BỆNH án dọc sản khoa

Khám thai định kì tại phòng khám tư, không có dấu hiệu bất thường trong quá trình mang thai -.. Cách vào viện 1 ngày xuất hiện đau bụng tăng dần, ra nước âm đạo số lượng ít -> vào viện..

BỆNH ÁN DỌC

Nhóm 2-khoa sản

I Hành chính:

1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ YẾN

2. Giới tính: nữ

3. Tuổi: 29

4. Địa chỉ: Tân Dân, Phú Xuyên, Hà Nội

5. Nghề nghiệp: Tự do

6. Người liên lạc: Chồng Nguyễn Đức Dụ, Sđt:

7. Ngày vào viện: 2/12/2019

8. Ngày ra viện:

II Chuyên môn:

1. Lí do vào viện: Thai 39 tuần, đau bụng

2. Bệnh sử:

-. Sản phụ thai 39 tuần, thai lần 3

-. Khám thai định kì tại phòng khám tư, không có dấu hiệu bất thường trong quá trình mang thai

-. Ngày dự kiến sinh: 8/12/2019

-. Tiêm phòng uốn ván 1 lần

-. Cách vào viện 1 ngày xuất hiện đau bụng tăng dần, ra nước âm đạo số lượng ít -> vào viện

3 Tiền sử:

a) Bản thân:

-) Kinh nguyệt: có kinh năm 13 tuổi, chu kì kinh nguyệt đều 28 ngày, kéo dài 5 ngày

-) PARA: 2002 sinh thường 2 lần Bé đầu 2,7 kg, bé thứ 2 3,1kg

-) Phụ khoa: Chưa phát hiện bệnh lí phụ khoa

-) Chưa phát hiện bệnh nội, ngoại khoa

-) Chưa phát hiện tiền sử dị ứng thuốc

b) Gia đình: Lấy chồng năm 21 tuổi

Chưa phát hiện bệnh lí bất thường

4 Khám bệnh:

a) Toàn thân:

- Chiều cao: 156cm Cân nặng: 65kg

-) Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt

-) Da niêm mạc hồng

-) Không phù

-) Không xuất huyết dưới da

-) Mạch: 72 ck/p

-) Huyết áp: 110/70 mmHg

-) Nhiệt độ: 36,6

-) Nhịp thở: 19 l/p

4 Khám bệnh:

b) Khám bộ phận:

- Sản khoa:

Tim thai 140-150 l/p TC hình trứng, CCTC 34cm, vòng bụng 95 cm

Cổ TC lọt ngón tay, không có cơn co TC

Ngôi chỏm, đầu cao

Vỡ ối, chảy nước ối màu xanh bẩn

Không chảy máu

Âm hộ âm đạo bình thường

- Tim mạch: tim đều, t1 t2 rõ

- Hô hấp: Phổi rõ, không rales, RRPN đều 2 bên

- Các cơ quan khác không phát hiện bất thường

5 Cận lâm sàng lúc vào viện:

- Siêu âm:

1 thai buồng tử cung, tim thai bình thường

Trọng lượng thai: 3500g +- 300g

Ối bt

Rau bám đáy lan mặt sau tử cung

- CTM: bt

- Nước tiểu: Pr niệu (-)

- Đông máu, sinh hóa, điện giải đồ: bt

6 Tóm tắt bệnh án:

Sản phụ 29 tuổi mang thai lần 3, thai 39 tuần, vào viện vì đau bụng, ra nước âm đạo, tiền sử khỏe mạnh, PARA 2002 đẻ thường 2 lần Qua thăm khám hỏi bệnh phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, huyết động ổn

- Đau bụng hạ vị tăng dần

- Vỡ ối, ra nước âm đạo màu xanh bẩn

- HCNT (-)

- HCTM (-)

- CLS: Siêu âm 1 thai buồng tử cung, tim thai bt, trọng lượng thai 3500+-300g, ối bt, rau bám đáy, lan mặt sau TC

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

• Thai 39 tuần – Thai to - Ối vỡ non

7 Theo dõi dọc:

Ngày Lâm sàng- Cận lâm sàng Hướng xử trí

2/12/2019

1h10

Sản phụ 29 tuổi mang thai lần 3, thai 39 tuần, vào viện vì đau bụng, ra nước âm đạo, tiền sử khỏe mạnh, PARA 2002 đẻ thường 2 lần Qua thăm khám hỏi bệnh phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:

-Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, huyết động ổn

-Đau bụng hạ vị tăng dần

-Vỡ ối, ra nước âm đạo màu xanh bẩn

-HCNT (-)

-HCTM (-)

-CLS: Siêu âm 1 thai buồng tử cung, tim thai bt, trọng lượng thai 3500+-300g, ối bt, rau bám đáy, lan mặt sau TC

- Theo dõi tim thai bằng mornitoring Hội chẩn lãnh đạo

- Chỉ định mổ: Mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai, gây tê tủy sống.

- Chuẩn bị trước mổ

- Truyền dịch:

- Trình tự phẫu thuật:

2/12/2019

2h15

Theo dõi sau mổ:

Sản phụ:

- Tỉnh thở đều

- Da nm hồng

- Mạch 78 l/p HA: 120/70 mmHg

- SpO2: 98%

Trẻ sơ sinh: 1 bé trai

- APGAR 1p: 9đ 5p:9đ 10p: 10đ

- Cân nặng: 3800 g Cao: 50 cm Vòng đầu: 30 cm

- Theo dõi DHST qua mornitor, theo dõi sản dịch-toàn trạng, co hồi TC

- Truyền dịch:

Kali clorid Kabi 10% - pha truyền

Natriclorid 0,9% 500ml Oxylpan – pha truyền Ringers Lactat Prazone x3 lọ

- CSC I

Ngày Cận lâm sàng- Lâm sàng Hướng xử trí

3/12/2019 Khám:

- Sản phụ tỉnh, riếp xúc tốt

- Đau vết mổ, không sốt

- Tử cung co chắc

- Vết mổ khô

- Sản dịch sẫm màu, số lượng ít

- Tiểu tiện bình thường CLS:

Thuốc:

- Prazone-s 2g x 2 lọ

- Nước cất tiêm 5ml x4 ống

- Oxylpan x 2 ống

- Partamol 500 x2 viên Thay băng vết mổ

Xử lí vết mổ bằng Plasma lạnh CSC III

4/12/2019 Khám:

- Sản phụ tỉnh, riếp xúc tốt

- Đau vết mổ, không sốt

- Tử cung co chắc

- Vết mổ khô

- Sản dịch sẫm màu, số lượng ít

- Tiểu tiện bình thường

Thuốc:

- Prazone-s 2g x 2 lọ

- Nước cất tiêm 5ml x4 ống

- Oxylpan x 2 ống

- Partamol 500 x2 viên Thay băng vết mổ

Xử lí vết mổ bằng plasma lạnh CSC III

Ngày Cận lâm sàng- Lâm sàng Hướng xử trí

5/12/2019 Khám:

- Sản phụ tỉnh, riếp xúc tốt

- Đau vết mổ, không sốt

- Tử cung co chắc

- Vết mổ khô

- Sản dịch sẫm màu, số lượng ít

- Tiểu tiện bình thường CLS:

Thuốc:

- Prazone-s 2g x 2 lọ

- Nước cất tiêm 5ml x4 ống Thay băng vết mổ

CSC III

6/12/2019 Khám:

- Sản phụ tỉnh, riếp xúc tốt

- Đau vết mổ, không sốt

- Tử cung co chắc

- Vết mổ khô

- Sản dịch sẫm màu, số lượng ít

- Tiểu tiện bình thường

Thuốc:

- Prazone-s 2g x 2 lọ

- Nước cất tiêm 5ml x4 ống Thay băng vết mổ

CSC III

Nhận xét, đánh giá:

- Nhận xét sau theo dõi:

- Xu hướng diễn biến bệnh: Sản phụ tiến triển tốt, toàn trạng ổn định Trẻ sơ sinh ổn định

- Đánh giá tuân thủ điều trị: Điều dưỡng thực hiện đúng y lệnh của bác sĩ Bệnh nhân tuân thủ điều trị (sử dụng thuốc đúng y lệnh, chế độ chăm sóc, nghỉ ngơi cho sản phụ)

- Tiên lượng:

- Dự phòng: Nhiễm trùng vết mổ, theo dõi sản dịch,

- Quản lí và theo dõi tái khám: