BỆNH ÁN HẬU SẢN – SẢN BỆNH I. Hành chính 1. Họ và tên: ĐINH THỊ THÚY ,… 2. Tuổi: 30 3. Dân tộc: Kinh 4. Nghề nghiệp: Nội trợ 5. Địa chỉ: P2b12, tập thể Đại học Giao Thông, Láng Thượng, Đống Đa, Hà Nội 6. Địa chỉ liên lạc: chồng Chu Nam …: …. 7. Mã số bệnh nhân: 18031160 8. Thời gian vào viện:15h44 ngày 07032018 9. Thời gian làm bệnh án: 9h ngày 09032018 II. Hỏi bệnh 1. Lý do vào viện: thai lần 2 – 36 tuần 4 ngày –phù–mổ lấy thai ngày thứ 2 2. Tiền sử: Sản khoa: + Lấy chồng năm 24 tuổi + PARA 1001 – con lần 1 đẻ thường 37 tuần, cân nặng 2300g, năm 2013 Phụ khoa: + Có kinh năm 14 tuổi, vòng kinh không đều 30 45 ngày, hành kinh 34 ngày, số lượng vừa, đau bụng ít. Nội khoa: Cường giáp năm 2014, điều trị 1 năm tại bệnh viện Thanh Nhàn, mang thai lần này dùng thuốc kháng giáp theo đơn tại bệnh viện Nội tiết TW từ tuần 10 đến tuần 35, tự ngừng thuốc do nôn. Ngoại khoa: không phát hiện các bệnh lý liên quan Dị ứng: tôm – ngứa khi ăn. Gia đình: không phát hiện các bệnh lý liên quan. 3. Bệnh sử: KCC: không nhớ Dự kiến sinh 31032018 theo siêu âm thai 3 tháng đầu Theo dõi tại bệnh viện Nội tiết TW và phòng khám tư. Không tiêm phòng uốn ván. Trong 3 tháng đầu thai kỳ: buồn nôn, nôn sau đó không phát hiện bất thường. Tăng 12kg trong quý II,III. Cách vào viện 1 tuần, bệnh nhân xuất hiện nặng mi mắt khi ngủ dậy kèm mệt nhiều,chóng mặt, nặng chân tay, sau đó phù chân tăng dần, đều hai bên, không đau, không theo dõi cân nặng vào bệnh viện Phụ Sản Hà Nội khám thấy: + Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt + Dấu hiệu sinh tồn: Huyết áp 180100mmHg Mạch 90 lầnphút +Da niêm mạc nhợt nhẹ. + Phù chân (+++), trắng, mềm, ấn lõm, đều hai bên, câng nặng 71kg + Không có cơn co tử cung + Âm hộ có ít nước trong theo găng + Cổ tử cung lọt ngón tay Xét nghiệm: Hồng cầu 4.74TL, Huyết sắc tố 142 gL Tiểu cầu 277 GL SGOT 52 UL SGPT 43.3 UL Albumin 27 gL Protein niệu 11 gL (mẫu thử ngẫu nhiên) Siêu âm: + CSO 58 + Thai 1830 + 20g Được chẩn đoán: Con lần 2 Thai tuần 36 tuần 4 ngày – Rỉ ối – TSG nặng Chỉ định mổ lấy thai vào lúc 16 giờ 45 ngày 07032018. Phương pháp vô cảm: mê nội khí quản Đẻ 1 bé trai: Apgar 1 phút 8 điểm, 5 phút 9 điểm. Cân nặng 1750gam, cao 50cm, vòng đầu 30cm, không dị tật. Tổng lượng máu mất: 300ml Đặt 1 dẫn lưu Douglas Diễn biến ngày thứ nhất sau mổ: Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt, đau đầu, chóng mặt Mạch 100 lầnphút, huyết áp 150100mmHg, Đau nhẹ hạ vị và vết mổ (dùng giảm đau ngoài màng cứng). Phù 2 chi dưới Gas (+) Tiểu tiện 3000ml24h, nước tiểu trong. (Truyền 3750ml dịch) Dẫn lưu 300ml24h dịch hồng. Xét nghiệm ngày 83 Huyết sắc tố Tiểu cầu SGOT SGPT Albumin Bilirubin toàn phần 6h ngày 0803 137 145 322.9 194.4 31 14.4 15h ngày 0803 117 185 207.2 135.6 30 18.7 Truyền albumin 20% (50ml) x 3 lọngày Amlor 5mg x 2viên uống Methyldopa 250mg x 04 viên uống Trichopol 500mg x 02 truyền tĩnh mạch, Goldcefo 1g x 02 tiêm Magiesulfat 15% x 4 ống. Thay băng vết mổ Hiện tại – ngày thứ 2 sau mổ: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Mạch: 90 lầnphút Huyết áp: 16090mmHg Đau đầu, chóng mặt, đau ít vết mổ (giảm đau ngoài màng cứng) Nặng mặt buổi sáng, phù 2 chi dưới. Tự tiểu III. Khám bệnh 1. Toàn thân Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Cân nặng: 71kg, chiều cao: 162cm => BMI: 27.05 kgm2 Da niêm mạc hồng. Phù trắng, đều hai chân, phù mềm, ấn lõm, không đau Không xuất huyết dưới da Lông tóc móng bình thường Tuyến giáp to độ IA, mật độ mềm, bề mặt nhẵn, di động khi nuốt, không có bướu mạch. Hạch ngoại vi không sờ thấy 2. Bộ phận • Khám bụng – sản phụ khoa: Bụng mềm, không chướng, rạn da trắng, không tuần hoàn bàng hệ. Vết mổ không sưng, mềm, chân dẫn lưu chảy ít máu. Dẫn lưu 100ml24h dịch hồng. Gan, lách không sờ thấy. Tử cung co chắc trên khớp mu 10cm, không đau. Sản dịch lượng vừa, đỏ thẫm, không hôi. Vú mềm, vài khối nhỏ. • Tim mạch Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường. Mỏm tim đập khoang liên sườn V – đường giữa đòn trái. Không ổ đập bất thường, không rung miu. Tim đều, tần số 90 nhịpphút, T1, T2 rõ, không tiếng thổi bất thường. Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên. • Hô hấp Rung thanh đều 2 bên Gõ trong. RRPN rõ, đều hai bên. • Thận tiết niệu Hố thắt lưng không sưng, nóng,đỏ. Chạm thận (), bập bềnh thận () Các điểm đau niệu quản ấn không đau. Nước tiểu vàng trong, số lượng không theo dõi. Không tiểu buốt, tiểu dắt. • Thần kinh: Không có dấu hiệu thần kinh khu trú. HC màng não (). • Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường. • Khám con: Da niêm mạc hồng, không xuất huyết dưới da. Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở. Tim tần số 120 lầnphút, không tiếng thổi. Nhịp thở 44 lầnphút. Bụng mềm, rốn khô, đã đi ngoài phân su. Uống sữa công thức. IV. Tóm tắt Sản phụ 30 tuổi, PARA 1001, cường giáp đã ngừng thuốc cách 1 tuần, vào viện vì thai 36 tuần 4 ngày – phù , diễn biến 1tuần, được chẩn đoán con lần 2 thai 36 tuần 4 ngày – tiền sản giật – rỉ ối được chỉ định mổ ra một bé trai APGAR 89, nặng 1750gam. Hiện tại hậu phẫu ngày thứ hai qua khám và hỏi bệnh phát hiện: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, huyết áp 16090mmHg Hội chứng thiếu máu (), hội chứng xuất huyết (), hội chứng nhiễm trùng (), Phù 2 chân, mềm, ấn lõm, không đau Bụng mềm, không chướng, chảy máu chân dẫn lưu, gas(+) Dẫn lưu 100ml dịch hồng 24h Tử cung chắc, trên khớp mu 10cm, không đau Sản dịch lượng vừa, không hôi. Nước tiểu vàng trong, không tiểu buốt, tiểu dắt. Chưa xuống sữa. Con ổn định. V. Chẩn đoán: chảy máu chân dẫn lưu – tiền sản giật sau mổ con lần 2 thai 36 tuần 4 ngày ngày thứ 2 cường giáp. VI. Đề xuất xét nghiệm Công thức máu Sinh hóa máu Nước tiểu VII. Điều trị Kháng sinh: Trichopol, Goldcefo Hạ áp: Amlor, Methyldopa Magiesulfat Dinh dưỡng 1800 – 2200 kcal Cho con bú. VIII. Bàn luận Với thai 36 tuần 4 ngày, tiền sản giật nặng, rỉ ối chỉ định mổ là đúng. Theo dõi sát huyết áp, tình trạng phù, lượng nước tiểu, xuất huyết, phản xạ gân xương,biểu hiện cường giáp. Chú ý xét nghiệm: tiểu cầu, men gan, bilirubin, protein niệu.
BỆNH ÁN HẬU SẢN – SẢN BỆNH I II - - - Hành Họ tên: ĐINH THỊ THÚY ,… Tuổi: 30 Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Nội trợ Địa chỉ: P2b12, tập thể Đại học Giao Thông, Láng Thượng, Đống Đa, Hà Nội Địa liên lạc: chồng Chu Nam …: … Mã số bệnh nhân: 18031160 Thời gian vào viện:15h44 ngày 07/03/2018 Thời gian làm bệnh án: 9h ngày 09/03/2018 Hỏi bệnh Lý vào viện: thai lần – 36 tuần ngày –phù–mổ lấy thai ngày thứ Tiền sử: Sản khoa: + Lấy chồng năm 24 tuổi + PARA 1001 – lần đẻ thường 37 tuần, cân nặng 2300g, năm 2013 Phụ khoa: + Có kinh năm 14 tuổi, vòng kinh không 30 - 45 ngày, hành kinh 3-4 ngày, số lượng vừa, đau bụng Nội khoa: Cường giáp năm 2014, điều trị năm bệnh viện Thanh Nhàn, mang thai lần dùng thuốc kháng giáp theo đơn bệnh viện Nội tiết TW từ tuần 10 đến tuần 35, tự ngừng thuốc nôn Ngoại khoa: không phát bệnh lý liên quan Dị ứng: tơm – ngứa ăn Gia đình: khơng phát bệnh lý liên quan Bệnh sử: KCC: không nhớ Dự kiến sinh 31/03/2018 theo siêu âm thai tháng đầu Theo dõi bệnh viện Nội tiết TW phòng khám tư Khơng tiêm phòng uốn ván Trong tháng đầu thai kỳ: buồn nơn, nơn sau không phát bất thường Tăng 12kg quý II,III Cách vào viện tuần, bệnh nhân xuất nặng mi mắt ngủ dậy kèm mệt nhiều,chóng mặt, nặng chân tay, sau phù chân tăng dần, hai bên, không đau, không theo dõi cân nặng vào bệnh viện Phụ Sản Hà Nội khám thấy: + Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt + Dấu hiệu sinh tồn: Huyết áp 180/100mmHg Mạch 90 lần/phút - +Da niêm mạc nhợt nhẹ + Phù chân (+++), trắng, mềm, ấn lõm, hai bên, câng nặng 71kg + Khơng có co tử cung + Âm hộ có nước theo găng + Cổ tử cung lọt ngón tay Xét nghiệm: Hồng cầu 4.74T/L, Huyết sắc tố 142 g/L Tiểu cầu 277 G/L SGOT 52 U/L SGPT 43.3 U/L Albumin 27 g/L Protein niệu 11 g/L (mẫu thử ngẫu nhiên) Siêu âm: + CSO 58 + Thai 1830 +/- 20g Được chẩn đoán: Con lần - Thai tuần 36 tuần ngày – Rỉ ối – TSG nặng Chỉ định mổ lấy thai vào lúc 16 45 ngày 07/03/2018 Phương pháp vơ cảm: mê nội khí quản Đẻ bé trai: - Apgar phút điểm, phút điểm - Cân nặng 1750gam, cao 50cm, vòng đầu 30cm, không dị tật Tổng lượng máu mất: 300ml Đặt dẫn lưu Douglas Diễn biến ngày thứ sau mổ: Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt, đau đầu, chóng mặt Mạch 100 lần/phút, huyết áp 150/100mmHg, Đau nhẹ hạ vị vết mổ (dùng giảm đau màng cứng) Phù chi Gas (+) Tiểu tiện 3000ml/24h, nước tiểu (Truyền 3750ml dịch) Dẫn lưu 300ml/24h dịch hồng Xét nghiệm ngày 8/3 Huyết sắc tố 137 Tiểu cầu SGOT 6h ngày 145 322.9 08/03 15h ngày 117 185 207.2 08/03 Truyền albumin 20% (50ml) x lọ/ngày Amlor 5mg x 2viên uống SGPT Albumin 194.4 31 Bilirubin toàn phần 14.4 135.6 30 18.7 Methyldopa 250mg x 04 viên uống Trichopol 500mg x 02 truyền tĩnh mạch, Goldcefo 1g x 02 tiêm Magiesulfat 15% x ống Thay băng vết mổ Hiện – ngày thứ sau mổ: III • • • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Mạch: 90 lần/phút Huyết áp: 160/90mmHg Đau đầu, chóng mặt, đau vết mổ (giảm đau ngồi màng cứng) Nặng mặt buổi sáng, phù chi Tự tiểu Khám bệnh Toàn thân Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Cân nặng: 71kg, chiều cao: 162cm => BMI: 27.05 kg/m2 Da niêm mạc hồng Phù trắng, hai chân, phù mềm, ấn lõm, không đau Không xuất huyết da Lơng tóc móng bình thường Tuyến giáp to độ IA, mật độ mềm, bề mặt nhẵn, di động nuốt, khơng có bướu mạch Hạch ngoại vi khơng sờ thấy Bộ phận Khám bụng – sản phụ khoa: Bụng mềm, khơng chướng, rạn da trắng, khơng tuần hồn bàng hệ Vết mổ không sưng, mềm, chân dẫn lưu chảy máu Dẫn lưu 100ml/24h dịch hồng Gan, lách không sờ thấy Tử cung co khớp mu 10cm, không đau Sản dịch lượng vừa, đỏ thẫm, không hôi Vú mềm, vài khối nhỏ Tim mạch Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường Mỏm tim đập khoang liên sườn V – đường đòn trái Khơng ổ đập bất thường, không rung miu Tim đều, tần số 90 nhịp/phút, T1, T2 rõ, không tiếng thổi bất thường Mạch ngoại vi bắt rõ, bên Hơ hấp • • • • IV V VI Rung bên Gõ RRPN rõ, hai bên Thận tiết niệu Hố thắt lưng khơng sưng, nóng,đỏ Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) Các điểm đau niệu quản ấn không đau Nước tiểu vàng trong, số lượng không theo dõi Khơng tiểu buốt, tiểu dắt Thần kinh: Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú HC màng não (-) Các quan khác chưa phát bất thường Khám con: Da niêm mạc hồng, không xuất huyết da Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Tim tần số 120 lần/phút, không tiếng thổi Nhịp thở 44 lần/phút Bụng mềm, rốn khơ, ngồi phân su Uống sữa cơng thức Tóm tắt Sản phụ 30 tuổi, PARA 1001, cường giáp ngừng thuốc cách tuần, vào viện thai 36 tuần ngày – phù , diễn biến 1tuần, chẩn đoán lần - thai 36 tuần ngày – tiền sản giật – rỉ ối định mổ bé trai APGAR 8-9, nặng 1750gam Hiện hậu phẫu ngày thứ hai qua khám hỏi bệnh phát hiện: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, huyết áp 160/90mmHg Hội chứng thiếu máu (-), hội chứng xuất huyết (-), hội chứng nhiễm trùng (-), Phù chân, mềm, ấn lõm, không đau Bụng mềm, không chướng, chảy máu chân dẫn lưu, gas(+) Dẫn lưu 100ml dịch hồng / 24h Tử cung chắc, khớp mu 10cm, không đau Sản dịch lượng vừa, không hôi Nước tiểu vàng trong, không tiểu buốt, tiểu dắt Chưa xuống sữa Con ổn định Chẩn đoán: chảy máu chân dẫn lưu – tiền sản giật - sau mổ lần thai 36 tuần thứ / cường giáp Đề xuất xét nghiệm Cơng thức máu Sinh hóa máu VII VIII Nước tiểu Điều trị Kháng sinh: Trichopol, Goldcefo Hạ áp: Amlor, Methyldopa Magiesulfat Dinh dưỡng 1800 – 2200 kcal Cho bú Bàn luận Với thai 36 tuần ngày, tiền sản giật nặng, rỉ ối định mổ Theo dõi sát huyết áp, tình trạng phù, lượng nước tiểu, xuất huyết, phản xạ gân xương,biểu cường giáp Chú ý xét nghiệm: tiểu cầu, men gan, bilirubin, protein niệu ... III • • • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Mạch: 90 lần/phút Huyết áp: 160/90mmHg Đau đầu, chóng mặt, đau vết mổ (giảm đau màng cứng) Nặng mặt buổi sáng, phù chi Tự tiểu Khám bệnh Toàn thân Bệnh nhân... cơng thức Tóm tắt Sản phụ 30 tuổi, PARA 1001, cường giáp ngừng thuốc cách tuần, vào viện thai 36 tuần ngày – phù , diễn biến 1tuần, chẩn đoán lần - thai 36 tuần ngày – tiền sản giật – rỉ ối định... ngày – tiền sản giật – rỉ ối định mổ bé trai APGAR 8-9, nặng 1750gam Hiện hậu phẫu ngày thứ hai qua khám hỏi bệnh phát hiện: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, huyết áp 160/90mmHg Hội chứng thiếu máu