BỆNH ÁN HẬU SẢN I. Hành chính 1. Họ tên : NGUYỄN HUYỀN xxx 2. Tuổi : 27 3. Giới : Nữ 4. Nghề nghiệp : Tự do 5. Địa chỉ : xxx huyện Khoái Châu Hưng Yên 6. Liên lạc : Chồng Lê Văn xxx (SĐT : xxx) 7. Mã BN : 18011031 8. Ngày vào viện : 10h30 05022018 9. Ngày làm bệnh án : 08022018 II. Chuyên môn 1. Lý do vào viện : con so song thai IVF 31 tuần, ra máu âm đạo 2. Tiền sử : a. Nội khoa : chưa phát hiện bất thường b. Ngoại khoa : chưa phát hiện bất thường c. Phụ khoa: Bắt đầu có kinh năm 13 tuổi, chu kỳ kinh đều, cách CK cách nhau 30 ngày, mỗi CK kéo dài 4 ngày. Chưa phát hiện bệnh lý phụ khoa d. Sản khoa Lấy chồng năm 25 tuổi, không có TS đẻ, sảy hoặc nạo thai. PARA 0000 3. Bệnh sử Sản phụ không nhớ ngày đầu kì kinh cuối, dự kiến sinh 11042018, sản phụ không có biểu hiện nghén, không phù. Khám thai định kỳ tại phòng khám tư, tiến triển song thai bình thường, đã được tiêm phòng uốn ván 2 lần, tăng 10kg. Từ 10h sáng 05022018 sản phụ xuất hiện ra máu âm đạo, lượng ít, máu đỏ thẫm không đông, không kèm theo đau bụng. Sản phụ song thai IVF 31 tuần, vào viện. a. Lúc vào viện: Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm hồng Huyết động ổn Tim thai rõ: thai 1 tần số 150ckp , thai 2 tần số 140ckp Ngôi thai : 1 ngôi ngược, 1 ngôi ngang Cổ tử cung mở 3cm, còn màng ối phồng Cơn co tử cung tần số 4 b. Trong mổ : Mổ đẻ với chỉ định song thai IVF sinh non 1 ngôi ngược, 1 ngôi ngang. Thời gian mổ : 9h45 06022018 Phương pháp mổ : rạch ngang đoạn dưới tử cung lấy thai Phương pháp vô cảm : gây tê tuỷ sống Phẫu thuật viên : BS Bùi Đức Quyết Chẩn đoán trước và sau mổ : Đẻ nhiều thai, tất cả bằng mổ lấy thai Trẻ sơ sinh : 2 bé gồm 1 bé trai 1.2kg A 78, 1 bé gái 1.15kg A 67 có biểu hiện suy hô hấp đã cho thở máy. c. Sau mổ 6h đầu : tri giác tỉnh, sản dịch lượng vừa, chưa đại tiểu tiện Sau 6h: sản dịch lượng vừa, sản phụ ngồi dậy sau 12h, đi lại được sau 24h, tiểu tiện bình thường, Gas (+), chưa đại tiện Vết mổ đã thay băng 1 lần, khô gọn Chưa xuống sữa. III. Khám hiện tại 1. Toàn thân Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình Da niêm nhợt nhẹ, không phù, không XHDD Lông tóc móng bình thường Hạch ngoại vi không sờ thấy Tuyến giáp không to Dấu hiệu sinh tồn M 78 ckp HA 11070 mmHg to 37oC Thở 19 lp 2. Bộ phận a. Khám bụng Bụng mềm, không chướng Vết mổ đường ngang bụng dưới rốn 10cm, dài 15cm, vết mổ khô, không chảy máu, dịch. Sản phụ còn đau âm ỉ dọc vết mổ. Ấn dọc vết mổ mềm. PƯTB () b. Khám sản khoa Mẹ : Tử cung co chắc trên khớp vệ 12cm, ấn đau âm ỉ. Sản dịch lượng ít, màu đỏ thẫm không có máu cục, máu đông, không có mùi hôi. Chưa xuống sữa, vú mềm không căng tức, không có u cục. Con : hiện tại chưa được về giường, không thăm khám được c. Tim mạch Tim đều tần số 78 ckp T1 T2 rõ, không có tiếng tim bệnh lý d. Hô hấp RRPN rõ, đều Phổi không rales e. Thận – Tiết niệu Chạm thận (), bập bềnh thận () Không có điểm đau niệu quản trên giữa f. Các cơ quan khác Chưa phát hiện bất thường V. Tóm tắt bệnh án Sản phụ 27 tuổi, PARA 0000, con so song thai IVF 31 tuần vào viện vì ra máu âm đạo, vào viện được chẩn đoán song thai IVF 31 tuần 1 ngôi ngược – 1 ngôi ngang được chỉ định mổ lấy thai, ra 1 bé trai 1.2kg A 78 và 1 bé gái 1.15kg A 67 suy hô hấp thở máy. Sau mổ diễn biến sản phụ ổn định, Gas (+) ngày thứ 2 sau mổ. Hiện tại ngày thứ 3 thấy: HCTM : da niêm nhợt nhẹ HCNT () VI. Chẩn đoán sơ bộ Hậu sản con so song thai IVF 31 tuần diễn biến ổn định. VII. Cận lâm sàng đã có Sản phụ chưa làm thêm CLS sau đẻ VIII. Chẩn đoán xác định Hậu sản con so song thai IVF 31 tuần diễn biến ổn định.
BỆNH ÁN HẬU SẢN I Hành Họ tên : NGUYỄN HUYỀN xxx Tuổi : 27 Giới : Nữ Nghề nghiệp : Tự Địa : xxx - huyện Khoái Châu - Hưng Yên Liên lạc : Chồng Lê Văn xxx (SĐT : xxx) Mã BN : 18011031 Ngày vào viện : 10h30 05/02/2018 Ngày làm bệnh án : 08/02/2018 II Chuyên môn Lý vào viện : so song thai IVF 31 tuần, máu âm đạo Tiền sử : a Nội khoa : chưa phát bất thường b Ngoại khoa : chưa phát bất thường c Phụ khoa: Bắt đầu có kinh năm 13 tuổi, chu kỳ kinh đều, cách CK cách 30 ngày, CK kéo dài ngày Chưa phát bệnh lý phụ khoa d Sản khoa Lấy chồng năm 25 tuổi, khơng có TS đẻ, sảy nạo thai PARA 0000 Bệnh sử Sản phụ không nhớ ngày đầu kì kinh cuối, dự kiến sinh 11/04/2018, sản phụ khơng có biểu nghén, khơng phù Khám thai định kỳ phòng khám tư, tiến triển song thai bình thường, tiêm phòng uốn ván lần, tăng 10kg Từ 10h sáng 05/02/2018 sản phụ xuất máu âm đạo, lượng ít, máu đỏ thẫm khơng đông, không kèm theo đau bụng Sản phụ song thai IVF 31 tuần, vào viện a Lúc vào viện: Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm hồng Huyết động ổn Tim thai rõ: thai tần số 150ck/p , thai tần số 140ck/p Ngôi thai : ngược, ngơi ngang Cổ tử cung mở 3cm, màng ối phồng Cơn co tử cung tần số b Trong mổ : Mổ đẻ với định song thai IVF sinh non / ngược, ngang Thời gian mổ : 9h45 06/02/2018 Phương pháp mổ : rạch ngang đoạn tử cung lấy thai Phương pháp vô cảm : gây tê tuỷ sống Phẫu thuật viên : BS Bùi Đức Quyết Chẩn đoán trước sau mổ : Đẻ nhiều thai, tất mổ lấy thai Trẻ sơ sinh : bé gồm bé trai 1.2kg A 7-8, bé gái 1.15kg A 6-7 có biểu suy hơ hấp cho thở máy c Sau mổ 6h đầu : tri giác tỉnh, sản dịch lượng vừa, chưa đại tiểu tiện Sau 6h: sản dịch lượng vừa, sản phụ ngồi dậy sau 12h, lại sau 24h, tiểu tiện bình thường, Gas (+), chưa đại tiện Vết mổ thay băng lần, khô gọn Chưa xuống sữa III Khám Toàn thân - Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình - Da niêm nhợt nhẹ, khơng phù, khơng XHDD - Lơng tóc móng bình thường - Hạch ngoại vi không sờ thấy - Tuyến giáp không to * Dấu hiệu sinh tồn M 78 ck/p HA 110/70 mmHg to 37oC Thở 19 l/p Bộ phận a Khám bụng Bụng mềm, không chướng Vết mổ đường ngang bụng rốn 10cm, dài 15cm, vết mổ khô, khơng chảy máu, dịch Sản phụ đau âm ỉ dọc vết mổ Ấn dọc vết mổ mềm PƯTB (-) b Khám sản khoa - Mẹ : Tử cung co khớp vệ 12cm, ấn đau âm ỉ Sản dịch lượng ít, màu đỏ thẫm khơng có máu cục, máu đơng, khơng có mùi Chưa xuống sữa, vú mềm khơng căng tức, khơng có u cục - Con : chưa giường, không thăm khám c Tim mạch Tim tần số 78 ck/p T1 T2 rõ, khơng có tiếng tim bệnh lý d Hô hấp RRPN rõ, Phổi không rales e Thận – Tiết niệu Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) Khơng có điểm đau niệu quản & f Các quan khác Chưa phát bất thường V Tóm tắt bệnh án Sản phụ 27 tuổi, PARA 0000, so song thai IVF 31 tuần vào viện máu âm đạo, vào viện chẩn đoán song thai IVF 31 tuần ngược – ngang định mổ lấy thai, bé trai 1.2kg A 7-8 bé gái 1.15kg A 6-7 suy hô hấp thở máy Sau mổ diễn biến sản phụ ổn định, Gas (+) ngày thứ sau mổ Hiện ngày thứ thấy: HCTM : da niêm nhợt nhẹ HCNT (-) VI Chẩn đoán sơ Hậu sản so song thai IVF 31 tuần diễn biến ổn định VII Cận lâm sàng có Sản phụ chưa làm thêm CLS sau đẻ VIII Chẩn đoán xác định Hậu sản so song thai IVF 31 tuần diễn biến ổn định ... uốn ván lần, tăng 10kg Từ 10h sáng 05/02/2018 sản phụ xuất máu âm đạo, lượng ít, máu đỏ thẫm khơng đơng, khơng kèm theo đau bụng Sản phụ song thai IVF 31 tuần, vào viện a Lúc vào viện: Sản phụ... tắt bệnh án Sản phụ 27 tuổi, PARA 0000, so song thai IVF 31 tuần vào viện máu âm đạo, vào viện chẩn đoán song thai IVF 31 tuần ngược – ngang định mổ lấy thai, bé trai 1.2kg A 7-8 bé gái 1.15kg A... biến sản phụ ổn định, Gas (+) ngày thứ sau mổ Hiện ngày thứ thấy: HCTM : da niêm nhợt nhẹ HCNT (-) VI Chẩn đoán sơ Hậu sản so song thai IVF 31 tuần diễn biến ổn định VII Cận lâm sàng có Sản phụ