BỆNH ÁN NGOẠI KHOA THEO DÕI DỌC PHẦN CHUẨN BỊ ĐÁNH GIÁ (trước làm BA bệnh án) CỦA GIẢNG VIÊN Thăm khám BN Đạt kiến thức tối thiểu ĐÁNH GIÁ CỦA BM (BS phụ trách buồng bệnh hướng dẫn ký) - PHẦN BỆNH ÁN: 1-HÀNH CHÍNH Họ tên BN: -Tuổi: Giới tính: Địa chỉ: Nghề nghiệp Giường: Buồng: -Khoa ngoại: -Ngày NV: Số HS: Lý nhập viện: BỆNH SỬ (tóm tắt triệu chứng Các triệu chứng xắp xếp theo thứ tự thời gian, bệnh sử kéo dài, hay mức độ quan trọng, BN nhập cấp cứu): Tình trạng nhập viện (dành cho BN cấp cứu): Các biện pháp điều trị từ lúc nhập viện đến lúc thăm khám để làm bệnh án (dành cho BN cấp cứu): 2-TIỀN SỬ: Tiền sử nội khoa: Tiền sử phẫu thuật: Tiền sử gia đình: 3-KHÁM LÂM SÀNG: Toàn thân (toàn trạng, thể trạng, tri giác, dấu hiệu sinh tồn, da niêm lơng tóc móng, hạch ngoại biên): Khám hệ quan bệnh lý: -Khám hệ quan khác: Tim mạch: -Hô hấp: -Bụng: - Cơ xương khớp: - Thần kinh: -Nội tiết: - 4-ĐẶT VẤN ĐỀ: BN có vấn đề sau (tập trung hội chứng lâm sàng triệu chứng chính): -Chẩn đoán sơ bộ: Chẩn đốn phân biệt (ít phải có ba chẩn đoán phân biệt): - - 5-GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ (đề xuất xét nghiệm hay chẩn đốn hình ảnh để khẳng định chẩn đoán sơ loại trừ chẩn đoán phân biệt): Khẳng định chẩn đoán sơ bộ: Loại trừ chẩn đoán phân biệt: -Kết xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh BN: Biện luận (dùng lý lẽ lập luận, kết hợp lâm sàng cận lâm sàng để thuyết phục người khác tin vào chẩn đốn mình): - - 6-CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: - 7-HƯỚNG ĐIỀU TRỊ: Các phương pháp điều trị, ưu khuyết điểm phương pháp: -Phương pháp tối ưu chọn lựa cho BN (nêu lý do): -8-CHUẨN BỊ TRƯỚC MỔ: Các xét nghiệm tiền phẫu: -Chuẩn bị toàn trạng BN: -Chuẩn bị hệ quan: - 9-CHĂM SÓC SAU MỔ: Chăm sóc sau mổ: Chăm sóc hậu phẫu: Các biến chứng xảy thái độ xử trí biến chứng đó: - 10-TIÊN LƯỢNG: Tiên lượng mổ: - Tiên lượng lâu dài: - 11- QUẢN LÝ VÀ THEO DÕI BỆNH NHÂN TẠI VIỆN Ngày Lâm sàng – cận lâm sàng Nhận xét sau theo dõi: Xu hướng diễn biến bệnh Hướng xử trí (chỉ định xét nghiệm, xử trí lâm sàng…) Đánh giá tuân thủ điều trị: + Dùng thuốc đúng: +Thay đổi hành vi đúng… 12- QUẢN LÝ VÀ THEO DÕI BỆNH NHÂN SAU KHI RA VIỆN ... VẤN ĐỀ (đề xuất xét nghiệm hay chẩn đốn hình ảnh để khẳng định chẩn đoán sơ loại trừ chẩn đoán phân biệt): Khẳng định chẩn đoán sơ bộ: ... 11- QUẢN LÝ VÀ THEO DÕI BỆNH NHÂN TẠI VIỆN Ngày Lâm sàng – cận lâm sàng Nhận xét sau theo dõi: Xu hướng diễn biến bệnh Hướng xử trí (chỉ định xét nghiệm, xử trí lâm sàng…) Đánh giá tuân thủ điều... Các biện pháp điều trị từ lúc nhập viện đến lúc thăm khám để làm bệnh án (dành cho BN cấp cứu):