Sở Y tế: …………………… BV:………………………… Khoa: ……………………… Buồng: Giường:……… BỆNH ÁN NGOẠI TRÚ Y HỌC CỔ TRUYỀN Số nhập Viện: …………… Số lưu trữ: ……………… Mã số bệnh tật: ………… PHẦN I: PHẦN CHUNG I KHOA KHÁM BỆNH Tuổi Họ tên (In hoa): Sinh ngày: Giới: Nam Nữ Nghề nghiệp: Dân tộc: ………… Quốc tịch: Địa chỉ: Số nhà Thôn, phố Xã, phường Huyện (Q, Tx) Tỉnh, thành phố Nơi làm việc: Đối tượng : 1.BHYT 2.Thu phí 3.Miễn 4.Khác 10 BHYT giá trị đến ngày .tháng năm Số thẻ BHYT 11 Họ tên, địa người nhà cần báo tin: Điện thoại số 12 Đến khám bệnh lúc…….giờ…… phút….ngày… tháng……năm………… 13 Nơi giới thiệu Cơ quan Y tế Tự đến Khác 14 Chẩn đoán nơi giới thiệu ………………………………………………………………………………… 15 Chẩn đoán khoa khám bệnh: - Theo YHCT - Theo YHHĐ THẦY THUỐC KHÁM BỆNH (Ký tên, ghi rõ họ tên) II CHẨN ĐOÁN: Chẩn đoán theo YHHĐ: 1.2 Nơi điều trị: …………………………………… …………………………………… 1.3 Ra viện: - Bệnh chính:……………………… - Bệnh kèm theo: ………………… …………………………………… CHẨN ĐOÁN THEO YHCT 2.2 Nơi điều trị: 2.2.1 Bệnh danh: ………………………………………………………… 2.2.2 Bát cương: ………………………………………………………… 2.2.3 Tạng phủ:………………………………………………………… 2.2.4 Kinh mạch: ………………………………………………………… 2.2.5 Nguyên nhân: ……………………………………………………… 2.2.6 Chẩn đoán viện………………………………………………… III KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ: Khỏi Đỡ Nặng Giám đốc BV Chuyển viện Trưởng phòng KHTH Tử vong Tiên lượng nặng gia đình xin Ngày tháng năm Trưởng khoa Thầy thuốc điều trị PHẦN II: BỆNH ÁN A/ Y HỌC HIỆN ĐẠI: I LÝ DO VÀO VIỆN: II BỆNH SỬ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… III TIỀN SỬ: + Bản thân: + Gia đình: IV KHÁM BỆNH: Toàn thân: Mạch lần/ph Nhiệt độ .0C Huyết áp / mmHg Các phận: Nhịp thở lần/ph Cân nặng .kg ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Tóm tắt kết cận lâm sàng: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Chẩn đoán: - Chẩn đoán bệnh chính: - Bệnh kèm theo:…………………………………………………………………………………………………… - Chẩn đoán phân biệt:…………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… B/ Y HỌC CỔ TRUYỀN: I/ Vọng chẩn: Mô tả: II/ Văn chẩn: Mô tả: III/ Vấn chẩn: Mô tả: ……………………………………………………………………………………………………………… IV/ Thiết chẩn: Xúc chẩn: - Mô tả Mạch chẩn: + Mạch tay trái: …………………………………………………………………………………………………… + Mạch tay phải: ……………………………………………………………………………………………… V TÓM TẮT TỨ CHẨN : VI BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ ……………………………………………………………………………………………………………………… VI CHẨN ĐOÁN: - Bệnh danh: - Bát cương: - Tạng phủ - Kinh lạc: - Nguyên nhân: C ĐIỀU TRỊ: I Điều trị đơn YHCT Pháp điều trị: …………………………………………………………………………………………………… Phương thuốc: ………………………………………………………………………………………………… Phương huyệt: ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… II Điều trị kết hợp với YHHĐ III Chế độ dinh dưỡng nhà………………………………………………………………………………… IV Chế độ hộ lý nhà………………………………………………………………………………………… D TIÊN LƯỢNG ……………………………………………………………………………………………… ngày tháng năm Thầy thuốc làm bệnh án (Ký, ghi rõ họ tên) PHẦN III: TỔNG KẾT BỆNH ÁN RA VIỆN Lý vào viện: …………………………………………………………………………………………… Quá trình bệnh lý diễn biến lâm sàng: …………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Kết xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán: ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Chẩn đoán vào viện: - Theo YHHĐ: ………………………………………………………………………………………………… - Theo YHCT: ………………………………………………………………………………………………… Phương pháp điều trị: - Theo YHHĐ: ………………………………………………………………………………………………… - Theo YHCT: ………………………………………………………………………………………………… Kết điều trị: khỏi, đỡ, Không đỡ, Chuyển viện, tử vong Chẩn đoán viện - Theo YHHĐ: ………………………………………………………………………………………………… - Theo YHCT: ………………………………………………………………………………………………… Tình trạng người bệnh viện: ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Thời gian điều trị: Tổng số:…………ngày; “từ ……………………… đến……………………………” 10 Hướng điều trị chế độ tiếp: ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Hồ sơ, phim, ảnh Loại - X - quang CT Scanner Siêu âm Xét nghiệm Khác……………… Toàn hồ sơ Người giao hồ sơ: Ngày…… tháng……năm…… Thầy thuốc điều trị Số tờ Họ tên…………………… Người nhận hồ sơ: Họ tên…………………… Họ tên……………………… SỞ Y TẾ BỆNH VIỆN PHIẾU ĐIỀU TRỊ Số vào vịện: số Họ tên người bệnh ……Tuổi Giới… … Khoa ……… Phòng Chẩn đoán bệnh .… NGÀY GIỜ DIỄN BIẾN BỆNH Y LỆNH ĐIỀU TRỊ THUỐC VÀ PHƯƠNG PHÁP CHẾ ĐỘ DD, ĐIỀU TRỊ KHÁC CHĂM SÓC