượng vừa Vết khâu tầng sinh môn dài khoảng 4cm, khô, không sưng tấy đỏ Hai bầu vú đau tức nhẹ, không sưng tấy đỏ Quầng vú thẫm, núm vú không nứt, không bị tụt vào trong, không chảy dịch Tiết sữa số lượng vừa Khám tuần hoàn Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường đòn trái, không ổ đập bất thường Nhịp tim đều, tần số 76 chu kỳ/phút Tiếng T1, T2 rõ Không có tiếng tim bệnh lý Khám hô hấp Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ, không co kéo hô hấp Rung rõ, bên Rì rào phế nang rõ, bên Không rales Khám quan phận khác chưa phát bất thường Khám trẻ sơ sinh: - Da niêm mạc hồng - Cân nặng: 3150 gram - Nhịp tim 130 nhịp/phút, nhịp thở 40 lần/phút - Không sốt - Đại tiện phân vàng - Tự tiểu tiện, nước tiểu - Bú sữa mẹ tốt, ngủ ngoan - Không bất thường, dị dạng - Rốn chân rốn khô, mùi hôi - Phản xạ nguyên phát tốt (phản xạ điểm, phản xạ nắm, phản xạ Moro, phản xạ duỗi chéo), cử động tứ chi TÓM TẮT BỆNH ÁN Sản phụ 33 tuổi, PARA 1001, vào viện thai 40 tuần, đau bụng hạ vị nước âm đạo Sau nhập viện 6h, sản phụ định đẻ thường – cắt khâu tầng sinh môn, bé gái cân nặng 3150gram, Apgar 8/9 Hiện tại, hậu sản ngày thứ hai Qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng hội chứng sau: Sản phụ: - Tỉnh, tiếp xúc tốt, toàn trạng - Không có HC thiếu máu - Không có HC nhiễm trùng - Bụng mềm, tử cung co hồi tốt, đáy tử cung khớp mu 10cm, mật độ chắc, ấn đau nhẹ Vết khâu tầng sinh môn khô, không sưng tấy đỏ - Sản dịch màu đỏ thẫm, không máu cục, mùi hôi, số lượng vừa - Hai vú đau tức nhẹ, không sưng tấy, không chảy dịch, tiết sữa số lượng vừa • Bé: Da niêm mạc hồng hào - Bú sữa mẹ tốt, ngủ ngoan - Đại tiện phân vàng, tiểu tiện bình thường - Rốn khô, phản xạ nguyên phát tốt - Không có dị tật bất thường • - VII CHẨN ĐOÁN Con rạ, thai 40 tuần, đẻ thường – cắt khâu tầng sinh môn Hậu sản ngày thứ hai, ổn định VIII HƯỚNG ĐIỀU TRỊ Chăm sóc theo dõi mẹ - DHST: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở Nước tiểu - Diễn biến co hồi tử cung: phát đờ tử cung,… - Sản dịch: màu sắc, số lượng, mùi,… phát nhiễm trùng hậu sản - Sự căng tiết sữa: phát viêm tắc tuyến vú - Vết khâu tầng sinh môn: phát nhiễm trùng vết khâu,… Chăm sóc theo dõi bé - Tình trạng vàng da sinh lý hay bệnh lý - Bú đại, tiểu tiện: phát bệnh lý đường tiêu hóa đường niệu - Chăm sóc rốn: sát trùng betadin 10%, giữ rốn khô - Tắm, vệ sinh hàng ngày cho bé Tư vấn cho mẹ - Hướng dẫn cho sản phụ triệu chứng nguy hiểm: Sản phụ: sốt, nhức đầu, đau bụng, nôn ói, sản dịch hôi… • Bé: bỏ bú, khóc nhiều, sốt, rốn ướt, có mùi hôi… Dặn dò sản phụ: uống nhiều nước, ăn nhiều bữa, đủ chất, tránh dùng sữa tươi, chất kích thích, nghỉ ngơi ngủ đủ giấc, vận động nhẹ Chăm sóc vú, vệ sinh sach trước cho em bé bú Vệ sinh cá nhân hàng ngày Tiêm phòng đầy đủ cho trẻ theo lịch tiêm chủng quốc gia Đo thính lực cho trẻ, làm xét nghiệm sàng lọc dị tật bẩm sinh Tư vấn kế hoạch hóa gia đình • IX - X TIÊN LƯỢNG Tiên lượng gần: Tạm ổn định Vì: • Trẻ đủ tháng, cân nặng bình thường (3150 gram), ăn, ngủ tốt • Mẹ: co hồi tử cung tốt, sản dịch bình thường, vết khâu tầng sinh môn khô, tiết sữa bình thường Tiên lượng xa: Tốt BÀN LUẬN • Trường hợp này, bác sĩ định đẻ thường đường âm đạo – cắt khâu tầng sinh môn hoàn toàn hợp lý Vì: - Thai đủ tháng, cân nặng khoảng 3100gram - Sản phụ có diễn biến chuyển bình thường - Tiền sử so đẻ thường đường âm đạo - Cắt tầng sinh môn đẻ để hỗ trợ đẻ nhanh hơn, an toàn cho mẹ • Diễn biến hậu sản ngày thứ hai tốt phía mẹ phía trẻ sơ sinh  ... tầng sinh môn hướng Sản phụ sinh bé gái nặng 3150gram, Apgar phút điểm, phút điểm Bệnh nhân sổ rau tự nhiên, rau đủ múi, đủ màng Diễn biến sau đẻ ngày thứ nhất: Sản phụ:  Sản phụ tỉnh  Dấu hiệu... phản xạ duỗi chéo), cử động tứ chi TÓM TẮT BỆNH ÁN Sản phụ 33 tuổi, PARA 1001, vào viện thai 40 tuần, đau bụng hạ vị nước âm đạo Sau nhập viện 6h, sản phụ định đẻ thường – cắt khâu tầng sinh... sinh môn, bé gái cân nặng 3150gram, Apgar 8/9 Hiện tại, hậu sản ngày thứ hai Qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng hội chứng sau: Sản phụ: - Tỉnh, tiếp xúc tốt, toàn trạng - Không có HC thiếu