BỆNH án dọc sản khoa

BỆNH ÁN DỌC Nhóm 2-khoa sản I Hành chính: Họ tên: NGUYỄN THỊ YẾN Giới tính: nữ Tuổi: 29 Địa chỉ: Tân Dân, Phú Xuyên, Hà Nội Nghề nghiệp: Tự Người liên lạc: Chồng Nguyễn Đức Dụ, Sđt: Ngày vào viện: 2/12/2019 Ngày viện: II Chun mơn: Lí vào viện: Thai 39 tuần, đau bụng Bệnh sử: - Sản phụ thai 39 tuần, thai lần - Khám thai định kì phòng khám tư, khơng có dấu hiệu bất thường q trình mang thai - Ngày dự kiến sinh: 8/12/2019 - Tiêm phòng uốn ván lần - Cách vào viện ngày xuất đau bụng tăng dần, nước âm đạo số lượng -> vào viện Tiền sử: a) Bản thân: -) Kinh nguyệt: có kinh năm 13 tuổi, chu kì kinh nguyệt 28 ngày, kéo dài ngày -) PARA: 2002 sinh thường lần Bé đầu 2,7 kg, bé thứ 3,1kg -) Phụ khoa: Chưa phát bệnh lí phụ khoa -) Chưa phát bệnh nội, ngoại khoa -) Chưa phát tiền sử dị ứng thuốc b) Gia đình: Lấy chồng năm 21 tuổi Chưa phát bệnh lí bất thường a) Khám bệnh: Toàn thân: - Chiều cao: 156cm Cân nặng: 65kg -) Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt -) Da niêm mạc hồng -) Không phù -) Không xuất huyết da -) Mạch: 72 ck/p -) Huyết áp: 110/70 mmHg -) Nhiệt độ: 36,6 -) Nhịp thở: 19 l/p b) Khám phận: - Khám bệnh: Sản khoa: Tim thai 140-150 l/p TC hình trứng, CCTC 34cm, vòng bụng 95 cm Cổ TC lọt ngón tay, khơng có co TC Ngôi chỏm, đầu cao Vỡ ối, chảy nước ối màu xanh bẩn Không chảy máu Âm hộ âm đạo bình thường - Tim mạch: tim đều, t1 t2 rõ Hô hấp: Phổi rõ, không rales, RRPN bên Các quan khác không phát bất thường Cận lâm sàng lúc vào viện: - Siêu âm: thai buồng tử cung, tim thai bình thường Trọng lượng thai: 3500g +- 300g Ối bt Rau bám đáy lan mặt sau tử cung - CTM: bt Nước tiểu: Pr niệu (-) Đơng máu, sinh hóa, điện giải đồ: bt Tóm tắt bệnh án: Sản phụ 29 tuổi mang thai lần 3, thai 39 tuần, vào viện đau bụng, nước âm đạo, tiền sử khỏe mạnh, PARA 2002 đẻ thường lần Qua thăm khám hỏi bệnh phát triệu chứng hội chứng sau: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, huyết động ổn Đau bụng hạ vị tăng dần Vỡ ối, nước âm đạo màu xanh bẩn HCNT (-) HCTM (-) CLS: Siêu âm thai buồng tử cung, tim thai bt, trọng lượng thai 3500+-300g, ối bt, rau bám đáy, lan mặt sau TC CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH: • Thai 39 tuần – Thai to - Ối vỡ non Theo dõi dọc: Ngày Lâm sàng- Cận lâm sàng Hướng xử trí 2/12/2019 Sản phụ 29 tuổi mang thai lần 3, thai 39 tuần, vào viện đau bụng, nước âm đạo, tiền sử khỏe - Theo dõi tim thai mornitoring Hội chẩn lãnh đạo 1h10 mạnh, PARA 2002 đẻ thường lần Qua thăm khám hỏi bệnh phát triệu chứng hội chứng sau: -Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, huyết động ổn -Đau bụng hạ vị tăng dần -Vỡ ối, nước âm đạo màu xanh bẩn -HCNT (-) -HCTM (-) -CLS: Siêu âm thai buồng tử cung, tim thai bt, trọng lượng thai 3500+-300g, ối bt, rau bám đáy, lan - Chỉ định mổ: Mổ ngang đoạn tử cung lấy thai, gây tê tủy sống Chuẩn bị trước mổ Truyền dịch: Trình tự phẫu thuật: mặt sau TC 2/12/2019 Theo dõi sau mổ: 2h15 Sản phụ: - Theo dõi DHST qua mornitor, theo dõi sản dịch-toàn trạng, co hồi TC Truyền dịch: Tỉnh thở Kali clorid Kabi 10% - pha truyền Da nm hồng Natriclorid 0,9% 500ml Mạch 78 l/p HA: 120/70 mmHg Oxylpan – pha truyền SpO2: 98% Ringers Lactat Trẻ sơ sinh: bé trai - - APGAR 1p: 9đ 5p:9đ 10p: 10đ Cân nặng: 3800 g Cao: 50 cm Vòng đầu: 30 cm Prazone x3 lọ - CSC I Ngày Cận lâm sàng- Lâm sàng Hướng xử trí 3/12/2019 Khám: Thuốc: - Vết mổ khô - Sản dịch sẫm màu, số lượng Thay băng vết mổ Tiểu tiện bình thường Xử lí vết mổ Plasma lạnh 4/12/2019 Sản phụ tỉnh, riếp xúc tốt Đau vết mổ, không sốt Tử cung co Prazone-s 2g x lọ Nước cất tiêm 5ml x4 ống Oxylpan x ống Partamol 500 x2 viên CLS: CSC III Khám: Thuốc: - Vết mổ khô - Sản dịch sẫm màu, số lượng Thay băng vết mổ Tiểu tiện bình thường Xử lí vết mổ plasma lạnh Sản phụ tỉnh, riếp xúc tốt Đau vết mổ, không sốt Tử cung co Prazone-s 2g x lọ Nước cất tiêm 5ml x4 ống Oxylpan x ống Partamol 500 x2 viên CSC III Ngày Cận lâm sàng- Lâm sàng Hướng xử trí 5/12/2019 Khám: Thuốc: - Đau vết mổ, khơng sốt - Tử cung co Thay băng vết mổ Vết mổ khô CSC III Sản phụ tỉnh, riếp xúc tốt Prazone-s 2g x lọ Nước cất tiêm 5ml x4 ống Sản dịch sẫm màu, số lượng Tiểu tiện bình thường CLS: 6/12/2019 Khám: Thuốc: - Đau vết mổ, không sốt - Tử cung co Thay băng vết mổ Vết mổ khô CSC III Sản phụ tỉnh, riếp xúc tốt Sản dịch sẫm màu, số lượng Tiểu tiện bình thường Prazone-s 2g x lọ Nước cất tiêm 5ml x4 ống Nhận xét, đánh giá: - Nhận xét sau theo dõi: Xu hướng diễn biến bệnh: Sản phụ tiến triển tốt, toàn trạng ổn định Trẻ sơ sinh ổn định Đánh giá tuân thủ điều trị: Điều dưỡng thực y lệnh bác sĩ Bệnh nhân tuân thủ điều trị (sử dụng thuốc y lệnh, chế độ chăm sóc, nghỉ ngơi cho sản phụ) - Tiên lượng: Dự phòng: Nhiễm trùng vết mổ, theo dõi sản dịch, Quản lí theo dõi tái khám: ... 3,1kg -) Phụ khoa: Chưa phát bệnh lí phụ khoa -) Chưa phát bệnh nội, ngoại khoa -) Chưa phát tiền sử dị ứng thuốc b) Gia đình: Lấy chồng năm 21 tuổi Chưa phát bệnh lí bất thường a) Khám bệnh: Toàn... tắt bệnh án: Sản phụ 29 tuổi mang thai lần 3, thai 39 tuần, vào viện đau bụng, nước âm đạo, tiền sử khỏe mạnh, PARA 2002 đẻ thường lần Qua thăm khám hỏi bệnh phát triệu chứng hội chứng sau: - Bệnh. .. III Sản phụ tỉnh, riếp xúc tốt Sản dịch sẫm màu, số lượng Tiểu tiện bình thường Prazone-s 2g x lọ Nước cất tiêm 5ml x4 ống Nhận xét, đánh giá: - Nhận xét sau theo dõi: Xu hướng diễn biến bệnh: Sản