BỆNH ÁN HẬU SẢN – SẢN BỆNH I. Hành chính 1. Họ và tên: ĐINH THỊ THÚY ,… 2. Tuổi: 30 3. Dân tộc: Kinh 4. Nghề nghiệp: Nội trợ 5. Địa chỉ: P2b12, tập thể Đại học Giao Thông, Láng Thượng, Đống Đa, Hà Nội 6. Địa chỉ liên lạc: chồng Chu Nam …: …. 7. Mã số bệnh nhân: 18031160 8. Thời gian vào viện:15h44 ngày 07032018 9. Thời gian làm bệnh án: 9h ngày 09032018 II. Hỏi bệnh 1. Lý do vào viện: thai lần 2 – 36 tuần 4 ngày –phù–mổ lấy thai ngày thứ 2 2. Tiền sử: Sản khoa: + Lấy chồng năm 24 tuổi + PARA 1001 – con lần 1 đẻ thường 37 tuần, cân nặng 2300g, năm 2013 Phụ khoa: + Có kinh năm 14 tuổi, vòng kinh không đều 30 45 ngày, hành kinh 34 ngày, số lượng vừa, đau bụng ít. Nội khoa: Cường giáp năm 2014, điều trị 1 năm tại bệnh viện Thanh Nhàn, mang thai lần này dùng thuốc kháng giáp theo đơn tại bệnh viện Nội tiết TW từ tuần 10 đến tuần 35, tự ngừng thuốc do nôn. Ngoại khoa: không phát hiện các bệnh lý liên quan Dị ứng: tôm – ngứa khi ăn. Gia đình: không phát hiện các bệnh lý liên quan. 3. Bệnh sử: KCC: không nhớ Dự kiến sinh 31032018 theo siêu âm thai 3 tháng đầu Theo dõi tại bệnh viện Nội tiết TW và phòng khám tư. Không tiêm phòng uốn ván. Trong 3 tháng đầu thai kỳ: buồn nôn, nôn sau đó không phát hiện bất thường. Tăng 12kg trong quý II,III. Cách vào viện 1 tuần, bệnh nhân xuất hiện nặng mi mắt khi ngủ dậy kèm mệt nhiều,chóng mặt, nặng chân tay, sau đó phù chân tăng dần, đều hai bên, không đau, không theo dõi cân nặng vào bệnh viện Phụ Sản Hà Nội khám thấy: + Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt + Dấu hiệu sinh tồn: Huyết áp 180100mmHg Mạch 90 lầnphút +Da niêm mạc nhợt nhẹ. + Phù chân (+++), trắng, mềm, ấn lõm, đều hai bên, câng nặng 71kg + Không có cơn co tử cung + Âm hộ có ít nước trong theo găng + Cổ tử cung lọt ngón tay Xét nghiệm: Hồng cầu 4.74TL, Huyết sắc tố 142 gL Tiểu cầu 277 GL SGOT 52 UL SGPT 43.3 UL Albumin 27 gL Protein niệu 11 gL (mẫu thử ngẫu nhiên) Siêu âm: + CSO 58 + Thai 1830 + 20g Được chẩn đoán: Con lần 2 Thai tuần 36 tuần 4 ngày – Rỉ ối – TSG nặng Chỉ định mổ lấy thai vào lúc 16 giờ 45 ngày 07032018. Phương pháp vô cảm: mê nội khí quản Đẻ 1 bé trai: Apgar 1 phút 8 điểm, 5 phút 9 điểm. Cân nặng 1750gam, cao 50cm, vòng đầu 30cm, không dị tật. Tổng lượng máu mất: 300ml Đặt 1 dẫn lưu Douglas Diễn biến ngày thứ nhất sau mổ: Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt, đau đầu, chóng mặt Mạch 100 lầnphút, huyết áp 150100mmHg, Đau nhẹ hạ vị và vết mổ (dùng giảm đau ngoài màng cứng). Phù 2 chi dưới Gas (+) Tiểu tiện 3000ml24h, nước tiểu trong. (Truyền 3750ml dịch) Dẫn lưu 300ml24h dịch hồng. Xét nghiệm ngày 83 Huyết sắc tố Tiểu cầu SGOT SGPT Albumin Bilirubin toàn phần 6h ngày 0803 137 145 322.9 194.4 31 14.4 15h ngày 0803 117 185 207.2 135.6 30 18.7 Truyền albumin 20% (50ml) x 3 lọngày Amlor 5mg x 2viên uống Methyldopa 250mg x 04 viên uống Trichopol 500mg x 02 truyền tĩnh mạch, Goldcefo 1g x 02 tiêm Magiesulfat 15% x 4 ống. Thay băng vết mổ Hiện tại – ngày thứ 2 sau mổ: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Mạch: 90 lầnphút Huyết áp: 16090mmHg Đau đầu, chóng mặt, đau ít vết mổ (giảm đau ngoài màng cứng) Nặng mặt buổi sáng, phù 2 chi dưới. Tự tiểu III. Khám bệnh 1. Toàn thân Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Cân nặng: 71kg, chiều cao: 162cm => BMI: 27.05 kgm2 Da niêm mạc hồng. Phù trắng, đều hai chân, phù mềm, ấn lõm, không đau Không xuất huyết dưới da Lông tóc móng bình thường Tuyến giáp to độ IA, mật độ mềm, bề mặt nhẵn, di động khi nuốt, không có bướu mạch. Hạch ngoại vi không sờ thấy 2. Bộ phận • Khám bụng – sản phụ khoa: Bụng mềm, không chướng, rạn da trắng, không tuần hoàn bàng hệ. Vết mổ không sưng, mềm, chân dẫn lưu chảy ít máu. Dẫn lưu 100ml24h dịch hồng. Gan, lách không sờ thấy. Tử cung co chắc trên khớp mu 10cm, không đau. Sản dịch lượng vừa, đỏ thẫm, không hôi. Vú mềm, vài khối nhỏ. • Tim mạch Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường. Mỏm tim đập khoang liên sườn V – đường giữa đòn trái. Không ổ đập bất thường, không rung miu. Tim đều, tần số 90 nhịpphút, T1, T2 rõ, không tiếng thổi bất thường. Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên. • Hô hấp Rung thanh đều 2 bên Gõ trong. RRPN rõ, đều hai bên. • Thận tiết niệu Hố thắt lưng không sưng, nóng,đỏ. Chạm thận (), bập bềnh thận () Các điểm đau niệu quản ấn không đau. Nước tiểu vàng trong, số lượng không theo dõi. Không tiểu buốt, tiểu dắt. • Thần kinh: Không có dấu hiệu thần kinh khu trú. HC màng não (). • Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường. • Khám con: Da niêm mạc hồng, không xuất huyết dưới da. Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở. Tim tần số 120 lầnphút, không tiếng thổi. Nhịp thở 44 lầnphút. Bụng mềm, rốn khô, đã đi ngoài phân su. Uống sữa công thức. IV. Tóm tắt Sản phụ 30 tuổi, PARA 1001, cường giáp đã ngừng thuốc cách 1 tuần, vào viện vì thai 36 tuần 4 ngày – phù , diễn biến 1tuần, được chẩn đoán con lần 2 thai 36 tuần 4 ngày – tiền sản giật – rỉ ối được chỉ định mổ ra một bé trai APGAR 89, nặng 1750gam. Hiện tại hậu phẫu ngày thứ hai qua khám và hỏi bệnh phát hiện: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, huyết áp 16090mmHg Hội chứng thiếu máu (), hội chứng xuất huyết (), hội chứng nhiễm trùng (), Phù 2 chân, mềm, ấn lõm, không đau Bụng mềm, không chướng, chảy máu chân dẫn lưu, gas(+) Dẫn lưu 100ml dịch hồng 24h Tử cung chắc, trên khớp mu 10cm, không đau Sản dịch lượng vừa, không hôi. Nước tiểu vàng trong, không tiểu buốt, tiểu dắt. Chưa xuống sữa. Con ổn định. V. Chẩn đoán: chảy máu chân dẫn lưu – tiền sản giật sau mổ con lần 2 thai 36 tuần 4 ngày ngày thứ 2 cường giáp. VI. Đề xuất xét nghiệm Công thức máu Sinh hóa máu Nước tiểu VII. Điều trị Kháng sinh: Trichopol, Goldcefo Hạ áp: Amlor, Methyldopa Magiesulfat Dinh dưỡng 1800 – 2200 kcal Cho con bú. VIII. Bàn luận Với thai 36 tuần 4 ngày, tiền sản giật nặng, rỉ ối chỉ định mổ là đúng. Theo dõi sát huyết áp, tình trạng phù, lượng nước tiểu, xuất huyết, phản xạ gân xương,biểu hiện cường giáp. Chú ý xét nghiệm: tiểu cầu, men gan, bilirubin, protein niệu.
Trang 1BỆNH ÁN HẬU SẢN
I Hành chính
1 Họ và tên: Nguyễn Thị Thúy xxx
2 Tuổi: 23
3 Dân tộc: Kinh
4 Nghề nghiệp: nhân viên văn phòng
5 Địa chỉ: xã Dân Hạ, Kỳ Sơn, Hòa Bình
6 PARA: 0000
7 Địa chỉ liên lạc: chồng Hải: xxx
8 Mã số bệnh nhân: 18000333
9 Thời gian vào viện: 7h49’ ngày 05/02/2018
10.Thời gian làm bệnh án: 9h ngày 06/02/2018
II Hỏi bệnh
1 Lý do vào viện: con so – thai 39 tuần – đau bụng từng cơn – đã mổ lấy thai ngày thứ 1
2 Tiền sử:
- Sản phụ khoa:
+ Có kinh năm 14 tuổi, vòng kinh 30 ngày, hành kinh 5 ngày, đều, số lượng vừa, đau bụng ít
+ Lấy chồng năm 23 tuổi
- Nội khoa, ngoại khoa và gia đình không phát hiện bệnh lý liên quan
3 Bệnh sử:
- Lịch sử thai nghén:
KCC: 01/05/2017, dự kiến sinh 08/02/2018
Theo dõi tại bệnh viện 198
Có uống sắt, tiêm phòng uốn ván 2 lần
Trong quá trình mang thai không phù
Tăng 14kg trong quý II,III
Tuần 36 khám xét nghiệm nhóm máu Rh (-), chồng nhóm máu Rh (+), chưa xử trí gì
Siêu âm thai ngày 03/02 phát hiện ngôi ngược, trọng lượng thai 4000gr, rau bám mặt sau
- Lịch sử chuyển dạ:
Trang 2Cách vào viện 2h, bệnh nhân xuất hiện đau bụng từng cơn, vào bệnh viện Sản Hà Nội khám thấy:
+ Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
+Da niêm mạc hồng, không phù
+ Dấu hiệu sinh tồn ổn định
+ Chiều cao tử cung: 34cm
+ Ngôi mông, thế trái, độ lọt cao
+ Tim thai 150 lần/phút
+ Khung chậu bình thường
+ Âm hộ, tầng sinh môn bình thường
+ Cổ tử cung lọt ngón tay, tư thế thẳng âm đạo
+ Ối phồng
Được chẩn đoán: Thai tuần 39 – con so – ngôi ngược – thai to
Chỉ định mổ lấy thai vào lúc 9 giờ 25 phút ngày 05/02/2018
Phương pháp vô cảm: gây tê tủy sống
Đẻ 1 bé trai:
- Apgar 1 phút 8 điểm, 5 phút 9 điểm
- Cân nặng 4250gam, cao 55cm, vòng đầu 35cm, không dị tật
Bóc rau tại phòng mổ
Tổng lượng máu mất: 400ml
- Diễn biến sau mổ:
Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt, không sốt Huyết động ổn định: Mạch 90 lần/phút, huyết áp 120/60mmHg, Đau nhẹ hạ vị và vết mổ (dùng giảm đau ngoài màng cứng)
Gas (+) Tiểu tiện bình thường
Được tiêm biofumoksym 1.5g x2 lần/ngày Thay băng vết mổ
Dinh dưỡng bình thường
III Khám bệnh
1 Toàn thân
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Cân nặng: 72kg, chiều cao: 164cm => BMI: 26.8 kg/m2
Da niêm mạc hồng
Không phù, không xuất huyết dưới da
Trang 3Lông tóc móng bình thường
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi không sờ thấy
2 Bộ phận
Khám bụng – sản phụ khoa:
Bụng mềm, không chướng, rạn da trắng, không tuần hoàn bàng hệ Vết mổ khô, không sưng, mềm
Gan, lách không sờ thấy
Tử cung chắc trên khớp mu 10cm, không đau
Sản dịch lượng vừa, đỏ thẫm, không hôi
Chưa xuống sữa, vú mềm, không có khối bất thường
Tim mạch
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không
ổ đập bất thường
Mỏm tim đập khoang liên sườn V – đường giữa đòn trái
Không ổ đập bất thường, không rung miu
Tim đều, tần số 90 nhịp/phút, T1, T2 rõ, không tiếng thổi bất thường
Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên
Hô hấp
Rung thanh đều
Gõ trong
RRPN rõ, đều hai bên
Thận tiết niệu
Hố thắt lưng không sưng, nóng,đỏ
Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
Các điểm đau niệu quản ấn không đau
Nước tiểu vàng trong, số lượng bình thường
Không tiểu buốt, tiểu dắt
Thần kinh:
Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
HC màng não (-)
Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
Khám con:
Da niêm mạc hồng, không xuất huyết dưới da
Trang 4Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
Tim tần số 120 lần/phút, không tiếng thổi
Nhịp thở 44 lần/phút
Bụng mềm, rốn khô, đã đi ngoài phân su
Uống sữa công thức
IV Tóm tắt
Sản phụ 23 tuổi, PARA 0000, nhóm máu Rh(-), phát hiện tuần 36, chồng Rh(+) vào viện vì thai 39 tuần – đau bụng từng cơn, diễn biến 2 giờ, được chẩn đoán thai 39 tuần – con so – ngôi ngược – thai to được chỉ định mổ ra một bé trai APGAR 8-9, nặng 4250gam Hiện tại hậu phẫu ngày thứ nhất qua khám và hỏi bệnh phát hiện:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, huyết động ổn
Hội chứng thiếu máu (-), hội chứng nhiễm trùng (-)
Bụng mềm, không chướng, vết mổ khô, không chảy dịch, không sưng, gas(+)
Tử cung chắc, trên khớp mu 10cm, không đau
Sản dịch lượng vừa, không hôi
Nước tiểu vàng trong, không tiểu buốt, tiểu dắt
Chưa xuống sữa
Con ổn định
V Chẩn đoán: sau mổ con lần 1 thai 39 tuần ngày thứ 1/Rh(-) hậu sản thường.
VI Đề xuất xét nghiệm
Xét nghiệm nhóm máu con
VII Điều trị
Tiêm kháng sinh cefuroxim
Dinh dưỡng 1800 – 2200 kcal
Cho con bú
VIII Bàn luận
Với thai ngôi ngược, dự kiến cân nặng 4000 kg, chỉ định mổ là đúng
Nếu xét nghiệm nhóm máu con là Rh (+) cần tiêm anti D cho mẹ trong 72 giờ đầu